Ekonomika a pojišťovnictví
6.6 Zdravotní pojišťovny a jejich úloha při správě a provozování zdravotního pojištění
Nositeli zdravotního pojištění v Bismarckově modelu statutárního zdravotního pojištění jsou zdravotní pojišťovny.
Na trhu zdravotního pojištění v České republice působí dva druhy zdravotních pojišťoven:
a) Všeobecná zdravotní pojišťovna (dále jen VZP)
b) zdravotní pojišťovny rezortní, oborové, podnikové, popř. další (dále jen zaměstnanecké zdravotní pojišťovny).
ad a) Všeobecná zdravotní pojišťovna
VZP byla zřízena zvláštním zákonem, a to zákonem č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně. Je zvláštní právnickou osobou (osobou sui generis), která hospodaří s vlastním majetkem.
Příjmy získává především z plateb pojistného na zdravotní pojištění, z vlastních zdrojů vytvořených využíváním fondů VZP, příjmy z pokut a z poplatků z prodlení a i z dalších zdrojů. VZP předkládá ministerstvu zdravotnictví a i ministerstvu financí zdravotně pojistný plán, který schvaluje Poslanecká sněmovna Parlamentu ČR spolu s účetní uzávěrkou a návrhem výroční zprávy.
Po skončení čtvrtletní předkládá VZP ministerstvu zdravotnictví a ministerstvu financí zprávu o hospodaření. Vidíme tedy určitou dvoukolejnost dohledu z úrovně ústředních orgánů státní správy, což jistě není optimální stav z hlediska dohledové pravomoci a odpovědnosti.
V případě problémů v hospodaření může být na VZP uvalena nucená správa, a to na dobu maximálně jednoho roku. Dohledové orgány tedy nejsou vybaveny žádnými jinými nástroji, než je nucená správa (resp. pokuta při pozdním předložení či nepředložení zdravotně pojistného plánu), což omezuje šíři důraznosti dohledových opatření. Uvalení nucené správy by mělo být až posledním řešením poté, co ostatní nástroje nápravy selžou.
VZP může obdržet návratnou finanční výpomoc ze státního rozpočtu až do výše 50 % deficitu. O poskytnutí výpomoci rozhoduje vláda.
Organizační strukturu VZP tvoří ústředí a regionální pobočky. VZP je řízena správní radou, která má 30 členů. 10 členů jmenuje vláda a 20 Poslanecká sněmovna Parlamentu ČR. Tato situace může vést k výrazné politizaci řízení VZP, což jistě není žádoucí. Správní rada volí a odvolává ředitele. Jeho funkční období je 4 roky, stejně tak, jako funkční období členů správní a dozorčí rady. Ředitel má postavení statutárního orgánu, což je určitá výjimka ve srovnání s jinými významnými finančními institucemi, které jsou řízeny kolektivním orgánem. Dozorčí rada kontroluje činnost ostatních orgánů VZP.
Činnost regionální pobočky řídí ředitel, kterého jmenuje a odvolává ředitel VZP.
VZP je správcem celého pojistného systému. Vede registr všech pojištěnců (údaje o osobách získává od ministerstva vnitra), registr zdravotnických zařízení a i účet přerozdělení pojistného. Spravuje tzv. informační centrum zdravotního pojištění, které slouží ke kontrole čerpání finančních prostředků zdravotního pojištění jednotlivými zdravotnickými zařízeními, která jsou ve smluvním vztahu ke zdravotním pojišťovnám.
V případě ukončení činnosti zaměstnanecké zdravotní pojišťovny přebírá VZP ty pojištěnce této pojišťovny, kteří se nepřihlásili k žádné jiné zdravotní pojišťovně.
ad b) Zaměstnanecké zdravotní pojišťovny
Jsou zřizovány na základě zákona č. 280/1992 Sb. jako rezortní, oborové, podnikové a další zdravotní pojišťovny. Historicky vznikaly díky iniciativě soukromých subjektů nebo ministerstev. Jsou právnickými osobami sui generis (svého druhu) zapsanými v obchodním rejstříku (na rozdíl od VZP, která tuto povinnost nemá).
Provozují zdravotní pojištění na základě povolení vydaného ministerstvem zdravotnictví se souhlasem ministerstva financí. Požádat o vydání takového povolení může jen právnická osoba, která splňuje zákonem stanovené požadavky (především není osobou oprávněnou poskytovat zdravotní služby).
Před podáním žádostí skládá žadatel kauci ve výši 100 mil. Kč.
Zdravotní pojišťovny se mohou sloučit na základě povolení vydaného ministerstvem financí. V době vzniku pojistného systému začátkem 90. let 20. století v České republice působilo více než 20 zdravotních pojišťoven. V roce 2013 jich bylo již jen devět. Ty ostatní buď zanikly v důsledku hospodářských problémů, či v důsledku neschválení jejich zdravotně pojistného plánu, či se sloučily s jinými zdravotními pojišťovnami.
