Rehabilitacni_osetrovatelstvi
22 Léčebná rehabilitace u popálenin
22 Léčebná rehabilitace u popálenin
Hluboké popáleniny mají často za následek nepříznivý průběh jizvení se vznikem hlubokých jizevnatých pruhů, omezujících pohyblivost velkých kloubů a se vznikem nepříznivých, nepravidelných hypertrofických jizev se sklonem k pozdním rozpadům. Při postižení obličeje a rukou mohou závažné trvalé následky vést až ke ztrátě „ega“. Při vzniku jizev se uplatňují faktory genetické, infekce během léčby, nedostatky v operačních postupech, stres, emoce a řada dalších. Některým nežádoucím trvalým následkům se dá zcela zabránit nebo je výrazně omezit pečlivě vedenou rehabilitací.
Rehabilitace fyzická se zaměřuje na maximální možné udržení rozsahu pohyblivosti kloubů a na zachování funkčnosti svalstva. Také užitím speciálních individuálních pomůcek se snažíme co nevíce pozitivně ovlivnit případný rozvoj hypertrofických jizev.
Rehabilitace psychická je zaměřena na co možná nejlepší reintegraci popáleného pacienta do společnosti s jasnou perspektivou dalšího pracovního a společenského uplatnění.
Fyzická rehabilitace
Časná rehabilitace
U nerozsáhlých popálenin je zahájena po odeznění akutní bolesti, u rozsáhlých začínáme již v období akutního popáleninového šoku. Její rozsah je individuální se zřetelem zejména na lokalizaci popálenin a závažnost celkového stavu pacienta. U nerozsáhlých popálenin probíhá léčba ambulantně.
Při lokalizaci popálenin na horních končetinách dbáme zejména na správné polohování tak, aby byl usnadněn odtok žilní krve a lymfy z poraněné oblasti (poloha na temeni hlavy, nebo alespoň v šátkovém závěsu, a fixace poraněné části vhodným obvazovým materiálem), pacient zpravidla volí polohu sám podle bolestivosti. Při poranění na dolních končetinách doporučujeme omezení chůze a sezení, končetiny ukládáme do zvýšené polohy s měkkou podporou. Při popáleninách ruky dbáme na precizní provedení obvazu, se separací palce od ostatních prstů, které jsou v mírné semiflexi a jsou dobře odděleny vrstvou obvazového materiálu, aby nedocházelo k jejich maceraci při vzájemném dotyku. Zápěstí udržujeme v rovné, fyziologické poloze. U hlubokého postižení palmární plochy ruky volíme polohu v mírné extenzi, při popálení dorzální části mírnou flexi, abychom již od počátku předcházeli vzniku reflexní kontraktury. Je vhodné přiložit tvarovanou dlahu, která zároveň končetinu chrání před nárazem. Na rukou vzniká zvláštní typ kombinované deformace - postavení v pozici drápovité ruky - „claw hand“.
Vždy, pokud lze, ponecháme pacientovi možnost i jen částečné sebeobsluhy, což má výrazný psychologický efekt. Vyžaduje-li popálenina rukou chirurgický zákrok s nekrektomií a následnou autotransplantací, je výše zmíněné polohování po operaci mimořádně důležité.
Při popálení oblasti obličeje a krku upravujeme lůžko do polosedu s mírným záklonem hlavy, aby nedocházelo k tvorbě záhybů a následné maceraci kůže na přední ploše krku. Pacient nemá hlavu podloženou žádným polštářem.
U popálených nohou je nutno předcházet zkrácení Achillovy šlachy a fascií trojhlavého lýtkového svalu s trvalou plantární flexí, která je velmi závažnou komplikací při následné rehabilitaci chůze po zahojení popáleniny. Pacientovi vkládáme do lůžka vhodnou pevnou podložku, aby chodidlo zaujímalo pozici stojící nohy.
Ideální je možnost časného vstávání z lůžka a nácvik chůze. Jako velmi účinný podpůrný prostředek se osvědčilo bandážování pomocí elastických obinadel. Zabraňuje tvorbě hypostatického otoku, zrychluje žilní a lymfatický oběh v dolních končetinách, slouží jako prevence tromboembolických komplikací a kompresí brání vzniku krevních výronů pod dosud nepevnými transplantáty kůže nebo křehkým novotvořeným epitelem spontánně zahojených ploch, zejména u popálenin hlubokého II. stupně. Zde se velmi často tvoří serózní nebo sangvinolentní buly, nepevný epitel se trhá, plocha se druhotně infikuje a vznikají špatně se hojící granulační plochy.
