Osetrovatelska_pece_v_psychiatrii
12 Ošetřovatelská péče v pedopsychiatrii
12 Ošetřovatelská péče v pedopsychiatrii
12.1 Testovací otázky
Pedopsychiatrie je za samostatný obor považována od roku 1871, kdy Karel Slavoj Amerling založil v Praze ústav pro slabomyslné děti.
Pedopsychiatrie má svá specifika, mezi která především patří diagnostika, a to z toho důvodu, že příznaky psychických poruch bývají relativní a je nutné je vždy porovnávat s věkem dítěte, jeho vyspělostí, dále také je třeba brát v úvahu způsob výchovy, osobnosti rodičů, celkové sociální zázemí a v neposlední řadě i jeho projevy ve škole či školce. Jde tedy o komplexní zhodnocení dítěte ve spolupráci s rodinou, psychology, učiteli a případně i sociálními pracovníky.
Pro důkladné poznání dětského pacienta je proto potřebné nejen psychologické vyšetření, ale také se v mnoha případech přistupuje k dlouhodobé observaci dítěte.
Jak již bylo uvedeno, je nutné při diagnostice dětských psychických poruch vztahovat jednotlivé příznaky k biologickému věku dítěte a především k jeho psychomotorickému a sociálnímu vývoji.
Také pro terapii je stěžejní spolupráce s rodinou a školskými institucemi, které dítě navštěvuje. K úspěšné léčbě, která bývá dlouhodobá a náročná především na trpělivost a ochotu spolupracovat jak dítěte, tak především rodičů. Z tohoto důvodu je žádoucí, aby právě rodiče měli dostatek informací, byli motivováni ke spolupráci a měli důvěru v lékaře a ošetřovatelský personál. Je důležité, aby se nebáli pokládat jakékoliv otázky o nemoci dítěte a s tím spojenými záležitostmi a také přiznat pochybení např. v léčebném režimu. (RABOCH, PAVLOVSKÝ et al., 2008)
Obavy z kritiky ze stran zdravotníků mohou vést k poskytování mylných informací o průběhu léčby v domácím prostředí, zvýšených nároků na dítě, případně ventilování frustrace z vlastního selhání na dítěti a obviňování dítěte za komplikace spojené s jeho psychickou poruchou anebo předčasné ukončení léčby.
Vzhledem k faktu, že vznik psychických poruch u dětí a mladistvých zapříčiňují biologické, psychologické i sociální faktory, je třeba terapii pojmout komplexně.
V rámci terapie v pedopsychiatrii se užívá především:
- farmakoterapie
- psychoterapie – v pedopsychiatrii má velký význam, využívá se individuální, skupinová i rodinná psychoterapie
- režimová léčba – závazná pravidla pro pacienty; poskytuje určité mantinely, které korigují chování a jednání dětských i mladistvých pacientů
Mezi dětské diagnózy patří dle MKN (10) soubor poruch psychického vývoje, jejichž začátek je jednoznačně v dětském věku, dochází k postižení vývoje funkcí, které mají vztah ke zrání centrálního nervového systému a projevy poškození jsou rovnoměrné bez remisí a relapsů.
Obvykle dochází k postižení řeči, prostorové orientace a motorické koordinace. Daná porucha se většinou s růstem dítěte mírní. V některých případech dochází k přetrvávání drobnějších poruch do dospělého věku.
