Rehabilitacni_osetrovatelstvi

Máte zapnutý náhled celé osnovy, zpět na běžné zobrazení.

Načítání a prohlížení osnovy může být v závislosti na množství obsahu pomalejší.

Rehabilitacni_osetrovatelstvi
Rehabilitacni_osetrovatelstvi

Rehabilitační ošetřovatelství

 
Anotace předmětu:
Předmět je koncipován jako teoreticko-praktický celek. Je součástí komplexu předmětů ošetřovatelství a rozšiřuje teoretické poznatky a praktické dovedností z fyzioterapie, která je nezbytnou součástí podpory zdraví a prevence vzniku komplikací při onemocnění. Těžiště leží v prevenci imobilizačního syndromu. Studenti budou schopni identifikovat nutnost spolupráce s fyzioterapeutem, zajišťovat jednotlivé intervence stanovené fyzioterapeutem v rámci komplexní ošetřovatelské péče a společně s fyzioterapeutem hodnotit jejich efekt. 
 
 
Kapitoly:
 
Obecná část
Definice, pojetí, terminologie, vyšetřovací metody, prevence imobilizačního syndromu
3 Polohy a polohování pacientů
Přejít
Kapitola obsahuje:
31
Obrázek
1
Odpovědník
19
Text
5 Užití tepla a chladu
Přejít
Kapitola obsahuje:
1
Odpovědník
1
Text
6 Bazální stimulace
Přejít
Kapitola obsahuje:
4
Obrázek
1
Odpovědník
1
Text
Obory léčebné rehabilitace, systém rehabilitační péče, kategorizace a testování, rehabilitační zařízení, následná péče
9 Diagnostické postupy v rehabilitaci
Přejít
Kapitola obsahuje:
55
Obrázek
1
Odpovědník
22
Text
Postura, stoj, chůze, svalový tonus, svalová síla, vyšetření reflexů, klinické vyšetření kloubního systému, EMG, testování a hodnocení omezených aktivit
Myoskeletální, fyzioterapeutické koncepty, fyzikální terapie, balneologie, ergoterapie
11 Prevence pádů
Přejít
Kapitola obsahuje:
2
Obrázek
1
Odpovědník
22
Text
Prevence pádů, omezovací prostředky
12 Relaxační techniky
Přejít
Kapitola obsahuje:
1
Odpovědník
1
Text
 
Speciální část
13 Léčebná rehabilitace u bolestivých stavů
Přejít
Kapitola obsahuje:
1
Odpovědník
1
Text
14 Léčebná rehabilitace u interních chorob
Přejít
Kapitola obsahuje:
1
Odpovědník
11
Text
15 Léčebná rehabilitace v neurologii
Přejít
Kapitola obsahuje:
5
Obrázek
1
Odpovědník
1
Text
16 Léčebná rehabilitace v ortopedii
Přejít
Kapitola obsahuje:
1
Odpovědník
25
Text
17 Léčebná rehabilitace v traumatologii
Přejít
Kapitola obsahuje:
1
Odpovědník
1
Text
18 Léčebná rehabilitace v onkologii
Přejít
Kapitola obsahuje:
1
Odpovědník
1
Text
19 Léčebná rehabilitace v gynekologii
Přejít
Kapitola obsahuje:
1
Odpovědník
1
Text
20 Léčebná rehabilitace v porodnictví
Přejít
Kapitola obsahuje:
1
Odpovědník
1
Text
22 Léčebná rehabilitace u popálenin
Přejít
Kapitola obsahuje:
1
Odpovědník
1
Text
23 Souhrnné testovací otázky
Přejít
Kapitola obsahuje:
1
Odpovědník

1 Rehabilitační ošetřování a ošetřovatelství

1 Rehabilitační ošetřování/ošetřovatelství
(definice, pojetí, terminologie, vyšetřovací metody, prevence imobilizačního syndromu)
 
 

1.6 Testovací otázky

1_Osetrovatelstvi
 
Literatura:
HNILICOVÁ, E. Komplexní ošetřovatelská péče o geriatrického pacienta s imobilizačním syndromem. Praha: Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., 2011. Bakalářská práce, Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Obor: ošetřovatelství.
HOLMEROVÁ, I. Vybrané kapitoly z gerontologie. 3. vydání. Praha: Gerontologické centrum, 2007. 142 s. ISBN 978-80-254-0179-8.
KALVACH, Z. Stáří: pojetí geriatrického pacienta a jeho problémů v ošetřovatelské praxi. Praha: Galén, 2006. 44 s. ISBN 80-7262-455-5.
KALVACH, Z. Geriatrické syndromy a geriatrický pacient. 1. vydání Praha: Grada Publishing, a.s., 2008. 327 s. ISBN 978-80-247-2490-4.
KALVACH, Z. Geriatrie a Gerontologie. 1. Vydání Praha: Grada Publishing a.s., 2004. 825 s. ISBN 80-247-0548-6.
KOZIEROVÁ, B. Ošetrovateľstvo1, 2. Martin: Osveta, 1995. 1381s. ISBN 80-217-0528-0.
KRAMPEROVÁ, H. 2010. Novinky v ošetřovatelské péči [online]. [cit. 2013-01-15]. Dostupné z:  www.ftn.cz/vzdelavani/files/SkriptakurzNovinky.pdf
NÉMETH, F. Geriatria a geriatrické ošetrovateľstvo. Martin: Osveta, 2009. 193 s. ISBN 978-80-8063-314-1.
POLEDNÍKOVÁ, Ľ. Geriatrické a gerontologické ošetrovateľstvo. Martin: Osveta, 2006. 216 s. ISBN 80-8063-208-1.
SYSEL, D. Teorie a praxe ošetřovatelského procesu. Brno: Tribun EU, 2011. 280 s. ISBN 978-80-7399-289-7.
TRACHTOVÁ, E. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 1. vydání, Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1999. 184 s. ISBN 80-7013-285-X.
 
 

1.1 Rehabilitační ošetřovatelství, rehabilitace, vymezení pojmů

1.1 Rehabilitační ošetřovatelství, rehabilitace, vymezení pojmů
 
 
Na 1. evropské konferenci WHO o ošetřovatelství ve Vídni 1988 bylo konstatováno, že ošetřovatelství zahrnuje péči v době nemoci a rekonvalescence, zabývá se fyzickými, duševními i sociálními důsledky nemocí a úrazů i umíráním.
V ošetřovatelské praxi je důležitá týmová spolupráce. V oblasti péče o těžce zdravotně postižené a geriatrické pacienty, kteří jsou ohroženi negativními důsledky imobility, je naprosto nezbytná spolupráce sester a rehabilitačních pracovníků (fyzio a ergo terapeutů). Při ošetřování těchto pacientů sestry uplatňují řadu rehabilitačních prostředků jako preventivní opatření proti vzniku komplikací a sekundárních změn. Rehabilitační ošetřovatelství je součástí komplexní ošetřovatelské péče. Názvosloví (rehabilitační ošetřovatelství versus rehabilitační ošetřování) je stále diskutované, někteří autoři nepovažují za vhodné užívat termín rehabilitační ošetřovatelství. Ošetřovatelství je obor v systému zdravotní péče, má svou teorii, praxi i výzkum. Rehabilitační ošetřování není nový obor, je to způsob práce s uplatňováním rehabilitačních prostředků v rámci ošetřování.
 
Rehabilitace je široký soubor společenských opatření vztahujících se k péči o postižené jedince po všech stránkách s cílem jeho společenského a pracovního znovuzařazení.
 
Cílem komplexní rehabilitace je co nejrychlejší resocializace zdravotně postiženého jedince, zajistit jeho návrat k rodině, do společnosti, umožnit pracovní začlenění, vzdělávání a zejména co největší nezávislost. Komplexní rehabilitace obsahuje:
- rehabilitaci léčebnou,
- rehabilitaci sociální,
- rehabilitaci pracovní,
- rehabilitaci pedagogickou.
 
Léčebná rehabilitace je soubor opatření diagnostických, terapeutických, pedagogicko-výchovných, sociálních a technických, který směřuje k:
- obnovení poškozených a ztracených funkcí,
- zlepšení poškozených funkcí,
- udržení funkce či zpomalení progrese,
- náhradě ztracených a poškozených funkcí.
 
Cílem léčebné rehabilitace je uzdravení úplné, nebo částečné a dosažení maximální soběstačnosti, další rozvoj osobnosti a dosáhnout maximální možnou míru kvality života.
 
Zahrnuje dvě oblasti terapeutických postupů: fyzioterapii a ergoterapii.
Fyzioterapie obsahuje pohybovou léčbu a léčbu fyzikálními prostředky. Obsahem je LTV (léčebná tělesná výchova), hry a léčebné sporty, speciální metodiky na podkladě senzomotorické stimulace, reflexních a facilitačních mechanizmů. Součástí je fyzikální terapie – elektroléčba, vodoléčba, masáže, mechanoterapie, léčba světlem a teplem. Funkční stav klientů a účinnost metod se ověřují a hodnotí různými vyšetřovacími metodami a testy.
Ergoterapie je pohybová a psychologická léčba prostřednictvím cvičení, edukace a vybraných terapeutických činností. Navazuje na fyzioterapii. Obnovené a zlepšené funkce učí využívat v každodenním životě. Zahrnuje testování a hodnocení mentálních a fyzických schopností včetně soběstačnosti. Řeší vybavení pacienta kompenzačními pomůckami, úpravu prostředí a předmětů denní potřeby, aby bylo dosaženo maximální soběstačnosti a nezávislosti.
 
Defekt neboli vada neboli porucha (impairment) je každá ztráta, poškození nebo abnormalita anatomické struktury nebo funkce.
 
Postižení, oslabení (disability) je porušení, omezení, zhoršení možnosti vykonávat určitou činnost způsobem či v rozsahu považovaném pro člověka za normální.
 
Sociální důsledky, které vyplývají z vady či postižení či oslabení se nazývají handicap (společenské znevýhodnění). Handicap v zaměstnání, ve fyzické činnosti, v sociální integraci, v ekonomické soběstačnosti, v pohyblivosti.
 
Základním krokem směřujícím ke vzniku klasifikace funkčních schopností bylo vytvoření řetězce: disease (nemoc) – impairmant (porucha) – disability (neschopnost) – handicap (nevýhoda). Handicap – společenské znevýhodnění je v mezinárodní klasifikaci nahrazen pojmem participation (participace) – podílení se.
 
 

1.2 Vliv imobility a inaktivity na lidský organismus

1.2 Vliv imobility a inaktivity na lidský organismus
 
 
Imobilita je stav, kdy dochází vlivem nemoci nebo úrazu k přechodné nebo trvalé ztrátě či omezení pohybových schopností, z důvodu postižení pohybového a vnitřního systému.
 
Inaktivita znamená omezení pohybových a psychických schopností vlivem poruch v oblasti psychiky.
 
Dočasná krátkodobá imobilita je stav, kdy po vynuceném krátkodobém klidu na lůžku a běžné rehabilitaci nedochází k závažným změnám.
 
Dočasná dlouhodobá imobilita je příčinou závažných komplikací a sekundárních změn, na nichž se významně podílí zejména nedostatečná ošetřovatelská péče a rehabilitace.
 
Obrázek 1 Ukázka špatné praxe, zanedbaná ošetřovatelská péče a následná rehabilitace u pacienta po kolenní endoprotéze
Zdroj: JAHODA, 2010
 
Obrázek 2 Ukázka špatné praxe, zanedbaná ošetřovatelská péče a následná rehabilitace u pacienta po kolenní endoprotéze, stav před amputací končetiny
Zdroj: JAHODA, 2010
 
Obrázek 3 Ukázka špatné praxe, zanedbaná ošetřovatelská péče, dekubitus v sakrální oblasti
Zdroj: JAHODA, 2010
 
Trvalá imobilita je stav, kdy po závažném onemocnění, či úrazu nebo při těžkém vrozeném postižení, dojde k výpadku motorických funkcí různého rozsahu. Stupeň závislosti je dán závažností a rozsahem postižení, věkem, konstitucí pacienta, kvalitou ošetřovatelské a následné rehabilitační péče, dostupností technických pomůcek a psychickým stavem postiženého.
 
Imobilita nepříznivě ovlivňuje všechny systémy lidského těla a způsobuje komplikace, které mohou ohrozit život pacienta. Sekundární změny život neohrožují, způsobují však trvalé následky v oblasti pohybové i psychické, zhoršují stav jedince, stupeň závislosti a tím i kvalitu života postiženého a jeho rodiny.
 
Tabulka 1 Komplikace z imobility
 
Příčina
Reakce
Následky
Respirační systém
Nedostatečná ventilace, neschopnost vykašlávat
Hromadění sekretu
Pneumonie, atelektázy
Kardiovaskulární systém
Nehybnost DK, nedostatečný návrat žilní krve
Žilní městnání, tromboflebitidy
Embolie
Zažívací trakt
Snížená funkce střeva, obtíže s defekací
Obstipace
Ileus
Močový systém
Nedostatečný odtok moči, nedokonalé vyprázdnění močového měchýře
Záněty, urolithiázy
Septický stav
Kůže
Dlouhodobý tlak, trofické změny
Ischémie v místě tlaku, dekubit, infikování
Septický stav
 
Tabulka 2 Sekundární změny z imobility
 
Příčina
Reakce
Následky
Pohybový systém
Dlouhodobé flekční uložení končetin
Zkrácení svalů, kontraktury
Nepříznivé postavení kloubu, deformity, omezení hybnosti až ankylózy
 
Dlouhodobé přetažení svalů, tlak
Hypotrofie, atrofie
Výrazné oslabení svalové síly až funkce mnohdy definitivní
 
Dlouhodobá nehybnost
Endokrinní a metabolické změny
Osteoporóza, lomivost kostí
Psychika
Nedostatek podnětů a sociálních kontaktů, strach, úzkost
Změny chování, negativizmus, regrese, agresivita, rezignace
Změna osobnosti, rozvoj, urychlení aterosklerózy, demence
 
Prevence komplikací a sekundárních změn:
- polohování a změny poloh,
- vertikalizace,
- pasivní pohyby,
- dechová cvičení,
- aktivní cvičení (isotonická, izometrická a cvičení na rozsah pohybu v kloubech),
- péče o kůži a osobní hygiena,
- péče o vyprazdňování,
- dietoterapie, pitný režim,
- aktivace fyzická i psychická,
- výcvik soběstačnosti.
 
Obrázek 4 Ukázka správné praxe, pečlivé polohování těla i jednotlivých částí těla
Zdroj: MATOLÍNOVÁ, 2011
 
Obrázek 5 Ukázka správné praxe, pečlivé polohování dolních končetin s užitím správných pomůcek
Zdroj: MATOLÍNOVÁ, 2011
 
Obrázek 6 Ukázka správné praxe, užití pneumatické bandáže na lymfodrenáž, podpora venózního návratu.
Zdroj: MATOLÍNOVÁ, 2011
 
Obrázek 7 Ukázka správné praxe, provádění pasivních pohybů dolní končetiny
Zdroj: MATOLÍNOVÁ, 2011
 
Obrázek 8 Ukázka správné praxe, mobilizace periferních kloubů s aproximací (aproximace – přiblížení kloubních plošek uvnitř kloubu)
Zdroj: MATOLÍNOVÁ, 2011
 
Mezi pacienty nejvíce ohrožené imobilizačním syndromem patří:
- pacienti s poškozením mozku a míchy, incidence komplikací u nich je až 80%,
- pacienti se sníženým stavem vědomí, pacienti v bezvědomí a pacienti tlumení,
- u pacientů podvyživených, zejména při nedostatku bílkovin, vitamínu C v potravě,
- pacienti staří, zejména nad 85 let věku,
- pacienti upoutaní na lůžko či na vozík, zejména pokud jsou odkázáni na cizí pomoc.
 
Tolerance aktivity
U pacientů se snažíme určit míru aktivity, kterou dobře tolerují, abychom dokázali odhadnout, kolik síly a vytrvalosti mají. Takové hodnocení je důležité při povzbuzování, při zvyšování zátěže. Orientujeme se zejména podle srdeční frekvence, pravidelnosti rytmu a síly srdečního stahu. Aktivitu vždy přerušujeme, pokud frekvence srdeční stoupne o 20 tepů za minutu nad výchozí, při nepravidelném rytmu srdečním, při slabém pulzu, při bolesti na hrudi. Pokud pacient aktivitu dobře toleruje, zvýšená frekvence srdeční se upraví do 5 minut na výchozí. U pacientů s respiračními obtížemi určujeme míru aktivity v závislosti na frekvenci, hloubce a rytmu dýchání. Dyspnoe, snížená frekvence a nepravidelné dýchání jsou jasnými indikacemi k ukončení prováděné aktivity.
 
 

1.3 Imobilizační syndrom

1.3 Imobilizační syndrom
 
 
Imobilizační syndrom je nekonstantní označení souboru negativních důsledků a projevů dlouhodobého podstatného omezení pohybové aktivity, především ve smyslu upoutání na lůžko (bedridden). Vystihuje patofyziologickou zákonitost a komplexnost změn, které přesahují pouhý výskyt dekubitů a vyžadují komplexní rehabilitačně ošetřovatelskou prevenci i intervenci. Zvláště u seniorů s omezenou adaptační kapacitou, s poruchou regulačních mechanismů, např. ortostatických, a s významnou multimorbiditou je rozvoj negativních důsledků pobytu na lůžku velmi rychlý a probíhá v desítkách hodin. Dekubity, ortostatická hypotenze, flebotrombóza i pneumonie se mohou vyvinout během 24 hodin (KALVACH, 2004, s. 230). Imobilizační syndrom je klasický geriatrický syndrom, který úzce souvisí s hypomobilitou, dekondicí, instabilitou, pády, sarkopenií i s dalšími geriatrickými symptomy a syndromy – s inkontinencí, malnutricí, dehydratací, kognitivním deficitem, delirantními stavy či s elder abuse (týrání a zanedbávání starých lidí) (KALVACH, 2008, s. 195).
 
Příčiny a projevy imobilizačního syndromu
Imobilizační syndrom je fyziologickou odpovědí na imobilitu. Všechny orgánové systémy reagují na ztrátu pohybové aktivity. Poruchy mohou být psychické anebo fyzické. Mezi nejčastější příčiny patří:
- silná bolest,
- poruchy nervového, kosterního, svalového systému,
- celková slabost (např. změny stavu vědomí),
- psychosociální problémy (deprese),
- infekční procesy,
- věk.
 
Reakce těla na inaktivitu:
- Pohybový systém – nejvýraznější změny se během pohybové imobility projevují na kosterním a svalovém systému - snižuje se svalová síla, dochází k úbytku objemu svalů (atrofie), k řídnutí kostí (osteoporóza), k ztuhnutí kloubů (ankylóza), svalovým zkrácením (kontraktura). Hrozí též vznik heterotopických osifikací.
 
- Kardiovaskulární systém – dlouhodobá imobilita oslabuje kardiovaskulární systém, který neplní dostatečně svoje funkce. Při změně polohy (posazování, vstávání) u dlouhodobě imobilního člověka dochází k porušení prokrvení mozku a objevují se závratě, mdloby, stav je provázený náhlým a výrazným zvýšením frekvence srdeční a ortostatickou hypotenzí. Žilní chlopně na dolních končetinách se stávají nefunkční (insuficience žilních chlopní) a kosterní svaly neplní svoji funkci, krev se hromadí v dolních končetinách a vznikají zde otoky. Vyskytují se záněty žilních stěn (tromboflebitidy, flebotrombózy), na které se při nehybnosti nalepují malé sraženiny krve. Pokud se sraženina uvolní, putuje krevním oběhem a může ucpat cévu v plicích, v mozku nebo v srdci (embolie).
 
- Respirační systém – během normální pohybové aktivity vykonává člověk hluboké, periodické vdechy a výdechy. Sekret z bronchů se běžně uvolňuje a odstraňuje pomocí řasinkového epitelu a kašlem. U ležícího nemocného jsou omezeny dýchací pohyby. Dochází tak k nedostatečné výměně kyslíku a oxidu uhličitého v plicích, v dolních cestách dýchacích se hromadí hlen, protože nemocný nemá sílu jej vykašlat. Hromadící se hlen tvoří dobré prostředí pro bakterie, které se mohou pomnožit a způsobit zápal plic (pneumonie). Změny regionálního průtoku krve, stagnace hlenu a nedostatečná ventilace mohou vyústit v hypostatickou pneumonii nebo plicní atelaktázu.
 
- Metabolismus – u zdravého člověka existuje za normálních okolností rovnováha mezi syntézou bílkovin (anabolismus) a jejich odbouráváním (katabolismus). Imobilita je příčinou nerovnováhy, kdy převažují katabolické procesy nad anabolickými, vylučuje se více dusíku, jehož zdrojem je katabolizovaná (odbourávaná) svalová hmota. Dalším problémem u imobilních nemocných je ztráta chuti k jídlu a vznik anorexie. Při sníženém přísunu bílkovin se dusíková nerovnováha může zhoršit a vyústit v malnutrici. Snížení bílkovin v krevní plazmě (hypoproteinemie) snižuje onkotický tlak, což způsobuje přesun tekutin z vaskulárního do intersticiálního prostoru. Výsledkem jsou otoky.
 
- Zažívací systém – častým problémem imobilních osob jsou změny ve způsobu vyprazdňování střeva. Snižuje se peristaltika a celková motilita tenkého i tlustého střeva a vzniká zácpa. Vyprazdňování vleže, bez dostatku soukromí, závislost na jiných lidech, kteří asistují při používání mísy a přerušení normálních stravovacích návyků vedou ve svém důsledku ke stavu, kdy se nemocný brání defekaci, ignoruje nutkání na stolici. Opakované oddalování defekace může zpětně potlačit nutkání a oslabuje defekační reflex. Stav dále může zhoršovat nedostatečný příjem tekutin.
 
- Močový systém – v počátečních stádiích imobilizace se vylučuje zvýšené množství moče s dočasným zvýšeným vylučováním sodíku, postupně se tvorba moči snižuje a je koncentrovaná. V ledvinách a močovém měchýři se moč díky gravitaci hromadí a dochází ke stáze moče. Imobilizace dále narušuje rovnováhu ve složení moče, moč se stává alkalickou a kalciové soli mohou vytvářet močové kameny. U ležících nemocných vznikají různé změny ve způsobu vyprazdňování - retence moče, inkontinence. Stagnující moč je vhodným prostředím pro vznik infekce. Častou komplikací imobility je zánětlivé onemocnění močových cest - cystitida, aj.
 
- Kožní systém – kůže při déletrvající imobilitě atrofuje, mění se její pevnost, snižuje se elasticita. Častým důsledkem je vznik proleženin (dekubitů).
 
- Psychosociální reakce – sociální, emocionální a intelektové změny přicházejí s imobilitou postupně a často skrytě a nepozorovaně. Většina z nich souvisí se snížením kvality a kvantity senzorického vnímání a s tím, jak si nemocný postupně více a více uvědomuje svoji omezenou pohyblivost a ztrátu nezávislosti. Tyto dva faktory napomáhají vzniku depresivně-anxiózního syndromu, který je u imobilizovaných osob častý. Změna ve smyslovém vnímání a nové, neobvyklé prostředí vyvolávají strach a úzkost. Objevují se významné změny ve vnímání sama sebe – sebekoncepci a v jejích jednotlivých složkách. Nemocného znepokojují pracovní, rodinné, finanční problémy, závislost na jiných. Objevují se pocity beznaděje, bezmocnosti, nepřátelství, izolace, apatie (TRACHTOVÁ, 1999).
 
Rehabilitační ošetřovatelství v prevenci imobilizačního syndromu
Pohybová léčba je nedílnou součástí komplexní léčby pacientů vyššího věku. Přispívá k zachování a obnově funkční zdatnosti, zdravím podmíněné kvality života a při těžším funkčním postižení k obnově soběstačnosti. V průběhu hospitalizace závisí úspěch rehabilitační léčby především na aktivní spolupráci pacienta a na týmové spolupráci zdravotníků. Na základní ošetřovatelské úkony navazuje rehabilitační ošetřovatelství, jehož úkoly a cíle kromě zdravotníků pomáhají realizovat i spolupracující laici – příbuzní, popř. dobrovolníci (KALVACH et al., 2004, s. 414).
Rehabilitační ošetřovatelství zahrnuje způsob péče, kdy používáme naučené pohybové vzorce pacienta k zachování rozsahu pohybu, k obnově funkce, k posílení jejich užívání. Cílem je tedy zamezit vzniku sekundárních změn a komplikací plynoucích z imobility. Metodou prevence a léčby v rehabilitačním ošetřovatelství je polohování a prevence dekubitů, časná mobilizace pacienta, vertikalizace a samostatná denní činnost, změny polohy, pasivní a aktivní pohyby v kloubech k prevenci kontraktur, pasivní a aktivní cvičení k prevenci žilních trombóz, dechová gymnastika k prevenci plicních komplikací, aktivní cvičení nepostižených částí těla s pomůckami, pravidelné vyprazdňování močového měchýře, dopomoc při samostatném příjmu potravy, nácvik soběstačnosti a samostatnosti, aktivizace psychiky. Součástí rehabilitačního ošetřovatelství je kondiční cvičení, které je zaměřeno na celkovou aktivizaci nemocného (KALVACH, 2004, str. 414).
Léčebný tělocvik (kinezioterapie) patří mezi léčebné rehabilitační metody, které využívají pohyb k léčebným cílům, k udržení nebo obnovení tělesných funkcí pod vedením a odborným dohledem fyzioterapeuta. Může probíhat individuálně nebo skupinově. S ohledem na zvláštnosti staršího věku je však nutný individuální přístup ke každému pacientovi. Kinezioterapie může být pasivní – polohování, pasivní cvičení a aktivní – aktivní pohyby, kondiční cvičení, dechová cvičení, vertikalizace.
 
