Vyziva_a_dietetika
4.2 Způsoby aplikace parenterální výživy
4.2 Způsoby aplikace parenterální výživy
Podle cesty aplikace rozlišujeme periferní a centrální parenterální výživu.
Periferní parenterální výživa
Periferní parenterální výživa se řadí mezi jednoduché způsoby výživy. Je zde však třeba zohlednit fakt, že maximální osmolalita dodávané výživy by neměla překročit hodnotu 600-800 mosmol/l (Rušavý, 2008, s. 68). Tato podmínka vyžaduje výživu ředit a tím dodávat pacientovi velké objemy tekutin. Periferní přístup zpravidla zvolíme tehdy, počítáme-li s podáváním parenterální výživy po dobu kratší, zhruba do sedmi dnů. Vzhledem k hyperosmolalitě podávaných roztoků a trvalému mechanickému dráždění je periferní žíla ohrožena lokálním zánětem-flebitidou. Periferní přístup, eliminující riziko centrální katetrizace, se využívá zejména v případech, kdy není možná katetrizace centrálních žil, nebo během přechodného období při katétrové sepsi či bakteriémii, kdy chceme zabránit následné infekci centrálního katétru.
Přístupové cesty periferní parenterální výživy
Nejčastějším místem aplikace periferní parenterální výživy jsou povrchové žíly horních končetin. Zpravidla využíváme oblast kubitální jamky, lze použít i žíly předloktí, výjimečně i hřbetu ruky. Nejčastěji využívanými žilami jsou vena cephalica a vena basilica. Periferní žíly dolních končetin nejsou pro kanylaci doporučované pro riziko tromboflebitidy. Tolerance tekutin, které jsou přiváděny do periferní žíly, závisí na osmolalitě roztoku, pH a rychlosti roztoku. Důležitý je i materiál, ze kterého je katétr nebo kanyla vyrobená. Lepší jsou silikonové nebo polyuretanové než teflonové nebo katétry z PVC. Nemalou roli hraje i průměr katétru nebo kanyly. U tenčích kanyl vzniká méně komplikací, zatímco kanyla širší, která obturuje téměř lumen tenké žíly má obvykle krátkou životnost. Hypertonické roztoky mají dráždivý účinek na žilní stěnu, působí flebitidu, bolest a trombotické komplikace. Je proto velmi vhodné přidání tukových emulzí, které zvyšují objem, významně snižují osmolalitu a působí protektivně na endotel žíly (ANON, 2013).
Výhody periferní parenterální výživy
Nespornými výhodami periferní parenterální výživy je snadný přístup do žilního systému, časné rozeznání komplikací v místě zavedení periferní kanyly a eliminace komplikací spojených s případným zaváděním centrálního katétru.
Kontraindikace periferní parenterální výživy
Kontraindikací periferního přístupu mohou být anatomické poměry u konkrétního pacienta, nepřístupnost povrchových žil z hlediska tenkého průsvitu či příliš nerovného průběhu žil. Periferní parenterální výživa rovněž není vhodná pro pacienty s potřebou vysokého energetického příjmu, neboť osmolalita roztoků musí být menší než 800 mosm/l. V těchto případech je potom nutno přistoupit k zavedení centrálního žilního katétru a podávání centrální parenterální výživy.
Centrální parenterální výživa
Kanylaci centrální žíly využíváme zejména tehdy, je-li třeba podávat roztoky vyšších koncentrací, při nutnosti tekutinová resuscitace pacienta, nebo pokud u pacienta předpokládáme nutnost delší nutriční podpory.
Přístupové cesty do centrálního žilního systému
V současné době je nejvíce využíváno zavádění katétru do horní duté žíly cestou vena subclavia, popřípadě vena jugularis interna. Nejrizikovější z hlediska trombotických komplikací je přístup přes vena femoralis, využívá se proto minimálně a to pouze v případě, kdy není technicky možné použít horní dutou žílu nebo vena subclavia. Vzhledem k tomu, že při katetrizaci centrálních žil může dojít k závažným komplikacím, musí být zavedení katétru opravdu indikované.