Do souboru poruch psychického vývoje (F80 – F89) patří:
Specifické vývojové poruchy řeči a jazyka – jde o narušení způsobu osvojení řeči od raných stádií; abnormality nejsou vyvolávány senzorickými, neurologickými poškozeními, mentální retardací, poškozením řečového mechanismu nebo vnějšími faktory; tato porucha řeči není závislá na situaci (např. nemizí v klidném prostředí)
- Specifická porucha artikulace řeči – dítě používá řečových zvuků, které neodpovídají úrovni jeho mentálního věku, přičemž řečová dovednost je odpovídající mentálnímu věku
- Expresivní porucha řeči – při mentální úrovni odpovídajícímu jazykovému chápání je porušena schopnost expresivně mluvené řeči; tato porucha může být spojena s poruchou artikulace
- Receptivní porucha řeči – chápání řeči je pod úrovní mentálního věku dítěte; bývá často spojena s expresivní poruchou a poruchami tvorby zvuku a slov
- Získaná afázie s epilepsií (Landau-Kleffner) – jde o receptivní i expresivní poruchy řeči; začátek poruchy souvisí s abnormalitami EEG a většinou s epileptickými záchvaty
- Jiné vývojové poruchy řeči nebo jazyka – patlavost
- Vývojová porucha řeči nebo jazyka NS (nezařazená jinde)
Specifické vývojové poruchy školních dovedností – tedy kognitivních procesů, jako je poznávání, zapamatování a schopnosti učení; tyto poruchy nejsou následkem mentální retardace nebo onemocněním či poraněním mozku; k poruchám způsobu získávání dovedností dochází již v časných stádiích vývoje
- Specifická porucha čtení – může být postiženo chápání čteného, dovednost hlasitého čtení, odpovídání na čtené otázky; k poruše čtení bývá často přidružena porucha psaní; během školní docházky se objevují v této souvislosti také poruchy chování a emocí
- Specifická porucha psaní a výslovnosti – jde o výrazné specifické poškození dovednosti psát a současně poruchu schopnosti orální výslovnosti bez poruchy čtení
- Specifická porucha počítání – porucha běžného počítání (sčítání, odčítání, násobení, dělení); porucha abstraktnějších početních úkonů bývá porušena v menší míře
- Smíšená porucha školních dovedností – v této diagnóze je výrazně porušena schopnost počítat, číst a psát; nejde o porušení těchto dovedností pouze na základě mentální retardace nebo nedostatečnou výukou
- Jiná vývojová porucha školních dovedností – vývojová porucha expresivního psaní
- Vývojová porucha školních dovedností NS (nezařazené jinde)
Specifická vývojová porucha motorických funkcí – projevující se motorickou neobratností, poruchou prostorového a zrakově pohybového vnímání; objevují se známky postižení jemné i hrubé motoriky; v souvislosti s touto diagnózou se setkáváme s termínem „syndrom nemotorného dítěte“.
Smíšené specifické vývojové poruchy – jde o seskupení projevů poruch řeči a jazyka, školních dovedností a motorické funkce, kde ale žádný z projevů není tak dominantní, aby mohl být charakterizován jako samostatná jednotka; výběr této diagnózy by měl být založen na faktu, že postižení splňuje kritéria nejméně pro dvě z výše uvedených poruch.
Pervazivní vývojové poruchy – kvalitativní abnormality motorické, kognitivní, emoční, řečové a sociální úrovně dítěte, které nejsou závislé na situaci či prostředí
- Dětský autismus – zahrnuje poruchu vývoje manifestující se před třetím rokem dítěte a charakteristickou psychopatologií v oblasti reciproční sociální interakce, komunikace a stereotypní chování; dále se objevují další nespecifické příznaky jako např. fobie, poruchy spánku, návaly zlosti (temper tantrum) a sebeagrese
- Atypický autismus – odlišuje se od dětského autismu tím, že se jeho počátek objevuje později nebo diagnostická kritéria nepokrývají výše uvedenou psychopatologii; vyskytuje se často u retardovaných jedinců nebo u dětí s těžkou vývojovou receptivní poruchou řeči
- Rettův syndrom – objevuje se u dívek v období 7–24 měsíců; dochází ke ztrátě řeči, obratnosti při chůzi a pohybech rukou, je zastaven sociální vývoj; typické jsou kroutivé stereotypní pohyby rukou, spontánní hyperventilace; dochází k těžké mentální retardaci
- Jiná dětská dezintegrační porucha – dochází ke ztrátě získaných dovedností v rámci normálního vývoje; dále je přidružena ztráta zájmu o okolí, porucha sociálních interakcí a komunikace
- Hyperaktivní porucha sdružená s mentální retardací a stereotypními pohyby – zahrnuje těžkou mentální retardaci (IQ pod 34), hyperaktivitu, poruchy pozornosti, stereotypní chování; často je tato porucha provázena vývojovými opožděními;
- Aspergerův syndrom – kvalitativní porucha reciproční sociální interakce, stereotypní repertoár zájmů a aktivit, objevuje se nemotornost; kognitivní schopnosti a vývoj řeči není porušen
- Jiné pervazivní poruchy
- Pervazivní vývojová porucha NS (nezařazené jinde)
Jiné poruchy psychického vývoje – vývojová agnosie
Neurčená porucha psychického vývoje – poruchy vývoje NS (nezařazené jinde)
Dalším souborem pedopsychiatrických diagnóz jsou poruchy chování a emocí se začátkem obvykle v dětství a v dospívání (F90-F98) kam se řadí:
Hyperkinetické poruchy – jejich počátek bývá v prvních pěti letech dítěte, typická je snížená vytrvalost v činnostech, dezorganizovaná, nadměrná a obtížně regulovatelná aktivita; bývá přítomna neukázněnost, impulzivita
- Poruchy aktivity a pozornosti - nedostatek pozornosti s hyperaktivitou
- syndrom poruchy pozornosti s hyperaktivitou
- Hyperkinetická porucha chování – hyperkinetická porucha sdružená s poruchou chování
- Jiné hyperkinetické poruchy
- Hyperkinetická porucha NS (nezařazené jinde)
Poruchy chování – typické pro tyto poruchy je opakované agresivní a vzdorovité chování překračující sociální normu chování pro daný věk, a to po dobu nejméně 6 měsíců; mezi chování, které je určující pro tuto diagnózu patří nadměrné praní, týrání, krutost k lidem či zvířatům, závažné ničení majetku, zakládání požárů, krádeže, opakované lži, záškoláctví, útěky z domova, časté výbuchy vzteku, nekázeň
- Porucha chování vázaná na vztahy v rodině – disociální nebo agresivní chování míření na rodinu nebo domov
- Nesocializovaná porucha chování – trvalé disociální nebo agresivní chování spojené s pervazivním narušením vztahu dítěte k ostatním dětem
- Socializovaná porucha chování - trvalé disociální nebo agresivní chování dítěte uspokojivě integrovaného mezi vrstevníky; do této skupiny se např. řadí skupinové delikvence, poklesky v souvislosti s členstvím v gangu, krádeže s partou, záškoláctví
- Opoziční vzdorovité chování – u mladších dětí s výrazně vzdorovitým a neposlušným chováním bez delikventních činů
- Jiné poruchy chování
- Porucha chování NS (nezařazené jinde)
Smíšení poruchy chování a emocí – jde o trvale agresivní, disociální nebo vzdorovité chování s jasnými příznaky poruch emocí
- Depresivní porucha chování – porucha chování s trvale výraznou depresí projevující se nadměrným smutkem, nedostatkem zájmu, anhedonií, poruchou spánku a nechutenstvím
- Jiné smíšené poruchy chování a emocí – kombinace poruchy chování s trvalými emočními symptomy (anxieta, obsese, kompulze, depersonalizace nebo derealizace, fobie, hypochondrie)
- Smíšená porucha chování a emocí NS (nezařazená jinde)
Emoční poruchy se začátkem specifickým pro dětství – tyto poruchy lze označit jako potencované rysy normálního vývoje dané věkové skupiny
- Separační úzkostná porucha v dětství – strach z odloučení vyvolávající úzkost, která je spjata s poruchou sociálního fungování
- Fobická anxiózní porucha v dětství – vystupňované dětské strachy, které se objevují u většiny dětí
- Sociální anxiózní porucha v dětství – úzkost nebo obava z cizích lidí nebo nepochopení sociální situace vzniklé v útlém dětství a abnormální svou tíží; úniková porucha v dětství nebo dospívání
- Porucha sourozenecké rivality – vystupňovaná emoční porucha např. po narození sourozence; sourozenecká žárlivost
- Jiné dětské emoční poruchy – porucha identity; nadměrná úzkostná porucha
- Dětská emoční porucha NS (nezařazené jinde)
Poruchy sociálních funkcí se začátkem v dětství a dospívání – poruchy v sociálních funkcích, které jsou mnohdy vyvolané nedostatky zevního prostředí
- Elektivní mutismus – mlčení v určitých situacích; často sdružené se sociální úzkostí, citlivostí, odporem
- Reaktivní porucha příchylnosti dětí – poruchy ve vzorci sociálních vztahů spojené s reaktivními emočními poruchami; počátek této poruchy je v prvních pěti letech věku dítěte; výskyt je podmíněn pravděpodobně nezájmem rodičů nebo špatným zacházením s dítětem
- Porucha desinhibovaných vztahů u dětí – citově chladná psychopatie; syndrom ústavního dítěte
- Jiné dětské poruchy sociálních funkcí
- Porucha dětských sociálních funkcí NS (nezařazené jinde)
Tiky – mimovolní, rychlý, opakující se, nerytmický pohyb obvykle jedné ohraničené svalové skupiny nebo zvukový projev bez zřejmého smyslu; může být potlačen a znovu se objevit např. ve stresu, ve spánku vymizí
- Přechodná tiková porucha – tik nepřetrvávající déle než rok
- Chronické motorické nebo vokální tiky – trvají déle než rok
- Kombinovaná tiková porucha vokální a mnohočetná motorická – tiky se nemusejí objevovat současně; hlasové tiky bývají vícečetné, mohou se objevovat obscénní slova, někdy je přidružena i obscénní gestikulace (kopropraxie); příznaky se zhoršují v dospívání, mohou přetrvávat do dospělosti
- Jiné druhy tiků
- Tiková porucha NS (nezařazené jinde)
Jiné poruchy chování a emocí se začátkem obvykle v dětství a dospívání – heterogenní skupina poruch; jde o syndromy nebo jen soubory příznaků často sdružených s psychosociální poruchou
- Neorganická enuréza – mimovolní odchod moče během dne i noci; neadekvátní věku; nemusí být spojena s rozsáhlejší poruchou emocí nebo chování; není důsledkem neudržení moči na základě neurologické poruchy či anatomické abnormality
- Neorganická enkopréza – volní nebo mimovolní odchod stolice nepatologické konzistence za sociálně nevhodných podmínek; může být spojena s emoční poruchou nebo poruchou chování
- Poruchy příjmu potravy v kojeneckém a dětském věku – různá symptomatologie pro kojenecký a časně dětský věk; jde o odmítání stravy, akcentovaná vybíravost; může být přidružena ruminace (navracení potravy bez nauzey nebo patologií gastrointestinálního traktu)
- Pika kojenců a dětí – trvalé pojídání látek, které nejsou potravou (zemina, barvy,…); často se objevuje u mentálního postižení
- Stereotypní pohybové poruchy – volní, opakované, stereotypní, nefunkční pohyby jako např. potřásání hlavou, pohupování, kroucení vlasů; sebepoškozující stereotypní chování: opakované údery do hlavy, píchání do očí, kousání rtů; často tyto poruchy jsou přítomny u mentální retardace
- Koktavost – zadrhávání v řeči – časté opakování nebo prodlužování slabik nebo slov
- Breptavost – rychlá řeč s přestávkami, nerytmická, trhavá, často chybné vyjadřování a nesrozumitelná
- Jiné určené poruchy chování a emocí, se začátkem vyskytujícím se obvykle v dětství a v dospívání – nedostatek pozornosti bez hyperaktivity; nadměrná masturbace; kousání nehtů, dloubání v nose; cucání palce
- Neurčené poruchy chování a emocí, se začátkem vyskytujícím se obvykle v dětství a v dospívání
V dětském věku se můžeme setkat s různými diagnózami dospělého věku, které nemají pro dětství diagnostická kritéria, jako např. schizofrenie nebo poruchy příjmu potravy. (UHLÍKOVÁ, 2011)
Mezi tyto psychické poruchy se řadí:
Schizofrenie v dětství a adolescenci (F20) – u dětí a adolescentů se před propuknutím typických příznaků schizofrenních poruch (halucinace, bludy, inkoherentní myšlení atd.) se objevují příznaky jako je zvýšená hloubavost nad smyslem života, únava, depresivní ladění, lhostejnost, suicidální úvahy;
První příznaky schizofrenie se objevují v 70 % mezi 10. a 25. rokem věku pacienta
Afektivní poruchy dětí a dospívajících (F30)
- Depresivní příznaky, které se liší dle jednotlivých vývojových etap dítěte; u menších dětí se jedná např. o zpomalený motorický vývoj, větší plačtivost, zhoršení sociálních dovedností, ztrátu iniciativy, poruchy komunikace; ve školním věku se přidružují stížností dětí na bolesti hlavy, břicha, pocity viny, celkovou únavu, dále rozlady, úzkosti, poruchy stravování, zhoršení školních výsledků; u adolescentů se obvykle objevují během dne propady nálad, pocity tenze či apatie často řeší rizikovým chováním (užívání návykových látek, střídání sexuálních partnerů apod.) a setkáváme se také se somatickými příznaky (např. nechutenství);
- Bipolární afektivní porucha – prvotní příznaky se ve 20 % objevují již v adolescenci; dochází k rychlejšímu střídání depresivních a manických fází, oproti dospělosti se v adolescenci častěji vyskytují psychotické příznaky
Neurotické poruchy v dětství a dospívání (F40) – důsledkem neurotických poruch v dětství je především omezení sociálního fungování dítěte a tím i zhoršení vzdělávacího procesu; do této skupiny poruch se řadí:
- Fobické úzkostné poruchy
- Obsedantně-nutkavá porucha
- Reakce na těžký stres a poruchy přizpůsobení
- Disociativní poruchy
- Somatoformní poruchy
Poruchy příjmu potravy u dětí a dospívajících (F50) – jde o časté onemocnění, postihující dívky od dětství až do dospělosti; počátky příznaků se objevují již před 12 rokem, poměrně častým doprovodným jevem je sebepoškozování; poruchy příjmu potravy (ve smyslu problémů s jídlem – odmítání, vybíravost apod.) v útlém dětství ovlivňují fyzický, kognitivní, emoční i sociální vývoj dítěte;
mezi poruchy příjmu potravy v dětském věku patří:
- Ruminační porucha – opakovaná regurgitace potravy, její přežvýkání a opětovné polykání provázené příjemnými pocity
- Infantilní mentální anorexie
- Pika – viz Jiné poruchy chování a emocí se začátkem obvykle v dětství a dospívání; pro diagnostiku psychické poruchy je nutné vyloučit somatické onemocnění (např. nízkou hladinu Fe v krvi)
- Emoční porucha spojená s odmítáním jídla- projevující se strachem z jídla, nevolností až zvracením s důsledkem úbytku hmotnosti
- Syndrom pervazivního odmítání potravy – objevuje se u dívek mezi 8-14 rokem života; doprovodnými příznaky je odmítání komunikace a péče o sebe sama
- Syndrom vybíravosti v jídle – i přes omezený výběr jídel je množství potravy dostatečné; porucha obvykle spontánně mizí v období adolescence
- Posttraumatická porucha krmení, psychogenní dysfagie – jídlo je odmítáno ze strachu např. ze zvracení nebo aspirace; poruchy vznikají na základě nepříjemného zážitku (např. zvracení, vyšetření GIT)
- Syndrom nočního ujídání nebo upíjení (zařazen v poruchách spánku) (PAPEŽOVÁ, 2010)
Poruchy spánku u dětí a dospívajících (F51) – tato skupina je heterogenní, je nutné rozlišovat fyziologické nuance spánkového režimu dle jednotlivých vývojových etap dětského věku a dále i somatické důvody poruch spánku
Poruchy osobnosti (F60) – prvotní příznaky poruch osobnosti lze nalézt v období adolescence, ale vzhledem k nedokončenému zrání jedince se tato diagnostická skupina užívá až v dospělosti (RABOCH, PAVLOVSKÝ a kol., 2012)
I z ošetřovatelského hlediska má pedopsychiatrie svá specifika. Kromě obecných znalostí z psychiatrie je nutné, aby sestra znala psychomotorický a sociální vývoj dítěte a to nejen z důvodu znalosti příznaků duševních poruch u dětí a mladistvých, ale zvláště protože pacienti v jednotlivých vývojových fázích vyžadují odlišný přístup.
Je třeba si uvědomit, že i pro dospělého člověka je každá hospitalizace velkou zátěží, natož pak pro dětského pacienta. Sestra v rámci ošetřovatelské péče by měla pomoci dítěti se adaptovat na hospitalizaci pomocí získaných informací od různých zdrojů (oslovování dítěte, oblíbená hračka, oblíbená činnost, zájmy, různé návyky, apod.).
Veškeré ošetřovatelské intervence je nutné vždy přizpůsobit možnostem dítěte tak, aby v co největší míře spolupracovalo, a aby se eliminovaly jeho negativní prožitky.Literatura:
MARKOVÁ, Eva, Martina VENGLÁŘOVÁ a Mira BABIAKOVÁ. Psychiatrická ošetřovatelská péče. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1151-6.
PAPEŽOVÁ, Hana. Spektrum poruch příjmu potravy. Interdisciplinární přístup. Praha: Grada Publishing, 2010. ISBN 978-80-247-2425-6.
RABOCH, Jiří, Pavel PAVLOVSKÝ et al. Klinická psychiatrie v denní praxi. Praha: Galén, 2008. ISBN 978-80-7262-586-4.
RABOCH, Jiří, Pavel PAVLOVSKÝ a kol. Psychiatrie. Praha: Karolinum, 2012. ISBN 978-80-246-1985-9.
UHLÍKOVÁ, Petra. Dětská a dorostová psychiatrie. In: Postgraduální medicína [online]. 2011,13, 2, 209-214. ISSN1212-4184. [vid. 15. března 2013]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/detska-a-dorostova-psychiatrie-457931
WHO. MKN – 10: Mezinárodní klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů: desátá revize. – 2. Aktualizované vydání. Geneva: WHO, 2008. ISBN 92 4 154649 2.