Pasivní rehabilitace má preventivní charakter, snaží se zabránit změnám z imobility (kontraktury, deformity, dekubity, pneumonie, ankylózy). Polohovat můžeme nemocného nebo jednotlivé části těla. Polohování se vždy odvíjí od zdravotního stavu a stupně rizika vzniku komplikací. Plán polohování stanoví sestra na základě zhodnocení stavu a rizika nemocného, polohujeme 24 hodin, ve dne po 2 hodinách (v akutní fázi je interval kratší), v noci po 3–4 hodinách, střídají se polohy, leh na zádech, na boku, na břiše, na druhém boku a mezipolohy. Používáme polohovací pomůcky antidekubitální matrace, polštáře, molitanové válce a klíny, gelové podložky, pytlíky s pískem, perličkové polohovací pomůcky, klínky, hady, antidekubitální boty, derotační boty, dlahy. Pasivní pohyby jsou součástí polohování, umožňují udržení plného rozsahu v kloubech a pružnosti svalů a šlach a také se podílí na prevenci žilních komplikací.
 
Aktivní rehabilitace spočívá v provádění aktivních pohybů a kondičního cvičení, dechové rehabilitace, aktivních změn polohy, vertikalizace, v nácviku chůze,
v nácviku soběstačnosti. Cílem aktivního pohybu a kondičního cvičení je zvýšit fyzickou zdatnost a látkovou výměnu (zvýší se výkonnost, aktivita a pohoda), prevence komplikací (obstipace, cévní komplikace, kloubní ztuhlost, úbytek svalové síly), zlepšit psychiku a udržet nebo obnovit soběstačnost. Cílem dechové RHB je zvýšení vitální kapacity plic, lepší prokrvení plic, prevence plicní infekce, uvolňovat sekret z dýchacích cest, nácvik zlepšení odkašlávání (čištění dýchacích cest), posilovat svaly hrudní, zádové, břišní (pomocné dýchací svaly). Cílem vertikalizace je prevence komplikací z imobility, pozitivní dopad na psychiku nemocného, zvyšování soběstačnosti. Cílem nácviku sebeobsluhy a soběstačnosti je schopnost nemocného vykonávat činnosti denní potřeby: osobní hygienu, oblékání, svlékání, stravování, domácí práce, další činnosti – psaní, zacházení s penězi, ruční práce atd. (TONDROVÁ, 2010).
 
Psychologický aspekt rehabilitačního ošetřovatelství – v péči o pacienta musí být všichni, kteří jsou v ní účastni, nesmírně trpěliví, vlídní, laskaví. Pacienta v době nemoci je nutno za sebemenší pokrok chválit, povzbuzovat k další rehabilitaci. Pokud stav stagnuje i nadále je nutné mít vždy laskavé slovo a pozitivní ladění, které při přenosu na pacienta nám nesmírně pomáhá k jeho celkovému uzdravení.
 
 

1.4 Edukace příbuzných v péči o imobilního člověka

1.4 Edukace příbuzných v péči o imobilního člověka
 
 
Každý člověk je rád doma. Senior není výjimkou – i on by chtěl a měl by co nejdéle zůstat ve svém domácím prostředí. Tam, kde prožil své lásky i svá zklamání, své životní úspěchy i prohry. Tam, kde zapustil kořeny a kde ho těší pohled na každou obyčejnou věc, tam, kde vzpomínky žijí proto, že jsou tam předměty, které je evokují. Tam, kde může, sám nebo se svým partnerem, žít běžné a krásné dny bez strádání se svými prostými nadějemi a malými radostmi i při jistých obtížích, které s sebou stáří přináší. Problém nastává, když senior ztrácí soběstačnost a potřebuje pomoc. Od koho senioři vlastně očekávají pomoc a kdo jim nakonec skutečně pomůže? V první řadě by to měla být rodina (HAŠKOVCOVÁ, 2010, s. 285).
 
Jen málo lidí je připraveno převzít odpovědnost a úkoly související s péčí o zdravotně nebo psychicky nemocné, obzvláště pak o staré lidi. Bez ohledu na to, zda je neschopnost pečovat o sebe sama způsobena dlouhodobou nemocí nebo kombinací následků zdravotních a sociálních faktorů, úloha rodinného příslušníka jako pečovatele představuje zásadní životní změnu pro obě strany. Cílem všech zdravotníků na geriatrických odděleních je, aby se geriatrický pacient vrátil do domácího prostředí mezi své blízké. Má-li být nemocný senior ošetřován v rodině, pak právě tato rodina musí chtít, umět a moci potřebnou péči poskytnout.
 
Dnes jsou k dispozici praktické edukační programy, jejichž cílem je:
- nabídnout informace a edukaci v oblastech péče o nemocné,
- začlenit rodinné příslušníky do procesu uzdravování,
- informovat o bezpečném prostředí a správném používání pomůcek,
- informovat o dodržování stravovacích a dietních zásad,
- informovat o sociální pomoci,
- informovat o doprovázení při umírání,
- informovat o možnostech pomoci psychologa, logopeda a dalších specialistů.
           
To znamená zajistit ošetřovatelskou péči nemocným v domácím prostředí, které je z hlediska psychologického a přání nemocných bezesporu výhodnější, než jejich umístění ve zdravotnických či sociálních zařízeních. Kromě praktických ukázek a důležitých rad odpovídají všeobecné sestry, fyzioterapeuti, nutriční terapeuti, zdravotně sociální pracovníci, psycholog, logoped, lékaři a další pracovníci na dotazy pečujících. Věci, které jsou pro zdravotníky samozřejmostí, jsou pro mnohé z těch, kteří o nemocné doma pečují nebo se připravují pečovat, velký problém.
Setkání bývá zaměřeno na problematiku péče o příbuzné v domácím prostředí, znalost v otázkách hygienické péče na lůžku, řešení inkontinence, nácvik sebeobsluhy pacienta, na komunikaci a dorozumívání, na péči o sebe sama – pečovatele.
Další doporučení se týkají úprav bezpečného prostředí, zařízení pokoje, umístění lůžka, vybavení pomůckami, polohování a prevence dekubitů, hygienická péče, péče o vyprazdňování, příjem potravy – PEG, sondy, komunikace s nemocným s poruchou řeči, sluchu, zraku a také doprovázení při umírání.
 
 

1.5 Komplexní ošetřovatelská péče o geriatrického pacienta s imobilizačním syndromem

1.5 Komplexní ošetřovatelská péče o geriatrického pacienta s imobilizačním syndromem
 
 
Ošetřovatelská péče v geriatrii je komplexní (vycházející z holistických principů), kontinuální, aktivizující (ovlivnění seniora ve smyslu zlepšení soběstačnosti, resocializace, podpora mentální aktivity), preventivní (edukace seniora anebo jeho rodiny), plánovaná (vychází z metody kvantifikace problémů v ošetřovatelském procesu (NÉMETH, 2009). Ošetřovatelský proces v geriatrii musí být podřízený specifikám starších pacientů, které podmiňují i vzájemné interakce mezi sestrou a pacientem. Součástí ošetřovatelského procesu je posuzování, ošetřovatelská diagnostika, plánování, realizace a vyhodnocení.
 
Posuzování – komplexní biopsychosociální zhodnocení geriatrického pacienta s respektováním osobitostí geriatrického věku. Na získání údajů používá sestra tyto metody:
- Pozorování – soustavné pozorování, sledování nemocného provází sestru při každé činnosti, kterou u nemocného provádí. Při jakékoli příležitosti si sestra všímá změn v celkovém stavu nemocného, v jeho chování, náladě, pozorujeobjektivní příznaky, hodnotí projevy subjektivních příznaků.
 
- Rozhovor – rozhovor s nemocným je záměrný a organizovaný dialog mezi sestrou a pacientem, který je provázen pozorováním, sestra by měla dodržovat standardní zásady vedení rozhovoru s přihlédnutím na verbální a neverbální projev. Z uvedeného důvodu je nevyhnutelné při rozhovoru se seniorem mluvit nahlas a pomalu, používat jednoduché vysvětlení, udržovat oční kontakt a nezapomínat na zpětnou vazbu. Usměrňovat rozhovor požadovaným směrem, a v neposlední řadě použít u pacienta kompenzační pomůcky (naslouchadlo, brýle, zubní protézu).
Ošetřovatelská anamnéza je základní činností při shromažďování údajů o pacientovi, měla by obsahovat všechny potřebné atributy anamnézy: anamnézu současného zdravotního stavu, osobní anamnézu, rodinnou anamnézu, psychologickou anamnézu, sociální anamnézu a spirituální anamnézu.
 
- Fyzikální vyšetření – tvoří důležitou součást při sběru informací o pacientovi, před jeho realizací je potřebné vytvořit vztah mezi sestrou a pacientem, vysvětlit mu význam a průběh vyšetření, získat jeho souhlas a spolupráci. Během něho je třeba maximálně respektovat soukromí pacienta. Sestra má postupovat podle orgánových systémů anebo cefalokaudálně. Vyšetřuje se pohledem, pohmatem, poklepem a poslechem (SYSEL, 2011). Fyzikální vyšetření seniorů by mělo obsahovat všechny prvky standardního vyšetření.
Celkový vzhled – sestra pozoruje stav vědomí, stav osobní hygieny, výživy, polohu těla, pohyblivost a chůzi.
Fyziologické funkce – puls, dech a tělesná teplota se měří standardním způsobem, krevní tlak se měří v horizontální a ve vertikální poloze.
Kůže a její adnexa – všímáme si barvy kůže, turgoru kůže a přítomnosti kožních lézí. Kůže starých lidí je tenká, průsvitná, suchá a šupinatá, je méně elastická. U imobilních pacientů se zaměřujeme na stav predilekčních míst na kůži (zarudnutí, defekty). Objevují a prohlubují se vrásky, barva kůže je bledá s nažloutlým odstínem. Nehty jsou často hrubé, mají sklon ke štěpení mykotickým infekcím. Vlasy jsou šedé, prořídnuté, u mužů je větší hustota, obočí a ochlupení v nose, u žen se může objevit výraznější ochlupení nad horním rtem.
Hlava a krk – oči bývají u starých pacientů suché, bez lesku, častá je změna postavení víček. Snižuje se zraková ostrost, adaptace oka na světlo a tmu. Objevuje se nedoslýchavost, v případě používání naslouchadel se zjišťuje jejich funkčnost. Při hodnocení sliznice v dutině ústní je nutné požádat pacienty, kteří mají zubní protézu, aby si ji odložili (lepší se hodnotí stav sliznice), sliznice bývá sušší. Na krku se vyšetřuje štítná žláza a lymfatické uzliny.
Hrudník – všímáme si jeho tvaru a symetrie. Častá je kyfóza a soudkovitě formovaný hrudník. Nad plicními bázemi při poslechu můžou být přítomné zvukové fenomény, nad oblastí srdce můžeme slyšet různé šelesty, časté jsou extrasystoly anebo nepravidelná činnost srdce.
Břicho – břišní stěna je ochablá a tenčí. Břicho je spíše nad úrovní hrudníku v důsledku většího množství tukové tkáně a sníženého svalového tonu.
Konečník – vyšetřujeme pohledem a pohmatem. Pozornost je třeba věnovat hemeroidům a ragádám v okolí konečníku.
Pohybový systém – zaměřujeme se na aktivní a pasivní pohyby v kloubech a jejich rozsah. U starých lidí je typický úbytek svalové hmoty, snížený svalový tonus a kontraktury svalstva.
 
- Funkční geriatrické vyšetření z pohledu sestry - je komplexní zhodnocení zdravotního stavu seniora doplněné o posouzení fyzické výkonnosti a soběstačnosti a zhodnocení psychických funkcí v kontextu jeho sociální situace. Funkční testy se vykonávají u pacientů ve formě dotazníku, je však důležité, aby u geriatrických pacientů nebyly časově náročné. Vyšetření se zaměřuje na tyto okruhy:
- Zdravotní stav, zdravotní rizika, a komorbidita. Provedeme vyšetření smyslového postižení – zrak, sluch, inkontinence, poruchy rovnováhy a chůze, malnutrice. Navrhneme soubor preventivních opatření.
- Fyzická výkonnost a soběstačnost. Hodnotíme fyzickou výkonnost a zdatnost (mobilita, schopnost sebeobsluhy). Užíváme test instrumentálních denních činností (IADL), kterým hodnotíme komplexně celkový funkční stav i schopnost vykonávat konkrétní činnosti v prostředí, ve kterém pacient žije. Test základních sebeobslužných činností (ADL) zahrnuje zhodnocení schopností provádět šest běžných činností spojených se sebeobsluhou a mobilitou v modifikaci podle Bárthelové tzv. Test základních denních činností podle Bárthelové.
- Duševní zdraví a psychická pohoda. Vyšetření psychických funkcí slouží k odhalení častých psychopatologií ve stáří, především posuzujeme kognitivní poruchy (demence) nebo poruchy afektu (deprese), provádíme test kognitivních funkcí (MMSE) a hodnotíme na škále deprese pro geriatrické pacienty (GDS).
- Sociální status a ekonomické zajištění. Sledujeme sociální kontakty pacienta a pomoc pečovatelů, poskytované sociální služby, hodnotíme rizika bydlení a ekonomické zabezpečení seniora.
 
Ošetřovatelská diagnostika je analyticko-syntetický proces, jehož výsledkem je stanovení ošetřovatelské diagnózy. Ošetřovatelská diagnóza je závěr vytvořený sestrou na základě systematického sběru údajů. Fáze diagnostického procesu:
- zpracování údajů,
- interpretování sesbíraných dat,
- hodnocení zdravotních problémů, zdravotních rizik a pozitivních stránek pacienta,
- formulování ošetřovatelských diagnóz (SYSEL, 2011).
 
U geriatrických pacientů se problémy mohou vyskytovat současně v somatické, psychické a sociální oblasti. Navenek se projevují polymorbiditou, změněnou symptomatologií nemocí a častými komplikacemi. Charakteristický je výskyt mnoha aktuálních a potencionálních problémů, které mají dlouhodobý charakter a vyžadují si neustále ošetřovatelské intervence (POLEDNÍKOVÁ, 2006). Geriatrická diagnostika je komplexní, vícerozměrná, orientovaná více na nemocného jak na nemoc a má holistický charakter (zohledňuje bio-psycho-sociální posouzení pacienta). Z uvedených důvodů se ošetřovatelské diagnózy vztahují na somatické, psychické, sociální a spirituální potřeby seniora (NÉMETH, 2009). Viditelné problémy se týkají především somatické stránky seniorů, které souvisí s jeho schopností pohybu, sebepéčí při aktivitách denního života, s výživou, vyprazdňováním, dýcháním atd. Těžko pozorovatelné, ale stejně závažné, jsou projevy ztráty jistoty a bezpečí. U geriatrických pacientů se často objevují pocity úzkosti, strachu anebo je ovládá smutek a beznaděj. Problémy v sociální oblasti se objevují, když je člověk sám a opuštěný.
 
Plánování je proces vytyčení ošetřovatelských intervencí s cílem prevence, redukce či eliminace pacientových zdravotních problémů, které byly zjištěné během diagnostické fáze ošetřovatelského procesu. Na plánování se zúčastňuje jedna, anebo více sester, pacient, členové jeho rodiny a podpůrné osoby a členové jiných zdravotnických profesí. Proces plánování rozdělujeme na 6 etap:
- stanovení priorit,
- stanovení pacientových cílů,
- stanovení výsledných kritérií,
- plánování ošetřovatelských intervencí,
- psaní plánů ošetřovatelských intervencí,
- konzultování (SYSEL, 2011).
 
Při plánování ošetřovatelské péče sestra stanovuje cíle vzhledem k ošetřovatelským diagnózám, které bývají většinou dlouhodobé, vztahují se na celé období hospitalizace a pokračují v následné péči. V případě, že je spolupráce s geriatrickým pacientem nedostatečná anebo až nemožná, obrátí se sestra o pomoc na rodinné příslušníky. Výběr ošetřovatelských intervencí se musí řídit specifikami geriatrických pacientů. Nesmějí je zatěžovat, musí se respektovat jejich fyzické možnosti, léty vypěstované zvyky a individualita osobnosti.
 
Realizace znamená vykonání, neboli uplatnění ošetřovatelských intervencí zaznamenaných v plánu ošetřovatelské péče v praxi. Realizace je zaměřená na dosažení stanoveného cíle. Zahrnuje uplatnění ošetřovatelských a medicínských informací. U geriatrických pacientů je nevyhnutelnou podmínkou úspěchu realizace posouzení aktuálnosti intervence. V průběhu několika hodin může nastat v organismu seniora změna a v následné změněné situaci nemusí být plánovaná intervence aktuální. Ošetřovatelský plán u geriatrického pacienta nemůže být fixní, ale podléhá změněným okolnostem a stavu seniora (POLEDNÍKOVÁ, 2006).
Mnohé ošetřovatelské intervence si vyžadují přítomnost většího počtu zdravotnických pracovníků. Mezi tyto činnosti patří: polohování, hygienická péče, posazování, rehabilitace a jiné). Obrovský přínos pro seniora je fakt, že do ošetřovatelské intervence je zapojený také on sám. Staří lidé přijímají tento aspekt velmi pozitivně - cítí se užitečnější. Do vlastní realizace může sestra zapojit i členy rodiny pacienta, což přispívá k atmosféře důvěry. Příbuzní získávají zároveň určitou dávku zručnosti, kterou budou potřebovat v domácí péči.
 
Vyhodnocení v ošetřovatelství znamená zjistit, do jaké míry bylo dosaženo stanovených cílů. Závěry vyhodnocení určují, jestli se mají ošetřovatelské intervence ukončit, pokračovat nebo změnit. Ukazatelem splněného, nesplněného anebo částečně splněného cíle je především uspokojení potřeb pacienta (NÉMETH, 2009).
U geriatrických pacientů bývá často zjištění, že zlepšení je nepatrné a vyžaduje si čas a trpělivost jak ze strany pacienta a jeho rodiny, tak i ze strany ošetřujícího personálu.
 
Hodnocení pacienta ohroženého imobilizačním syndromem
Při hodnocení pacienta ohroženého imobilizačním syndromem podle Kramperové sledujeme a vyhodnocujeme tyto oblasti: osobní hygienu, pohyblivost, spánek a odpočinek, výživu, vědomí a orientaci, verbální komunikaci, oblékání a svlékání, vyměšování moče a stolice, zátěžové faktory a zvláštní rizika. Podle počtu bodů se pak stanoví intervence, které vedou k minimalizaci následků z imobility. Rozlišuje tři skupiny ohrožení:
- Nízké riziko rozvoje imobilizačního syndromu – I. typ ohrožení
Míra ošetřovatelských intervencí se řídí obecně platnými postupy. S přihlédnutím k individuálním fyzickým, psychickým a sociálním odlišnostem seniora sestra informuje nemocného o možném ohrožení o známkách zhoršení stavu a o prevenci komplikací z dlouhodobého léčení. Informuje o úpravě životosprávy, podporuje sebeobsluhu a spolupracuje s rodinou. Dále fyzicky a psychicky aktivizuje pacienta a řeší dílčí problémy jako je např. zácpa či porucha spánku. Ve spolupráci s fyzioterapeutem realizuje rehabilitační ošetřovatelství.
 
- Vážné ohrožení imobilizačním syndromem – II. typ ohrožení
Sestra informuje nemocného o možném ohrožení, známkách zhoršení stavu a prevenci komplikací z dlouhodobého léčení. Informuje o úpravě životosprávy (zvýšit příjem bílkovin a vody, doplnit vitamíny a minerály). Dohlíží a případně pomáhá s fyzickou aktivitou, podporuje nácvik sebeobsluhy v běžných denních aktivitách. Také vytvoří podmínky k sezení pacienta, provádí prevenci vzniku dekubitů, prevenci zácpy, poruch spánku a žilních komplikací (bandáže dolních končetin). Provádí zvýšenou hygienickou péči, ve spolupráci s fyzioterapeutem realizuje rehabilitační ošetřovatelství.
 
- Vysoká míra ohrožení imobilizačním syndromem, rozvinutý imobilizační syndrom – III. typ ohrožení
Sestra informuje nemocného o možném ohrožení, o známkách zhoršení stavu a prevenci komplikací z dlouhodobého léčení. Dochází k úpravě životosprávy (aktivní zavodňování, dostatečný přívod bílkovin, minerálů, vitamínů). Dohlíží, případně pomáhá s fyzickou aktivitou, podporuje nácvik sebeobsluhy při běžných denních aktivitách. Sestra doplní lůžko o pomůcky usnadňující pohyb, polohování a sebeobsluhu. Spolupracuje s rodinou, informuje ji a zapojuje do ošetřovatelského procesu. Fyzicky a psychicky aktivizuje nemocného a sociálně ho stimuluje. Provádí prevenci dekubitů a zácpy (podpora fyziologického vyprazdňování), poruch spánku a žilních komplikací a prevenci nozokomiálních nákaz. Zvýšeně pečuje o celkovou hygienu pacienta (KRAMPEROVÁ, 2010).

2 Dechová cvičení a rehabilitace

2 Dechová cvičení a rehabilitace
 
 

2.4 Testovací otázky

2_Dechová_cvičení_a_rehabilitace

 
Dechová rehabilitace je nedílnou součástí rehabilitačního ošetřovatelství. Zahrnuje nácvik prohloubeného dýchání, dechová cvičení statická a dynamická, lokalizované dýchání, dýchání proti odporu, nácvik správného odkašlávání, poklepovou masáž hrudníku. Je součástí každého kondičního i speciálního cvičení. Zlepšuje plicní a bronchiální ventilaci, odlehčuje od zahlenění a exsudátu, předchází komplikacím (bronchopneumonie, atelektázy).
 
Dýchací činnost je závislá na kvalitě a stavu:
- pohyblivosti hrudníku, žeber (snížena u skolióz, Bechtěrevovy nemoci),
- vdechových a výdechových svalů,
- bránice (hlavní vdechový sval),
- plicního parenchymu,
- nervových center.
 
Literatura:
KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2010. 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1.
SMOLÍKOVÁ, Libuše, Ondřej HORÁČEK a Pavel KOLÁŘ. In: Mladá fronta Zdravotnické noviny [online]. Plicní rehabilitace a respirační fyzioterapie. 2001. [vid. 2011_10_10]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/plicni-rehabilitace-a-respiracni-fyzioterapie.
 
 

2.1 Metody dechové rehabilitace v rehabilitačním ošetřovatelství

2.1 Metody dechové rehabilitace v rehabilitačním ošetřovatelství
 
 
Poloha
Dýchání je ovlivněno významně polohou pacienta. Za normálního stavu je adekvátní ventilace podporována neustálou změnou polohy (při chůzi, sedu, lehu, cvičení). U nemocného člověka je velmi často tato funkce omezena. Rizikovým faktorem je například imobilizace po operačním výkonu, dlouhodobá úlevová poloha, která vede k omezené pohyblivosti hrudníku a mělkému dýchání. Nepříznivě působí též dlouhodobé sezení ve skrčené poloze (břišní orgány tlačí na bránici). Zcela zásadní příčinou omezeného mělkého dýchání je bolest.
Mělké dýchání při utlumení zejména pohybů bránice neumožňuje dostatečné rozpínání plic, vede ke stáze a k hromadění bronchiálního sekretu. V takovém terénu hrozí vysoké riziko infekce.
 
Součástí základní ošetřovatelské péče je:
- udržování správné polohy nemocného s důrazem na maximální možnou expanzi hrudníku,
- častá změna polohy,
- adekvátní pohybový režim,
- komfort nemocného (tlumení bolesti).
 
Semi Fowlerova nebo vysoká Fowlerova poloha dovolují maximální expanzi hrudníku a jsou proto indikovány u ležících nemocných zejména při dyspnoe. Pokud není možné zaujmout tyto polohy, doporučujeme časté střídání polohy otáčením z boku na bok. Nemocní s dušností zaujímají ortopnoickou polohu (vsedě na posteli či židli se spuštěnými dolními končetinami a s oporou předloktí o stehna; vsedě u stolu s oporou čela o složená předloktí; rozkročný sed na židli čelem k opěradlu, horní končetiny opřeny předloktím o opěradlo, hlava opřená čelem o předloktí).
 
Prohloubené dýchání
Nemocný zaujímá Fowlerovu polohu. Provádí hluboký nádech nosem a hluboký výdech ústy. Při nádechu dochází k uvolnění bránice, což se projeví vyklenutím břicha, maximální expanzí hrudníku až do oblastí nadklíčkových. Při usilovném výdechu dochází nejprve ke stažení v oblasti klíčků, hrudníku a nakonec bránice, což se projeví vtažením horní části břicha. Výdech je možno provádět i proti odporu (výdech do balónku, přes slánku nebo doprovázet mručením OOooMMmm.
Břišní dýchání umožňuje hluboký vdech i výdech bez velké námahy. Sestra dopomáhá nemocnému přiložením prstů pod klíční kosti nebo dlaní na oblast dolních žeber. Posoudí tím expanzi v těchto oblastech a také vede nemocného k soustředění při prodýchávání těchto oblastí (apex a baze plicní).
 
