Kazuistiky

27.5 Medicínský management

27.5 Medicínský management
 
 
Ordinovaná vyšetření:
Laboratoř: krevní obraz
Mikrobiologické vyšetření moče
Výsledky:
Kultivační vyšetření moče: negativní
Hematologické vyšetření: KO v normě
 
Výsledky
Biochemie:               hodnota                                 norma
ABR (odchylky od normy)
pH                              7,48                                        7,36–7,44
pCO2                         4,69 kPa                                 4,8–6,4 kPa
pO2                            10,3 kPa                               10,4–14,3 kPa
BE                              3,9                                            2–2
Na                            141 mmol/l                               137–146 mmol/l
K                                3,7 mmol/l                               3,8–5,0 mmol/l
Cl                               100 mmol/l                              97–108 mmol/l
urea                           17,1 mmol/l                             2,8–8,0 mmol/l
kreat                          150 mmol/l                              44–110 mmol/l
CRP                           3                                                0–5
amyláza                    1,1 ukat/l                                 0,42–1,92 ukat/l
AST                           2,03 ukat/l                               0,1–0,7 ukat/l
ALT                            0,62 ukat/l                               0,1–0,8 ukat/l
Glykémie                  R: 6,9 mmol/l (4 j HMR), P: 7,1 mmol/l (0 j HMR)
         V: 5,4 mmol/l (0 j HMR)       norma 3,9-5,6 mmol/l
 
Hematologie:       hodnota                                      norma
Krevní obraz
Ery                          4,7x1012 l                                     4,3-5,9x1012 l
Leuk                       8,2x109 l                           3,8-9,6x109 l
Hb                          152 g/l                                          135-175 g/l
Hk                            0,4                                                0,4-0,5
Tromb                    300x109 l                                     150-450x109 l
 
Konzervativní léčba
- Dieta: č. 3 - racionální
- Pohybový režim: volný
- Fyzioterapie: stoj, chůze s fyzioterapeutem
- Výživa: per os
 
Medikamentózní léčba
per os:
AMLOZEK    tbl        1-0-0  
TORVAZIN   tbl        0-0-1  
DETRALEX  tbl        2-0-0  
Intravenózní (upravovány dle zdravotního stavu a potřeby)
Analgin 5 ml, (dle bolesti, max. 4x za den)
Infuze: Isolyte 1000 ml (rychlost 100ml/hod)
s. c. Fragmin 5000 j, à 24 hodin
per rectum: 0
Invaze: PMK, PŽK, nefrostomie
Jiné: bandáže DK
 
Chirurgická léčba:
Plánovaná perkutánní extrakce konkrementu l sin.
 
Fyzikální assessment ze dne 11. 4. 2014
SYSTÉM
SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE
OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Hlava a krk
 
„Hlava mě nebolí, krk mám trošku ztuhlý, když dlouho ležím.“
Hlava: Poklepově a na pohmat nebolestivá, deformity nepřítomné. Oči: oční štěrbiny souměrné, bulby ve středním postavení, zornice okrouhlé, skléry bílé, spojivky růžové. Dutina ústní: rty souměrné, růžové bez cyanózy, vlhké, bez povlaku. Jazyk plazí ve střední čáře, vlhký bez povlaku. Sliznice vlhké růžové bez povlaku. Chrup: sanován. Uši a nos: bez výtoku. Krk: souměrný, šíje volná, neoponuje.
Pulzace karotid hmatná, symetrická, bez hmatných virů a šelestů. Náplň krčních žil nezvýšená, štítná žláza na pohled a pohmat nezvětšená. Lymfatické uzliny nezvětšeny.
Hrudník a dýchací systém
 
„Potíže s dýcháním nemám.“
Hrudník: symetrický, klenutý, bez změn tvaru a postavení, bez deformit, lymfatické uzliny nehmatné.
Dýchací systém: Poklep nad plícemi jasný, nezvučný, poslechově dýchání nad velkými dýchacími cestami trubicové, nad plícemi oboustranně sklípkové, bez vedlejších patologických fenoménů v celém rozsahu, fyziologický poměr trvání inspiria a exspiria.
Srdce a cévní systém
 
 
„Myslím, že nemám žádný problém.“
Srdce: úder hrotu neviditelný, nehmatný. Srdce poklepově nezvětšeno, akce pravidelná, ozvy ohraničené, bez šelestů.
Břicho a GIT
 
 
 
 
 
 
 
„Břicho mě nebolí, ale trpím nadýmáním, když sním papriku. Stolici mám pravidelnou.“
 Břicho souměrné, v nivo, dýchací pohyby viditelné v celém rozsahu. Stěna
pevná, bez edému, bez jizev. Břicho měkké, prohmatné, palpačně a poklepově nebolestivé, povrchová a hluboká palpace bez hmatné resistence, bez známek peritoneálního dráždění. Slyšitelná klidná peristaltika. Játra poklepově a pohmatově nezvětšena. Inguinální uzliny nezvětšeny. Slezina pohmatově a poklepově nezvětšena.
 
Močovo-
pohlavní
systém
 
„Bolí mě v boku okolo vývodu.“
Ledviny nehmatné, nebolestivé, močový měchýř nehmatný, varle vpravo chybí, vlevo bez patologického nálezu. Nyní zavedena nefrostomie, která odvádí slabě růžovou moč, zaveden permanentní močový katétr- odvádí žlutou moč.
 
Kosterní a svalový systém
 
„Jak nyní více ležím, bolí mě záda.“
Zakřivení páteře fyziologické. Kostra a svalstvo přiměřeně vyvinuty. HK souměrné. DK aktivní a pasivní pohyblivost v kloubech celkem dobrá, nebolestivá, šlachové reflexy výbavné. Končetiny bez otoků, vpravo klidné varixy a známky chronické žilní nedostatečnosti, bez známek tromboembolické nemoci.
Nervovo-smyslový systém
„Mám brýle na čtení.“
Orientace v čase, místě, prostoru i osobě. Lucidní, spolupracující. Brýle na čtení.
 
Endokrinní systém
„Žádné obtíže nemívám.“
Lymfatické uzliny nezvětšeny, endokrinní žlázy bez vnějších projevů.
Imunologický systém
„Mám alergii na jedny antibiotika, jinak myslím, že žádné potíže nemám.“
Bez obtíží. V minulosti prokázána alergie na Cotrimoxazol.
 
Kůže a její adnexa
„Žádné potíže nemívám.“
Turgor v normě. Bez známek ikteru a cyanózy, kůže v normě. Pacient má zavedený PŽK.
 
Poznámky z tělesné prohlídky:
Pacient působí při rozhovoru klidně, na dotazované otázky se snaží odpovídat přiléhavě a srozumitelně. Při vyšetření spolupracuje.
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše