Radiologie_a_nuklearni_medicina
8.2.10 Patologické procesy selární oblasti
8.2.10 Patologické procesy selární oblastie
Při podezření na onemocnění hypofýzy se MR ukázala jako metoda povětšinou plně nahrazující CT. Především díky přímým koronálním řezům, které v uvedené oblasti přinášejí nejvíce informací. MR se tak stala jednoznačně metodou první volby pro vyšetření patologií v této oblasti.
Diferenciální diagnostika je často obtížná bez informací získaných při klinickém vyšetření nemocného, anamnézy, laboratorních vyšetření (zvláště hladin hormonů). Při diagnostice patologických ložisek v selární krajině je nutné vzít v úvahu některé fyziologické změny hypofýzy (novorozenec, puberta, gravidita, laktace), kdy žláza fyziologicky zvětšuje svůj objem. Nepřítomnost zadního laloku hypofýzy často doprovází diabetes insipidus.
Nejčastější patologické procesy diagnostikované v této oblasti jsou adenomy hypofýzy, kraniofaryngeom, meningeom, aneuryzma, Rathkeho cysta, optochiasmatický gliom, metastáza, hamartom, arachnoidální cysta, dermoid, epidermoid, astrocytom, germinom, sarkoidóza, histiocytóza X, hypoplazie, empty sella.
Vyšetřovací protokol na oddělení MR ve VFN při podezření na lézi v selární krajině začínáme „standardními“ transverzálními řezy na oblast celého mozku THK 6.0/0.6 mm, dále provádíme tenčí skeny na oblast selární THK 3.0/0.3 mm v koronální a sagitální rovině v SE (T1W) a TSE (T2W) obrazu, doplnění po aplikaci KL je skoro pravidlem. Při popisu si všímáme velikosti tureckého sedla, normální výška žlázy je 4–5 mm, horní okraj je konkávní nebo rovný, žláza má homogenní signál, zadní lalok má zvýšený signál v T1W obrazu, infundibulum je umístěno ve střední rovině, po aplikaci KL žláza homogenně enhancuje (obr. 8.65 a, b).
Adenomy hypofýzy. Jsou benigní nádory vycházející z předního laloku podvěšku mozkového. Za makroadenom označujeme nádor velikosti 10 mm a větší, zatímco mikroadenomy jsou pod touto arbitrární hranicí. Mikroadenomy jsou nepoměrně častější, jiným kritériem je sekretorická aktivita; hormonálně aktivních je zhruba 75 % (obr. 8.66 a–c), enhancují po aplikaci KL méně než žláza. Makroadenomy rozšiřují turecké sedlo a velmi často se propagují přes diafragma do supraselární krajiny, do oblasti kavernózních splavů (obr. 8.67 a, b).
Obr. 8.65 a, b MR – obraz normální hypofýzy; 1 – adenohypofýza, 2 – neurohypofýza, 3 – infundibulum, 4 – chiasma, 5 – kavernózní sinus, * – sfenoideální sinus
Obr. 8.66 a–c MR – mikroadenom. Na koronárních řezech je patrné hyposignální ložisko v T2W obrazu (šipka), po podání KL enhancuje více okolní žláza, mikroadenom je nižšího signálu (šipka, c).
Obr. 8.67 a, b MR – makroadenom. Nádor rozšiřuje turecké sedlo, propaguje se suprasellárně, má typický tvar osmičky. Po podání KL výrazně enhancuje (šipka).
Obr. 8.68 a, b MR – empty sella: invaginace likvorových suprasellárních prostor do
oblasti sedla, zploštění hypofýzy
Obr. 8.69 a–c MR – kraniofaryngeom: kalcifi kace (tlustá šipka), tenká šipka
ukazuje pseudocystu, propagace nádoru do III. komory
Kraniofaryngeom. Epiteliální nádor vycházející z Rathkeho výchlipky, většinou lokalizovaný v supraselární krajině, méně často ve III. komoře. Nádor mívá cystickou komponentu, kalcifikace v 64 %, které spolehlivě zobrazí CT. Ložiska zvýšeného signálu v nativním T1W obrazu jsou typická (obr. 8.69 a–c). Prognóza je závisla na možnosti radikální exstirpace nádoru.
Meningeomy. Vycházejí z oblasti tuberculum sellae, klínovitého výběžku, malého křídla kosti klínové, kavernózního sinu. Typické pro meningeom jsou reakce okolních kostních struktur (hyperostóza nebo osteolýza), enhancement mening „tail sign“.
Optochiasmaticko-hypothalamický gliom. Ve většině případů se jedná o pilocytický astrocytom, grade I, růst je pomalý (roky), ale lokalizace nepříznivá, obvykle končí pacient poruchou nebo úplnou ztrátou vizu. Často prorůstá optickou dráhu až do okcipitálního laloku, má zvýšený signál v T2W obrazu, přes benigní charakter enhancuje po aplikaci KL.
Aneuryzma. Jistě není vzácným patologickým procesem v této oblasti. Nejčastěji se jedná o vakovité aneuryzma vycházející z ACI. Uvádíme je z důvodů důležitosti diferenciální diagnózy pro zcela rozdílné klinické vedení pacienta. V obrazu MR vidíme ostře ohraničené ložisko, se ztrátou signálu „signal void“ v sekvenci SE, rozpadové produkty hemoglobinu, kalcifikace, artefakt způsobený tokem krve („fl ow-related artefacts“).
Obr. 8.70 MR – hypoplazie hypofýzy (šipka)
11
Tolosa-Hunt syndrom. Projevuje se asymetrickým rozšířením sinus cavernosus, často s propagací infiltrujících struktur do apexu orbity. Histopatologicky je proces podobný pseudotumoru orbity (zánětlivá infiltrace s převahou lymfocytů). Je bolestivý, obvykle příznivě reaguje na léčbu kortikoidy.
Hypofyzární apoplexie. Je termín pro akutní degeneraci hypofyzárního adenomu. Nekróza a krvácení do adenomu nejsou obvykle doprovázeny klinickou symptomatologií.
Sheehanův syndrom. Těhotenská hypofýza je velmi fragilní vůči poruše cévního zásobení. Obvykle po komplikovaných porodech může docházet k ischemické nekróze žlázy s krvácením, doprovázené klinicky šokovým stavem pacientky.