Poklepová masáž hrudníku
Poklep a vibrace provádí sestra na základě ordinace lékaře! Poklep provádí polouzavřenýma rukama na kůži (lépe přes oděv) zejména nad oblastmi s nahromaděným sekretem.  Poklep neprovádíme nad lehce zranitelnými strukturami. Každý postižený segment proklepáváme 1-2 minuty.
Vibrace provádí sestra dlaněmi přiloženými na hrudník, provádí sérii rychlých a pevných třesů, vibrací. Nemocného vyzveme ke klidnému dýchání, ale vibrace vždy přerušíme při nádechu.
 
Polohová drenáž
Umožňuje odtok sekretů z jednotlivých segmentů s uplatněním gravitační síly. Pro drenáž jednotlivých segmentů jsou definované speciální polohy. Ne však všichni nemocní jsou schopni danou polohu zaujmout. Léčebnou polohovou drenáž provádíme 2-3x za den, nejlépe před jídlem. Po celou dobu je třeba sledovat stav nemocného (pulz, dech) a reagovat na jeho potřeby. Při příznacích intolerance (bledost, pocení, dušnost, únava) je třeba polohování ukončit. Při polohové drenáži se držíme zpravidla pořadí: polohování, poklep, vibrace, odstranění sekretů vykašláním nebo odsátím. Doba pro jednotlivé polohy je 15 minut. Celková léčba vyžaduje i nebulizaci a prohloubené dýchání.
Současné poznatky ukazují, že některé dlouhodobě vžité cvičební postupy jsou již nevhodné. Především polohové poklepové drenáže a klasická dechová cvičení na povel jsou zastaralé metody. V případě poklepů může být tato technika také nebezpečná až kontraindikovaná, zvláště u pacientů, jejichž onemocnění je doprovázeno hyperreaktivitou a hypersenzitivitou stěn bronchů s tendencí k bronchiálním kolapsům. Klasické provedení dechových cvičení je však stále účinným prostředkem zdravotní tělesné výchovy a například v lázeňské léčbě mají i v dnešní době své nezastupitelné místo.
 
 

2.2 Plicní rehabilitace a respirační fyzioterapie

2.2 Plicní rehabilitace a respirační fyzioterapie
 
 
 
Celosvětově se zvyšuje počet lidí s primárním, ale i sekundárním onemocněním dýchacího systému. Tradiční dechová cvičení jsou již přežitou a především málo efektivní formou dechové rehabilitace. Aktivní techniky respirační fyzioterapie doplněné inhalacemi pomáhají účinně řešit akutní i chronické dechové obtíže. Plicní rehabilitace poskytuje komplexní přístup k nemocným s respiračním onemocněním včetně sociálního a psychologického poradenství. Při léčbě podporujeme zejména aktivní přístup samotného nemocného v domácím prostředí pod vedením ambulantního specialisty.
 
K metodám léčebné rehabilitace dýchacího systému patří:
- respirační fyzioterapie a dechové techniky pro inhalační léčbu,
- kondiční dechová průprava,
- dechový trénink se zvyšováním tělesné zdatnosti.
 
 

2.2.1 Respirační fyzioterapie a dechové techniky pro inhalační léčbu

2.2.1 Respirační fyzioterapie a dechové techniky pro inhalační léčbu
 
 
Respirační fyzioterapie je systém dechové rehabilitace, kdy dýchání má svým specifickým provedením léčebný význam (plní funkci sekundární prevence). Cíle respirační fyzioterapie:
- zlepšení průchodnosti dýchacích cest,
- snížení bronchiální obstrukce,
- zlepšení ventilačních parametrů, prevence zhoršování funkce plic,
- prevence a kontrola infekce,
- zvyšování tělesné kondice,
- zlepšování kvality života.
 
Nejčastější příznaky plicních chorob:
Objektivně hodnotitelné:
- kašel,
- dušnost zejména po námaze,
- zahlenění.
Subjektivní:
- pocit krátkého dechu,
- pocit nedostatku vzduchu, pocit nedostatečného nadechnutí,
- pocit, že nemocný nemůže vydechnout,
- pocit krunýře.
 
Drenážní techniky, expektorační techniky hygieny dýchacích cest, Airways Clearance Techniques (ACT) mají za cíl odstranit nadměrnou bronchiální sekreci.  Principem je úprava výdechové rychlosti, plynulý a pomalý výdech. Expektorační techniky obsahují maximálně šetrné a minimálně vyčerpávající odhleňování. Pomáhají a usnadňují kontrolu kašle.
Mezi základní drenážní techniky řadíme:
- autogenní drenáž (AD),
- aktivní cyklus dechových technik,
- Flutter,
- PEP masku, PEP systém dýchání (positive expiratory pressure system).
 
Autogenní drenáž
Autogenní drenáž (AD) je pro svou vysokou účinnost, snadnou dostupnost a nenápadné provedení často vyhledávanou drenážní technikou. Jde o vědomě řízené dýchání formou pomalého inspiria, většinou nosem, s inspirační pauzou až na konci vdechu, následuje opět vědomě řízené, pomalé a dlouhé, ale především svalově podpořené aktivní exspirium pootevřenými ústy přes uvolněné horní cesty dýchací. Rizikový úsek při výdechu je glottis. Při chybném provedení, tedy při zúžení okolí glottis, slyšíme škrtivý až sípavý výdech a časté pokašlávání, které můžeme cíleně potlačit a časově ovlivnit mnoha způsoby (přerušením výdechu, hlasitým výdechovým „mručením“ zavřenými ústy; opakovaným krátkým, ale pomalým nadechnutím; pitím; manuální dopomocí).
Kašel patří mezi důležité čistící mechanismy plic. Při vyvolání obranného kašlacího reflexu je třeba, aby nemocný používal pouze efektivní kašel. To znamená, že po jednom, maximálně dvou krátkých zakašláních (doporučujeme spíše výdechové „štěknutí“, huffing) dochází k expektoraci maximálního množství sputa. Krátké pokašlávání nebo dlouhé, křečovité kašlání s tlakem na hrudníku je vyčerpávající, neužitečné a škodlivé.
Výsledkem dechové práce metodou autogenní drenáže je rychlé a snadné odstranění uvolněné bronchiální sekrece.
 
Aktivní cyklus dechových technik
Rozlišujeme tři typy dechových technik:
- Kontrolované dýchání (breathing control) je uvolněné, odpočinkové, brániční dýchání bez cílené výdechové aktivace svalů abdominální oblasti. Doporučuje se při pocitu únavy, nejčastěji při přetížení dechových svalů.
- Cvičení hrudní pružnosti (thoracic expansion exercises) klade důraz na maximální množství pomalu vdechnutého vzduchu (forsírované inspirium) s krátkým, pasívním výdechem.
- Silový výdech a huffing (the forced expiration technique) je aktivní výdech s vědomě řízenou svalovou podporou a s korigovanou rychlostí výdechu přes uvolněné horní cesty dýchací, doplněný huffingem (výdechové štěknutí s odstraněním uvolněné sekrece).
 
Flutter
Flutter je léčebný dechový přístroj zajišťující oscilující pozitivní PEP (positive expiratory pressure). Skládá se ze čtyř dílů – největší je ústní část, dále konus s výdechovým otvorem, kovová kulička a perforované víko. Výdech je proti odporu, který klade kovová kulička vydechovanému vzduchu. Kulička, se pohybuje nahoru a dolů,  její kmitavý pohyb v konu střídavě uzavírá a následně opět otevírá průchod vzduchu přístrojkem. To způsobí, že dýchací cesty jsou při výdechu delší dobu otevřené. Kmitavý pohyb kuličky způsobuje přerušovaný výdech, a tím i rychlé změny tlaku. Současně pacient cítí charakteristické jemné hloubkové vibrační chvění, které uvolňuje a následně usnadňuje odstranění sekrece a snižuje riziko kolapsu bronchů. Efektivní je kombinace s inhalací. Přes nesporné výhody je třeba řádné zaučení respiračním fyzioterapeutem.
 
PEP maska, PEP systém dýchání (positive expiratory pressure system)
Účinek PEP masky je založen na principu konstantního výdechového odporu proti výdechové redukci. PEP maska se skládá z průhledné obličejové části s měkkým latexovým okrajem a z ventilové části s ventily pro inspirium a exspirium. Výdechový odpor měníme pomocí barevných redukcí s otvorem od 1,5 do 5,0 milimetrů, který připojujeme na výdechový ventil. Výdechové tlaky kontrolujeme pomocí manometru, který vkládáme mezi výdechový ventil a odporovou redukci. Technika PEP dýchání vyžaduje odborné vedení fyzioterapeuta, který po dohodě s lékařem stanoví podle spirometrických parametrů a stupně zahlenění velikost počáteční redukce. Je třeba brát ohled na osobní schopnosti a dechovou výkonnost nemocného.
 
Účinky PEP dýchání jsou:
- prevence bronchiálního kolapsu,
- usnadňuje odstranění sekretů,
- provzdušňuje nedostatečně ventilované oblasti plic,
- terapie atelektáz,
- mobilizace hrudníku, udržuje jeho pružnost,
- obnovuje fyziologické parametry.
 
Pro zpětnou kontrolu a spolehlivé zjištění účinku jednotlivých technik fyzioterapie sledujeme hodnoty saturace krve kyslíkem pulsním oxymetrem. Samotné techniky respirační fyzioterapie jsou u řady nemocných provázeny rychle nastupující únavou dechových svalů a neschopností koncentrace na dechový výkon. Obraz je zakončen záchvatem dráždivého kašle, jehož následkem je celkové vyčerpání nemocného. Účinnou prevencí této nežádoucí situace je včasné použití tzv. ústní brzdy. Je to zpomalení (brždění) vydechovaného proudu vzduchu mírně sevřenými rty. Pomocí přerušované a dlouhé ústní brzdy docílíme, že dýchací cesty, které mají tendenci ke kolapsu, a současně bronchy, které jsou zúžené hlenem, zůstávají déle otevřené v důsledku mírně zvýšeného intrabronchiálního tlaku. Jsou lépe průchodné.
 
Inhalace je (léčebné) vdechování například vodních par s určitým lékem nebo také inhalace kyslíku. Při běžné inhalaci provádíme hluboký nádech ústy se zadržením dechu na konci inspiria a následný výdech nosem nebo ústy mimo inhalátor. Inhalační léčbu indikuje lékař. Fyzioterapeut se zabývá technikou dýchání při inhalaci. Inhalace je aplikována zpravidla před zahájením fyzioterapie. Časová návaznost jednotlivých inhalací v průběhu dne se odvíjí od lékařem doporučených léčebných postupů. Pacienti s vysokou frekvencí tvorby bronchiální sekrece by měli inhalovat denně. Velmi důležitá je poloha těla. Před zahájením inhalace, ale i v jejím průběhu kontrolujeme a upravujeme vzájemné postavení pánve, páteře a hlavy k otevřené poloze hrudníku pro uvolnění horních cest dýchacích. U nebulizační formy inhalace je základem terapie každodenní inhalování mukolytik. Inhalace je často doplněna autogenní drenáží a Flutterem. Optimální délka celého cvičebního bloku je asi 20 minut. Na doporučení lékaře v indikovaných případech následuje inhalace antibiotik v délce 10 až 15 minut. Antibiotika se podávají až po drenážní respirační fyzioterapii a při jejich aplikaci již nemocný necvičí. Inhalační terapie mukolytik a antibiotik se aplikuje tryskovými inhalátory, které rozprašují mlhu pomocí kompresorů nebo ultrazvukovými inhalátory.
 
 

2.2.2 Kondiční dechová průprava

2.2.2 Kondiční dechová průprava
 
 
Praktickým obsahem dechové průpravy je dechová gymnastika, pro kterou se i v dnešní době používá označení dechová cvičení. Je kladen důraz na synchronizaci dýchání a časové rozvržení vdechu i výdechu při cvičebních pohybech. Zásadou je nezasahování do rytmu pacientova dýchání. Dechová gymnastika je statická, dynamická a mobilizační. Přispívá ke zvyšování fyzické kondice a k prevenci změn na pohybovém aparátu. Statickou gymnastiku provádíme v různých polohách, dynamická je provázena pohybem končetin a mobilizační je kombinací dechové a pohybové gymnastiky.
 
 

2.2.3 Dechový trénink

2.2.3 Dechový trénink
 
 
Dechový trénink s cílem zvýšit tělesnou kondici má naprosto individuální obsah. Lze jej praktikovat v domácí tělocvičně stejně jako v přírodě. Nejúčinnější je trénink na bicyklovém ergometru s kontrolou dechové a tepové frekvence a s hodnocením saturace krve kyslíkem. Domácí tělocvičnu doporučujeme vybavit ergometrem, žebřinami, trampolínou, malými činkami, posilovacím trenažérem, švihadlem a tyčí nebo obručí. Oblíbené jsou speciální gymnastické míče, na kterých mohou cvičit všichni bez rozdílu věku a stupně obtíží. Často se musí pacient spokojit pouze s volným prostorem na koberci. Výběr doporučených gymnastických prvků musí být pestrý a dostatečně rozmanitý, vždy však individuálně cílený. Kondiční cvičení by mělo zvýšit adaptaci nemocného na tělesnou zátěž, a tak snížit nároky na oběhový a respirační systém. Dobrá fyzická kondice je předpokladem společenské aktivity a sportování. Významně ovlivňuje kvalitu života všech nemocných.

2.3 Dechová rehabilitace po velkých operacích

2.3 Dechová rehabilitace po velkých operacích
 
 
Rehabilitační proces, jehož základem je dechová průprava, probíhá v těchto etapách: Příprava k výkonu zahrnuje seznámení se s nemocným a jeho stavem, informování ho o významu fyzioterapie po výkonu a nácvik praktických dovedností respirační fyzioterapie. Každý terapeut by měl porozumět pacientovu psychickému stavu a nepodceňovat anxiozitu, která může velmi ovlivnit pooperační průběh. Právě nácvik praktických dovedností dechové fyzioterapie před operací dodává nemocným potřebný klid a jistotu při zvládnutí pobytu na jednotkách intenzívní péče.
 
V pooperačním období, bezprostředně po výkonu je třeba zahájit aktivní techniky respirační fyzioterapie, standardní hygienu dýchacích cest prostřednictvím drenážních expektoračních bezpoklepových technik, které jsou zaměřeny:
- na zlepšení průchodnosti dýchacích cest,
- na minimalizaci bronchiální obstrukce,
- na efektivní šetrnou expektoraci,
- na normalizaci ventilačních parametrů.
 
Nemocní mají sníženou schopnost provést usilovný výdech, mají sníženou ventilaci zejména v plicních bazích a mají sníženou mukociliární clearance. Je třeba se zaměřit na včasnou aktivaci výdechu, který ovlivňujeme v jeho délce, intenzitě a především plynulosti a rychlosti (lépe pomalosti). Vedle manuálních kontaktů a polohy pacienta jsou to také manuální manévry, které jsou principem techniky kontaktního dýchání a která je standardní a nejčastěji používanou metodou fyzioterapie na JIP a ARO. Nezbytné je efektivní tlumení bolesti.
 
Dlouhodobá rehabilitační léčba – po propuštění do domácího prostředí s cílem zvýšit fyzickou kondici, obnovit pohybové aktivity a společenské postavení operovaných. Včasný nástup adekvátně vedené respirační fyzioterapie a následná rehabilitační léčba ukazují nejen na pozitivní ovlivnění pooperačního průběhu, ale také na rychlé a významné zvýšení kvality života většiny operovaných. Významně zkracují pobyt nemocného na finančně náročných lůžkách nemocnic.

3 Polohy a polohování pacientů

3 Polohy a polohování pacientů
 
 

3.8 Testovací otázky

3_Polohy_a_polohování_pacientů

 
Literatura:
EMINGEROVÁ, K. Anestezie a analgezie u laparoskopických a endoskopických operací. 2001. Dostupné z: http://www.zdn.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/anestezie-a-analgezie-u-laparoskopickych-a-endoskopickych-operac-135406.
KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2010. 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1.
ŠAMÁNKOVÁ, M. Základy ošetřovatelství. Praha: Karolinum, 2006. 353 s. ISBN 80-246-1091-4.
 
 

3.1 Polohování

3.1 Polohování
 
 
Poloha nemocného má značný význam v ošetřovatelské, léčebné a rehabilitační péči. Pokud je nemocný schopen samostatného pohybu, tedy je dostatečně mobilní, většinou zaujímá aktivní polohu, která je mu pohodlná a příjemná. Jinou polohu zaujímá pacient imobilní, který není schopen samostatného transferu. Jde o tzv. pasivní polohu, kterou pacient pro slabost či poruchu vědomí není schopen ovládat. V tomto případě se o změny polohy pacienta stará ošetřující tým.
 
Polohování je umístění pacientova těla a jeho částí do určité polohy tak, aby se pacient cítil pohodlně a jeho poloha nemohla způsobit poškození zdraví. Čím nižší je stupeň mobility a schopnosti sebepéče, tím potřebnější a důležitější je správné držení a polohování těla pacienta. Pacienta ukládáme do zdravých či prospěšných poloh pomocí podkládání a podpory, abychom podpořili zotavení, abychom předcházeli vzniku komplikací.
 
Definice: polohováním rozumíme uložení nemocného nebo jeho části těla tak, abychom zabránili vzniku komplikací a sekundárních změn ze špatné polohy.
 
Indikace k pravidelnému intenzivnímu polohování:
- u pacientů se ztrátou či omezením hybnosti,
- u pacientů s poruchou citlivosti určitých částí těla; senzorický deficit často provází motorickou ztrátu a je zhoršován, jestliže pacient zůstává vleže na lůžku beze změny polohy po několik hodin, pouhá změna polohy přináší řadu velmi důležitých stimulů, které mohou zlepšit senzorický a pak následně i motorický deficit.
 
 

3.2 Cíle polohování

3.2 Cíle polohování
 
 
Způsob polohování vždy přizpůsobíme cíli, kterého chceme dosáhnout:
- prevence a eliminace bolesti (polohováním v úlevové poloze),
- prevence omezení rozsahu pohybu v kloubech, prevence vzniku kontraktur svalů a šlach (velmi rizikoví jsou pacienti s neurologickým onemocněním, zejména pacienti se spasticitou), prevence kloubních deformit (subluxace, luxace kyčelních kloubů, pes equinovarus a skolióz), cíleným polohováním, většinou pomocí ortéz, se snažíme tyto důsledky zmírnit,
- prevence vzniku proleženin střídáním poloh, polohováním snižujeme tlak na rizikové partie (nejčastější predilekční místa: sacrum, trochanter, paty, kotníky, lýtka, kolena, týlní kost, ušní boltec, spánková oblast, lokty, hřeben lopatky, trny krčních a hrudních obratlů), zlepšujeme prokrvení, užíváme speciální antidekubitní pomůcky,
- usnadnění mobilizace a evakuace hlenu z určité části plic polohovou drenáží, prevence zhoršení ventilace plic, stagnace a hromadění hlenu, prevence pneumonie, prevence vzniku atelektáz, uplatňujeme zejména techniky respirační fyzioterapie pod odborným vedením fyzioterapeuta,
- lepší návrat venózní krve a lymfy (např. u edému DK, HK),
- zlepšení trofiky a prevence vzniku degenerativních změn,
- podpora rozpoznání a uvědomění si postižených tělesných segmentů,
- prevence nebo omezení rizika poškození periferních nervů, zabraňujeme kompresi nervů,
- snížení intrakraniálního tlaku, při zvýšeném intrakraniálním tlaku je vhodná poloha na zádech s hlavou v ose těla a mírně zvýšenou horní polovinou těla (přibližně 30°), důsledně zabraňujeme uložení hlavy pod úroveň těla a otočení hlavy,
- zlepšení vigility a pozornosti, tím je umožněna aktivní forma terapie, polohováním lze ovlivnit tzv. motorický neglect syndrom, při němž pacient končetiny nepoužívá, ačkoli síla svalstva není omezena a pacient je považuje za cizí, cílem je dosáhnout, aby si tyto partie uvědomoval a zaměřil na ně svou vědomou pozornost v nejvyšší míře,
- regulace svalového tonu (hledáme polohy, které snižují spasticitu, odstraňujeme faktory, které zvyšují svalový tonus, na němž se též mohou významně podílet podmínky prostředí – ostré světlo, hluk, chlad, průvan, též psychická zátěž a bolest).
 
 

3.3 Obecné zásady při polohování

3.3 Obecné zásady při polohování
 
 
Vždy vycházíme z dobré znalosti aktuálního zdravotního stavu pacienta a z dobré znalosti techniky provedení změny polohy. Dodržujeme zásady bezpečné manipulace s nemocným. Pokud je pacient schopen polohu měnit sám, pak mu při její změně pouze dopomáháme a zajistíme ji pomůckami. Se zamýšlenou změnou jej seznámíme (vysvětlíme důvod, postup, cíl).
 
Polohování je sice „statickou“ složkou terapeutických postupů, při jeho provádění vyžadujeme, pakliže není pacient v bezvědomí, jeho aktivní spolupráci. Pokud má pacient mobilní HK, snažíme se polohovat tak, aby se mohl sám obsloužit. Polohováním zařazeným do průběhu celého dne nejenom zamezujeme poruchám, ale podporujeme zachování stávající normální pohybové funkční aktivity.
Pokud pacient není schopen měnit polohu, provádíme její změny pasivně. Pokud je v bezvědomí, přesto na něj mluvíme a „komentujeme“ daný proces.
 
Změny provádíme přes den nejdéle po 2 hodinách, v noci po 3 hodinách, v případě potřeby i mnohem dříve - bolest, poruchy čití apod. Zvolenou polohu opakovaně kontrolujeme a dle potřeby opravujeme nebo měníme.
Při polohování je třeba bedlivě sledovat ohrožená místa. Pacient musí ležet v suchu a být čistý. Vždy sledujeme také správnou polohu permanentního močového katetru, epicystostomie, žilního katetru.
Správná poloha musí být bezpečná, za tím účelem lze použít různé polohovací pomůcky a též postranice k lůžku.
 
Poloha musí být pohodlná, nebolestivá a musí umožnit reziduální pohyb. Při polohování je třeba dodržet stanovené postupy a vyvarovat se sorrorigénii. Uplatňujeme dobré znalosti fyziologického pohybu a rozsahu v daném kloubu. Poškodit pacienta můžeme také při neprofesionálním používání dlah nebo například při nesprávném bandážování dolních končetin (mimo jiné hrozí útlak nervu, který může vést až k periferní paréze).
Polohy měníme jejich střídáním z lehu na zádech na bok, na břicho, na druhý bok a využíváme i mezipolohy. Při každé změně vždy pečlivě zhodnotíme stav kůže a aktuálně upravíme plán polohování. Některé polohy jsou u určitých pacientů kontraindikovány nebo jsou nevhodné (pronační poloha se vynechává např. u pacientů s respiračním onemocněním). Plán polohování je též vhodné přizpůsobit dennímu či léčebnému režimu (např. v době podávání stravy podpíráme v lehu či v sedu).
Mezi nejzávažnější mechanické vlivy, kterým se snažíme polohováním předejít, jsou střižné síly a tření. Střižné síly se nejvíce uplatňují v polosedu, kdy trup klouže po matraci dolů. Tření vzniká při pohybu samotné kůže po podložce. V rámci prevence dekubitů během polohování provádíme hygienickou péči, masáže, cvičení. O změnách polohy provádíme pečlivé záznamy do dokumentace.
 
 

3.4 Pomůcky užívané při polohování

3.4 Pomůcky užívané při polohování
 
 
 
Při polohování užíváme řadu pomůcek, které zajišťují pohodlí a bezpečnost pacienta a také usnadňují personálu manipulaci při změnách.
 
 

3.4.1 Lůžka a jejich příslušenství

3.4.1 Lůžka a jejich příslušenství
 
 
V současné době je na trhu velký výběr lůžek, která při správném výběru dobře poslouží svému účelu. Ve zdravotnických zařízeních se vyžadují lůžka polohovatelná. Mechanická i elektrická lůžka zajišťují bezpečný komfort pacientů i personálu, při intenzivní péči, transportech, standardním provozu, dlouhodobé léčbě nebo při péči o děti. Existují lůžka umožňující oboustranný laterální náklon 15°, který toto lůžko předurčuje pro hospitalizaci zejména imobilních pacientů na akutních odděleních nemocnic. Laterální náklon pomáhá personálu vykonávat řadu rutinních ošetřovatelských zákroků s minimální fyzickou námahou. Při péči o seniory jsou vhodná lůžka s dělenými postranicemi a také například s možností uvést lůžko do velmi nízké polohy. Vysoké nároky jsou kladeny také na stolky k lůžkům (kvalitní kolečka a možnost ručního brždění, snadno dosažitelné prostory, bezpečné rohy a držátka). Lůžka bývají doplněna hrazdičkami.
 