Péče o centrální žilní katétr
Po zavedení katétru je nezbytná rentgenologická kontrola jeho umístění, přičemž současně zjišťujeme případnou přítomnost pneumotoraxu či tekutiny v pleurální dutině. Ošetřovatelská péče o centrální žilní katétr má své specifické zásady. Čím kvalitněji jsou tyto zásady dodržovány, tím déle zůstane katétr funkční a bez komplikací, které by vyžadovaly jeho zhoršení a zhoršovaly klinický stav pacienta. Převaz místa vpichu je nutné provést vždy za přísně aseptických podmínek a ošetřovatelských standardů nemocnice, případně zvyklosti oddělení. Vyústění katétru na kůži musí být sterilně kryto netransparentním, transparentním nebo speciálním krytím. Sterilní převaz je proveden striktně dezinfekcí místa vyústění, fixací a výměnou sterilního krytí. Netransparentní krytí – při krytí místa vstupu katétru savými textilními čtverci se převaz provádí jednou za 24 hodin s inspekcí místa vstupu katétru. Transparentní krytí - pokud je katétr kryt semipermeabilní folií, je možné převaz provádět po 48–72 hodinách, pokud je místo vstupu katétru do kůže a oblast kolem fixačních stehů klidné. Speciální krytí – výměna se provádí podle doporučení výrobce. Převazový materiál vyměňujeme okamžitě při znečištění, zvlhnutí, prosakování krve a uvolnění sterilního krytí. V době mezi jednotlivými aplikacemi je nutné, aby byl centrální katétr dobře uzavřen. V opačném případě by docházelo ke zpětnému toku krve, nebo by byl pacient ohrožen vzduchovou embolií. K zásadním pravidlům péče o centrální žilní katétr patří co největší omezení rozpojování infuzních linek, neboť každá manipulace znamená zvýšené riziko kontaminace infuzního roztoku. Při rozpojování linky je třeba dodržovat přísně aseptický přístup a spojky před i po rozpojení ošetřit dezinfekčním roztokem.
Výhody centrálního žilního katétru
Při zavedení centrálního žilního katétru máme k dispozici okamžitý přístup do žilního systému. Cestou tohoto katétru je možno podávat vysoce koncentrované roztoky, vysoké objemy tekutin a je možno sledovat hemodynamické parametry, umožňuje
i měření centrálního žilního tlaku. Další výhodou těchto katétrů je možnost dlouhodobého používání v řádu týdnů, ale podle druhu katétru i mnoho let. V současné době nejužívanější jsou polyuretanové, popřípadě silikonové katétry s hladkým povrchem, které s dobou zavedení neztrácejí svoji pružnost a povrchovou nepřilnavost.
i měření centrálního žilního tlaku. Další výhodou těchto katétrů je možnost dlouhodobého používání v řádu týdnů, ale podle druhu katétru i mnoho let. V současné době nejužívanější jsou polyuretanové, popřípadě silikonové katétry s hladkým povrchem, které s dobou zavedení neztrácejí svoji pružnost a povrchovou nepřilnavost.
Katétry používané pro domácí parenterální výživu
Katétry používané pro domácí parenterální výživu jsou obvykle typu Broviakova nebo Hickmanova katétru zaváděného přes podkožní tunel. Dále se používá implantace podkožního portu. Tento vstup vyžaduje vytvoření podkožní kapsy, do níž je port implantován. Ten je umístěn laterálně od okraje sterna a je fixován k fascii prsního svalu. Port je překrytý speciální umělohmotnou membránou, která dovoluje opakované punkce speciální jehlou - až 3000x. Toto zařízení se po vytažení jehly opět uzavře a nedovolí zpětný tok krve do podkoží. Implantovatelný port poskytuje nemocnému v období mezi aplikací roztoků větší volnost možných aktivit a svobody pohybu. Nevýhodou je menší flexibilita opatření při poškození portu a jeho výměně a dále malá úspěšnost při uzavření portu tukovými usazeninami nebo při uzavřeni trombózou.
Podávání parenterální výživy cestou Hickmanova katétru
Za účelem podávání dlouhodobé domácí parenterální výživy je nejčastěji využíván Hickmanův katétr zaváděný přes podkožní tunel a opatřený manžetou, která proroste
do podkoží a následně brání průniku infekce podél katétru (tato metoda snižuje septické i mechanické komplikace). Tento typ katétru může být zaveden v žilním systému pacienta velmi dlouhou dobu (řádově roky). Katétr zavádí chirurg na operačním sálku v lokálním znecitlivění. Z podkoží je katétr vyveden v nadbřišku. Tato lokalizace zajišťuje snadnou dostupnost katétru samotným pacientem a tím usnadňuje jeho obsluhu. Pro pacienta je katétr životně důležitý, a proto je nutné věnovat maximální pozornost jeho správnému ošetření. Hlavní význam při jakékoliv manipulaci s katétrem klademe na aseptický přístup.
