Klinická propedeutika
12.5.4 Funkční vyšetření plic
12.5.4 Funkční vyšetření plic
Funkční vyšetření plic má nezastupitelnou úlohu v diagnostice plicních onemocnění. Metody funkčního vyšetření plic můžeme rozdělit do 3 skupin.
1. Určení plicních objemů a celkové kapacity. Do této skupiny patří klasická spirometrie včetně křivky průtok - objem.
2. Určení průtoků plynů a dechové dynamiky. Můžeme sem zařadit měření vrcholové výdechové rychlosti a její variability, screeningovou spirometrii (orientační vyšetření FVC, FEV1) a pulzní oxymetrii.
3. Vyšetření difuze jde o specializovanější vyšetření a provádí se v laboratořích funkčního vyšetřování plic nebo na samostatných odděleních funkční diagnostiky. Do této skupiny lze zařadit vyšetření v celotělovém bodypletysmografu, které umožňuje stanovit nepřímo měřitelné statické ventilační parametry a odpory v dýchacích cestách, dále vyšetření difúzní plicní kapacity pro CO, plicní poddajnosti i vyšetření funkce dýchacích svalů.
Spirometrie (křivka objem - čas)
Vyšetření se provádí vsedě ve vzpřímené poloze. Náustek se vkládá mezi zuby a držen je rty, nutný je nosní klip. Vyšetření se provádí opakovaně, za validní hodnoty se považují nejlepší ze tří technicky dobrých manévrů. Naměřené parametry jsou zaznamenány do tzv. spirometrické křivky neboli spirogramu, který v souřadnicovém systému vyjadřuje závislost změny objemu v čase. Ze spirogramu stanovujeme následující parametry:
VT – dechový objem; objem vzduchu vdechnutý nebo vydechnutý jedním normálním vdechem nebo výdechem
ERV - expirační rezervní objem; množství vzduchu, které lze ještě vydechnout po normálním výdechu
IRV – inspirační rezervní objem; množství vzduchu, které lze ještě nadechnout po normálním nádechu
VC – vitální kapacita; maximální objem vzduchu, který lze po maximálním nádechu vydechnout nebo po maximálním výdechu nadechnout (VT+IRV+ERV)
IC – inspirační kapacita; maximální objem vzduchu, který lze nadechnou z klidového výdechu (VT + IRV)
DF – dechová frekvence; počet dechů za 1 minutu
MMV – maximální minutová ventilace; maximální objem vzduchu, který může být proventilován plícemi za 1 minutu při maximálním úsilí.
DR – dechová rezerva; poměr minutové ventilace k maximální minutové ventilaci, určující, jak může vyšetřovaný zvýšit výkon plic v případě potřeby
Křivka průtok-objem
Metodika je obdobná s vyšetřením křivky objem - čas, manévry se však provádí s použitím maximálního úsilí. Grafické znázornění v souřadnicovém systému vyjadřuje vztah mezi průtokem vzduchu dýchacími cestami a objemem usilovně vydechnutého a nadechnutého vzduchu. Zjišťujeme základní dynamické ventilační parametry a také hodnoty výdechových průtoků. Hodnotíme následující parametry:
FVC – usilovná vitální kapacita; maximální objem vzduchu, který lze po maximálním nádechu prudce vydechnout
FEV1 – usilovně vydechnutý objem za první sekundu; objem vzduchu vydechnutý s největším úsilím za 1. sekundu po maximálním nádechu
FEV1/VC (%) – Tiffeneaův index
PEF – vrcholový výdechový průtok; nejvyšší rychlost na vrcholu usilovného výdechu
MEF – maximální výdechové průtoky (rychlosti) na různých úrovních FVC, kterou je ještě třeba vydechnout (nejčastěji na 75 %, 50 % a 25 % FVC)
FEF – usilovné expirační průtoky na různých úrovních již vydechnuté FVC (25 %, 50 % a 75 %)
PIF – maximální průtok dosažený na vrcholu nádechu
MIF50 – střední nádechový průtok na úrovni 50 % nadechnuté FVC
Význam má též hodnocení nádechové části křivky, kdy při fixované obstrukci horních dýchacích cest (např. karcinom laryngu) bude omezeno proudění jak inspirační, tak exspirační. Křivka bude v obou dechových fázích oploštělá. Zatímco při měnlivé obstrukci horních dýchacích cest (např. dysfunkce hlasových vazů) můžeme sledovat snížení průtoků a oploštění křivky v nádechové části, výdechová část zůstává nezměněna. Naopak u tracheomalacie bude inspirační část téměř normální a oploštělá bude část exspirační.