 

3.4.2 Antidekubitní systémy

3.4.2 Antidekubitní systémy
 
 
Pro prevenci a léčbu proleženin jsou lůžka vybavena antidekubitními matracemi a podložkami plněnými vzduchem, bezenergetické systémy, systémy s provzdušněním, s aktivními senzory a laterálním polohováním. V současné době je možné si vybrat z velkého množství antidekubitních prostředků – podložek či matrací, které jsou na našem trhu. Základním systémem jsou tzv. podložky, které slouží k prevenci, někdy i léčbě I. – II. stupně dekubitu. Sofistikovanější formou péče jsou plnohodnotné matrace s dynamickým střídáním tlaků, případně polohováním pacienta, které maximálně šetří námahu personálu.
 
Obrázek 1 - Dynamická terapie s provzdušněním a technologií aktivních senzorů
Zdroj: http://www.wed.cz/index.php?id=produkty&i=13&v=40
 
Obrázek 2 - Jednorázová antidekubitní podložka

3.4.3 Polohovací pomůcky

3.4.3 Polohovací pomůcky
 
 
Správnou – komfortní a bezpečnou polohu zajišťujeme pomocí polohovacích pomůcek, kterými jsou např. polštáře, válce, kroužky, kostky, bumerangy, hadi, dlahy, sáčky s pískem, klíny apod. Zásadním požadavkem je jejich široká variabilita, snadné použití, jednoduché čistění a dezinfekce, u některých vyžadujeme hygienický dezinfikovatelný voděodolný potah, u jiných naopak obal, který je příjemný na dotek, u některých pestrý obal. Mezi speciální polohovací pomůcky patří například
různé dlahy, ortézy, antirotační botička a další.
 
Obrázek 3 - Polohovací pomůcky
 
Obrázek 4 - Polohovací pomůcky
Zdroj: Jahodová, VFN, 2012
 
Obrázek 5 - Polohovací pomůcky
Zdroj: Jahodová, VFN, 2012
 
Obrázek 6 - Polohovací pomůcky
Zdroj: Jahodová, VFN, 2012
 
Obrázek 7 - Polohovací pomůcky
Zdroj: Jahodová, VFN, 2012
 
Obrázek 8 - Polohovací pomůcky
Zdroj: Jahodová, VFN, 2012
 
Obrázek 9 - Polohovací pomůcky
Zdroj: Jahodová, VFN, 2012
 
Obrázek 10 - Polohovací pomůcky
Zdroj: Jahodová, VFN, 2012
 
Obrázek 11 - Polohovací pomůcky
Zdroj: Jahodová, VFN, 2012

3.5 Dělení poloh

3.5 Dělení poloh
 
 
I. Polohy dělíme podle aktivity nemocného:
- aktivní poloha (pacient ji zaujímá sám a sám je schopen ji měnit, příkladem jsou polohy úlevové),
- pasivní poloha (pacient do této polohy je uveden za pomoci druhé osoby).
 

II. Polohování může být celkové nebo lokální.

 

III. Podle účelu rozlišujeme polohy:
1. Léčebné:
- antalgické – úlevová poloha, kterou zaujímá pacient ke zmírnění bolesti, tato poloha často není fyziologická a přetrváváním v této poloze delší dobu může dojít k vývoji sekundárních změn na pohybovém aparátu,
- ortopnoická – kardiální selhávání, dušnost,
- na boku, pacient si stlačuje místo na hrudníku zejména při inspiriu – pleuritis,
- na zádech s pokrčenýma nohama bez pohnutí – peritonitis,
- na všech čtyřech (genukubitální) akutní pankreatitis, vředová choroba,
- v klubíčku, stále se měnící – kolika (biliární, renální, střevní, dysmenorea),
- skrčená, pacient si stlačuje břicho – pankreatitis, onemocnění žlučníku,
- vzpřímená – refluxní esofagitis,
- opistotonus – meningeální dráždění, tetanické křeče,
- preventivní – brání svalovému zkrácení a vzniku špatného postavení v kloubech, jedná se o funkční polohování, kdy kloub je většinou ve středním postavení a kloubní pouzdro je stejnoměrně napjato, čímž vzniká nejméně škod na měkkých tkáních (např. vleže na zádech dbát na správné postavení hlavy a dolních končetin u dlouhodobě ležících pacientů),
- korekční – upravuje již vzniklé nežádoucí nefyziologické postavení.
 
Obrázek 12 – Korekční polohování, upínací klece
Zdroj: Jahodová, RÚ Kladruby, 2012
 
Obrázek 13 – Korekční polohování, upínací systémy
Zdroj: Jahodová, RÚ Kladruby, 2012
 
Obrázek 14 – Korekční polohování zkrácené Achillovy šlachy a musculus triceps surae
Zdroj: Jahodová, RÚ Kladruby, 2012
 
1. Vyšetřovací:
- poloha vleže na zádech (při vyšetření břicha palpací, při vyšetření přední části hrudníku, plic, prsou, srdce, končetin, periferního pulzu, fyziologických funkcí; hlava je mírně podložena, ruce podél těla, dolní končetiny pokrčené v kolenou, chodidla jsou na podložce), u pacientů s kardiopulmonálním onemocněním je obtížná,
- poloha vodorovná – vleže na zádech s nataženými dolními končetinami, není vhodná pro palpační vyšetření břicha (zvýšený tonus břišních svalů), užívá se při vyšetření hlavy, krku, hrudníku, prsou, srdce, končetin, kloubů, periferního pulzu,
- poloha na boku – při vyšetření ledvin,
- poloha vsedě – vsedě bez nebo s oporou zad, dolní končetiny volně spuštěné, užívá se při vyšetření hlavy, krku, hrudníku, plic, srdce, prsou, fyziologických funkcí a reflexů, horních a dolních končetin,
- gynekologická poloha – vleže na zádech s mírným zvýšením horní poloviny těla, dolní končetiny oddáleny od sebe pokrčené v kolenou i kyčlích, lýtka mohou být v podpěrách vyšetřovacího lůžka, užívá se při gynekologickém vyšetření a vyšetření konečníku,
- kolenoprsní poloha (genupektorální) – v kleku s trupem pod úhlem 90° k bedrům (hrudník opřený rameny o lůžko, hlava spočívá na složených pažích), nepříjemná, náročná poloha zejména pro pacienty s respiračními a pohybovými obtížemi, užívá se při vyšetření konečníku,
- kolenoloketní poloha (genukubitální) – vkleče, oporou jsou lokty,
- Simsova poloha – vleže na boku, spodní horní končetina je za tělem, svrchní dolní končetina je flektována, velmi náročná poloha pro těžce pohybující se pacienty, užívá se při vyšetření konečníku,
- pronační poloha – poloha na břiše, při vyšetření hrudníku, páteře, náročná pro starší pacienty,
- polohy malých dětí – vyšetřujeme v náručí, vsedě, vleže nejlépe s dopomocí matky, při vyšetření dutiny ústní sedí děcko na matčině klíně, ta fixuje jeho dolní končetiny svými, jednou rukou obejme děcko v pase a fixuje ručičky, druhou přidržuje čelo, podobně se postupuje při vyšetření ucha.
 
2. Při anestézii:
- nejčastější je poloha standardní horizontální, u operovaných v celkové anestézii je třeba jedna horní končetina upažená (nejčastěji na protilehlé straně k operatérovi). Před započetím výkonu je třeba polohu zkontrolovat a podložit pacienta. Při tlaku tvrdé podložky mohou vznikat otlaky. K nim inklinují zejména starší a staří pacienti a pacienti v těžkém stavu. Hyperabdukce upažené horní končetiny nebo tlak hrany operačního stolu na vnitřní stranu paže může vést k pooperačním parézám. Polohu lze upravovat i během výkonu.
- Trendelenburgova poloha - symfýza je nejvyšším bodem trupu, který je podélně skloněn hlavou dolů, obvykle o 15-20 °, používá se u operací v malé pánvi. Zhoršuje parametry ventilace (snižuje se vitální kapacita, poddajnost plicní), zvyšuje se nitrolební tlak, žilní návrat k srdci a centrální žilní tlak. Na stůl je vhodné připevnit nárameníky k zajištění nemocného proti sklouznutí při větším úhlu náklonu.
- Anti-Trendelenburgova poloha - symfýza je nejnižším bodem trupu, který je skloněn hlavou nahoru, nejčastěji o 15°. Sama o sobě tato poloha nezhoršuje parametry ventilace, snižuje ale žilní návrat, srdeční výdej i krevní tlak.
- Gynekologická poloha (litotomická):
a) standardní - pacient je uložen na zádech, dolní končetiny jsou v kyčlích i kolenou flektovány a upevněny ve Schautových opěrách,
b) akcentovaná „se zlomením“ - hrudník leží horizontálně, lumbosakrální oblast je skloněna do Trendelenburgovy polohy, kyčle i kolena jsou silně flektovány. Tato poloha omezuje pohyblivost bránice, dochází ke snížení vitální kapacity plic, snížení dechového objemu, zvýšení žilního návratu z dolních končetin, zvýšení nitrobřišního tlaku.
- Lumbotomická - poloha sklapovacího nože -  poloha na boku, bok je nejvyšším místem celého těla, spodní dolní končetina je ohnuta v koleni. V této poloze je výše položená plíce lépe ventilována, spodní plíce lépe perfundována, dochází ke zhoršení poměru ventilace/perfuze, je stlačena dolní dutá žíla, zhoršuje se návrat krve k srdci, snižuje se minutový srdeční objem i krevní tlak. Tato poloha se užívá při nefrektomii (EMINGEROVÁ, 2001).
 
3. Při první pomoci:
Poloha na boku (stabilizovaná, zotavovací Rautekova):
- tato poloha zajišťuje zachování průchodnosti dýchacích cest, protože hlava v mírném záklonu nedovolí zapadnutí jazyka,
- zvratky nebo krev, které jsou v dutině ústní, mohou volně vytékat ven a nehrozí jejich aspirace,
- užívá se u pacientů v bezvědomí se zachováním životně důležitých funkcí,
- neužívá se při zlomenině pánve, při zlomenině dlouhých kostí, při poranění páteře, při otevřeném poranění břicha,
- stabilizovaná poloha – vleže na boku, spodní horní končetina je za tělem, lehce pokrčená v lokti. Vrchní horní končetina je ohnutá v lokti, hřbetem ruky zasunutá pod tvář. Spodní dolní končetina je pokrčená v kyčli a koleni, vrchní dolní končetina je natažená.
- Rautekova poloha - postižený leží na zádech, vzdálenější dolní končetinu pokrčíme a chodidlo zafixujeme pod druhou dolní končetinu. Postiženého uchopíme za vzdálenější rameno a koleno a tahem směrem k sobě ho přetočíme na bok. Zakloníme mu hlavu a otevřeme dutinu ústní. Vrchní horní končetinou podložíme tvář. Loket je v úrovni nosu.
Fowlerova poloha:
- poloha v polosedě s vypodloženými zády a podloženou hlavou, dolní končetiny natažené nebo pokrčené,
- používá se u raněných při vědomí, při poranění obličeje, hrudníku, horních a dolních končetin.
 
Poloha protišoková:
- poloha vleže na zádech s nepodloženou hlavou, s podložením dolních končetin o 15-30 cm nad úroveň srdce,
- užívá se u pacientů se začínajícím a rozvíjejícím se šokem,
- lze použít i při bolestech břicha.
 
Poloha autotransfuzní:
- poloha vleže na zádech bez podložení hlavy se zvednutím horních i dolních končetin do úhlu 90 stupňů,
- při šoku, při velkých ztrátách krve, při kolapsu.
 
Poloha Trendelenburgova:
- poloha vleže na zádech s nakloněním celého těla o 30°,
- lze modifikovat na svahu hlavou dolů, užívá se při šoku.
 
 

3.6 Popis jednotlivých poloh

3.6.1 Základní polohy

3.6.1 Základní polohy
 
 
Poloha supinační (na zádech)
Poloha semisupinační
Poloha na boku
Poloha semipronační (velká boční poloha, Simsova)
Poloha pronační (na břiše)
Fowlerova poloha (sed, polosed)
Ortopnoická poloha
 
Poloha supinační
Poloha na zádech, nejlépe tolerovaná pacientem. Vyšší riziko vzniku pneumonie a dekubitů v oblasti pat a sacra. Hlava je v mírné flexi; podkládáme ji tak, aby páteř zůstala napřímená, hlava nesmí padat vzad, brada nesmí být přitisknuta k hrudníku.
Horní končetiny:
Paže v různém úhlu abdukce (upažení), střídáme zevní a vnitřní rotaci se středním postavením. Pokud jsou rotace omezené například u starších pacientů, nikdy nepoužíváme plný rozsah pohybu. U polohy lokte střídáme polohu ve flexi (ohnutí) s polohou v extenzi (natažení). Pozor na hyperextenzi. Předloktí polohujeme v supinaci (dlaní vzhůru) střídavě s polohou v pronaci (dlaní dolů). U pacientů po CMP musí převažovat supinační postavení. Zápěstí a ruka - střídáme mírnou dorzální flexi zápěstí (zvednutí hřbetem ruky nahoru), kdy prsty jsou ve flexi (pokrčené), se střední polohou zápěstí s prsty nataženými. Do dlaně můžeme vložit srolovaný ručník nebo měkký molitanový míček. Palec většinou stavíme proti ostatním prstům.
Dolní končetiny:
Dolní končetiny jsou podloženy polštářem do semiflexe v kyčlích i kolenou.
Při extenzi (natažení) končetiny v kyčelním kloubu bráníme nežádoucímu přepadání do zevní rotace (vytočení ven) zakládáním končetiny z vnější strany polohovací pomůckou. Střídáme s polohou v různě velkém úhlu flexe (pokrčení). Je-li tendence ke kontraktuře kyčelního kloubu, podkládáme končetinu ještě pod hýždí.
Je-li kolenní kloub polohován v extenzi (natažení), vždy ho podkládáme do mírné flexe (pokrčení) 10-20°. Tuto polohu střídáme s větší flexí (ohnutím).
Kotník je ve středním postavení (špičky směřují ke stropu), to zajistíme opřením chodidel o desku, bedničku, čelo postele. Není vhodné zahrnovat přikrývku pod matraci (tlakem na nárt vzniká nebezpečí periferní parézy n. peroneus tahem v jeho podélné ose). Paty jsou odlehčeny v antidekubitních botičkách. V případě použití podložního věnečku pod patu je nutno přiměřeně podložit také koleno.
 
Obrázek 15 - Poloha supinační
Zdroj: Hobzová, 2012
 
Obrázek 16 - Poloha supinační (na zádech)
Zdroj: Hobzová, 2012
 
Poloha semisupinační
Je to střední poloha mezi polohou na boku a na zádech. Trup je rotován dozadu a je podepřen polštářem po celé jeho délce. Spodní rameno nesmí být stlačeno.
Horní končetiny:
Spodní horní končetina - rameno v abdukci a zevní rotaci, loket v semiflexi, předloktí v supinaci. Ruka střídá fyziologické a funkční postavení. Svrchní horní končetina leží na těle nebo je podložená za tělem, rameno je ve středním postavení, loket v semiflexi, předloktí v pronaci.
Dolní končetiny:
Spodní dolní končetina - kyčelní kloub je v mírné flexi a zevní rotaci, koleno ve flexi 60 °.
Svrchní dolní končetina má kyčelní kloub v semiflexi a mírné vnitřní rotaci, koleno ve flexi 60 °. Mezi kolena a stehna klademe polštář.
 
Obrázek 17 - Poloha semisupinační
Zdroj: Hobzová, 2012
 
Poloha na boku
Trup je kolmo k podložce a hlava podložena v ose. Přiměřeně snížíme horní část lůžka a podkládáme tak, aby byla v prodloužení páteře. Zezadu zakládáme po celé délce polohovací pomůckou (had, válec, klín, deka). Poloha má příznivý antispastický vliv, chrání oblast sacra před dekubity. Tato poloha má také vliv na drenáž bronchopulmonálních sekretů a musí být doplněna pravidelným odsáváním.
Horní končetiny:
Spodní horní končetina - rameno je předsunuto tak, aby na něm nespočívala váha trupu. Paže v různém úhlu abdukce (upaženi), rameno ve flexi 90 °, loket v semiflexi, předloktí v supinaci. Ruka je otočena dlaní nahoru. Může spočívat na polštáři u hlavy nemocného, je-li mu to pohodlné nebo si ji může uložit pod hlavu.
Svrchní horní končetina je položena volně na polštáři, rameno v mírné addukci a flexi, loket v semiflexi, pronace předloktí.
Dolní končetiny:
Spodní dolní končetina -  kyčel i koleno jsou v semiflexi. Svrchní dolní končetina je podložena polštářem, kyčel ve flexi 90 °, zevní rotace, koleno ve flexi 90 °, nohy v 0 postavení. Uložena před tělem nemocného, podložena po celé délce včetně špičky (špička nesmí viset přes podložení, opět nebezpečí tahu na n. peroneus. Je možné také podložit jen koleno a oblast kotníku včetně chodidla, bérec zůstává volný.
 
Obrázek 18 - Poloha laterální (na boku)
Zdroj: Hobzová, 2012
 
Poloha semipronační (velká boční poloha, Simsova)
Střední poloha mezi polohou na boku a na břiše. Hrudník je podložen polštářem, hlava mírně rotována a také podložena polštářem.
Horní končetiny:
Spodní horní končetina - rameno v abdukci a vnitřní rotaci, loket v extenzi. Svrchní horní končetina je položena na polštáři, který je pod trupem, rameno je v abdukci a flexi, loket v semiflexi, předloktí v pronaci.
Dolní končetiny:
Spodní dolní končetina - kyčel v extenzi, koleno v semiflexi.
Svrchní dolní končetina je podložena polštářem, kyčel ve flexi 90 °, zevní rotace, koleno ve flexi 90 °, nohy v 0 postavení.
 
Obrázek 19 - Poloha semipronační (velká boční poloha, Simsova)
Zdroj: Hobzová, 2012
 
Poloha pronační (na břiše)
Jinak také nazývána poloha pronační. Do této polohy ukládáme pacienta při vědomí i pacienta s poruchou vědomí. Tracheostomie či tracheální intubace nejsou kontraindikací. U stavů s nutnou umělou plicní ventilací slouží tato poloha k drenáži plicních sklípků. Pro pacienta je vhodné volit tuto polohu jedenkrát denně. Pokud nemocný toleruje asymetrickou polohu hlavy, střídáme otočení hlavy vpravo a vlevo. Je-li otočena na stranu, nesmí být podložena polštářem. Pokud pacient netoleruje asymetrickou polohu hlavy - hlava je opřena o čelo. Je vhodné její mírné podložení např. složeným ručníkem, aby nemocný mohl dýchat. Hrudník může být podepřen polštářem, který brání bolestivému prohnutí v bederní páteři. Břicho a pánev leží volně.
Horní končetiny:
a/ je-li hlava v symetrické poloze:
- obě paže položené u hlavy, lokty ohnuté do pravého úhlu (tzv. „svícen“),
- obě paže podél těla vzad, lokty natažené, dlaně nahoru. Podložením pod rameny zabráníme nadměrné vnitřní rotaci (vtočení dovnitř).
b/ je-li hlava v asymetrické poloze:
- na obličejové straně je paže vysunuta vzhůru k hlavě, loket ve flexi (ohnutý). Je možné také podsunout hřbet ruky pod čelo.
- na straně záhlaví je paže podél těla vzad, loket natažený, dlaň nahoru. Podložením pod ramenem zabráníme nadměrné vnitřní rotaci.
Dolní končetiny:
Jsou v extenzi (natažení) v kyčelních i kolenních kloubech. Špičky volně visí přes okraj matrace, je-li tam místo. Jinak je nutné podložit nárty tak, aby špičky volně visely přes podložení jinak (opět nebezpečí vzniku parézy n. peroneus). Podkládáním bérců střídáme různé stupně flexe v kolenních kloubech. Distální část bérce a noha je podložena tak, aby prsty nedosahovaly na podložku. DK mohou být i v pozici „nakročení“.
 
Obrázek 20 - Poloha pronační (na břiše)
Zdroj: Hobzová, 2012
 
Obrázek 21 - Poloha pronační (na břiše)
Zdroj: Hobzová, 2012
 
Polosed, sed (Fowlerova poloha)
Tato poloha je užívána u pacientů s onemocněním srdce a plic a po břišních operacích. Je to nejčastěji užívaná léčebně-preventivní poloha, u starších nemocných ohrožených zánětem plic, při dlouhodobém ležení. Pacient sedí nebo je v polosedu. Horní část lůžka je v úhlu 30 – 90 °. Dle velikosti úhlu dělíme Fowlerovu polohu na mírnou, střední a vysokou (30 °, 45 °, 60-90 °). Vždy je třeba se přesvědčit, zda je bederní oblast zad pacienta přímo nad bodem ohnutí lůžka. Tato poloha vyžaduje umístění pomůcek na místa nejvyššího tlaku – pod hýždě a kostrč, pod hlavu a šíji, pod bedra a dolní končetiny.
Poloha může být zaujímána na lůžku nebo ve vozíku, který je příslušně nastaven (zakloněná zádová opěrka, podpěra hlavy, pozvednuté stupačky, podpěra lýtek). Vozík musí být individuálně upraven a nastaven potřebám pacienta. Hlava a krk jsou podepřeny polštářem, loket a předloktí také. Paže v semiflexi, mírné abdukci, mírné zevní rotaci v ramenních kloubech. Loket je ve flexi 90 °. Zápěstí i ruka ve středním postavení. Trup zprvu 30–45° flexe, postupně zvyšujeme. Možnost opustit lůžko, a to i na krátký čas má pro pacienta nesmírnou cenu. Přispívá to ke stimulaci a motivaci pacienta. V prvních dnech tráví pacient mimo lůžko jen krátkou dobu, kterou postupně prodlužujeme asi na jednu hodinu.
Postupně přistupujeme k nácviku aktivního sedu. Pacient se opírá o zvednutou zádovou část lůžka. Pokud neudrží hlavu v ose, musíme podložit záhlaví. Hlava nesmí padat vzad. Sesouvání nemocného bráníme opřením chodidel o bedničku, desku, čelo lůžka. Kolena vždy podkládáme do mírné flexe.
 
Obrázek 22 - Fowlerova poloha
Zdroj: Hobzová, 2012
 
Obrázek 23 - Fowlerova poloha
Zdroj: Hobzová, 2012
 
Ortopnoická poloha (sed s fixací pomocných dýchacích svalů)
Nemocný sedí na lůžku s podloženým stolkem, deskou, která umožní fixaci paží. Nebo pacient sedí v lůžku se spuštěnými dolními končetinami (odtok krve do dolních končetin vede ke snížení žilního návratu do přeplněného plicního řečiště) a vloženým stolkem k fixaci paží nebo je fixuje o pelest. Polohu lze provést též na židli s fixací horních končetin o opěradlo druhé židle, o kolena nebo o stůl. Tato poloha zlepšuje plicní ventilaci, vsedě se zvyšuje vitální kapacita plic, umožní zapojení pomocných dýchacích svalů. Je užívána u pacientů s levostranným srdečním selháváním s plicním městnáním, s chorobami plic, při dušnosti.
 
Antiedematózní poloha rukou
Používá se k prevenci edémů. Ruce jsou vyvýšené, podložené. Je dobré vkládat do dlaní RHB pomůcky.
 
Obrázek 24 - Antiedematózní poloha rukou
Zdroj: Hobzová, 2012
 
Obrázek 25 - Antiedematózní poloha rukou
Zdroj: Hobzová, 2012
 
Poloha k prevenci kontraktur
Abychom předešli kontrakturám, je důležité, při polohování vždy myslet na to, aby nohy byly natažené, propnuté, chodidla zapřená.
 
Obrázek 26 - Prevence kontraktur
Zdroj: Hobzová, 2012
 
Obrázek 27 - Prevence kontraktur
Zdroj: Hobzová, 2012
 
 

3.6.2 Speciální polohy vycházející z konceptu bazální stimulace

3.6.2 Speciální polohy vycházející z konceptu bazální stimulace
 
 
Poloha Mumie - cílem je, aby pacient vnímal své tělo, jeho hranice a poskytnout mu prostřednictvím této polohy dostatek vjemů ze svého vlastního těla. Používá se u pacientů na dlouhodobé umělé plicní ventilaci, u pacientů zmatených, neklidných.
 
Obrázek 28 - Poloha Mumie
Zdroj: Hobzová, 2012
 
Obrázek 29 - Poloha Mumie
Zdroj: Hobzová, 2012
 
Obrázek 30 - Poloha Mumie
Zdroj: Hobzová, 2012
 
Poloha Vajíčko - používá se u dlouhodobě ventilovaných pacientů, u pacientů s tracheostomií, po extubaci, při coma vigile.
 
Obrázek 31 - Poloha Vajíčko
Zdroj: Hobzová, 2012
 
 

3.6.3 Přehled základních poloh vzhledem k diagnóze či léčebnému výkonu

3.6.3 Přehled základních poloh vzhledem k diagnóze či léčebnému výkonu
 
 
V případech speciálního typu polohování (centrální a periferní parézy, polytraumata, nedonošené děti, atd.) je potřeba způsob polohování konzultovat s fyzioterapeutem a lékařem.
Při zlomenině páteře pacienta ukládáme do polohy rovně vleže na zádech, hlava nesmí rotovat ani se zaklánět. Při mozkolebečním poranění bez známek šoku volíme polohu vleže na zádech, hrudník a hlava jsou mírně zvýšeny (o 10-15 °), hlava se nezaklání, nerotuje. Při kombinaci zlomeniny páteře a mozkolebečního poranění volíme mírnou anti-Trendelenburgovu polohu, tj. poloha vleže rovně na zádech s hlavovým koncem zvýšeným o 10-15 °.
Pacienty se zlomeninou pánve ukládáme vleže na zádech, hlava je pohodlně podložena, kolena pokrčena, mírně od sebe oddálena, kyčle mírně pokrčeny, kotníky přiblíženy k sobě.
Pacienty po operaci totální endoprotézy kyčle ukládáme vleže na zádech s mírnou abdukcí v kyčelních kloubech (udržujeme vložením molitanového kvádru mezi kolena). Při addukci přes střední rovinu hrozí luxace. Pacient se otáčí vždy přes zdravou stranu s vloženým kvádrem. Operované koleno polohujeme do flexe s podložením kolene molitanovým válcem a extenze, kdy podkládáme nad kotník ze zadní strany váleček.
Při poranění hrudníku volíme pro pacienta polohu v polosedě s pohodlně opřenou hlavou a zátylkem. Při dušnosti, astmatickém záchvatu volí pacient ortopnoickou polohu.

3.7 Ošetřovatelský proces

3.7.1 Posouzení

3.7.1 Posouzení
 
 
Informace získáváme rozhovorem, pozorováním, z ošetřovatelské a lékařské dokumentace (stupeň mobility pacienta, soběstačnosti, rozsah pohybu kloubů, stav pokožky, celkový zdravotní stav, stav vědomí, neurologický nález, ortopedický nález), informujeme se o používání kompenzačních pomůcek, pomocných zařízení lůžka, polohovacích pomůcek, antidekubitních pomůcek. V anamnéze zjišťujeme subjektivní a objektivní příznaky onemocnění, stupeň deformit, kontraktur, ankylóz vzniklých v souvislosti se strnulou polohou, s chybami při polohování. Zjišťujeme úroveň informovanosti a spolupráce s pacientem. Sledujeme psychický stav.
 
 

3.7.2 Stanovení ošetřovatelských diagnóz

3.7.2 Stanovení ošetřovatelských diagnóz
 
 
Příklady ošetřovatelských diagnóz podle NANDA Taxonomie II:
Doména 1: Podpora zdraví
00099 Neefektivní udržování zdraví
 
Doména 4: Aktivita/odpočinek
00204 Neefektivní periferní tkáňová perfuze
00029 Snížený srdeční výdej
00032 Neefektivní vzorec dýchání
00033 Zhoršená spontánní ventilace
00040 Riziko syndromu nepoužívání
00085 Zhoršená tělesná pohyblivost
00091 Zhoršená pohyblivost na lůžku
00094 Riziko intolerance aktivity
00102 Deficit sebepéče při stravování
00108 Deficit sebepéče při koupání
00109 Deficit sebepéče při oblékání
00110 Deficit sebepéče při vyprazdňování
 
Doména 5: Percepce/kognice
00126 Nedostatečné znalosti
 
Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže
00070 Oslabená schopnost přizpůsobit se
 
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
00035 Riziko poškození
00039 Riziko aspirace
00004 Riziko infekce
00047 Riziko narušení integrity kůže
00086 Riziko periferní neurovaskulární dysfunkce
 
Doména 12: Komfort
00053 Sociální izolace
00132 Akutní bolest
00133 Chronická bolest
00214 Zhoršený komfort
 
 

3.7.3 Cíle ošetřovatelské péče

3.7.3 Cíle ošetřovatelské péče
 
 
Pacient:
- zná význam polohování/konkrétní polohy,
- sám aktivně polohuje,
- udržuje správnou polohu,
- aktivně rozhoduje o polohování,
- akceptuje pomoc druhých,
- je v dobré psychické pohodě,
- nemá příznaky působení nadměrného tlaku,
- podílí se na sebepéči v rámci svých možností,
- spolupracuje,
- je v čistotě, má neporušenou kůži,
- v rámci svých možností provádí dechová cvičení a léčebný tělocvik,
- nemá deformity, ankylózy, kontraktury.
 
 

3.7.4 Realizace, aktivity sestry

3.7.4 Realizace, aktivity sestry
 
 
Sestra má dostatek znalostí v oblasti rehabilitačního ošetřování, umí identifikovat problém, zajišťuje vhodnou správnou polohu dle nastaveného časového harmonogramu, používá polohovací pomůcky, které udržuje v čistotě, podporuje a povzbuzuje pacienta k aktivnímu zaujímání poloh, redukuje rizikové faktory, dbá o fyziologické postavení v kloubech, používá pomůcky, které jí usnadňují polohování, provádí prevenci dekubitů, zajišťuje maximální soběstačnost pacienta v určité poloze, dodržuje zásady bezpečné manipulace s pacientem, pacientovi zajistí bezpečí, řádně dokumentuje, spolupracuje s lékařem a fyzioterapeutem.
 
 

3.7.5 Hodnocení

3.7.5 Hodnocení
 
 
Sestra pravidelně sleduje a hodnotí polohu pacienta, sleduje jeho zdravotní stav a reakce/toleranci na polohování, zaznamenává pocity, stížnosti nemocného, vše dokumentuje. Hodnotí, zda byly splněny stanovené ošetřovatelské cíle.

4 Vertikalizace a mobilizace pacienta

4 Vertikalizace a mobilizace pacienta
 
 
 
Literatura:
KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2010. 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1.
 
 

4.1 Vertikalizace

4.1 Vertikalizace
 
 
Pokud zdravotní stav umožní vertikální změnu polohy pacienta zejména s ohledem na stav kardiopulmonálního systému a intrakaraniálního tlaku, začínáme jej vertikalizovat. Postupujeme pomalu a obezřetně vždy za kontroly celkového stavu, pulzu a krevního tlaku. V první fázi do zvýšené polohy uvádíme jen horní polovinu těla, po zvládnutí také dolní polovinu těla (spuštěním končetin z lůžka do sedu, poté do stoje na vlastních končetinách či polohováním celého těla fixovaného ke sklopnému stolu podle stavu až do plného stoje). Na specializovaných pracovištích je také možné pacienta upoutat a vertikalizovat ve vertikalizačním stojanu.
 
Obrázek 1 Vertikalizace pacientů v RÚ Kladruby
Zdroj: JAHODOVÁ, RÚ Kladruby, 2012
 
Vertikalizace má pozitivní vliv z důvodu vestibulární stimulace, aktivace ARAS (aktivační retikulární ascendentní systém), jako prevence pneumonie (aktivace bránice, zlepšení ventilačních parametrů, drenáž sekrece), dekubitů, kontraktur a jako celková prevence imobilizačního syndromu.
 
Obrázek 2 Pomůcka k vertikalizaci pacientů v RÚ Kladruby
Zdroj: JAHODOVÁ, RÚ Kladruby, 2012
 
 

4.2 Mobilizace

4.2 Mobilizace
 
 
Hlavním cílem pohybové aktivizace je prevence svalových atrofií, degenerativních změn zejména na hyalinních chrupavkách, vazivu a kloubních pouzdrech. Byl prokázán efekt při prevenci osteoporózy a vzniku heterotopických osifikací. Pohybová aktivizace je nezbytnou součástí prevence imobilizačního syndromu.
Často zanedbávanou oblastí prevence je předcházení vzniku zejména neurogenních heterotopických osifikací (NHO). Postihuje zejména měkké tkáně v oblasti kloubů u pacientů s neurologickým deficitem. Vznikají často po úrazech mozku či míchy, po popáleninách, ale i po ortopedických traumatech. Postihují zejména kyčelní klouby, objevují se za dva měsíce od postižení. V kloubu je omezený pohyb, otok měkkých tkání, erytém, subfebrílie a bolest (pokud je vnímání bolesti zachovalé). Zvyšuje se spasticita a může dojít k hluboké žilní trombóze. V séru lze prokázat zvýšenou hladinu alkalické fosfatázy a diagnostiku lze provést zobrazovacími metodami (USG, scintigrafie, CT, MR). Cílem ošetřovatelské péče je předejít komplikacím, které zvyšují riziko NHO – prevence dekubitů, hluboké žilní trombózy, uroinfekce. Zcela zásadní je důsledné a správné polohování pacienta. Léčba NHO je chirurgická v případě, že pacient má tímto omezenou mobilitu, zvládání běžných denních aktivit, či v místech výskytu se tvoří dekubity a jiné komplikace.
 
 

4.3 Způsoby mobilizace

4.3 Způsoby mobilizace
 
 
Mobilizaci dělíme do tří fází:
- pasivní pohyb,
- asistovaný pohyb,
- aktivní cvičení.
 
Pasivní pohyb vykonává jiná osoba nebo přístroj za naprosté relaxace svalstva pacienta. Provádí se do pocitu bolesti pacienta za současného tahu do délky.
 
Hlavní význam provádění pasivních pohybů je:
- udržení nebo zvětšení kloubní pohyblivosti,
- protažení zkrácených svalů (zachování fyziologické délky svalu),
- snížení svalového napětí (spasticity),
- podpora propriocepce.
 
Provádění pasivních pohybů vyžaduje správné uchopení končetiny, měkké, ale pevné s podepřením segmentu. Pohyb je třeba několikrát opakovat 5-7x, při spasticitě a kontrakturách 10-15x.
 
Obrázek 3 Pasivní pohyby kolenního a kyčelního kloubu
Zdroj: MATOLÍNOVÁ, VFN, 2011
 
Obrázek 4 Pasivní pohyby
Zdroj: MATOLÍNOVÁ, VFN, 2011
 
Obrázek 5 Mobilizace periferních kloubů
Zdroj: MATOLÍNOVÁ, VFN, 2011
 
Asistovaný pohyb je aktivní pohyb pacienta s dopomocí druhé osoby. Užívá se tam, kde pacient není schopen samostatně se pohybovat a také u pacientů se spasticitou. Asistovaný pohyb využíváme při manipulaci s pacientem, kdy se snažíme maximálně využít jeho zachovalých pohybových schopností s cílem dosáhnout maximální soběstačnosti. Nejprve provádíme izolované pohyby horními a dolními končetinami a trupem, postupně přecházíme k nácviku běžných denních činností. Postupujeme od posunů a přetáčení na lůžku, posazování a vstávání z lůžka, stoje u lůžka, chůze s oporou. Nacvičujeme rovnováhu těla, nácvik chůze také po schodech a v terénu.
 
Při aktivním cvičení vykonává pacient cvičení sám pod kontrolou a podle instrukcí sestry či fyzioterapeuta. Cílem je zlepšení celkové tělesné kondice, zlepšení rozsahu pohybu, zvýšení svalové síly, zlepšení stability.
 
Obrázek 6 Pomůcka k mobilizaci pacienta v RÚ Kladruby
Zdroj: JAHODOVÁ, RÚ Kladruby, 2012
 
 

4.4 Chůze o berlích

4.4.1 Správné nastavení podpažních berlí

4.4.1 Správné nastavení podpažních berlí
 
 
Obrázek 7 – Podpažní berle
Zdroj: JAHODOVÁ, 2012
 
Pacient stojí vzpřímeně, horní okraj berlí je 1-2 cm pod podpažím, loket je lehce pokrčen tak, aby ho bylo možno natáhnout a tím se na berle vzepřít.
Nejčastější chyby:
- Berle jsou vysoké a tlačí do podpaží. Při delším používání mohou být příčinou utlačení nervové pleteně paží, pacient si stěžuje na brnění, mravenčení a bolest horních končetin.
 
Obrázek 8a – Příliš vysoké podpažní berle
Zdroj: JAHODOVÁ, 2012
 
- Berle jsou nízké, u každého kroku se pacient hrbí, přetěžuje páteř a většinou nedostatečně odlehčuje operovanou dolní končetinu.
 
Obrázek 8b – Příliš nízké podpažní berle
Zdroj: JAHODOVÁ, 2012
 
- Loket je natažený a při vzporu ho nelze více propnout. Pacient na berlích visí, rovněž má vliv na nedostatečné odlehčení dolní končetiny.
- Zvednutá ramena – vede k přetížení horních končetin a páteře.
 
 

4.4.2 Správné nastavení francouzských holí

4.4.2 Správné nastavení francouzských holí
 
 
Pacient stojí vzpřímeně, loket je lehce pokrčený tak, aby ho bylo možno natáhnout a tím zajistit vzpor. Ramena se nesmí zvedat nahoru směrem k uším.
 
Nejčastější chyby:
- Hole jsou vysoké, pacient zvedá ramena a přetěžuje páteř a ramena, nemůže se do holí dostatečně vzepřít.
- Hole jsou nízké, pacient je shrbený, má horší stabilitu a rovněž nesprávně zatěžuje páteř.
 
Důležité pro zapamatování:
Na podpažních berlích, francouzských holích, ale i na dalších lokomočních pomůckách je nutné se vzpírat, nikoli na nich viset!
 
 
Obrázek 9 – Francouzské hole
Zdroj: JAHODOVÁ, 2012
 
 

4.4.3 Typy chůze

4.4.3 Typy chůze
 
 
Čtyřdobá chůze – přísun
Začínáme předsunutím jedné berle dopředu, následně druhá berle provádí přísun na úroveň první berle. Opřeme se do obou rukou, posuneme operovanou dolní končetinu mezi obě berle. Vzepřeme se na berle a přisuneme zdravou dolní končetinu vedle operované.
 
Schéma: první berle, druhá berle, operovaná končetina, zdravá končetina přísun (B1, B2, O, Z).
1. první berle,
2. druhá berle,
3. operovaná končetina,
4. zdravá končetina – přísun.
 
Indikace:
- při plném odlehčení operované končetiny,
- u starých lidí, kteří nemají dostatečnou sílu v rukou a horních končetinách a mají horší stabilitu,
- u lidí, kteří zatím o berlích nechodili a teprve po operaci začínají s nácvikem chůze o berlích.
 
Čtyřdobá chůze – krok
Rytmus chůze je stejný jako u čtyřdobé chůze – přísun, kdy v poslední fázi provede zdravá končetina celý krok, nikoli jen přísun k operované končetině. Tedy začínáme předsunutím jedné berle dopředu, následně druhá berle provádí přísun na úroveň první berle. Opřeme se do obou rukou, posuneme operovanou dolní končetinu mezi obě berle. Vzepřeme se na berle a provedeme normální krok zdravou dolní končetinou.
 
Schéma: první berle, druhá berle, operovaná končetina, zdravá končetina krok (B1, B2, O, Z).
1. první berle,
2. druhá berle,
3. operovaná končetina,
4. zdravá končetina – krok.
 
Indikace:
- při plném odlehčení operované končetiny,
- u starých lidí, kteří nemají dostatečnou sílu v rukou a horních končetinách a mají horší stabilitu,
- u lidí, kteří zatím o berlích nechodili a teprve po operaci začínají s nácvikem chůze o berlích.
 
Třídobá chůze
Obě berle současně předsuneme vpřed, natáhneme lokty a vzepřeme se do berlí, uděláme krok operovanou dolní končetinou (přibližně na úroveň berlí) a následně provedeme stejně dlouhý krok končetinou zdravou.
 
Schéma: obě berle, operovaná končetina, zdravá končetina (B, O, Z).
1. obě berle,
2. operovaná končetina,
3. zdravá končetina.
 
Indikace: tam, kde se doporučuje odlehčení dolní končetiny (např. po operaci, při sádrové fixaci, po úrazu).
 
Obrázek 10 – Třídobá chůze
Zdroj: JAHODOVÁ, 2012
 
Dvojdobá chůze
Dvojdobá chůze má dvě varianty:
- První varianta: Na první dobu jde současně dolní končetina a protilehlá horní končetina s berlí, na druhou dobu jde druhá dolní končetina a opět protilehlá horní končetina s berlí. Například: začínáme krok současně PDK + LHK, na druhou dobu LDK + PHK, dále plynule střídáme.
0. První dolní končetina + opačná horní končetina,
1. druhá dolní končetina + opačná horní končetina.
 
Obrázek 11 – První varianta dvojdobé chůze
Zdroj: JAHODOVÁ, 2012
 
- Druhá varianta: Na první dobu jdou současně obě berle a operovaná dolní končetina, ve druhé době následuje krok zdravou dolní končetinou, dále plynule střídáme.
1. Obě berle + operovaná dolní končetina,
2. zdravá dolní končetina.
 
Obrázek 12 – Druhá varianta dvojdobé chůze
Zdroj: JAHODOVÁ, 2012
 
Indikace:
- u mladších pacientů, kteří mají velkou sílu v horních končetinách a i v druhém případě zajistí odlehčení operované dolní končetiny,
- v případě, kdy je povolena částečná zátěž operované dolní končetiny,
- v případě zhoršené stability a snížené svalové síly (myopatie, RS, amputace s protézou a další).
 
Chůze s vycházkovou holí
Důležité k zapamatování: hůl je vždy v opačné ruce, než je dolní končetina, která má být odlehčena, je bolestivá, slabá!
 
Schéma: V první době jde současně hůl s postiženou dolní končetinou a ve druhé době jde zdravá (event. silnější) dolní končetina.
1. Současně hůl + horší dolní končetina,
2. zdravá (lepší) dolní končetina.
 
Indikace:
- při zhoršené stabilitě,
- při přechodu z částečné zátěže na zátěž plnou, kdy pacient přestává chodit o francouzských holích nebo podpažních berlích a může končetinu plně zatěžovat.
 
Obrázek 13 – Vycházková hůl
Zdroj: JAHODOVÁ, 2012
 
Chůze ze schodů o dvou berlích (holích)
Chůzi začínáme tím, že obě berle položíme na nižší schod, následuje vzpor o ruce a krok operovanou dolní končetinou mezi berle. Končíme položením zdravé dolní končetiny vedle končetiny operované. Takto plynule pokračujeme, berle, operovaná končetina, zdravá končetina (B, O, Z).
1. obě berle,
2. operovaná končetina,
3. zdravá končetina.
 
Důležité k zapamatování: Pacient sestupuje vždy jen o jeden schod!
 
Obrázek 14 Chůze ze schodů o dvou berlích (holích)
Zdroj: JAHODOVÁ, 2012
 
Chůze do schodů o dvou berlích (holích)
Chůzi začínáme vzepřením do berlí a posunutím zdravé končetiny o schod výše. Následuje krok operovanou dolní končetinou vedle zdravé a nakonec zvedneme a přisuneme obě berle na stejný schod. Takto plynule pokračujeme (Z, O, B).
1. zdravá končetina,
2. operovaná končetina,
3. obě berle.
 
Obrázek 15 Chůze do schodů o dvou berlích (holích)
Zdroj: JAHODOVÁ, 2012
 
Ve stejném rytmu můžeme provádět chůzi do schodů i ze schodů s oporou jedné horní končetiny o zábradlí. Druhou berli je třeba důkladně (nejlépe vodorovně) uchopit druhou horní končetinou, která zároveň provádí vzpor o svou berli.
 
Obrázek 16 Chůze do schodů s oporou jedné horní končetiny o zábradlí
Zdroj: JAHODOVÁ, 2012
 
 

4.4.4 Obecné zásady správné chůze o berlích

4.4.4 Obecné zásady správné chůze o berlích
 
 
Vždy dbáme:
- na správné nastavení výšky lokomoční pomůcky,
- při chůzi používáme pevnou obuv,
- na odlehčení dolní končetiny dle ordinace lékaře,
- při chůzi o francouzských holích i podpažních berlích (ale i o jiných lokomočních pomůckách) nenosíme v rukách žádná zavazadla či jinou zátěž, ani je nenavěšujeme na pomůcky, nezbytné věci přenášíme v batůžku, ledvince, klokance,
- v případě, že pacient používá lokomoční pomůcku dlouhodobě, je nutné provádět kompenzační a relaxační cvičení na přetížené horní končetiny a páteř,
- na zásady: nespěchat, dodržovat naučený rytmus chůze a využívat možný rozsah pohybu k správnému provedení kroku,
- na bezvadný stav lokomočních pomůcek (neošoupané pryžové násadce, volně pohyblivá kolečka), vyhýbáme se místům s kluzkým povrchem (pozor i na drobné loužičky a jiné nečistoty), v zimním období lze upevnit protiskluzné násadce,
- pacient, který nezvládá po operaci chůzi o lokomočních pomůckách, by neměl být propuštěn do domácího prostředí (zvláště pokud žije sám).
 
 

4.4.5 Ošetřovatelské diagnózy stanovené dle NANDA taxonomie II

4.4.5 Ošetřovatelské diagnózy stanovené dle NANDA taxonomie II 
 
 
Zhoršená schopnost přemisťování se (00090)
Definice: Omezení nezávislého pohybu mezi dvěma blízkými povrchy.
Určující znaky:
- neschopnost se přemístit do sprchy a zpět,
- neschopnost se přemístit mezi nestejnými úrovněmi,
- neschopnost se přemístit na toaletu a zpět,
- neschopnost se přemístit z lůžka do stoje,
- neschopnost se přemístit z lůžka na židli,
- neschopnost se přemístit ze stoje na židli,
- neschopnost se přemístit ze stoje do lůžka,
- neschopnost se přemístit ze židle do stoje,
- neschopnost se přemístit ze židle do lůžka.
 
Související faktory:
- bolest,
- muskuloskeletální poškození,
- nedostatečná svalová síla,
- nedostatečné znalosti,
- neuromuskulární poškození,
- obezita,
- omezení prostředím,
- zhoršená rovnováha,
- zhoršení kognitivních funkcí,
- zhoršený zrak,
- ztráta kondice.
 
Očekávané výsledky:
- pacient slovně vyjadřuje chápání situace a znalost bezpečnostních opatření,
- pacient ovládá způsoby přesunu s pomocí lokomočních pomůcek,
- pacient potřebné přesuny ovládá bezpečně.
 
Zhoršená chůze (00088)
Definice: Omezení nezávislého pohybu při chůzi.
Určující znaky: 
- zhoršená schopnost chodit do kopce,
- zhoršená schopnost chodit po nerovných površích,
- zhoršená schopnost chodit z kopce,
- zhoršená schopnost překonávat obrubníky,
- zhoršená schopnost ujít požadované vzdálenosti,
- zhoršená schopnost zdolávat schody.
 
Související faktory:
- bolest,
- muskuloskeletální poškození,
- nedostatečná svalová síla,
- nedostatečné znalosti,
- neuromuskulární poškození,
- obezita,
- omezená výdrž,
- strach z pádu,
- omezení prostředím,
- zhoršená rovnováha,
- zhoršení kognitivních funkcí,
- zhoršený zrak,
- ztráta kondice.
 
Očekávané výsledky:
- pacient je schopen pohybovat se v prostředí dle potřeby samostatně s lokomočními pomůckami,
- pacient umí slovně vyjádřit pochopení situace, rizikových faktorů a bezpečnostních opatření.
 
Riziko pádů (00155)
Definice: zvýšená náchylnost k padání, které může způsobit fyzickou újmu.
Rizikové faktory (u dospělých):
- pády v anamnéze,
- užívání kompenzační pomůcky – pojízdný vozík, protéza DK, chodítko, hole,
- věk 65 a více,
- pacient žije sám,
- protéza dolní končetiny,
kognitivní:
- snížený mentální stav,
environmentální:
- absence protiskluzného materiálu ve sprše,
- absence protiskluzného materiálu ve vaně,
- neuspořádané prostředí,
- neznámý pokoj,
- slabě osvětlený pokoj,
- venkovní podmínky,
- volné rohožky,
- zábrany,
medikace:
- antidepresiva,
- antihypertenziva,
- diuretika,
- hypnotika,
- inhibitory ACE,
- léky proti úzkosti,
- narkotika/opiáty,
- trankvilizéry,
- užívání alkoholu,
fyziologické:
- anémie,
- artritida,
- inkontinence,
- mdloby při natažení krku,
- mdloby při otočení krkem,
- neoplazmata (únava, omezená pohyblivost)
- nespavost,
- neuropatie,
- nutkání,
- ortostatická hypotenze,
- pooperační stav,
- postprandiální změny glykémie,
- potíže s chůzí,
- problémy nohou,
- proprioceptivní deficity,
- průjem,
- akutní onemocnění,
- snížená síla dolních končetin,
- vaskulární onemocnění,
- vizuální obtíže,
- zhoršená fyzická pohyblivost,
- zhoršená rovnováha,
- zhoršený sluch.
 
Očekávané výsledky:
- pacient (event. rodina či pečovatel) zná rizikové faktory a bezpečnostní opatření,
- pacient umí dobře používat kompenzační pomůcky,
- pacientovo chování a jednání přispívá k prevenci pádu,
- prostředí v okolí pacienta je bezpečné, doplněné vhodnými protiskluzovými pomůckami.
 
Riziko poškození (00035)
Definice: Riziko poškození jako důsledek interalce okolních podmínek s adaptivní a obrannou výbavou jedince.
Rizikové faktory:
- vnější (biologické, fyzické, chemické, lidské, způsob přepravy),   
- vnitřní (dysfunkce efektorů, porucha hybnosti, senzorická dysfunkce, integrační dysfunkce, tkáňová hypoxie, abnormální krevní profil).
 
Očekávané výsledky:
- pacient si uvědomuje rizikové faktory ve svém životním stylu,
- pacient si uvědomuje opatření snižující riziko poškození,
- pacient udává změnu životního stylu,
- pacient snížil riziko poškození na minimum.
 