U rozsáhlých popálenin časně polohujeme horní končetiny v širokých závěsech z roušek v upažení 90° a mírném předpažení. Dolní končetiny zavěšujeme v mírně zvýšené poloze a v rozkročení větším nebo rovném 20°. Pozici závěsu čas od času měníme, aby nedocházelo k útlaku popálených ploch a jejich následnému prohloubení. Pozor na bolestivou hyperextenzi kolen. Trup je podložen polyuretanovou matrací, sahající od ramen po hýždě. Hlavu udržujeme v mírném záklonu k prevenci kontraktury přední plochy krku. U popálenin zad polohujeme pacienty na břiše nebo jsou umístěni do speciálních vzdušných lůžek. U těžce popálených pacientů provádíme dechová cvičení a polohování jako prevenci tvorby dekubitů.
Pozdní rehabilitace
Zahajujeme ji v okamžiku, kdy jsou transplanáty pevně přihojeny a odběrové plochy epitelizovány. Rehabilitujeme zejména velké klouby horních končetin a drobné klouby rukou. Na dolních končetinách se věnujeme především obnově samostatné chůze s užitím elastické bandáže.
Hlavními překážkami v obnově normální pohyblivosti popálené oblasti jsou:
- hluboký poúrazový otok,
- zkrácení svalových vláken, fascií, kloubních pouzder a šlach z inaktivity a nevhodného polohování.
Speciální techniky
Tlaková masáž slouží k expresi hlubokého poúrazového otoku v oblasti kloubů a dále při rozvoji hypertrofujících jizev. Provádíme ji tak, že špičkou prstu stlačujeme určené místo po dobu cca 30 vteřin i déle a vytlačujeme hluboký otok z jizvy v rehabilitované oblasti. Po této době se posuneme o šířku prstu vedle a opakujeme stejnou techniku. Postupujeme vždy od periferie směrem k srdci a otok tak posunujeme zpět do krevního oběhu. Je-li otok redukován, pak začínáme s rehabilitací kloubů, kloubních pouzder a šlach s příslušnými svalovými skupinami. Tlaková masáž je velmi účinná, ale časově náročná, takže ji používáme jen na oblasti s mimořádně nepříznivým průběhem jizvení a kombinujeme ji se strečinkem, s kompresivními návleky, někdy s doplněním středně tuhé dlahy.
Kruhová tlaková masáž vychází z předchozí techniky a její účinnost je znásobena jemným krouživým pohybem.
Kompresivní terapie elastickými návleky a kompresivními pomůckami. Přiměřená komprese mírně omezuje krevní oběh v jizvách, svým tlakem zmenšuje celkový objem novotvořeného kolagenu. Komprese rovněž omezuje intenzitu nepříjemných pocitů v aktivních jizvách. Kompresi je nutno provádět minimálně 6 měsíců, ale někdy 2-3 roky i déle. Čím pravidelněji jsou pomůcky používány, tím je lepší efekt. Optimální doba je 23 hodin denně, ale málokdo z pacientů je ochoten trvalý tlak na jizvy tak dlouho snášet. Je lépe začínat s pomůckami, které komprimují méně a postupně tlak zvyšovat.
Nesmíme zapomínat na základní hygienu, kdy sprchováním 1krát nebo 2krát denně provádíme jemnou mikromasáž ploch a odstraňujeme zbytky epiteliálního detritu, vznikajícího při diferenciaci epitelu. Rovněž se odstraní produkty zachovaných potních a mazových žláz a krémů, užitých k promašťování jizev. K promašťování přeschlých ploch používáme krémy s obsahem vody asi kolem 50 % celkového objemu. Dobře se roztírají a kromě zvláčnění epitelu svou tukovou složkou také jizvy navlhčují, protože úrazem nedošlo jen ke ztrátě mazových, ale i potních žláz. K odstraňování tukové složky při mytí je vhodné užít neutrální, nepříliš aromatizované kvalitní mýdlo, eventuálně s přídavkem oleje. Po osušení ploch tlakem, bez použití tření, aby nedošlo k tvorbě puchýřů, jemně všechny zahojené plochy promastíme. Osvědčily se krémové Indulony (DEZ, měsíčková) nebo krém na ruce Atrix s přísadou asi 10 % silikonového oleje. U velmi senzitivních osob doporučujeme nearomatizované masťové základy jako např. ambiderman, synderman, aquasorb, neoaquasorb. Asi 20 let nedoporučujeme užívat vepřové sádlo, které velmi často vyvolávalo ekzémy.