Typy ventilačních poruch
Rozlišujeme tři základní typy ventilačních poruch – obstrukční, restriktivní a smíšenou.
1. Obstrukční ventilační porucha je porucha ventilační schopnosti plic v důsledku zúžení dýchacích cest. Mezi onemocnění charakterizované touto poruchou řadíme především astma bronchiale, chronickou obstrukční plicní nemoc, dále bronchiolotidu či cystickou fibrózu. Obstrukce je charakterizována poklesem hodnoty FEV1 a indexu FEV1/VC při normální nebo zvýšené hodnotě TLC. Dle velikosti poklesu FEV1 poruchu dělíme na lehkou (snížení na 79-60 % náležitých hodnot), středně těžkou (59-45 % náležitých hodnot) a těžkou (< 45 % náležitých hodnot).
2. Restriktivní ventilační porucha je porucha ventilační schopnosti plic v důsledku úbytku funkčního plicního parenchymu. Bývá přítomna u intersticiálních plicních procesů, pneumotoraxu, pleurálního výpotku, atelektázy, rozsáhlých pneumonií, po chirurgických resekcích plicního parenchymu, u onemocnění hrudní stěny či bránice, poruchách dýchacího svalstva, při obezitě. Je dána poklesem hodnot TLC a VC s proporcionálním snížením hodnoty FEV1, což je vyjádřeno normální hodnotou indexu FEV1/VC. Přesné určení je možné pouze při znalosti hodnoty TLC, bez ní je možné pouze vyslovit podezření na tuto poruchu. Dle závažnosti poklesu hodnoty VC poruchu dělíme na lehkou (snížení na 79-60 %), středně těžkou (59-45 %) a těžkou (< 45 %).
3. Smíšená porucha je kombinací obou předchozích.
Bronchomotorické testy
Dělíme je na bronchodilatační a bronchokonstrikční, které mohou být nespecifické (inhalační a zátěžové) a specifické (alergeny, látky z profesního prostředí).
Bronchodilatační testy zjišťují okamžitou reverzibilitu obstrukce způsobené hlavně spasmem hladkých svalů dýchacích cest. Jsou indikovány v diferenciální diagnostice chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) a astma bronchiale (AB), k výběru nejvhodnějšího bronchodilatačního léku. U CHOPN je FEV1 po BDT významnějším ukazatelem tíže onemocnění. Nejdříve provedeme základní funkční vyšetření, následuje aplikace zvoleného léku (nejčastěji salbutamol nebo ipratropium) a kontrolní funkční vyšetření (obvykle za 30 minut).
Bronchokonstrikčními testy (testy bronchiální hyperreaktivity) zjišťujeme vystupňovanou reaktivitu dýchacích cest na exogenní nebo endogenní podněty, charakterizovanou přechodným zúžením dýchacích cest a zvýšením odporů dýchacích cest. Tato vyšetření indikujeme v rámci diferenciální diagnostiky kašle, dušnosti, při podezření na astma bronchiale, ale také v rámci monitorování bronchiální hyperreaktivity v průběhu léčby (aktivita nemoci, protektivní vliv léčby).
Inhalační bronchokonstrikční testy jsou dnes nejčastěji prováděny s metacholinem. a to buď metodou klidného dýchání, nebo dnes preferovanou metodou dozimetrickou (aerosol je podáván pouze v nádechu v kalibrovaném množství, výdej se opakuje 5x, proto metoda pěti vdechová). Test ukončujeme při pozitivní reakci (nejčastěji pokles FEV1 o 20 % proti výchozí hodnotě) nebo po dosažení nejvyšší koncentrace stanovené protokolem.
Respirace
Vyšetření respirace neboli vyšetření krevních plynů a acidobazické rovnováhy v arteriální nebo arterializované kapilární krvi je jediná metoda, kterou můžeme potvrdit respirační insuficienci (RI). Tato je definována jako porucha výměny plynů v plicích s následnou hypoxemií (parciální RI) event. i hyperkapnií (globální RI). Mezi hlavní příčiny respirační insuficience patří snížení alveolární ventilace, redukce funkčního plicního parenchymu, porucha alveolokapilární membrány či změna poměru ventilace a perfuze.