Riziko periferní neurovaskulární dysfunkce (00086)
Definice: Riziko porušení oběhu, citlivosti nebo pohybu končetiny.
Rizikové faktory:
- imobilizace,
- mechanická komprese (turniket, hůl, sádra, dlaha, omezení pohybu),
- obstrukce cév,
- ortopedický zákrok,
- úraz,
- zlomeniny,
- popáleniny.
 
Očekávané výsledky:
- pacient vykazuje udržení funkce, zachování citu a pohyblivosti v normálním rozsahu,
- u pacienta došlo k nalezení individuálních rizikových faktorů,
- pacient zvládá chování a aktivity k prevenci komplikací,
- pacient ví, které objektivní a subjektivní příznaky vyžadují ošetření lékařem.
 
Riziko traumatu (00038)
Definice: Zvýšené riziko náhodného poranění tkání (např. poranění, popáleniny, zlomeniny).
Rizikové faktory:
- vnější (kluzké podlahy, kontakt s intenzivním chladem, nebezpečné chodníky, nedostatečné zábradlí na schodech, nepoužívání postranic u sedadel, nevhodné mechanizmy pro přivolání pomoci u pacienta na lůžku, volné oblečení, vana bez protiskluzného zařízení, volné koberečky, neosvětlená místnost, zatarasené průchody),
- vnitřní (emoční potíže, potíže s kognicí, potíže s rovnováhou, slabost, špatná koordinace rukou a očí, snížená svalová koordinace, snížený hmat, cit, špatný zrak, trauma v anamnéze).
 
Očekávané výsledky:
- pacient odstraňuje ze svého okolí rizikové faktory, které mohou způsobit úraz,
- pacient aktivně spolupracuje na odstraňování rizikových faktorů ve svém okolí,
- pacient udává upravení prostředí, ve kterém pracuje,
- pacient správnými pomůckami kompenzuje svůj zdravotní stav,
- pacient si je vědom příčiny a rizika úrazů.

5 Užití tepla a chladu

5 Aplikace tepla a chladu, fototerapie
 
 

5.1 Testovací otázky

5_Užití_tepla_a_chladu

 
Termoterapie využívá působení termopozitivních a termonegativních podnětů formou široké škály vodoléčebných procedur nebo jiných zdrojů tepla a chladu. V ČR s bohatou tradicí lázeňství jsou vodoléčebné balneologické postupy všeobecně známy. Hojně se využívají také v domácí terapii. Dnešní balneologie vychází z léčebných postupů zavedených například  Vincenzem Priessnitzem.
 
Možnosti aplikace termoterapie:
- Negativní termoterapie může být celková nebo lokální.
- Celková hydroterapie využívá současného působení tepelné, mechanické a pohybové energie. Dle teploty vody rozlišujeme celkovou koupel na teplou, indiferentní a studenou.
- Částečná lokální hydroterapie může být indiferentní, pozitivní, negativní či střídavá.
 
Aplikace tepla a chladu má své nezastupitelné místo rovněž v ošetřovatelství, kde se užívá zejména za účelem podpory reparace a hojení tkání. Forma aplikace závisí na účelu, kterého chceme dosáhnout. Lze aplikovat suché nebo vlhké teplo či chlad a to lokálně nebo celkově.
 
Fyziologické účinky tepla a chladu:
Teplo způsobuje vazodilataci, zvyšuje permeabilitu kapilár, zvyšuje buněčný metabolismus, urychluje zánětlivý proces. Způsobuje svalovou relaxaci, zvyšuje rychlost vedení vzruchu v nervech, snižuje viskozitu synoviální tekutiny. Navozuje pohodu u některých typů bolesti.
Chlad navozuje místní vazokonstrikci, snižuje permeabilitu kapilár, snižuje intenzitu zánětlivého procesu, zpomaluje buněčný metabolismus. Snižuje kontraktilitu svalů a snižuje rychlost vedení vzruchu nervem. Zvyšuje viskozitu synoviální tekutiny. Chlad způsobuje znecitlivění.
Tepelné receptory mají schopnost se adaptovat na změny teploty. Pacienti pak mají tendenci měnit teplotu termální aplikace. Zvýšením teploty poté, co nastala adaptace, mohou vzniknout i popáleniny; snížení teploty může vyvolat bolest a vážné poškození krevního oběhu v příslušné části těla.
 
Fenomén zpětného odrazu. Je-li dosaženo při aplikaci tepla maximálního terapeutického efektu, nastupuje opačný účinek. Teplo vyvolá maximální vazodilataci do 20–30 min., poté nastává překrvení tkáně a pak z neznámých příčin dochází k vazokonstrikci, při pokračující aplikaci tepla hrozí riziko popálenin. Při aplikaci chladu se maximální vazokonstrikce dosáhne v okamžiku, kdy má kůže teplotu 15°C (při nižší teplotě nastává vazodilatace). Aplikace tepla nebo chladu se musí ukončit předtím, než k fenoménu zpětného odrazu dojde!
 
Doporučené teploty pro aplikaci tepla a chladu
Vak s ledem používáme při místní aplikaci (velmi chladné), kdy potřebujeme dosáhnout teploty menší než 15 °C.
Gelové sáčky používáme při místní aplikaci (chladné), kdy potřebujeme dosáhnout teploty 15–18 °C.
Studené obklady používáme při místní aplikaci (chladné), kdy potřebujeme dosáhnout 18–27 °C.
Alkoholové a vlažné obklady používáme při místní aplikaci (chladné), kdy potřebujeme dosáhnout teploty 27–37 °C.
Teplou koupel používáme při aplikaci tepla 37–40 °C.
Pro aplikaci horkou s použitím teploty 40–46 °C používáme termofory, sedací koupele, vlhké obklady, střiky.
Pro aplikaci velmi horkou nad 46 °C lze použít termofor nebo gelový sáček. 
 
Při aplikaci tepla i chladu je vždy třeba sledovat systémové účinky. Při nadměrné aplikaci tepla může dojít ke zvýšení srdečního výdeje a plicní ventilace (jako výsledek nadměrné periferní vazodilatace). Postupně nastupuje hypotenze a může dojít až k mdlobě. Toto je třeba mít na paměti zejména při celkové koupeli, kdy v žádném případě nenecháváme pacienta bez dozoru po dobu aplikace a rovněž přísně dodržujeme všechna indikační omezení.
Při nadměrné aplikaci chladu může dojít k redistribuci krve z periferie do centra v důsledku nadměrné periferní vazokonstrikce. To vede k následné hypertenzi, třesu.
 
Indikační omezení a kontraindikace při aplikaci termoterapie:
Teplo
- prvních 24 hodin po traumatickém poranění (zvyšuje krvácení a otok),
- aktivní krvácení (vazodilatace),
- nezánětlivý edém (zvýšení),
- akutní zánět (zvýšení edému),
- lokalizovaný maligní nádor (urychlení vzniku metastáz),
- těhotenství,
- onemocnění kůže,
- kovové implantáty – kardiostimulátor, kloubní endoprotéza (kov je dobrý vodič tepla – popálení hlubokých tkání).
 
Chlad
- otevřené rány,
- snížená cirkulace (narušení výživy tkání, prohloubení poškození, zvýšení spasmu arterií),
- alergie nebo hypersenzitivita na chlad.
 
Zvýšenou pozornost při aplikaci tepla a chladu vyžadují tyto stavy:
- neurosenzorická poškození,
- narušený duševní stav,
- porušená cirkulace,
- otevřené rány.
 
Ošetřovatelská péče před aplikací tepla nebo chladu vyžaduje vždy pečlivé posouzení léčené oblasti, anamnézy a momentálního celkového zdravotního stavu pacienta. Sestra si všímá a zaznamenává:
− změny na kůži (otok, odřeniny, zčervenání, otevřené léze, výtok, krvácení),
− stav cirkulace (barva, teplota, citlivost – pozor na části těla, které jsou chladné, bledé až cyanotické, ztuhlé nebo necitlivé),
− stupeň intenzity bolesti a rozsah pohybu při ošetřování svalového spasmu nebo bolestivých stavů,
− pulz, tlak krve, dechovou frekvenci, tělesnou teplotu (důležité zejména při aplikaci tepla nebo chladu na velké části těla).
 
Formy aplikace tepla a chladu
Suché teplo
elektrické vyhřívací podložky, podušky vhodné pro vyhřívání lůžek
jednorázové vyhřívací balíčky
sáčky s gelem
lampa – infračervené světlo
termofor
 
Vlhké teplo
vlhké obklady
ponoření do teplého roztoku
sedací koupele, střiky
 
Suchý chlad
vak s ledem
jednorázové chladící balíčky
sáčky s gelem
 
Vlhký chlad
studené obklady, zábaly
ponoření do chladného roztoku, střiky
 
Priessnitzův obklad, zábal
Priessnitzův obklad je studený zapařovací obklad, který se přikládá lokálně na povrch těla s cílem dosáhnout lokálního prokrvení. Nejprve se na kůži přiloží látka namočená ve studené vodě. Tato látka by na tělo měla dobře přilnout. Vše se obalí suchou látkou. Pod obkladem nejprve dojde k hypotermii. Ta trvá přibližně dvě až tři minuty a dochází k vasokonstrikci cév. Poté se teplota stabilizuje a dochází k vasodilataci. Tato fáze by měla trvat přibližně 30 až 40 minut. Nakonec dochází ke zvýšení teploty a na místě dochází k přehřátí. Tato poslední fáze by měla trvat 60 minut.
 
Priessnitzův zábal neboli zapářka. Zábal není nikdy teplý, pouze vlažný. Je to textil (prostěradlo, ručník) namočený do vody pokojové teploty, tedy asi 18-20 °C teplý a pak vyždímaný. Ždímáme ho proto, aby rychle odsával z pokožky horký pot. Přes tento vlhký textil se přiloží silnější vrstva suchého textilu. Navrch se dá přikrývka (larisa). Zábal ponecháme asi 1 hodinu. Doba aplikace by neměla být překročena.
 
Klasifikace vodoléčby podle účinků:
1. Krátké studené a kontrastní aplikace
− Celková aplikace k posílení: posilující studené střiky, studené tření, střídání horkých a studených obkladů, polévání studenou vodou, krátké ponoření do studené vody, mělké studené koupele.
− Místní aplikace k posílení: střídavé koupele končetin, horké a studené obklady, místní střiky.
− Reflexní aplikace k posílení: střídavé koupele, horké a studené obklady
 
2. Prodloužená aplikace chladu
− Celková aplikace jako antipyretikum (ke snížení horečky): postupné stříkání nebo koupel, mytí studenou mokrou houbou, tření pytlíkem s ledem, klystýr a střevní nálevy, zábal do studeného prostěradla, vystavení se vzduchu, ovívání studeným vzduchem.
− Místní aplikace, která snižuje překrvení a depresivní stavy: ledové obklady, ledový pytlík, studená částečná koupel, studený obklad, přímá aplikace ledu.
− Reflexní aplikace ke snížení průtoku krve: ledový obklad, studená částečná koupel, studený obklad, přímá aplikace ledu.
 
3. Mírné zahřátí (bez pocení)
− Celková aplikace má sedativní účinek (vyvolává spánek): teplá tekoucí sprchová koupel, zábal ve studeném prostěradle, místní teplá koupel, napařování.
− Reflexní aplikace mají relaxační účinek: horké obklady, mírné napařování, teplá koupel.
 
4. Umírněné zahřátí (jen slabý vzestup teploty těla)
− Celková aplikace zvyšuje pocení: horká koupel, horký zábal, studený zábal, napařování.
 
5. Značné zahřátí 
− Celková aplikace rozšiřuje zejména periferní cévy: teplá celková koupel, horká místní koupel, horký zábal, zábal do studeného prostěradla, parní koupel, napařování.
− Celková aplikace, která stimuluje cirkulaci krve a metabolismus těla: horká koupel, parní koupel.
− Místní aplikace, které stimulují cirkulaci a metabolismus: vířivá koupel, napařování, horké termofory nebo láhve, parafínové koupele, termální bahenní koupele, aplikace horkého vzduchu.
− Reflexní aplikace k občerstvení a ke zklidnění podráždění: jsou to všechny výše zmíněné pro značné zahřátí.
 
Aplikace tepla formou fototerapie
Infračervené světlo
Infračervené paprsky zahřívají nejen povrchovou vrstvu pokožky, ale působí i na hlubší tkáně; vyzařované teplo rozšiřuje cévy – zlepšuje prokrvení tkáně, zlepšuje kondici, urychluje uzdravování postižených míst. Vždy je třeba myslet na bezpečnostní opatření při aplikaci:
− nepoužívat ve vlhkém prostředí,
− před aplikací sundat šperky,
− zavřít oči nebo používat ochranné brýle,
− před aplikací nepodávat léky s analgetickým účinkem.
 
Biolampa, léčebné polarizované světlo
Pracuje podobně jako laser, na principu polarizovaného elektromagnetického vlnění. Biolampa jako zdroj polarizovaného světla je levnější než laser a vzhledem k tomu, že nekoncentruje takové množství energie jako laser, nemůže poškodit zrak a je proto vhodná i pro domácí využití. Vlnová délka světla je rozhodující pro průnik do tkání, tedy světlo delších vlnových délek (infračervené) proniká hlouběji do kůže. Stimulací buněčných membrán ve tkáni urychluje regeneraci a hojení, napomáhá snížení bolestivosti a potlačuje zánětlivé procesy - účinek analgetický, protizánětlivý a stimulační:
 
Léčebná hypotermie
Hypotermie nastává, pokud teplota tělesného jádra klesne pod 35 °C. Organizmus zpočátku reaguje svalovým třesem, tachykardií a vazokonstrikcí. Pokud teplota jádra klesne pod 32 °C, objevují se poruchy srdečního rytmu. Při teplotě jádra pod 30 °C dochází ke změně vědomí až k bezvědomí. Při hypotermii se snižují nároky metabolismu na přísun kyslíku a živin. Léčebná hypotermie je v současné době považována za jedinou efektivní metodu, která prokazatelně zlepšuje neurologický stav pacienta po srdeční zástavě a tvoří nedílnou součást poresuscitační péče. Podle doporučení ERC (European Resuscitation Council) z roku 2010 se pacient po neodkladné resuscitaci uvádí do hypotermie na dobu 12–24 hodin, a to při teplotě 32–34 °C.
Metody chlazení dělíme na zevní a vnitřní. Zevní ochlazování je neinvazivní, jednoduchá, laciná metoda bez větších nároků na přístrojové vybavení. Zevně lze chladit přikládáním chladných gelových obkladů, přístroji Warmtouch nebo Rhinochill, nebo přikládáním studených zábalů. Nevýhodou je delší doba potřebná k dosažení žádoucí teploty tělesného jádra.
Vnitřní ochlazování je invazivní metodou s nutností periferní nebo centrální žilní kanylace. Při této metodě se nejdříve ochlazuje jádro a teprve pak periferie. Mezi způsoby vnitřního ochlazování patří aplikace chladných infuzních roztoků intravenózní cestou, výplachy tělesných dutin (močový měchýř, žaludek) chladnými roztoky nebo využití mimotělního oběhu. Systém endovaskulárního ochlazování Coolgard 3000 je spolehlivá a rychlá metoda, kterou lze zchladit pacienta do jedné hodiny, výhodou je přesné vedení a vyvedení pacienta z hypotermie. Nevýhodou je finanční náročnost a nutnost monitorace tělesné teploty dvěma metodami.
 
Nežádoucí účinky hypotermie:
- třesavka (proto je třeba pacienta udržovat zároveň v hluboké analgosedaci),
- periferní vazokonstrikce, snížené prokrvení periferie (vysoké riziko vzniku dekubitů),
- arytmie (fibrilace síní, komorové extrasystoly),
- snížená produkce inzulínu, zvýšená produkce katecholaminů,
- snížen účinek inzulínu, jeho podáním se těžko redukuje hyperglykémie,
- zpomalená peristaltika,
- zpomalené odbourávání některých léků.
 
Kryoterapie
Kryoterapie je metoda, při níž je organismus krátkodobě vystaven extrémně nízkým teplotám. Kryoterapie může být aplikována lokálně nebo celkově. Při lokální aplikaci je chlad zaměřen pouze na malou oblast těla. Celková kryoterapie je aplikována na povrch celého těla v kryokomoře a to obvykle po dobu 1–3 minut. Využívá se především antiedematózně při akutních poúrazových a pooperačních stavech. Je však využíván i efekt reaktivní hyperémie po skončení aplikace chladu, který má delší trvání než hyperémie po aplikaci termopozitivního podnětu. Lokálně se aplikují nejčastěji sáčky s ledem a kryosáčky nebo přístrojově ochlazované aplikátory (manžeta, hlavice). Indikace pro použití: akutní úrazy a záněty, svalová hypertonie, regenerace přetížených svalů, individuálně u chronických, revmatických onemocnění.
Kryokomora se skládá z předkomory a hlavní komory. V předkomoře je chlad mezi −40 °C až −60 °C (tam se člověk připravuje na vstup do hlavní komory), později vstoupí do hlavní komory, kde zůstane po dobu 1-3 min při teplotě −100 °C až −160 °C.
Pacient, před celkovou kryoterapií musí být před zahájením komplexně vyšetřen (TK, EKG). Před vlastní aplikací je třeba změřit krevní tlak. V kryokomoře se doporučuje pomalý nádech nosem a výdech ústy. Léčba je doplněna o cvičebně rehabilitační program, jenž využívá jedinečných účinků nízkých teplot na tělo, imunitní systém i psychiku. Ihned po opuštění kryokomory začne pacient cvičit na přístrojích alespoň po dobu 10 až 20 minut (rotoped). Po ukončení cvičení je vhodné protažení hlavních svalových skupin. Po každém pobytu v polariu se dostavuje příjemně teplý pocit po celém těle a sníží se (někdy až úplně vymizí) vnímání bolesti. Tento stav trvá 6 až 8 hodin a je vyvolán přímým působením chladu na nervové receptory. Zpomaluje se vedení nervových vláken a vyplavuje se více endorfinů. Kryoterapie tedy navozuje stav, kdy lze zvýšit intenzitu a efektivitu rehabilitace, aniž by pacient pociťoval bolest.
 
Literatura:
KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2010. 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1.
KORDÍK, J. a E. PFEFFEROVÁ. Využití léčebné hypotermie v přednemocniční neodkladné péči v ČR. In: Florence. 2013, 7-8, s. 15-18. ISSN 1801-464X.
KOZIEROVÁ, B. a kol. Ošetrovatelstvo. Martin: Osveta, 1995, s. 1333–1345.
 
 

6 Bazální stimulace

6 Bazální stimulace
 
 

6.1 Testovací otázky

6_Bazální_stimulace

 
Bazální stimulace je jednou z ošetřovatelských a léčebných metod užívaných v praxi již od 70. let minulého století. Průkopníkem byl německý profesor Andreas Frölich, který umožnil dětem s těžkým psychosomatickým postižením rozvoj osobnosti. Do ošetřovatelské péče zavedla bazální stimulaci zdravotní sestra profesorka Christel Bienstein. Od roku 2004 je koncept integrován do tematických plánů pro studijní obor zdravotnický asistent a je zohledněn ve Vyhlášce MZČR o stanovení činnosti všeobecné sestry ve Sbírce zákonů č. 55/2011. V roce 2005 byl v ČR založen Institut bazální stimulace ve Frýdku-Místku. Koncept bazální stimulace je aplikován v ošetřovatelské péči především u dlouhodobě nemocných, pacientů v bezvědomí, na umělé plicní ventilaci, u hemiplegických pacientů, pacientů dezorientovaných, s apalickým syndromem a u somnolentních stavů. Bazální stimulace umožňuje lidem s postiženým vnímáním zlepšit zdravotní stav cílenou stimulací smyslových orgánů. Lidský mozek má schopnost uchovávat životní návyky paměťových v dráhách ve více regionech a to dává šanci pomocí stimulace uložené vzpomínky znovu aktivovat.
 
Teorie konceptu
BS je koncept, který v nejzákladnější rovině podporuje lidské vnímání. Pohyb, vnímání a komunikace se vzájemně ovlivňují a tvoří základní prvky bazální stimulace.
 
Cílenou stimulací smyslových orgánů resp. vzpomínek (mozek uchovává získané životní návyky v paměťových drahách) lze znovu aktivovat mozkovou činnost a tím podporovat vnímání, komunikaci a hybnost. Kontinuální stimulace smyslových orgánů dle konceptu bazální stimulace umožňuje vznik nových spojení dendritů v mozku a novou neuronální organizaci určitých mozkových lokalit. Pro pacienta to znamená možné znovuobnovení minulých dovedností, zlepšení kvality života a snížení délky hospitalizace.
Koncept bazální stimulace vychází z těchto principů:
- smysly vnímání se utvářejí postupně,
- schopnosti a činnosti člověka mají společné neuronální propojení,
- člověka formují jeho zkušenosti,
- člověk vnímá tak dlouho, pokud dýchá,
- nejasné podněty vedou ke snížené schopnosti reagovat.
 
Východiska konceptu bazální stimulace
Nejdříve se vyvíjí vnímání somatické (informace o našem těle), pak vnímání chvění a vibrací a vnímání vestibulární (změna polohy a postavení těla v prostoru). Tyto tři druhy vnímání utvářejí primárně u člověka pocit jistoty.
 
Prvky bazální stimulace dělíme na základní a nadstavbové. Mezi základní patří:
− somatické – jsou zprostředkované největším percepčním a zároveň hraničním orgánem a to kůží,
− vestibulární – mají schopnost určit polohu v prostoru a uvědomit si pohyb,
− vibrační – pomáhají člověku vnímat celým tělem přicházející chvění, hlasy, tóny, zvuky, to vše zpracovat. Díky vibraci se dostává člověku také hlubokých tělesných podnětů.
Jsou to prvky nejranější komunikace ještě v prenatálním období mezi matkou a nenarozeným dítětem. Nejpoužívanějšími prvky jsou dotek, polohování a koupel.
 
Nástavbové prvky tvoří:
− orální – pacientovi nabízíme jídlo různých vůní, chutí, konzistence,
− olfaktorické – podněcování čichovými podněty,
− taktilně-haptické – používáme předměty, které pacient měl rád a používal je,
− vizuální – obrázky, fotky kolem lůžka,
− auditivní – poslech oblíbené hudby, mluvené slovo.
 
Tyto stimulace jsou vysoce individuální, vyžadují a závisí na spolupráci s rodinou, blízkými přáteli.
 
Cíl bazální stimulace
Cílem je podpora a umožnění vnímání tak, aby u pacienta docházelo:
− ke stimulaci vnímání vlastního těla,
− k podpoře rozvoje vlastní identity,
− k umožnění vnímání okolního světa,
− k umožnění navázání komunikace,
− ke zvládnutí orientace v čase a prostoru,
− k zlepšení funkcí organismu.
 
Předpokladem úspěchu je získání kvalitní autobiografické anamnézy, kontinuální evaluace reakcí a integrace příbuzných a blízkých přátel do péče.
 
Metody bazální stimulace
Desatero bazální stimulace, pravidla komunikace:
1. Přivítejte se a rozlučte s pacientem pokud možno vždy stejnými slovy.
2. Při oslovení se ho vždy dotkněte na stejném místě (iniciální dotek - rameno, paže, ruka).
3. Hovořte zřetelně, jasně a ne příliš rychle.
4. Nezvyšujte hlas, mluvte přirozeným tónem.
5. Dbejte na tón hlasu, dbejte, aby vaše mimika a gestikulace odpovídaly významu.
6. Při rozhovoru s pacientem používejte takovou formu komunikace, na kterou byl zvyklý.
7. Nepoužívejte zdrobněliny.
8. Nehovořte s více osobami najednou.
9. Při komunikaci s pacientem se snažte redukovat rušivý zvuk z okolí.
10. Umožněte pacientovi reagovat na vaše slova.
 
Projevy pacientových reakcí
Někteří pacienti komunikují pouze gestikulací. Projevy reakcí mohou být i zcela diskrétní, nepatrné:
− mžikání očima,
− hluboký dech, vzdychání, neklidný dech,
− blednutí,
− otevírání očí a úst,
− úsměv,
− uvolnění tonu, mimiky,
− zvýšení tonu,
− sténání,
− motorický neklid,
− stereotypní chování,
− odvrácení se,
− manipulace na vlastním těle,
− sebepoškozování.
 
Pokud je pacient upoután na lůžko, zejména dlouhodobě, nemůže se pohybovat, pak získává jen velmi málo stimulů jak o svém vlastním těle, tak i z okolí. To následně vede ke ztrátě schopnosti vnímat sebe, k pocitům nejistoty a strachu. Imobilní pacienti bez významnější aktivizace mohou reagovat neadekvátně:
- zmateností,
- špatnou komunikací,
- strachem, úzkostí,
- neklidem (tahání za močový katetr, svlékání, svlékání plen, bouchání, přelézání postranic),
- těsným naléháním na postranice,
- chybnou interpretací reality.
 