Podávání parenterální výživy cestou venózního portu
Venózní port je systém, který umožňuje uzavřený přístup do centrální žíly technikou podkožní injekce. Porty jsou zaváděny v lokálním znecitlivění a jsou umístěny v podkoží spíše blíže hrudní kosti. Systém Port je tvořen katétrem zaváděným do horní duté žíly a implantovanou podkožní komůrkou krytou speciální silikonovou membránou, která umožňuje opakované punkce speciální jehlou (až dva tisíce vpichů), aniž by došlo k porušení nepropustnosti systému. Porty dovolují nepřerušovanou dlouhodobou léčbu nebo parenterální výživu a v období mezi aplikací roztoků poskytují pacientům větší svobodu pohybu a možnost libovolných aktivit. Nezbytnou podmínkou domácí parenterální výživy je předchozí důkladná edukace pacienta a rodiny, popřípadě zajištění tohoto podávání profesionální agenturou zaměřenou na domácí péči.
Domácí parenterální výživa
Domácí péče je pro řadu pacientů vhodnou alternativou k hospitalizaci, neboť jim poskytuje pobyt v důvěrně známém prostředí, fyzickou blízkost a psychickou podporu nejbližších členů rodiny. Tento druh léčby lze zvolit na základě doporučení ošetřujícího lékaře. Vývoj nákladů segmentu domácí zdravotní péče ukazuje na neustále vzrůstající tendenci nákladů vynaložených z fondu zdravotního pojištění na tento typ zdravotní péče.
Domácí parenterální výživa se používá především tam, kde lze očekávat dlouhodobou výživu parenterální cestou. Je vynikající alternativou pro pacienty, kteří jsou na ní závislí, neboť kombinuje komfort domácího prostředí s nemocničním typem výživy. Nejčastější indikací k tomuto typu výživy je malnutrice při syndromu krátkého střeva, popřípadě těžké formy střevních zánětů, akutní pankreatitida či obstrukce při nádorových onemocněních zažívacího traktu. Výživa je podávána ve formě předem připravených 2-3 litrových vaků, které obsahují veškeré složky důležité pro zajištění metabolických nároků organizmu. Výživu si většinou aplikuje pacient v noci (sám, nebo s pomocí rodiny), přičemž správnou rychlost podání zajišťuje infuzní pumpa. Pacienti jsou sledováni v nutriční ambulanci nutričním týmem nemocnice, který se skládá z lékaře, specializované všeobecné sestry a nutriční terapeutky. Kontroly jsou realizovány většinou 1x nebo 2x týdně, kdy je pacient zásoben vaky pro parenterální výživu a veškerým materiálem (dezinfekce, obvazový materiál, sety, roušky, rukavice atd.).
Zajištění dlouhodobé domácí parenterální výživy v rámci ČR
V roce 1979 byl profesorem Zadákem a jeho spolupracovníky založen Výbor pro parenterální a enterální výživu, následně potom v roce 1985 vznikla v bývalém Československu Společnost parenterální a enterální výživy. V současné době funguje Česká společnost pro klinickou výživu a metabolickou péči a je oficiálně registrována při České lékařské společnosti J.E. Purkyně. V rámci této společnosti působí v České republice Skupina pro domácí parenterální výživu sdružující všechna centra, jež poskytují tento typ péče. Celkově se domácí parenterální výživou zabývají nutriční centra a poskytují jak ambulantní, tak i návaznou lůžkovou péči. Od roku 2008 funguje v ČR občanské sdružení „Život bez střeva“.
Toto sdružení bylo založeno samotnými pacienty. Jeho hlavními úkoly jsou:
a) pomoc pacientům a jejich rodinám při překonávání každodenních problémů,
b) vytváření podmínek pro vzájemnou komunikaci a výměnu zkušeností mezi lékaři a pacienty,
c) získávání a předávání informací o možných finančních příspěvcích,
d) vydávání a distribuce nezbytných výchovných a osvětových materiálů,
e) podílení se na organizování společných dovolených a na pořádání letních táborů pro takto postižené děti.
Domácí parenterální výživa je plně hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Tato úhrada zahrnuje nejen výživové vaky, ale i všechny potřebné pomůcky nezbytné pro aplikaci výživy.