Rehabilitacni_osetrovatelstvi
11.3.4 Identifikace pacientů náchylných k pádu
11.3.4 Identifikace pacientů náchylných k pádu
Polymorbidita, opakované pády v anamnéze, poruchy chůze jsou jasnými rizikovými faktory pádu. Rychlou orientaci při hodnocení pacienta může přinést tzv. „get up and go test“. Pro jeho provedení potřebujeme židli s opěradly a 3 metry dlouhou trasu vyznačenou na podlaze. Pacient provádí test s použitím kompenzačních pomůcek, které je zvyklý užívat. Pacient se usadí na židli, vyzveme ho, aby se zvedl, došel k vyznačené značce, otočil se a stejnou cestou se vrátil zpět a usedl do židle za současného měření času. Hodnocení: do 10 s pravděpodobně bez postižení hybnosti, 11-29 s nutno doplnit dalším testováním, více než 30 s – snížená mobilita, zvýšené riziko pádu. Nevýhodou testu je široké spektrum neurčitých výsledků.
Svalovou sílu dolních končetin hodnotí tzv. „chair raising test“. Potřebujeme židli bez opěradel, stopky. Pacient sedí na židli a my ho vyzveme, aby 5x za sebou vstal a ve stoji řádně propnul končetiny (bez použití horních končetin, pokud je to bezpečné). Měříme čas, který potřebuje. Méně jak 10 s nesvědčí pro instabilitu a svalovou slabost. Více než 11 s svědčí pro nestabilitu a pravděpodobně i sníženou svalovou sílu.
Nejrychlejším hodnocením je stoj na jedné noze. Pokud se neudrží ani 5 s, je ve zvýšeném riziku pádu.
V praxi se setkáváme s celou řadou hodnotících nástrojů, kterými určujeme stupeň rizika pádu. Můžeme vycházet z rozsáhlého komplexního hodnocení, které provádí lékař nebo sestra, můžeme používat některou ze zavedených ošetřovatelských hodnotících škál nebo můžeme vycházet z výsledků hodnocení funkční pohyblivosti, která provádí lékař či fyzioterapeut.
Komplexní hodnocení pacienta je zdlouhavé a vyžaduje někdy účast více specialistů. Ošetřovatelské hodnotící nástroje se užívají běžně hned při příjmu a pak jsou obnovovány v závislosti na stavu pacienta a dle zvyklostí oddělení nebo zařízení v souladu se standardy. Nástroje funkčního hodnocení pátrají po poruchách chůze a rovnováhy. Úlohu v nich hraje i stupeň svalové síly.
Vzhledem k tomu, že neexistuje jeden univerzální hodnotící nástroj, zařízení si jej volí podle mnoha kritérií (typ zařízení, druh poskytované péče – ambulantní, akutní, následná, kdo bude hodnocení provádět). Často si zařízení stupnici též modifikuje na základě svých zkušeností a potřeb.
V zařízeních akutní i následné péče se osvědčil například model Nástroj hodnocení rizika podle Morse. Janice M. Morse klasifikuje pády jako náhodné, neočekávané fyziologické a očekávané fyziologické. Hodnocení je prováděno při příjmu a v průběhu hospitalizace.
,,Náhodné pády, kdy pacient upadne neúmyslně z důvodu selhání pomůcek nebo faktorů prostředí (např. uklouznutí po rozlité tekutině na podlaze). Nepředvídané fyziologické pády, kdy je příčinou pádu fyzický stav, který nemohl být dopředu předvídán (např. mdloba nebo epileptický záchvat). Předvídané fyziologické pády, které se stanou u pacientů, kteří jsou po testování na riziko pádu rizikoví pro pád“ (JCR, 2007, s. 23).
Tabulka 1 Stupnice pádů Morse
1. pády v anamnéze: nynější nebo v posledních 3 měsících |
Ne 0
Ano 25 |
2. vedlejší diagnóza |
Ne 0
Ano 15 |
3. pomůcky k chůzi
Klid na lůžku, pomoc setry
Berle/hůl/chodítko
Nábytek |
0
15
30 |
4. i.v. vstup/heparinová zátka |
Ne 0
Ano 25 |
5. chůze/pohyb
Normální/klid na lůžku/imobilní
Slabé
Zhoršené |
0
15
30 |
6. duševní stav
Vědom si svých možností
Zapomíná na svá omezení |
0
15 |
Hodnocení: bez rizika (0-24), nízké riziko (25-50), vysoké riziko (více než 50)
V praxi se setkáváme s dalšími škálami, které hodnotí riziko pádu pacientů.
Tabulka 2 Škála pro stanovení rizika pádu pacienta podle Conleyové
Anamnéza |
Pád v anamnéze během posledních 3 měsíců |
2 body |
Zmatenost, nedostatečné vnímání rizik |
3 body | |
Vyšetření |
Agitace, neklid |
2 body |
Porucha chůze |
1 bod | |
Přímé dotazy |
Míváte někdy závratě? |
Ano
1 bod |
Přímé dotazy |
Stává se vám, že neudržíte cestou na WC stolici nebo moč? |
Ano
1 bod |
Hodnocení: součet ≥ 2 body = riziko pádu
Tabulka 3 Juráskové modifikace škály pro stanovení rizika pádu pacienta podle Conleyové
Tabulka 4 Zjištění rizika pádu
Pohyb |
Neomezený |
0 |
S užitím pomůcek |
1 | |
Potřebuje pomoc |
1 | |
Neschopen pohybu |
1 | |
Vyprazdňování |
Nepotřebuje pomoc |
0 |
V anamnéze nyktúrie/inkontinence |
1 | |
Vyžaduje pomoc |
1 | |
Medikace |
Nemá rizikové léky |
0 |
Má léky ze skupiny diuretik, antiepileptik, antiparkinsonik, antihypertenzív, psychotropní léky, benzodiazepíny |
1 | |
Smyslové poruchy |
Žádné |
0 |
Vizuální, sluchový smyslový deficit |
1 | |
Mentální status |
Orientován |
0 |
Občasná/noční dezorientace |
1 | |
Historie – dezorientace/demence |
1 | |
Věk |
18 – 75 |
0 |
Více než 75 |
1 | |
Pád v anamnéze |
1 | |
Celkové skóre |
||
Hodnocení: skóre vyšší než 3 = riziko pádu