Významné prvky bazální stimulace
Doteky přináší řadu impulzů z vnějšího prostředí. A naopak i my pomocí doteků můžeme komunikovat s okolím. Taktilní komunikace má například nezastupitelnou úlohu mezi umírajícím a blízkým. Kvalita dotyku je velmi důležitá a je dána:
− klidem,
− způsob a významem kontaktu,
− silou, tlakem,
− frekvencí, rytmem, opakováním,
− kontinuitou.
Mimořádný význam má iniciální dotyk. Jde o cílený dotyk, kterým dáváme pacientovi jasně najevo, že s ním začínáme komunikovat a kdy komunikace končí. Volíme ho na základě anamnestických údajů, lokalizujeme nejčastěji na rameni, paži, ruce. Doprovázíme vždy také verbálně. Všichni, kdo o pacienta pečují, provádí stejný rituál. O iniciálním dotyku informujeme nejlépe viditelnou tabulkou připevněnou k lůžku s instrukcemi.
 
K dalším prvkům a metodám somatické stimulace patří:
- somatická stimulace zklidňující (koupel ve vodě s teplotou 37–40 °C),
- somatická stimulace povzbuzující (koupel ve vodě s teplotou 23–28 °C),
- neurofyziologická stimulace (pacient má schopnost vnímat nepostiženou část těla, postiženou stranu se snažíme integrovat do tělesného schématu),
- polohování (hnízdo, mumie),
- kontaktní dýchání,
- masáž.
 
Příklady dobré praxe
 
Obrázek 1 Dekorativní malba na stropech ARO
Zdroj: HOBZOVÁ, 2012
 
Obrázek 2 Dekorativní malba na stropech ARO
Zdroj: HOBZOVÁ, 2012
 
Obrázek 3 Polohování, poloha mumie, ARO
Zdroj: HOBZOVÁ, 2012
 
Obrázek 4 Taktilní stimulace známými, oblíbenými předměty
Zdroj: HOBZOVÁ, 2012
 
Literatura:
FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči. Praha: Grada Publishing, 2007. ISBN 978-80-247-1314-4.
 
 

7 Ochrana personálu před nadměrnou zátěží

7 Ochrana personálu před nadměrnou zátěží
 
 
 
Studie ukazují, že u ošetřovatelských profesí narůstá podíl onemocnění, která mají základ v potížích zádových partií. Mezi rizikové a negativní vlivy patří únava, stres, stereotypní zatížení a postavení těla, zvedání břemen, nepravidelný životní režim. Jednotlivé faktory nemají samy o sobě zásadní vliv, ale jejich vzájemná a dlouhodobě působící kombinace má zásadní význam při vzniku svalových dysbalancí a vertebrogenních obtíží. Informovanost zdravotníků a preventivní programy jsou nedostačující i přesto, že vertebrogenní onemocnění významným způsobem zasahují do ekonomiky zdravotnických zařízení.
 
Příkladem jednoduché prevence je například koncept Školy zad:
1. držte se vzpřímeně,
2. opravujte pravidelně své držení těla,
3. co nejvíce se pohybujte,
4. seďte co nejméně, a když už sedíte, seďte dynamicky,
5. odlehčujte svá záda,
6. zvedejte břemena hlavou, nejen tělem,
7. udržujte svalovou rovnováhu,
8. denně trénujte hybný systém,
9. při práci zařazujte odlehčovací a odpočinkové prvky,
10. i své děti vychovávejte podle desatera Školy zad.
 
Zásady redukce zátěže při manipulaci s pacientem či břemenem:
- Prověřte, zda máte k dispozici dostatečný prostor a zda můžete odstranit překážky či omezení.
- Pracovní prostředí si vždy připravte předem a vyzkoušejte možné způsoby používání technických a dalších pomocných prostředků, případně nástrojů.
- Přesvědčte se, zda na přesun stačíte sami. Pokud ne, pracujte ve dvou a více, ale předem proberte postup činnosti.
- Ujistěte se předem, že zvedák, pojízdné křeslo nebo postel stojí pevně tak, jak potřebujete.  
- Pozor na biometrii při manipulaci s pacientem. Pokud spolupracují dva lidé se zjevně rozdílnými proporcemi, jde v pravém smyslu slova o zdraví těch menších. Pokud nelze jinak, výšku lůžka přizpůsobujeme menšímu.
- Naučte se využívat konceptů, jak záda při ošetřování šetřit.
 
Koncepty, které šetří záda při manipulaci s pacientem či těžkým břemenem:
- technicky zaměřené modely – zvedáky,
 
Obrázek 1 Ukázka zvedáku
Zdroj: JAHODOVÁ, 2012
 
Obrázek 2 Postup při užívání zvedáku
Zdroj: JAHODOVÁ, 2012.
 
- pomůcky, které pomáhají usnadňovat manipulaci,
- pohybové modely péče.
 
Rizikové procesy v práci ošetřujících:
- dlouhé sezení (například u operačních výkonů),
- dlouhé stání,
- zvedání a přenášení těžkých břemen (například kontejnerů s nástroji),
- ruční mytí nástrojů,
- manipulace s pacienty,
- obíhání operačních stolů, převazových stolků,
- skládání a ukládání prádla,
- devastující psychická zátěž.
 
Zvýšená psychická zátěž zvyšuje svalové napětí a tím dochází k rychlejšímu nástupu únavy, vykonávané pohyby jsou daleko méně ekonomické.
 
Minimalizace rizik, prevence:
- správný sed – dolní končetiny jsou mírně oddáleny od sebe, nohy pod koleny jsou v mírné zevní rotaci, pánev je sklopena dopředu, trup je vytahován z pánve (jako by nás někdo tahal za vlasy), ramena jsou volně, dole, vzadu, lopatky přitahujeme k sobě navzájem,
- správné dýchání – pokoušíme se i o břišní dýchání,
- správné vstávání ze sedu - předklonit trup s rovnou páteří jako prkno dopředu, zvednout hýždě, mění se těžiště, vstaneme automaticky pohybem v kyčlích ne v bederní páteři,
- správný předklon – je třeba se vyvarovat vykonávání činností v mírném předklonu s napnutými koleny, jednu nohu posuneme více dopředu či na schůdek,
- těžké předměty zvedáme jako vzpěrači – zaujmeme postoj s nohama od sebe, trup co nejblíže k předmětu, rovná páteř, nadechnout, nemluvit, rychle zvednout, ne však švihem,
- vyvarovat se rotacím trupu a páteře se zátěží, ale i bez zátěže, musíme-li břemeno položit stranou, nikdy ne pouze trupem - rotací v páteři, vždy si přešlápněte,
- nošení břemen neprovádíme nikdy v záklonu, zátěž rozdělíme rovnoměrně na obě horní končetiny,
- správný stoj a držení těla, bráníme se gravitaci.
 
Jednoduchá cvičení při dlouhodobém zatížení na místě:
- cvičte opíráním se o zeď,
- uvolňujte se přenášením zátěže střídavě ze špiček na paty, z jedné strany na druhou,
- provádějte strečink a izometrická cvičení,
- po déletrvajícím zatížení, po krátké regeneraci provádějte protahovací cviky (asi 7 s stahu a 20-40 s relaxace).
 
Správná technika pro přenášení břemen:
 
RO_703.JPG

- předem si vše dobře naplánuj,
 
RO_704.JPG

- drž břemeno co nejblíže ke svému pasu a co nejdéle ho při přenášení udrž v této pozici, nejtěžší část břemene nasměruj co nejblíže k tělu,
 
RO_705.JPG

- zaujmi stabilní pozici,
 
RO_706.JPG

- břemeno pevně uchop a postav se (vzepři se z pokrčených kyčlí a kolen s narovnanou páteří),
 
RO_707.JPG

- páteř při zdvihání neohýbej ani nerotuj, ramena musí směřovat stejně jako kyčle, změnu směru prováděj přesouváním chodidel,
 
RO_708.JPG

- hlavu drž vzpřímeně,
 
 
RO_709.JPG

- pohybuj se plynule,
- nezdvihej více než zvládneš,
- břemeno nejdříve polož a pak teprve uprav jeho pozici.
 
Literatura:
BERÁNKOVÁ, I. Zdravotní a psychosociální dopad vertebrogenních onemocnění na zdravotnický personál. Diplomová práce. České Budějovice: JU ZSF, 2009.
HSE. Manual handling. HSE books, 1994. ISBN 0717628280.
 
 

7.1 Správné techniky při manipulaci s nemocným

7.1 Správné techniky při manipulaci s nemocným
 
 
Obracení nemocného na lůžku
Nemocného otáčíme k sobě nebo od sebe. Přetáčení k sobě je šetrnější, provádíme tak, že nemocného uchopíme za vzdálenější rameno a bok a pomalu jej k sobě přetáčíme. Od sebe ho otáčíme tak, že mu podsuneme ruce ze své strany pod vzdálenější rameno a bok a nemocného otáčíme. Má-li zůstat ležet ne boku, je třeba ho zezadu podepřít a pokrčit mu dolní končetiny v kolenou.
 
Zdvihání nemocného na lůžku, převádění a přenášení
Zdvihání
Přes všechna opatření se nemocný často při zvýšené poloze vlastní tíží sesouvá do nohou lůžka a tuto pozici je třeba neustále opravovat. Zdvihání provádí jedna osoba tak, že požádá nemocného, aby pokrčil dolní končetiny v kolenou a opřel se o ně, vsune mu ruce pod ramena a hýždě a posune ho výše. Nemocný se lépe posouvá ve dvou. Jeden podstrčí ruku pod ramena a loktem mu zároveň hlavu drží, druhou podsune pod krajinu křížové kosti. Druhá osoba stojící na stejné straně lůžka vsune jednu ruku nemocnému pod hýždě a druhou pod stehna a obě ho současně vysunou nahoru. Pokud je lůžko přístupné ze tří stran, ošetřující osoby se postaví proti sobě a vezmou nemocného v podpaždí a zároveň požádají nemocného o spolupráci – zapřít se o paty, nadzdvihnout se a posunout výše. U bezvládných pacientů se sestry staví proti sobě, ruce si vzájemně zaklesnou prsty pod jeho zády a hýžděmi a posunou ho výše.
 
Převádění
Musí-li zesláblý či nestabilní nemocný přejít krátkou vzdálenost, sestra ho podpírá tak, že mu svou pravou paži položí okolo pasu a nemocný pokládá svou levou paži sestře okolo šíje, ta ji uchopí za zápěstí svou levou rukou.
 
Přenášení
Jednou osobou
Jednou osobou je možné přenášet děti či lehčí nemocné. Je vhodné pacienta uvést do Fowlerovy polohy a pak jej v této poloze přenést. Ošetřující se postaví z pravé strany lůžka, sehne se tak, že udělá předklon s rovnými zády, nemocný si položí paže na jeho záda a to pravou pod levé rameno, levou na pravé rameno. Ošetřující pacienta uchopí jednou rukou pod hýžděmi a druhou nad pasem a narovná se. Nad připraveným vozíkem či jiným lůžkem se znovu ohne a šetrně nemocného uloží.
 
Ve dvou osobách
Ve dvou osobách lze přenášet vsedě: každý uchopí svou pravou ruku nadhmatem za své levé zápěstí a volnou rukou zápěstí svého partnera. Tím se vytvoří sedátko, na které nemocný usedne a přidržuje se přenášejících kolem ramen. Podobný způsob je i ten, kdy přenášející stojí bokem k sobě (o čtvrtinu obratu), vnější ruce spojí pod stehny sedícího pacienta a vnitřní za jeho zády.
 
Přenášení vleže ve dvou osobách se provádí tak, že obě stojí na té samé straně lůžka, větší z nich u hlavy. První přenášející zkříží nemocnému ruce na prsou (nemůže-li je dát kolem ramen přenášejících), vloží mu jednu ruku pod vzdálenější rameno, loktem mu přidrží hlavu, druhou ruku mu položí pod lopatku na téže straně. Druhý mu vsune ruce pod hýždě a do podkolení. Zvedat musí současně. Obdobně lze přenášet i třemi osobami.
 
Posazování do křesla
Dříve než nemocného posadíme, zeptáme se, jak se cítí a změříme mu pulz. Uchopíme ho kolem ramen a v podkolení, sundáme dolní končetiny z lůžka, obrátíme ho o 90° a chvíli vyčkáme. Obujeme ho. Postavíme se proti nemocnému, uchopíme ho v podpaždí a postavíme. Nemocný se pootočí a usedne do připraveného zabržděného křesla.

8 Rehabilitace

8 Rehabilitace
 
 

8.3 Testovací otázky

8_Rehabilitace

 
Podle charakteru využívaných prostředků a rehabilitačních opatření je možné rozdělit rehabilitaci do několika oblastí:
- léčebná (medicínská) rehabilitace (fyzioterapie, ergoterapie, rehabilitační inženýrství, fyziatrie, myoskeletální medicina),
- sociální rehabilitace (proces, ve kterém pacient s dlouhodobým či trvalým zdravotním postižením absolvuje nácvik potřebných dovedností směřujících k dosažení samostatnosti a soběstačnosti v maximální možné míře s ohledem na jeho zdravotní postižení, a to za účelem co nejvyšší úrovně jeho sociálního začlenění),
- pedagogická rehabilitace – pomáhá diferencovat a individualizovat proces vzdělávání s ohledem na vzdělávací potřeby osob se zdravotním postižením, cílem je dosáhnout u nich co nejvyššího stupně vzdělání při respektování jejich individuálních potřeb a možností, podpořit jejich samostatnost a zapojení do všech obvyklých aktivit společenského života,
- pracovní rehabilitace se zaměřuje na získání a udržení vhodného zaměstnání osoby se zdravotním postižením, které na základě její žádosti zabezpečují úřady práce, její snahou je plná integrace člověka se zdravotním postižením.
Základními principy při poskytování rehabilitace ve všech jejích oblastech jsou včasnost, komplexnost, dostupnost, individuální přístup, multidisciplinární posouzení, součinnost.
 
Typy rehabilitačních zařízení v systému rehabilitační péče:
- ambulantní zařízení poskytující léčebnou rehabilitaci (ambulance rehabilitačního a fyzikálního lékařství; ambulantní oddělení léčebné rehabilitace; pracoviště fyzioterapeutů poskytujících péči na základě předpisu lékaře; rehabilitační stacionář, centra léčebné rehabilitace; léčebně-rehabilitační péče v domácím prostředí,
- lůžková zařízení poskytující léčebnou rehabilitaci - lůžková zařízení poskytující včasnou léčebnou rehabilitaci (poskytuje péči na vlastních lůžkách, lůžkách různých oddělení nemocnic - klinika léčebné rehabilitace nebo lůžková oddělení léčebné rehabilitace v nemocnici akutní péče); lůžková zařízení následné péče pro poskytování léčebné rehabilitace (odborný léčebný ústav obecně rehabilitační, odborný léčebný ústav specializovaný, odborné lázeňské léčebné ústavy).
 
 

8.1 Kategorizace pacientů dle schopnosti mobilizace a systém poskytované

8.1.1 Imobilní osoby (upoutané na lůžko)

8.1.1 Imobilní osoby (upoutané na lůžko)
 
 
Rehabilitace u ležících imobilních osob je zaměřena především na prevenci a minimalizaci, popřípadě kompenzaci následků dlouhodobého ležení, a to jak v oblasti fyzické, tak samozřejmě i psychické. V rehabilitační péči využíváme všech dostupných možností, pomůcek a zařízení, které by co nejkvalitněji přispěly k vyššímu životnímu komfortu ležících pacientů.
 
Polohování
Pravidelná opakovaná změna polohy těla nebo jeho částí tak, aby nepříznivé důsledky dlouhodobého ležení byly co možná nejmenší. Snažíme se těmto následkům (například proleženiny, svalová atrofie, kontraktury atd.) předcházet. Využíváme různé pomůcky – polohovací lůžka, polohovací polštářky, antidekubitní podložky, atd.
 
Léčebná tělesná výchova (LTV)
Léčebný tělocvik zaměřujeme především na kvalitní dechovou a cévní gymnastiku. Dále využíváme pasivní, a dle aktuálního stavu klienta i aktivní cvičení pod vedením specialisty. Snažíme se o prokrvení celého organismu a udržení co nejlepší fyzické kondice s přihlédnutím k typu a závažnosti onemocnění. Využíváme různé pomůcky - „soft“ míčky, posilovací gumy, overbally atd.
 
Masáže
Šetrnou klasickou masáží se snažíme prokrvit a zahřát celé tělo, popřípadě jeho určitou část, uvolnit zvýšené svalové napětí přetíženého svalstva, pozitivně ovlivnit bolesti zad a šíje způsobené dlouhodobou imobilizací. Navodit relaxaci celého organismu a v neposlední řadě i pocit dobré psychické pohody.
 
Sebeobsluha a soběstačnost
Naprosto nezbytnou součástí rehabilitace u ležících osob je nácvik a trénink soběstačnosti a sebeobsluhy. Nic nepůsobí psychicky tak pozitivně jako schopnost člověka postarat se sám o sebe, co možná nejméně být odkázán na pomoc druhých. Samostatnost s pacientem individuálně nacvičujeme, opakujeme; často postačí pouze ukázka či dobrá rada. Důležitou roli zde hrají různé podpůrné a kompenzační pomůcky – například madla, podavače, nástavce, držáky atd. Kromě nesporného psychického aspektu podporujícího sebevědomí slouží tyto nácviky i jako přirozená cvičení na udržování dobré kondice organismu.
 
Fyzikální terapie
Indikace fyzikální terapie by měla být striktně individuální, je nutné vždy přihlížet k celkovému zdravotnímu stavu klienta a k jeho případným primárním onemocněním (IM, ICHS, hypertenze atd.)
- Vířivá nebo perličková lázeň - Tento druh hydroterapie využíváme k prokrvení celého organismu, relaxaci, uvolnění zkráceného svalstva, k pozitivnímu ovlivnění bolesti. Aplikace je možná buď na celé tělo, nebo pouze na jeho části. Pro anipulaci a transport imobilních osob se jeví jako nezbytný elektrický zvedák, který výrazně usnadňuje obsluhu a plynulost procedury.
- Biolampa - Biolampa využívá paprsku polychromatického světla, které nepůsobí pouze jako obyčejný zdroj povrchového tepla, ale má schopnost cíleně pronikat do hlubších struktur tkáně a šířit se v ní. Specificky působí na molekulární strukturu buněčných membrán. Elektromagnetické vlnění posiluje buněčný metabolismus, čímž dochází ke zrychlení regeneračních schopností a hojivých procesů, snižuje se bolestivost a potlačují se zánětlivé pochody ve tkáních. U dlouhodobě ležících osob biolampu využíváme k léčbě proleženin, opruzenin, bolestí zad, šíje a kloubů, k regeneraci narušené a unavené tkáně.
 
Ergoterapie
Hlavním úkolem ergoterapie u ležících osob je využití volného času k jakémukoli tvůrčímu zaměstnání. Náplň práce zaměřujeme tak, aby byla zapojena a tím i procvičena postižená část těla. Ergoterapie má v tomto případě funkci regenerační a kompenzační. Výběr činnosti se snažíme volit podle individuálních zálib a koníčků každého jedince. Každopádně ergoterapie je výborný způsob, jak pacienta smysluplně zaměstnat, zabavit a nenechat mu prostor na nečinné přemítání, které často vede k pesimismu, apatii a následně ke zhoršení psychického stavu jedince. Při použití ergoterapie však musíme vždy zohlednit aktuální zdravotní stav!
 
 

8.1.2 Částečně imobilní osoby

8.1.2 Částečně imobilní osoby
 
 
Rehabilitační program pro osoby s částečným omezením pohybu je zaměřen na zlepšení, popřípadě udržení celkového zdravotního stavu. Všemi dostupnými rehabilitačními postupy a metodami se snažíme ovlivnit faktor, který částečnou imobilitu způsobuje, snažíme se o jeho nápravu, případně kompenzaci. Dalším cílem je získání co možná nejlepší fyzické kondice, podpora pozitivního myšlení a navození dobré psychické pohody.
 
LTV
Hlavní úkol LTV spočívá v cíleném pozitivním ovlivnění primárního postižení či poškození, v jehož důsledku se jedinec stává částečně imobilním (těžká artróza, úraz, kardiovaskulární onemocnění, stavy po operačních výkonech, atd.). Zde se snažíme striktně individuálně pravidelným cvičením napomoci k návratu nebo kompenzaci poškozené funkce. Důležitou součástí náplně LTV je nácvik a trénink chůze, při které využíváme různé podpůrné pomůcky (chodítka, berle, hole), se kterými je třeba naučit pacienta správně zacházet. Ke zlepšení lokomoce nemalou měrou přispívají i ortézy, dlahy či tapy.
Kondiční tělocvik, který můžeme vést individuálně nebo skupinově, je zacílen především na správnou dechovou gymnastiku, cévní gymnastiku, cvičení na protažení zkrácených svalů a posílení svalů oslabených. LTV je aktivní, s plnou účastí klienta, převážně v odlehčených polohách (sed, leh). Využíváme různé rehabilitační pomůcky - například malé a velké míče, posilovací gumy apod.
 
Masáže
Masážemi uvolňujeme a relaxujeme především přetížené části těla. Při chůzi o berlích a v chodítku jsou například extrémně zatíženy horní končetiny, pletenec ramenní a svaly páteře, které právě masáží můžeme úspěšně relaxovat. Příjemná a šetrná celková masáž navozuje a podporuje i dobrou psychickou pohodu.
 
Sebeobsluha a soběstačnost
Nácvik soběstačnosti a sebeobsluhy je důležitou součástí rehabilitace. Nejenže výrazně podporuje sebevědomí a pocit sebejistoty jedince, který je soběstačný, ale současně ho můžeme chápat i jako přirozené fyzické cvičení. Kromě základních činností (hygiena, oblékání, stravování), mohou nácviky zahrnovat i širší rejstřík praktických činností (např. přenášení lehkých předmětů). V široké míře lze využít mnoho dostupných pomůcek – držáky, podavače, madla, nástavce apod.
 
Fyzikální terapie
Využití prostředků FT by mělo být opět zaměřena na ovlivnění především primární příčiny imobilizace a na eliminaci jejích následků. Veškerá FT však musí být indikovaná přísně individuálně s přihlédnutím na aktuální stav klienta a jeho ostatní onemocnění.
- Vířivá a perličková lázeň - Platí totéž, co je uvedeno u použití těchto procedur pro imobilní osoby. Použití elektrického zvedáku se zde nejeví jako bezpodmínečné.
- Parafínová lázeň, nosiče tepla (např. fango) - Déletrvajícím působením tepla můžeme ovlivnit nejen povrchové, ale i hluboké tkáně. Zlepšuje se prokrvení, uvolňuje se svalové napětí, tlumí se bolest.
- Biolampa - Výše zmíněný princip je u těchto osob využit například k hojení bércových vředů, ovlivnění bolesti zad a šíje, artrózy a artritidy kloubů, kloubního revmatismu. Též podporuje hojení pooperačních ran.
 
Ergoterapie
Pracovní terapii u částečně mobilních osob využíváme především k seberealizaci jedince, k navození dobré psychické pohody, ke zvýšení sebevědomí z dobře odvedené práce. Opět vycházíme z individuálních zálib a zájmů každého klienta. Navíc se snažíme každého zapojit i do činností nových. Jejich zvládnutí pak může pozitivně podpořit psychické rozpoložení. Důležitým aspektem pracovní terapie je aktivní využití volného času, příjemné smysluplné zaměstnání.
 
 

8.1.3 Plně mobilní klienti

8.1.3 Plně mobilní klienti
 
 
Rehabilitační péče u osob, které nemají žádná výrazná pohybová omezení, spočívá především ve snaze udržet co nejlepší fyzickou a psychickou kondici, která je předpokladem plnohodnotného života. Měla by napomáhat tomu, aby se každý jedinec mohl dle svých přání a představ plně zapojit do společenského života.
 
LTV 
Léčebný tělocvik u osob bez poruchy lokomoce provádíme především skupinově („společenská událost“), můžeme využít i cvičení s hudbou. Cvičení zaměříme na prevenci vzniku bolestí páteře a kloubů, správný stereotyp dýchání, posilování svalového korzetu, koordinační cvičení a trénink vytrvalosti jako prevence proti kardiovaskulárním potížím. Využít můžeme i cvičení s náčiním (tyče, velké a malé míče) nebo u nářadí (žebřiny, židle). Vyloučeno není ani požití rotopedu či chůzového trenažeru. Nezapomínáme na trénink správného stereotypu chůze po rovině i po schodech. Na odlehčení a navození dobré nálady je možné zařadit i seniory oblíbený zpěv a lidové tance.
 
ADL (Activity Daily Living)
Kromě tréninku soběstačnosti a sebeobsluhy se u mobilních osob zaměříme na nácvik běžných denních aktivit. Jde o to, naučit se tyto pravidelné úkony provádět správně, tedy tak, abychom své tělo zbytečně nepřetěžovali a nepoškodili. K těmto obvyklým činnostem řadíme například zvedání předmětů ze země, nošení těžkých břemen, sed a stoj jako pracovní polohy (mytí nádobí, sed u počítače, práce na zahradě atd.). ADL můžeme procvičovat individuálně nebo skupinově, vždy však prakticky, nezůstáváme jen u ukázky či teorie.
 
