Osetrovatelska_pece_v_neurologii
3.3 Vyšetření nemocného v bezvědomí
3.3 Vyšetření nemocného v bezvědomí
Stejně jako u novorozence či kojence ani u nemocného v bezvědomí nelze aplikovat klasické neurologické vyšetření. Vyhasínání vědomí je postupně pokračující proces, který začíná mozkovou kůrou a postupuje přes podkoří k mozkovému kmeni a končí v prodloužené míše, kde vyhasnutím reakcí nastává smrt. Smrt mozku je smrtí celého organizmu, i když řada orgánů díky resuscitační péči přežívá. Sledování nemocných v bezvědomí je náplní sester na odděleních JIP a ARO. Sledují kvantitativní ukazatele stavu vědomí, k nimž patří:
Kontakt s nemocným, tj. reakce na slovní podnět různé intenzity, pokud není, vyhodnocuje se reakce na bolestivý podnět. Obvyklé je dráždění N. trigeminus symetricky ve středu nadočnicových oblouků (n. V první větev).
Reakce nemocného. Pokud je slovní, bývá často nepřiléhavá, neodpovídá obvykle situaci. Dalším stupněm je jen otevření očí, které sledují, případně nesledují pohybující se předmět. V těžším stavu je reakce jen motorická. Pohyb může být cílený se snahou odstranit dráždění. Při hemiparéze pohyb realizuje jen zdravá strana. Další stupeň je pohyb necílený, který pokud vymizí je nahrazen kmenovou aktivitou, která je spontánní a odpovídá dekortikační resp. decerebrační rigiditě s extenzí dolních a flexí resp. extenzí horních končetin. Nejvyšším stupněm je reakce žádná.
Šířka a reakce zornic. Na osvit reagují zúžením, posléze při níže v kmeni lokalizované lézi se rozšiřují, při postižení pontu jsou špendlíčkovitě úzké a při postižení prodloužené míchy se opět rozšiřují při mizející fotoreakci.
K sledovaným vitálním funkcím patří puls, krevní tlak a dech. Puls se mění v mělký, je někdy nepravidelný, někdy až zcela vymizí. Tlak klesá. Dech je nepravidelný, objevují se různé jeho typické formy jako např.Cheyne-Stokesovo /čti čejn-stouksovo/ dýchání. Amplituda dechů při něm zprvu narůstá, pak klesá, následně určitou dobu nemocný nedýchá a pak se celý cyklus opakuje. Jiný typ je strojové dýchání – dýchání je pravidelné, rychlé s vysokou amplitudou. Při hluboké poruše vědomí je dýchání lapavé (ataktické), dech je zcela nepravidelný omezený pouze na ojedinělá nadechnutí s různě dlouhými apnoickými pauzami mezi jednotlivými nádechy. Dech a srdeční činnost lze uměle udržovat, takže vlastní aktivitu nemocného nelze bez zástavy této podpory stanovit. Někdy se léčebně farmakologicky vyřadí svalová aktivita, pak o stavu vědomí vypovídá jen stav zornic a přítomnost fotoreakce.
Pro sledování hloubky poruchy vědomí užíváme glasgowskou škálu, kde skóre je součtem bodů reakcí na otevření očí, slovní odpověď a motorickou reakci na bolestivý podnět. Lehkou poruchu vědomí představuje z možných 15, 13 a více bodů, střední 9-12 bodů a těžkou méně než 8 bodů. Podrobně škála probrána v kapitole 2.7.
Smrt mozku je stav, kdy zcela vymizí všechny reflexy vyjma míšních, srdeční činnost a dýchání mohou být pomocí přístrojů zachovány. Při arteriografii se tepny mozkové neplní a na EEG je veškerá aktivita vymizelá, objeví se rovná čára představující „elektrické ticho“.