Studijni_opory
3.3.2 Ošetřovatelský proces
3.3.2 Ošetřovatelský proces
Posuzování – získávání informací
Informace získané pozorováním, rozhovorem a fyzikálním vyšetřením. Rozhovorem zjišťujeme riziko pádu, stupeň závislosti na zdravotnickém personálu v péči o sebe sama, přítomnost bolesti. Pozorováním hodnotíme celkový psychický a fyzický stav pacienta ve vztahu k vyšetřovací, léčebné, úlevové poloze. Fyzikálním vyšetřením hodnotíme funkčnost P/K od hlavy k patě chronologicky.
Anamnéza (rozhovor)
- Bartlův test soběstačnosti
- Nortonové stupnice (Riziko vzniku dekubitů)
- Riziko pádu
- Chronické onemocnění (artrózy)
- Používaní kompenzačních pomůcek při za ujmutí polohy
- Používaní pomocných zařízení lůžka při za ujmutí polohy
Fyzikální vyšetření (pozorování)
- Stav kůže
- Fyzický stav
- Psychický stav
- Správnost polohy
- Komplikace polohy
Ošetřovatelská diagnóza
Akutní bolest v souvislosti např. s vyšetřovanou části těla P/K
Akutní bolest v souvislosti např. s léčebnou procedurou
Riziko vzniku dekubitů např. v důsledku inkontinence P/K
Porušený spánek v důsledku např. fixační polohy
Ošetřovatelské diagnózy podle NANDA Taxonomie II – diagnostická doména: 1. Podpora zdraví, 4. Aktivita – odpočinek, 5. Vnímání – pozorování, 6. Vnímaní sebe sama 9. Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu, 12. Bezpečnost – ochrana
Tabulka 3 Ošetřovatelské diagnózy podle NANDA Taxonomie II.
|
Ošetřovatelská diagnóza
|
Kód
|
|
Riziko imobilizačního syndromu
|
00040
|
|
Zhoršena pohyblivost
|
00085
|
|
Zhoršena pohyblivost v lůžku
|
00091
|
|
Riziko pádu
|
00155
|
|
Riziko traumatu
|
00038
|
|
Riziko poškození kožní integrity
|
00047
|
|
Poškozená tkáňová integrita
|
00047
|
|
Riziko dušení
|
00036
|
|
Intolerance aktivity1.-4. stupně
|
00092
|
|
Deficit vědomostí (o úlevové poloze)
|
00126
|
|
Ochota ke zlepšení léčebného režimu
|
00162
|
|
Porušený spánek
|
00095
|
|
Porušený obraz těla
|
00118
|
|
Beznaděj
|
00124
|
|
Bezmocnost
|
00125
|
|
Snížený srdeční výdej
|
00029
|
|
Únava
|
00093
|
|
Strach (v souvislosti vyšetřovanou polohou)
|
00148
|
|
Úzkost
|
00146
|
|
Riziko násilí k jiným osobám
|
00138
|
Zdroj: MAREČKOVÁ, Jana. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. 1. vyd. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-1399-3.
a) Cíle ošetřovatelské péče
Klient/Pacient má zajištěnou úlevovou polohu podle potřeby.
Klient/Pacient má neporušenou kožní integritu po celou dobu hospitalizace.
Klient/Pacient spolupracuje se ZP při vyšetřování v průběhu hospitalizace.
b) Intervence sestry
- Zjistit přítomnost souvisejících faktorů ovlivňujících zaujmutí úlevové polohy.
- Posoudit souvislost chronického onemocnění ve vztahu k úlevové poloze.
- Posoudit a zhodnotit stav soběstačnosti P/K. Výsledek škál ování zapsat do dokumentace.
- Posoudit aktuální traumatické příhody v životě pacienta.
- Zhodnotit užívání léků, které by mohly narušit rovnováhu pacienta.
- Sledovat celkový stav K/P (fyzický i psychický).
- Monitorovat FF.
- Podávat léky proti bolesti, podle ordinace lékaře.
- Doporučit vhodné úlevové polohy.
- Zajistit soukromí.
- Zajistit polohovací pomůcky.
- Zajistit kompenzační pomůcky.
- Zajistit úpravu postele a ložního prádla P/K.
- Zajistit signalizační zařízení pro P/K.
- Zajistit cvičení s RHB sestrou.
c) Hodnocení
V rozhovoru s K/P hodnotíme jeho subjektivní pocity, pohodu, fyzické sily. Hodnotíme funkčnost polohy, eliminujeme negativa. Všechny zrealizované zásahy sestrou, FZT zapíšeme do dokumentace.