Osetrovatelska_pece_v_gynekologii
9.2 Fyziologická těhotnost
9.2 Fyziologická těhotnost
Těhotenství je období života ženy, kdy v jejím těle dochází k vývoji nového jedince, tj. vývoji plodu. Období trvá 10 lunárních měsíců, tedy 280 dní (jeden lunární měsíc trvá 28 dní). Těhotenství začíná oplodněním, tedy splynutím ženské a mužské pohlavní buňky. Končí porodem plodu. Po porodu již nehovoříme o plodu, ale o novorozenci. Z hlediska vývoje dělíme těhotenství na období fertilizace (oplození), implantace a nidace, a na vývoj plodového vejce. Z hlediska délky dělíme těhotenství na tři trimestry, každý trvá 13 kalendářních týdnů. V každém z těchto trimestrů se u matky i plodu odehrávají specifické změny. Znalost těchto změn umožňuje dát předem vhodné rady a identifikovat odchylky od předpokládaného vývoje.
Těhotenství a porod představují fyziologické procesy, které jsou spojeny s dalekosáhlými změnami funkce různých orgánových systémů. Tyto adaptační jevy jsou v ženském organismu časově omezeny dobou trvání těhotenství. Po porodu se organismus vrací zpět k výchozímu stavu. Účelem změn je přizpůsobit mateřský organismus specifickým požadavkům podmíněným těhotenstvím. Vyvolávajícím momentem pro přestavbu jsou biochemické signály předávané proteohormony, které jsou již od časného těhotenství syntetizovány trofoblastem a předávány do mateřské krve. Adaptační pochody nelze považovat za sekundární reakce mateřského organismu na dodatečné potřeby rostoucího plodu. Přestavbu indukuje spíše plod jako přípravu na zvýšené požadavky na výkon různých orgánových systémů.
Poruchy v těhotenství jsou výrazem neúplné anebo nevhodné adaptace mateřského organismu. Pochopení těhotenských změn se tak stává základem po časné poznání onemocnění tohoto období. U chronických, již dříve existujících mateřských onemocnění, jako např. diabetes mellitus anebo oběhové poruchy, je třeba mít na zřeteli dodatečné zatížení spojené s adaptací. Avšak také při akutních onemocněních v průběhu těhotenství je třeba uvážit změněnou fyziologii a její vliv na různá diagnostická vyšetření. Sledování normální adaptace mateřského organismu na změněnou situaci je jedním ze základních úkolů péče o těhotné. Mimo to mohou odchylky ve vývoji adaptačních mechanismů upozorňovat na možnou těhotenskou patologii.
V těhotenství dochází k rozsáhlé adaptaci různých systémů a jednotlivých orgánů – krevního oběhu, dýchání, gastrointestinálního traktu, ledvin, atd.
Kardiovaskulární systém. Srdce mění polohu s nárůstem objemu dělohy, zvyšuje se minutový srdeční objem z cca 4,5 l na 6 l, tzn. o 1/3, pulz se zrychluje o 10-15 tepů za minutu. Společně s vývinem placenty se formuje uteroplacentární oběh, zajišťující výměnu látek mezi matkou a plodem.
Oběhový systém. V důsledku zvýšené syntézy prostacyklinů dochází v oblasti arteriol a vén ke generalizované vasodilataci s aktivací systému renin-angiotenzin-aldosteron a zmnožené retenci natria a vody. Přes zvýšení minutového objemu srdce (až o 50 %) a cirkulujícího objemu krve (o 30–40 %) vykazuje krevní tlak ve druhém trimestru lehké snížení systolických i diastolických hodnot. Změny v oběhovém systému slouží v prvé řadě rozvoji uteroplacentárního oběhu, který zajišťuje přísun živin a kyslíku do fetoplacentární jednotky. Objem krve narůstá o 1000–1500 ml, důsledkem je vznik sekundární těhotenské anemie, neboť množství plazmy se zvyšuje výrazněji než množství krevních elementů, produkce leukocytů se zvyšuje a zvyšuje se srážlivost krve. Vzniká tvorba otoků dolních končetin vlivem zvýšeného tlaku dělohy na venózní systém.
Respirační systém. Zvýšené požadavky na příjem kyslíku a výdej CO2 jsou zajišťovány zvýšením dechového objemu (až o 40 %) při vcelku nezměněné dechové frekvenci. U krevního plynu dochází při nezměněném parciálním tlaku O2 ke snížení parciálního tlaku CO2. Zvětšování dělohy vede ke zvýšení bránice cca o 4 cm, stoupá spotřeba kyslíku, dochází ke zvýšení respiračního objemu při zachování dechové frekvence a vlivem tlaku dělohy na bránici pociťují ženy na konci těhotenství dyspnoi.
Uropoetický systém. U ledvin dochází ke zvýšení jejich prokrvení (až o 50 %) při současném vzestupu renální filtrace o 30-40 %. S tím spojené zvýšení clearence se odráží ve snížené koncentraci látek, např. kreatininu. Typická dilatace ledvinných pánviček a odvodných močových cest i zpomalení toku moče podporuje ascendentní infekce močových cest. Z uvedeného vyplývá častější močení v prvním trimestru a ke konci těhotenství, zvýšená glomerulární filtrace o cca 400 ml/min, tzn. o 45 %, po ukončení prvního trimestru pozvolna klesá a zvýšení objemu močového traktu vede ke zvýšení výskytu močových infekcí.