Zdravotně pojistný plán zaměstnanecké zdravotní pojišťovny schvaluje Poslanecká sněmovna Parlamentu ČR spolu s roční závěrkou a výroční zprávou. Zdravotní pojišťovna předkládá po skončení čtvrtletí zprávu o hospodaření ministerstvu zdravotnictví a ministerstvu financí. V případě vážných hospodářských problémů může ministerstvo zdravotnictví uvalit na zdravotní pojišťovnu nucenou správu, a to na dobu maximálně jednoho roku.
Pokud jde o organizační strukturu zaměstnanecké zdravotní pojišťovny, tu upravuje její statut, který schvaluje ministerstvo zdravotnictví. Statutárním orgánem zdravotní pojišťovny je její ředitel, kterého jmenuje a odvolává správní rada. Funkční období ředitele a i členů ostatních orgánů pojišťovny je 4 roky.
Správní rada má 15 členů, z nichž 5 jmenuje vláda a 10 členů je voleno z řad pojištěnců zaměstnavateli a pojištěnci zdravotní pojišťovny. Kdo však je representativní organizací zaměstnavatelů a jaké organizace pacientů mají možnost zasahovat do volby členů správní rady, to zákon neřeší, což je jistě jeho velká slabina.
Kontrolní činnost v pojišťovně vykonává její dozorčí rada. Zdravotní pojišťovna hospodaří s vlastním majetkem.
Zákonem č. 48/1997 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění se zřizuje tzv. zajišťovací fond. Ten je právnickou osobou a zapisuje se do obchodního rejstříku. Slouží k úhradě zdravotních služeb poskytnutých poskytovateli pojištěncům zdravotní pojišťovny, pokud nebyly uhrazeny v průběhu likvidace zdravotní pojišťovny, nebo v případě, kdy zdravotní pojišťovna není schopna dlouhodobě plnit své závazky. V takovém případě se fond stává věřitelem takové zdravotní pojišťovny.
Na zdravotní pojišťovnu nelze podat insolvenční návrh ve smyslu insolventního zákona (zákon č. 182/2006 Sb.).
Zdravotní pojišťovny jsou povinny na základě zákona č. 48/1997 Sb. (§ 46) zajistit poskytování zdravotní péče svým pojištěncům. Tuto povinnost plní prostřednictvím sítě zdravotních zařízení, se kterými uzavřou smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče. Tato zdravotnická zařízení tvoří síť smluvních zdravotnických zařízení zdravotní pojišťovny. Smlouvy se zdravotními zařízeními pojišťovna uzavírá na základě výběrového řízení.
Zdravotní pojišťovny kontrolují využívání a poskytování zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění v jejím objemu a v kvalitě. Kontrolní činnost provádějí prostřednictvím informačních dat odbornými pracovníky.
Revizní lékaři zdravotní pojišťovny posuzují odůvodněnost léčebného procesu. Především kontrolují, zda poskytnutá péče odpovídá péči vyúčtované zdravotní pojišťovně, tedy:
- zda byly vyúčtovány jen ty výkony, léčebné prostředky a prostředky zdravotnické techniky, které je pojišťovna povinna uhradit;
- zda rozsah a druh zdravotní péče odpovídá zdravotnímu stavu pacienta.
Pojištěnci mají možnost výběru zdravotní pojišťovny a zdravotní pojišťovna nesmí žádného zájemce, který splňuje zákonné podmínky, odmítnout. Pojištěnci mohou změnit zdravotní pojišťovnu, u které jsou pojištěni, avšak jen k 1. lednu následujícího roku, přičemž vypovědět smlouvu se stávající zdravotní pojišťovnou musí do 30. června daného roku.
Na začátku 2. dekády 21. století se ukazuje neudržitelnost současného právního ukotvení zdravotních pojišťoven, a proto byly zahájeny práce na zásadní novelizaci právní úpravy jejich činnosti. Jako neudržitelné se kromě shora uvedených některých skutečností jeví jejich postavení v systému vytváření sítě zdravotnických zařízení, kdy zdravotní pojišťovny prakticky rozhodují o existenci zdravotnických zařízení cestou uzavírání či neuzavírání smluv s nimi. Pro zdravotnická zařízení je totiž existence smluvního vztahu s rozhodujícími zdravotními pojišťovnami existenční záležitostí. To se týká jak zdravotnických zařízení jako celku, tak i jejich jednotlivých odborných pracovišť (oddělení). Zdravotní pojišťovny tak zásadně ovlivňují kvalitu a dostupnost zdravotní péče pro obyvatelstvo v daném regionu. Při tomto ovlivňování jsou však motivovány především svými ekonomickými zájmy a až druhořadě zájmy pacientů, tedy veřejnosti. Přitom za svoji činnost se nezodpovídají veřejnosti. Tento zásadní nesoulad mezi pravomocí a odpovědností se jeví dále jako neudržitelný. To především proto, že dohled nad činností zdravotních pojišťoven se týká jen dohledu nad jejich hospodařením. Zcela chybí právní úprava dohledu nad plněním povinnosti zajistit dostupnost a kvalitu zdravotní péče pro pojištěnce.