Osetrovatelska_pece_v_neurologii
2.5 Mozkové nervy a jejich poruchy
2.5 Mozkové nervy a jejich poruchy
Obdobou periferních nervů mimo mozek jsou hlavové (mozkové) nervy, jichž máme -12 párů:
I. N. olfactorius – čichový
II. N. opticus – zrakový
III. N. oculomotorius – okohybný
IV. N. trochlearis „kladkový“
V. N. trigeminus – trojklaný
VI. N. abducens „abdukující“ (zevně stáčející)
VII. N. facialis - lícní
VIII. N. statoacusticus – sluchový a vestibulární
IX. N. glossopharyngeus – „jazykohrtanový“
X. N. vagus – bloudivý
XI. N. accesorius – přídatný
XII. N.hypoglossus – podjazykový
První dva (I. a II.) jsou výchlipky mozku, III, IV a VI jsou okohybné, IX, X a XI tvoří postranní smíšený systém pro současnou přítomnost parasympatiku, který probíhá též spolu s N.V.
Periferní čichová vlákna jsou v nosní sliznici, prostupují spodinou přední jámy lební přes lamina cribriformis (preformované drobné otvůrky) do výchlipky mozku bulbus olfactorius odkud postupují do tractus olfactorius, který se zevně od 3.komory zanořuje do mozku (area adolfactoria), kde je v úzkém vztahu s limbickým systémem. Ztráta čichu je spojena s chronickou rýmou při atrofickém zánětu, při zhmoždění mozku může dojít k střižnému poranění vláken při prostupu lamina cribriformis. Jedno i oboustranná ztrátu čichu provází růst subfrontálního (olfaktorního) meningiomu. Čich testujeme aromatickými látkami (káva, voňavka, mýdlo), vyhýbáme se látkám dráždivým (ocet, čpavek), které vnímáme přes n.trigeminus (n.V).
Zrakový nerv (N.II) začíná periferně sítnicí (1.-3. neuron), pokračuje orbitou přes fisura orbitalis superior ke zkřížení (chiasma opticum), které leží v tureckém sedle (sella turcica) nad hypofýzou, odtud jeho vlákna směřují do corpus geniculatum laterále. Odtud se vlákna vějířovitě rozbíhají bílou hmotou k okcipitálnímu zrakovému centru ve fissura calcarina (Obr.21). Celá řada chorobných stavů může postihnout zrakovou dráhu. V očnici samé může oční nerv být zdrojem nádoru – gliom optiku, hemangiom tlačící zevně na optický nerv, častým postižením optického nervu je retrobulbární neuritida, která má úzký vztah k roztroušené skleróze (RS). Postižení zrakového nervu vede přes jednostranné zhoršení zraku až k oslepnutí na postižené oko. V oblasti chiasmatu bývá častá bitemporální hemianopie z tlaku na křížící se vlákna zespodu se tlačícího adenomu hypofýzy, který může být až do objevení těchto příznaků asymptomatický. Zorné pole je redukováno na nazální poloviny zorných polí při výpadku obou temporálních polovin, které odpovídají temporálním resp.nazálním polovinám sítnic. Ze schématu (Obr.21) je zřejmé, že vlákna z nazálních polovin sítnic se kříží, tato vlákna odpovídají temporálním polovinám zorných polí.
Z okohybných nervů má dominantní postavení N.oculomotorius, N. abducens je odpovědný za abdukci bulbu (inervuje m.rectus lateralis). N.trochlearis je jediný hlavový nerv vystupující z dorzální strany kmene, ihned po odstupu se kříží. Jeho název je odvozen od trochley (kladky) ve vnitřním horním koutku očnice, přes kterou se šlacha m.obliquus superior upíná na bulbus. Tento sval je inervován trochleárním nervem, při jeho výpadku se dostavuje diplopie při pohledu směrem dolů. Rozostření zdvojeného obrazu se projeví při chůzi ze schodů, kdy nemocný má problém s rozlišením jejich hran. Porucha inervace N.oculomotorius se projeví zevní oftamoplegií (týká se okohybných svalů) a vnitřní (týkající se zornice a jejích reakcí). Při výpadku parasympatiku převládne na zorničce sympatikus a zornice se rozšíří. Bulbus při úplné plegii uchyluje zevně a chybí Bellův fenomén (při zavření očí se bulbus nestáčí dolů.
N. trigeminus – trojklaný nerv inervuje motoricky žvýkací svaly a sbírá kožní citlivost z celého obličeje s pomocí svých tří větví s výstupy na nadočnicovém oblouku (horní), na maxile pod ním (střední) a mandibule (dolní). Rovněž z rohovky se sensitivní inervace sbírá cestou n.V. Testem funkčnosti je korneální reflex, kdy dotek rohovky smotkem vaty vede k mrknutí na obou očích spolu s vybavením Bellova fenoménu. Důležitým průkazem správné inervace žvýkačů je masseterový reflex, který vybavujeme poklepem na vlastní prst umístěný na bradě pacienta anebo poklepem na špachtli umístěnou na zubním oblouku dolní čelisti vpravo resp. vlevo.
N.facialis inervuje motoricky všechny mimické svaly, zprostředkovává mimovolní mrkání a je odpovědný za symetrii ústních koutků. Největší nahromadění jeho vláken představuje v obličeji střed tváře před tragem (výstup zevního zvukovodu) označovaný jako pes anserinus. Poklepem na toto místo testujeme idioneurální dráždivost (IND). Její zvýšení je typické pro neurovegetativní labilitu – objeví se záškub filtra (vnitřní části rtu při střední čáře) případně až ústního koutku (Chvostkův příznak). Jeho supranukleární inervace je pro horní větev (oči) ze stejnostranného i druhostranného jádra, zatímco dolní (ústní koutky) jen z druhostranného jádra. Praktickým důsledkem této skutečnosti je při centrální obrně jen mírné oslabení horní větve, což se projeví až při forsírovaném zavření očí s neschopností skrýt na straně postižení řasy (tzv.příznak řas). Naopak dolní větev je postižena plně, což se projeví např.u iktu poklesem koutku stejnostranným s hemiparézou či hemiplégií. Pokles koutku z postižení n.VII je také průkazem hemiparézy intrakraniálního původu a výrazně oslabuje možnost hemiparézy být extracerebrálního původu.
N.statoacusticus odpovídá za sluch a rovnovážné ústrojí. Porucha sluchu je buď periferní nebo centrální. Dnes spíše než podrobné vyšetření ladičkou a zkouškou sluchu v neurologické ambulanci dáváme přednost audiometrii v rámci ORL vyšetření. Pomocí ladičky testujeme vedení kostní proti vzdušnému. Zdravý, když přestane slyšet ladičku, vnímá i poté její vibrace po přiložení na mastoidální výběžek. Audiometrie odliší poruchu periferní od centrální, prokáže objektivně pokles vnímání hlubokých tónů. Nejčastější příčinou periferní poruchy sluchu jsou opakované otitidy v dětství. Centrální porucha je typicky při schwannomu (neurinomu akustiku) ale daleko častěji u arteriosklerózy. Odlišení obou stavů je zásadní. Pomalu rostoucí benigní nádor ze Schwannovy pochvy vestibulárního nervu vede velmi záhy k postižení až ztrátě sluchu. Nediagnostikovaný schwannom tlačí na kmen a vedle poruchy sluchu může při pozdní operaci být příčinou nevratné obrny n.VII s nutnou tarzorhaphií (sešití horního a dolního víčka jako prevence poškození rohovky oka při nepřítomném mrkání). Návrat funkce n.VII někdy může vrátit operačně náročná hypoglossofaciální anastomóza. Porucha vestibulární je buď centrální nebo periferní. Periferní se rychle upravuje a její příznaky (nystagmus, uchýlení předpažených paží, tah při stoji a chůzi) jsou harmonické na rozdíl od centrální poruchy, kde jsou projevy neharmonické a syndrom je neúplný (některé z příznaků chybí). Vyšetření vestibulární provádíme rotační zkouškou na otočné židli. Po 10 otáčkách sledujeme pohyby očí (nystagmus), který po chvíli mizí. Jinou zkouškou je výplach ucha teplou resp.studenou vodou. Odpovědí je rovněž různě dlouho trvající nystagmus, který může být zkráceného trvání (hyporeflexie) či vůbec nepřítomný (areflexie) vestibulární. Postižení labyrintu vede k závrati (vertigo), které pravidelně provází nausea až zvracení.
Postranní smíšený systém N.IX-XI obsahuje vlákna parasympatická, která doprovází n.vagus. N.IX odpovídá za inervaci oblouků a měkkého patra, jeho správná inervace udržuje uvulu ve střední čáře, odpovídá za oboustranně výbavný dávivý reflex (dotek špachtlí patrového oblouku). Inervační poruše odpovídá dysartrie (porucha výslovnosti) a dysfagie (porucha polykání). Paréza patra vede ke smazané řeči, která se nazývá nazolálie. Polykaná strava odchází pacientovi nosem. Obtíže jsou typické pro amyotrofickou laterální sklerózu (ALS).
N.hypoglossus inervuje svaly stejnostranné poloviny jazyka. Při jeho obrně jazyk při plazení uchyluje ke straně poruchy a příslušná polovina jazyka je atrofická (periferní paréza).