Gastrointestinální trakt. V dutině ústní je zvýšená kazivost zubů vlivem snížené kyselosti slin a demineralizace. Také žlučové cesty vykazují snížení tonu s dilatací a zahuštěním žluči podmíněné progesteronem, což může vést ke stáze anebo zpomalení odtoku žluči a podporovat tak tvorbu žlučových kamenů. V játrech dochází ke zvýšené syntéze globulinů, které plní důležité funkce jako transportní bílkoviny pro hormony a faktory srážení. Těhotné trpí nauzeou a zvracením, v pozdních stadiích těhotenství i pálením žáhy. Snížená motilita střev vede k zácpě, vlivem zácpy a tlakem dělohy na venózní systém vznikají hemoroidy. V těhotenství se mění dietní zvyklosti žen, chuť k jídlu i žízeň se zvětšují. Bývá i nezadržitelná chuť na nezvyklé látky.
Endokrinní systém. Orgány se adaptují různými způsoby. Ovaria přechází po skončení prvého trimestru do funkčního klidového stavu a prsní žlázy prodělávají vedle zbytnění žlázové tkáně morfologické změny, které jsou přípravou na laktaci.
Z rozličných změn intermediárního metabolismu přináleží zvláštní význam změněné vnímavosti na inzulin a jejímu vlivu na metabolismus glycidů. V prvém trimestru je jak citlivost na inzulin, tak jeho produkce zvýšena, což odpovídá celkově anabolické situaci metabolismu. Ve druhé polovině těhotenství se začne uplatňovat antagonistické působení placentárních hormonů, zvláště hPL, což má za následek snížení spotřeby glukózy pro plod a placentu. V pozdním těhotenství vede neutralizace inzulinu ke zvýšení jeho spotřeby o 50–80 %. Bazální metabolismus – během těhotenství se zvyšuje o 15-20 %, tělesná hmotnost se zvyšuje průměrně o 12-15 kg. Nejvyšší nárůst hmotnosti je ve druhé polovině těhotenství, přispívá k němu i retence tekutin ve tkáních. Vyšší váhový přírůstek než 500 g týdně může být patologickým příznakem.
Reprodukční systém. Ženský genitál, zvláště pak děloha se nejvíce podílí na změnách probíhajících v těhotenství. Estrogeny stimulovaný růst dělohy spočívá převážně na hypertrofii svalových buněk se značným zvětšením jejich délky a průměru. V průběhu těhotenství ubývá vlivu faktorů brzdících kontrakce a přibývají ty, které kontrakce podporují. Kromě toho je šíření vzruchu podporováno v pozdním těhotenství vytvářením kontaktních míst mezi jednotlivým svalovými buňkami, tzv. gap-junctions. Děloha je překrvená, mění konzistenci, barvu, tvar a uložení v malé pánvi a později v dutině břišní. Pochva mění barvu sliznice, je zvýšená poševní sekrece projevující se výtokem, který je nutné nezaměňovat se zánětem. Zevní rodidla – zvětšují se zevní struktury hráze, je zvýšený tlak rostoucí dělohy na velké cévy – přispívá ke vzniku varixů zevních rodidel a rekta či anu. Mléčná žláza - již v časných stadiích gravidity žena pociťuje napětí v prsou, jejich zvětšení a zvýšenou citlivost bradavek. Bradavky se zvětšují a již po desátém týdnu můžeme pozorovat tvorbu kolostra.
V kůži dochází ke zvýšenému ukládání pigmentu a k vzestupu vaskularizace spojenému s vývojem pavoučkových teleangiektazií (spider naevi). Pigmentace – často vznikají žlutohnědé kožní pigmentace na tvářích, čele a horním rtu, také na prsních dvorcích, břiše, hrázi a vulvě. Pojivová tkáň – vlivem napínání kůže a zvýšených hladin kortikosteroidů vznikají strie (patří ke klasickým znakům těhotenství), také dochází k vypadávání vlasů po porodu, pravděpodobně vlivem hormonálních změn.
Pohybový aparát. Postoj a chůze se mění pro zvýšenou hmotnost a změnu těžiště ženy. Tyto změny podmiňují chůzi o široké bázi a mírné kolébání těla, tzv. kachní chůzi. Důsledkem tělesných změn bývají bolesti zad. Potřeba vápníku a fosforu se zvyšuje asi o jednu třetinu.
V oblasti psychiky dochází ke komplexním změnám. V prvém trimestru stojí v popředí uvědomování si těhotenství, z něhož se v případě akceptace vyvine ve druhém trimestru pocit dobrého zdraví. Pozdní těhotenství se vyznačuje s přibližujícím se porodem vzrůstajícími obavami a pocity nejistoty. Lékař a porodní asistentka mají právě v tomto období složitou úlohu, aby informacemi a spoluúčastí dosáhli u těhotných porozumění a důvěry ve vlastní tělo i v blížící se porod.