Z fyzikálních prostředků doporučujeme i fototerapii polarizovaným žlutým světlem biolampy, jejímuž účinku pacienty vystavujeme 2krát denně po 10 minutách a využíváme ji hlavně u dětí. Laser je stále předmětem diskuse. Z dalších prostředků lze doporučit iontoforézu, magnetoterapii a hydroterapii.
Strečink je osvědčená a v řadě sportovních odvětví známá a používaná technika k uvolnění zkrácených svalů a šlach. Je to šetrné napínání zkrácených svalů a šlach. U popálených pacientů je strečink s úspěchem používán při vývoji jizevnatých pruhů, omezujících rozsah pohybů.
Postizometrická relaxace (PIR) je velmi efektní technika hlavně pro zkrácené svaly a ke snížení svalového napětí.
Psychická rehabilitace
U závažně popálených pacientů se i po mnoha letech dá vysledovat, že popálenina byla v jejich životě mimořádnou událostí, s jejímiž důsledky trvale žijí. V sociální reintegraci jsou důležité ruce a obličej. Menší význam má rozsah popálení a ten je závislý především na fyzickém omezení pacienta. Sledování ukázala, že i malá fyzická omezení mohou vést k vážným depresím.
Pokud je pacient schopen komunikovat, zaměřujeme se na podrobné informování o stavu léčby, eventuálních komplikacích a nutných dalších postupech. Objasníme nepříjemné aspekty chirurgických výkonů. Bolestivost pečlivě redukujeme aplikací analgetik. V období rehabilitace se soustředíme na prognózu sociálního a pracovního zařazení pacienta. Využíváme pozitivního působení jednotlivých členů rodiny nebo dobrých přátel pacienta. Během komunikace s rodinou sledujeme reakce pacienta i příbuzných a nevhodně působící návštěvy omezujeme nebo zcela vyloučíme. Dbáme vždy souhlasu nebo přání pacienta. U závažně popálených pacientů, zejména v oblasti obličeje, je nutno rodinu připravit na změněný vzhled nemocného. Při psychologickém vyšetření se setkáváme s obavami, jak bude reagovat rodina, pacient samotný a jeho okolí na stávající stav.
Zvláštní péči vyžadují pacienti s postižením obličeje, krku a rukou. Ti jsou ohroženi rozvojem DF syndromu (dysfigured-face syndrom), a v některých případech mohou končit i sebevraždou. Závažné problémy mohou vzniknout u rozsáhlých ztrátových poranění po elektrotraumatech, kdy po amputacích rukou nebo celých horních končetin se postiženému od základu změní životní situace. Zcela soběstačný pacient se stává závislý na ochotě okolí a blízkých mu pomáhat a spolupracovat s ním. Hlavní zatížení obvykle padá na rodinu postiženého a právě ta spolu s pacientem musí být na novou situaci s předstihem připravena. Ztrátová poranění horních končetin nejsou tak častým úrazem, mnohem častější jsou popálené ruce.
Klíčovou emocí u rozsáhle popálených je strach ze smrti. Nemožnost vlastními silami řešit vzniklou situaci vede k depresi.
Závěr
Popáleninové trauma je postižení psychosomatické. Následky po hlubokých popáleninách budou patrné vždycky, ale s postupujícím poznáním všech vzájemných vztahů se můžeme dopracovat přijatelných výsledků. Stále jsou objevovány nové materiály a metody, působící pozitivně na povrch novotvořených jizev, a v kombinaci s kompresivní terapií se jejich účinek dále posiluje. Pokud má pacient dost trpělivosti a zájem na spolupráci při snaze o přijatelný vzhled, výsledky jsou dobré. Pokud spolupráce vázne, ani výsledky nejsou optimální. První a nejdůležitější úkol je dobrá pohyblivost a samoobslužnost popálených, teprve pak kosmetický stav jizev a vzhled popáleného. Při opravných operacích jako první řešíme obličej, krk a ruce.
Literatura:
BLÁHA, J. Rehabilitace fyzická a psychická u popáleninového traumatu. Postgraduální medicina [online]. 5.10.2006. ISSN 1214-7664. [vid. 30.11.2012]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz.