Osetrovatelska_pece_v_neurologii
7 Vertebrogenní onemocnění
7 Vertebrogenní onemocnění
7.4 Testovací otázky
Jsou to choroby, na nichž se významnou měrou podílí páteř. Prakticky každý člověk měl v průběhu života obtíže s páteří. Značné je tak ekonomické zatížení společnosti spojené s léčbou, pracovní neschopností a invaliditou. Hlavním projevem vertebrogenních onemocnění je bolest, charakteristické jsou dále: kolísavá intenzita obtíží, chronický a recidivující charakter, závislost na změně počasí, na fyzické a psychické zátěži, na souběžně probíhajících onemocněních.
Páteř představuje jeden funkční celek, bolesti se mohou stěhovat mezi jejími jednotlivými úseky. Přetěžovaný zdravý úsek v důsledku vzniklé poruchy se může stát zdrojem nového poškození. Odstranění blokády v horní krční páteři může příznivě ovlivnit pohyblivost SI skloubení.
Bolesti páteře se často pojí s degenerativními změnami, avšak řada nemocných s pokročilými degenerativními změnami žádné bolesti nemá. Existují často i nemocní s bolestmi zad, kteří žádné degenerativní změny nemají. Příčinou jsou funkční poruchy, na jejichž podkladě vzniká blokáda nebo hypermobilita v určitém segmentu páteře. Důsledkem porušené funkce je přetěžování svalového a vazivového aparátu vedoucí k dráždění receptorů bolesti. Bolest je pak ochranným a varovným faktorem, který brání rozvoji závažných poruch, příp. poškození nervových struktur. Funkční poruchy vyvolávají reflexní změny na kůži (hyperalgetické zóny), v podkoží (zvýšený odpor při řasení – Kibblerova řasa) a svalové spasmy, které omezují hybnost v postiženém segmentu. Tyto spasmy mohou přetrvávat i po odeznění příčiny potíží a vyžadují léčebný zásah (mobilizaci).
V diagnostice pomáhá anamnéza, důležité je prověřit, zda pacient nemá sfinkterové problémy. Ty jsou ve spojitosti s vertebrogenní bolestí známkou syndromu kaudy. Ten vzniká při velkém mediálním výhřezu disku, kdy dojde k tlaku na vlákna k močovému měchýři, která na rozdíl od kořenů kaudy neregenerují. Pokud není do 48 hodin nemocný odoperován (útlak kaudy odstraněn), stává se porucha nevratnou a volní funkce sfinkterů je navždy ztracena.
Vždy je důležité vyšetření celé páteře, posuzujeme její držení, začínáme od bederní páteře, hodnotíme lordózu, její případné vyhlazení, všímáme si skoliózy, svalových spazmů, záklonu a úklonů. Předklon hodnotíme Thomayerovou zkouškou (vzdálenost špiček prstů od země). Lasegueův příznak napínací manévr (zvedání nohy vleže od podložky s propnutým kolenem) stanoví míru kořenového postižení. Hybnost v kyčli je omezena u blokády SI skloubení a u koxartrózy.
Na hrudní páteři si všímáme kyfózy a skoliózy, sledujeme vleže na zádech dechovou vlnu, bolestivost trnů, přítomnost paravertebrálních spasmů, všímáme se reflexních změn v podkoží – Kibblerova řasa (řasení kůže).
Na krční páteři v předklonu vyšetřujeme hybnost horních segmentů, v záklonu pohyblivost dolních segmentů (horní se záklonem uzamykají). Technika odstranění blokád je složitější a vyžaduje speciální zaškolení.
Ze zobrazovacích metod užíváme obvykle jako první RTG nativní vyšetření. Je ekonomicky nenáročné, zhodnotí vedle statických změn i funkční stav (snímky v předklonu a záklonu. Ukáže vrozené defekty, srůsty obratlů, stenózu kanálu, traumatické změny, spinu bifidu (vrozený rozštěp v podobě neuzavřeného oblouku obratle). Při lokalizaci v bederní páteři může mít vztah k sfinkterovým poruchám. Orientačně informuje též o osteoporóze. Ukáže sice snížení meziobratlové štěrbiny, nikoli však výhřez disku. CT zobrazí kostní struktury, nejlépe ukáže stenózu kanálu, předností MR je absence RTG záření a možnost libovolné roviny řezu s dobrým tkáňovým kontrastem svalů, vazů, míchy a likvorových prostor.
Vyšetření CT a MR indikujeme tehdy, když přes léčbu po 3-4 týdny obtíže u pacienta neustupují, objeví-li se při kořenovém dráždění paretické příznaky. Okamžitá indikace je u syndromu kaudy.
Zároveň je třeba mít na paměti, že vertebrogenní obtíže mohou být počátkem závažnějších onemocnění páteře a míchy, jako jsou nádory, zánětlivá onemocnění, či traumatické postižení páteře při osteoporóze.
Diferenciální diagnóza u vertebrogenních poruch je široká. Z nádorů se objevují nejčastěji metastázy do obratlových těl, které mohou působit patologické fraktury s provalením do kanálu páteřního s útlakem míchy. Nutno je operovat okamžitě, aby nedošlo k úplnému ochrnutí a sfinkterovým nevratným poruchám. Odvápnění kostí hrozí nejvíce ženám po menopauze, jsou náchylné k patologickým frakturám, které mohou být důsledkem i malého traumatu. Vertebrogenní obtíže mohou být komplikací Lymeské boreliózy po štípnutí klíštětem.
Bechtěrevova choroba, častější u mužů, s pozitivním HLA-B27 antigenem v krvi a vysokou sedimentací, se vyznačuje bolestí páteře s progresivním omezováním hybnosti, zánikem kloubních štěrbin a štěrbin SI kloubů.
Tuberkulóza začíná zánětem disku, který zaniká a vytváří se blok sousedních obratlů, vzniká hrb (gibbus) nebo léze míšní při zborcení obratle.
U vertebrogenních poruch se často setkáme s pojmy spondylóza, která znamená přítomnost degenerativních změn charakteru osteofytů, disk se sníží, ztrácí vodu, v disku vzniká často fenomén vakua (přítomnost plynu), v okolí disku se tvoří fibróza, tuková degenerace krycích destiček (patrná na MR), později sklerotizace (patrná na CT i RTG snímku). Spondylartróza představuje degeneraci intervertebrálních kloubů a provází pokročilou spondylózu.