Fyzikální terapie
Možnosti FT využíváme hlavně k ovlivnění neduhů, které se i u plně mobilních osob ve stáří často vyskytují (bolesti kloubů a páteře, nedostatečné prokrvování periferních částí těla, svalové atrofie, kožní defekty, lehké parézy, kontraktury, atd.). Při aplikaci FT procedur musíme vždy dobře znát aktuální zdravotní stav jedince a brát v potaz individuální kontraindikace.
- Vířivá a perličková lázeň
- Parafínová lázeň, nosiče tepla (např. fango)
- Biolampa
- Plavání a cvičení ve vodě - plavání a pohyb ve vodě patří mezi nejzdravější fyzické činnosti. Vlhké a teplé ovzduší velmi dobře působí na respirační systém. Pohyb v odlehčení šetří celý pohybový aparát, teplota vody napomáhá k uvolnění zkrácených svalů a kontraktur a k dobrému prokrvení, symetrický pohyb proti odporu vody posiluje svalový korzet. Plavání jako vytrvalostní pohyb zlepšuje fyzickou kondici a posiluje kardiovaskulární systém. V neposlední řadě má pozitivní vliv na psychickou pohodu. Mnohdy se k dobré náladě přidá i vliv cestování, je-li plavání realizováno formou pronájmu hodin na bazénu.
 
Ergoterapie
Při pracovní terapii využíváme všech znalostí, praktických schopností a celoživotních zkušeností jedince. Pro klienty připravujeme program jak individuálně, tak ve spolupráci s ostatními, v interiéru i na zahrádce, popřípadě v přírodě. Snažíme se vybírat nejen činnost zájmovou, ale i takovou, která bude mít praktický užitek – například zvelebování interiéru či práce na zahradě. Kromě příjemného, smysluplného využití volného času může mít klient dobrý pocit z práce pro ostatní a z pocitu vlastní „důležitosti“.
 
Psychoterapie
Dobrá psychická pohoda je nezbytným předpokladem zdraví a dobré fyzické kondice. Pasivita a deprese často vedou k apatii, špatné spolupráci a následnému zhoršení celkového zdravotního stavu. Proto je důležitým úkolem nejen rehabilitace, všemi dostupnými prostředky působit nejen na fyzickou kondici, ale i na psychiku každého jedince. Veškerá činnost a přístup ošetřujícího personálu by měl u klienta vyvolávat pocit, že je potřebný a důležitý pro své okolí, že je nezastupitelnou součástí celku, že je jedinečný. Že jeho život neztratil stářím na kvalitě a že může nadále dělat to, na co byl zvyklý a co ho uspokojuje, nezávisle na tom, jak dalece je svým zdravím limitován.
 
Jako všeobecně uznávané formy a přístupy psychorehabilitace a psychoterapie lze uvést několik příkladů:
Preferujeme individuální přístup, s klientem hovoříme, rozebíráme jeho problémy, vyslechneme ho, nezesměšňujeme jeho problémy a obavy.
Životní prostor klienta se snažíme maximálně vybavit pomůckami, které mu usnadní běžné denní činnosti. Snažíme se, aby nejbližší okolí klienta bylo zařízeno nejen prakticky, ale i esteticky.
Pocit domácího prostředí navodí i přítomnost vlastního nábytku (zejména oblíbeného pohodlného křesla) či osobních předmětů (fotografie, obrázky a jiné dekorace).
Snažíme se zajistit dostatečný přísun informací a společenský přehled – sledování TV, poslech rádia, čtení či předčítání novin a knih.
Zajišťujeme a podporujeme „kulturní život“, například formou promítání starých filmů, pořádání besed, dětských vystoupení, „diskoték“ pro seniory (muzikoterapie).
Nezastupitelnou funkci přítele mají zvířecí miláčci – pokud je to možné s ohledem na aktuální zdravotní stav, doporučujeme využití canisterapie (terapie za přítomnosti cvičeného psa). Také je možné zřídit akvária či klece (venkovní voliéry) se zpěvnými ptáky. Jako součást ergoterapie je například možné i vyrábět krmítka a budky pro ptáky.

8.2 Příklady rehabilitačních zařízení v ČR

8.2 Příklady rehabilitačních zařízení v ČR
 
 
Klinika rehabilitačního lékařství VFN v Praze
Klinika rehabilitačního lékařství poskytuje rehabilitaci zejména pacientům po postižení mozku a dalších neurologických onemocněních, po úrazech a operacích pohybového aparátu, při vertebrogenních obtížích apod. Cílem rehabilitace je integrace pacienta do společnosti a zlepšení kvality jeho života. Pacienti jsou v péči multidisciplinárního týmu odborníků: rehabilitační lékaři s různou základní odborností (z neurologie, interny, chirurgie), fyzioterapeuti, ergoterapeuti, psycholog, logoped, speciální pedagog, sociální pracovník, kteří provádějí diagnostiku a navrhují krátkodobý a dlouhodobý  rehabilitační plán. Klinika zajišťuje fyzioterapii na lůžkách jednotlivých klinik. Velmi rozsáhlá je ambulantní služba. Pro pacienty po poškození mozku s problémy kognitivními, fatickými, pohybovými apod. je určen denní stacionář s 8 hodinovým individuálním programem. Doba trvání denního stacionáře je 4-6 týdnů, ve výjimečných případech se určuje doba individuálně.
 
Rehabilitační ústav Kladruby
Rehabilitační ústav Kladruby je odborný léčebný ústav určený k poskytování ústavní celodenní  komplexní rehabilitační léčby pacientům po úrazech a operacích pohybového a nervového systému. Od 1.7.2002 zajišťuje na Spinální rehabilitační jednotce (SRJ), která je součástí celostátní sítě, komplexní rehabilitační péči po závažných čerstvých  míšních postiženích. Kapacita ústavu je 250 lůžek. Rehabilitační léčba je uskutečňována v bezbariérovém prostředí, v  komplexu budov vzájemně propojených systémem chodeb. Pacienti jsou rozmístěni do šesti oddělení. Rehabilitace probíhá v nových budovách, v  moderně vybavených cvičebnách, velké tělocvičně a menších tělocvičnách. Je zde  bazén pro individuální fyzioterapii, 2 bazény pro skupinová cvičení, plavecký bazén a fitnes-centrum.  Součástí rehabilitační budovy je též moderně vybavené oddělení hydroterapie,  fyzikální terapie a ergoterapie. Rehabilitační program zahrnuje rovněž péči logopedickou, psychologickou, služby socio-terapeutické a protetické. V rámci léčebného programu  lze absolvovat kurzy  autoškoly pro zdravotně postižené  nebo kondiční jízdy. Pro volný čas jsou připraveny různé kulturní i sportovní akce. Cílem rehabilitačního procesu je návrat k plnohodnotnému způsobu života. Motto: „Naším cílem je pomáhat, vaším bojovat.“
 
Odborné dětské léčebny a ozdravovny
Na rozdíl od lázeňské péče je péče poskytovaná v odborných dětských léčebnách a ozdravovnách vždy hrazena komplexně. Návrh na poskytování tohoto druhu péče podává registrující praktický lékař, registrující lékař pro děti a dorost nebo ošetřující lékař při hospitalizaci. Dalším krokem je schválení žádosti revizním lékařem příslušné zdravotní pojišťovny. V ozdravovně by délka pobytu neměla překročit 21 dní. Péče v ozdravovnách je poskytována pojištěncům ve věku od tří do patnácti let věku oslabeným vlivem nepříznivého životního prostředí, dětem se zdravotními problémy spojenými s nesprávným životním stylem a dětem v rekonvalescenci.  Indikační seznam pro zdravotní péči poskytovanou v odborných dětských léčebnách je dán vyhláškou Ministerstva zdravotnictví.
Dětská ozdravovna Bedřichov je ozdravovna horského typu v krásném prostředí nejvyšších českých hor. Jesenická ozdravovna je určena pro děti do 15 let věku s opakovanými respiračními onemocněními, mezi indikacemi jsou to zvláště respirační onemocnění, sinusitidy, laryngitidy, respirační bronchitis, protrahovaný kašel, pollinosy, bronchopneumonie, spastické bronchitidy, dermorespirační syndrom atd.

9 Diagnostické postupy v rehabilitaci

9 Diagnostické postupy v rehabilitaci
 
 
 
Základním předpokladem správně zvoleného léčebného postupu je zhodnocení anamnestických údajů a klinického nálezu. Vedle klinického vyšetření se v terapii opíráme o výsledky vyšetřovacích metod, které hodnotí funkci (EMG, posturografie, evokované potenciály aj.). Při vyšetření se zaměřujeme na:
- funkci pohybové soustavy (nervosvalový systém, kloubní systém, měkké tkáně),
- autonomní nervový systém a funkční poruchy vnitřních orgánů,
- psychické funkce a bolest,
- funkční laboratorní a zobrazovací metody,
- testování a hodnocení motorického postižení a omezení aktivit denního života.
 
Literatura:
KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2010. 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1.
SOSNA, A. Základy ortopedie. Praha: Triton, 2001. ISBN 80-7254-202-8.
 
 

9.1 Nervosvalové funkce a jejich klinické vyšetření

9.1 Nervosvalové funkce a jejich klinické vyšetření
 
 
 
Klinické projevy poruch nervosvalového systému jsou velmi rozsáhlé, zahrnují nejen svalovou funkci, ale také řídící procesy, jejich poruchy jsou závislé na místě lokalizace postižení. U korových postižení pozorujeme nejen poruchy motoriky, ale též poruchy funkcí symbolických (fatické, gnostické, praktické). Při vyšetření se vychází z nálezu palpačního, z aspekce a také z výsledků funkčních testů, kam řadíme i hodnocení aktivit každodenního života. Klinická vyšetření svalového systému nelze oddělit od vyšetření funkcí celého organismu (kloubů, kostí, měkkých tkání, vnitřních orgánů). Při klinickém vyšetření se zaměřujeme na funkční a neurologickou symptomatologii a syndromologii. V dětském věku provádíme vyšetření motorických funkcí v rámci screeningu potenciálního neurologického postižení.
 
Funkční a neurologická symptomatologie zahrnuje změny posturálních funkcí, svalového tonu, senzitivních funkcí, reflexů, mimovolní pohyby a porušenou svalovou sílu/oslabení.
 
Funkční a neurologická syndromologie zahrnuje primární myogenní lézi, kmenové syndromy, extrapyramidový syndrom, talamický syndrom, poruchy nervosvalového přenosu, postižení periferních nervů, míšní syndromologii, mozečkovou syndromologii, syndromy meningeálního dráždění, intrakraniální hypotenzi a hypertenzi, komorové syndromy, korové syndromy (motorické a symbolické).
 
Pro hodnocení neuromotorického vývoje provádíme například klinická vyšetření pomocí motorických programů, screening neuromotorického vývoje, vyšetření motorického vývoje v období časného dětského věku, psychomotorického vývoje v předškolním věku.
 
 

9.1.1 Postura

9.1.1 Postura
 
 
Vyšetření posturálních funkcí
Postura je aktivní držení pohybových segmentů těla proti působení zevních sil, z nichž se v běžném životě nejvíce uplatňuje síla tíhová. Postura není jen vzpřímený stoj na dvou končetinách či sed, nýbrž je součástí jakékoli polohy a pohybu. Postura je základní podmínkou pohybu.
Při hodnocení posturálních funkcí sledujeme posturální stabilitu, posturální stabilizaci a posturální reaktibilitu.
 
Posturální stabilita znamená kontinuální zaujímání stálé polohy. Je to schopnost zajistit takové držení těla, aby nedošlo k nezamýšlenému nebo neřízenému pádu.
 
Posturální stabilizace je aktivní (svalové) držení segmentů těla řízené centrálním nervovým systémem proti působení zevních sil. Při stoji a sedu je prostřednictvím svalové aktivity zajištěna relativní tuhost skloubení koordinovaná aktivitou agonistů a antagonistů. Zpevnění segmentů umožňuje dosažení vzpřímeného držení a lokomoci těla jako celku. Bez koordinované svalové aktivity by se naše kostra zhroutila. Posturální stabilizace působí nejen proti gravitační síle, ale je součástí všech pohybů.
 
Posturální reaktibilita je reakční stabilizační funkce. Účelem je zpevnění jednotlivých pohybových segmentů – kloubů, aby bylo získáno co nejstabilnější punctum fixum a aby kloubní segmenty odolávaly účinkům zevních sil. Punctum fixum tedy znamená, že jedna z úponových částí svalu je zpevněna, aby druhá mohla provádět v kloubu pohyb (punctum mobile). Příkladem je pohyb při náročném silovém působení (zvednutí a držení břemene, pohyb proti odporu, odraz, hození míčku). Vždy je potřeba vygenerovat kontrakční sílu pro překonání odporu. Žádný cílený pohyb nelze provést bez úponové stabilizace svalu, tj. zajištění tuhosti kloubního segmentu v úponové oblasti. Aktivita svalů, které stabilizaci zajišťují, generuje aktivitu v dalších svalech, s jejichž úpony souvisí. Ty pak zajišťují zpevnění v dalších kloubních segmentech, tímto se svalová aktivita v pohybovém systému řetězí.
 
Poruchy postury mohou být:
- anatomické,
- neurologické,
- funkční.
 
Příčiny funkčních posturálních poruch:
- centrální koordinační porucha během posturálního vývoje,
- způsob, jakým byly a jsou naše stereotypizované pohyby vypracovávány, posilovány a korigovány, často v souvislosti s psychickým stavem jedince (také například jednostranná pohybová zátěž, špatně vedený trénink u sportovců, nošení podpatků), významně do této oblasti zasahují také kulturní a estetické vlivy (sokolské držení těla – lopatky k sobě, prsa vystrčit, břicho zastrčit, což je neslučitelné s ideální posturou, která je definována centrálním programem). V psychicky náročných situacích dochází ke změnám svalového tonu. Při dlouhodobé stresové zátěži pozorujeme hypertonus se svalovými dysbalancemi. Pro tento hypertonus je typické:
a) je omezen na určitou krajinu, ne na svalovou skupinu,
b) často se lokalizuje do šíjového svalstva, pletence ramenního, do lumbosakrální a pelvické oblasti,
- porucha kontroly nocicepce – spojena s nociceptivním drážděním a reakcí na toto dráždění.
 
Při vyšetření postury vycházíme ze srovnání s ideální posturou, kterou odvozujeme z centrálních programů posturální ontogeneze. Ideální postura je definována na základě biomechanických (dáno charakterem zatížení) a neurofyziologických funkcí. Posturální funkce svalů (vzory motorického vývoje - stabilizační funkce páteře, hrudníku, pánve, cílený pohyb horní a dolní končetiny) uzrálé v průběhu fyziologického posturálního vývoje jsou ideálním modelem postury a lokomočního pohybu. V praxi se setkáváme s mnoha koncepty, které učí a hodnotí posturu. Jiné normy definuje Bruggerův koncept, jinak Pilates, Frejka, Kendal a další. Většina autorů posuzuje posturální funkce pouze ve stoji. Abychom mohli definovat ideální posturu, musíme vycházet z biomechanických, anatomických a neurofyziologických funkcí a propojení těchto funkcí chápat v kontextu motorického resp. morfologického vývoje. Mezi vývojové odchylky například patří nerovnoměrný růst dolních končetin, trvající valgózní postavení kolen a plochonoží (běžně mizí mezi kolem 6. - 7. roku dítěte, hyperextenze kolenních kloubů, anteverzní postavení femurů, kdy se patela stáčí dovnitř a noha je v pronačním postavení a další.
 
 

9.1.2 Stoj

9.1.2 Stoj
 
 
Vyšetření posturálních funkcí
Součástí vyšetření postury je vyšetření ve stoji. Vadné držení těla způsobuje nerovnoměrnou zátěž na jednotlivé kloubní plochy a následkem toho je negativní ovlivnění funkce kloubu, což může vést k narušení stability a dalším obtížím. Klidný stoj je charakterizován minimální svalovou aktivitou a optimální zátěží statických i dynamických struktur pohybového aparátu.
 
Stoj pacienta posuzujeme zpředu, z boku i zezadu:
- stoj při pohledu zepředu, v rovině frontální: vertikála procházející těžištěm (umístěno na střední čáře v poloviční vzdálenosti mezi pupkem a symfýzou) směřuje dolů mezi nohy a nahoru přes střed čela, ramena jsou ve stejné výši, horní končetiny jsou volně podél těla s mírnou flexí v loktech,
- postoj při pohledu z boku, v rovině sagitální: posuzujeme postavení hlavy a krku, sledujeme fyziologické postavení pánve a hrudníku, zakřivení páteře,
- stoj při pohledu zezadu: ramena a kyčle jsou ve stejné výšce, páteř je vzpřímená, není vybočená na žádnou stranu, značná část hmotnosti spočívá na zevních částech chodidel.
 
Stoj vyšetřujeme i v modifikacích:
- vyšetření ve stoji prostém a spatném se zavřenýma očima (Romberg II a III) – pátráme po nejistotě ve stoji,
- vyšetření na jedné noze (Trendelenburgova zkouška) – sledujeme stabilizaci pánve.
 
Sed
Při posuzování správného držení těla vsedě sledujeme pacienta z boku. Při správném sedu jsou stehna horizontálně, nohy se opírají o podlahu. Hodnotíme polohu hlavy a krku (odpovídá poloze ve stoji), lumbální zakřivení páteře (méně konvexní než ve stoji). Maximální hmotnost těla spočívá v sedací části těla a stehnech. Pokud pacient setrvává v sedu delší dobu, vždy je vhodné zajistit oporu předloktí (pro správnou polohu ramenního kloubu) a dbáme na to, aby podkolenní jamky nebyly utiskovány hranou židle či lůžka, ale zajistíme alespoň 2-3 cm mezeru (minimalizujeme či odstraňujeme tlak na cévy a nervy). Krátkodobě, za účelem relaxace může pacient dolní končetiny překřížit či předsunovat střídavě jednu před druhou. Při překřížení dolních končetin (zejména návykově, bez střídání) hrozí vždy útlak cév a nervů v podkolenní jamce a též může vést k trvalé posturální skolióze.
 
Vyšetření jednotlivých tělesných regionů
Páteř
Vyšetřování páteře provádíme u úplně svlečeného pacienta ve stoji i při chůzi. Fyzikální vyšetření páteře provádíme pohledem, pohmatem i poklepem. Zjišťujeme polohu pánve. Pokud je jedna dolní končetina kratší, je třeba ji při vyšetření vypodložit anebo vyšetřit vsedě. Posuzujeme velikost fyziologických zakřivení, pátráme po vybočení páteře do stran, zjišťujeme asymetrii paravertebrálních zón (známka strukturálně zafixované deformity, gibbus). Poklepem na trny zjišťujeme bolestivost, pohmatem v paravertebrálních zónách kontraktury svalů a bolestivost. Posuzujeme dynamiku, hybnost páteře. Sledujeme pohyblivost v jednotlivých oddílech páteře – předklon, záklon, úklon. Provádíme Thomayerův test (měříme vzdálenost prstů rukou k podlaze při maximálním předklonu s nataženými koleny při snaze dosáhnout na zem), Schoberovo znamení (měříme vzdálenost mezi trny L1 a L5 ve stoji a v maximálním předklonu). RTG vyšetření musí být prováděno ve standardních projekcích pro možnost srovnávání. Snímky jsou prováděny v klidu i v maximálních polohách.
 
Pánev
Postavení pánve má zásadní vliv na držení těla. Promítají se do něho odchylky z trupu i dolních končetin. Odchylky mohou být ve směru předozadním, laterální vychýlení, zešikmení, torze, rotace. Nejčastější odchylky v postavení jsou anteverze (sklopení pánve vpřed) a retroverze. Šikmé postavení pánve souvisí s nestejnou délkou dolních končetin. Laterální postavení je v důsledku léze disku v bederní páteři. K torzi pánve dochází nejčastěji sekundárně například při blokádě sakroiliakální.
 
Hrudník
Správné postavení a tvar hrudníku mají též význam pro správné držení těla. Jsou posuzovány zejména v souvislosti s dýcháním. Velmi často se vyskytuje hrudník v inspiračním postavení s poruchou pohyblivosti v kostovertebrálních skloubeních. Vadné držení těla typu tzv. rozevřených nůžek pozorujeme u pacientů s inspiračním postavením hrudníku a anteverzí pánve. Správné je uložení hrudníku nad pánví. Často však pozorujeme předsunutí hrudníku. Dlouhý (astenický) hrudník je předozadně oploštělý se svěšenými žebry a úzkými mezižeberními prostory. Má dobrou ventilační schopnost. Opakem je hrudník soudkovitý s malou ventilační schopností, má trvale inspirační postavení. Význam má postavení zadních úhlů dolních žeber ve vztahu k páteři. S tvarem a postavením hrudníku souvisí poloha a tvar bránice.
 
Lopatky
U postavení lopatek je třeba hodnotit postavení vertebrálního okraje k páteři a polohu kaudálního úhlu lopatky. Chybné postavení – scapula alata se projevuje odstáváním lopatky.
 
Dolní končetiny
V oblasti dolních končetin pátráme zejména po plochonoží, sledujeme tvar a postavení patních kostí (fyziologické, valgózní, varózní), vyhledáváme kladívkové prsty, hallus vagus, postavení kolenních kloubů (valgózní, varózní), vyšetřujeme kyčelní klouby a v souvislosti s nimi i rotaci femuru, bérec, konfiguraci musculus quadriceps femoris, postavení patel.
 
Poruchy postury
Poruchy postury zapříčiněné strukturálními změnami mohou být z důvodu:
1. Vrozených vývojových vad
2. Deformit
- skolióza,
- hyperkyfóza,
- hyperlordóza bederní,
- tortikollis.
3. Vertebrogenního algického syndromu
 
Skolióza
Stranové zakřivení páteře (v rozsahu 11 a více stupňů), páteř je současně rotována a obratle se deformují. Nejvíce jsou postiženy vrcholové obratle (získávají nepravidelně klínovitý tvar). Současně pozorujeme změny i na žebrech a mění se též postavení lopatky. Tyto změny vedou u pacienta k pocitu zkrácení dolní končetiny.
 
Obrázek Skolióza páteře
Zdroj: EIS, 1976
 
Obrázek Deformace obratlů při skolióze
Zdroj: EIS, 1976
 
Obrázek Změny na žebrech při skolióze
Zdroj: EIS, 1976
 
Obrázek Skolióza při předklonu
Zdroj: EIS, 1976
 
Obrázek C skolióza, S skolióza
Zdroj: EIS, 1976
 
Klasifikace skolióz podle etiologie a patogeneze:
- nestrukturální (funkční) skolióza (posturální, reflexní při náhlé příhodě břišní, kompenzační při zkrácené DK, při kořenovém dráždění atd.),
- strukturální skolióza – při traumatu, nádoru, zánětu, kongenitální, idiopatická, neuromuskulární,
- idiopatická skolióza - je nejčastější, ohrožuje po celou dobu kosterního růstu i později, má různou progresi, někdy je velmi rychlá (maligní), etiologie je neznámá, může mít těžké kosmetické projevy, bolesti zad, další zdravotní obtíže,
- podle doby vzniku – infantilní do 3 let, juvenilní 3-10 let, adolescentní po 10. roce,
- podle velikosti úhlu – měření podle Cobba,
- Zdroj: EIS, 1976
 
Obrázek Měření Cobbova úhlu
Zdroj: EIS, 1976
 
- podle lokalizace krční, hrudní, bederní, bederně křížová.
 
Základní vyšetření při diagnóze skoliózy je vyšetření ve stoji, v předklonu, RTG snímek.
 
Rizikové faktory pro vznik a progresi skoliózy:
- věk - čím dříve vzniká, tím horší prognóza,
- pohlaví - častěji se vyskytuje u dívek,
- lokalizace - nejméně příznivé jsou skoliózy hrudní,
- stav měkkých tkání,
- kompenzace křivky (sleduje se olovnicí),
- genetické zatížení,
- progrese je méně pravděpodobná u starších dětí s větší zralostí kostry a s menším zakřivením.
 
Terapie skoliózy:
- včasný záchyt a posouzení rizika progrese jsou pro léčbu skoliózy zcela zásadní,
- pokud hrozí riziko progrese je indikována intenzivní léčba i u menších křivek, léčba vyžaduje důslednou spolupráci s rodinou, event. je nasazen korzet,
- důsledná, pravidelná, dlouhodobá rehabilitace pod vedením zkušeného fyzioterapeuta,
- základem léčby je precizní kineziologický rozbor,
- v léčbě se využívá cílený formativní vliv svalové funkce na kosterní vývoj,
- metody fyzioterapie: Klappovo lezení, metoda Schrottové, Vojtova metoda
- velmi důležitá jsou režimová opatření, cílené cvičení,
- nevhodná je dlouhodobá statická zátěž a jednostranné zatížení podporující patologické držení těla,
- korzetoterapie - zejména u pacientů s vysokým rizikem progrese, vyžaduje maximální spolupráci s pacientem, korzet je nasazován na 23 hodin denně,
- operační léčba.
 
Kyfóza, hyperkyfóza
Hyperkyfóza je zakřivení páteře konvexitou, dorzálně přesahující fyziologické rozmezí.
 
Obrázek Měření Cobbova úhlu
Zdroj: EIS, 1976
 
Podle etiologie rozlišujeme:
1. morbus Scheuermann (juvenilní kyfóza),
2. kongenitální hyperkyfóza,
3. posturální hyperkyfóza,
4. sekundární kyfózy (po laminektomiích, posttraumatické, po ozáření, při osteoporóze, při nádoru, při morbus Bechtěrev).
 
Morbus Scheuermann
Strukturální vada páteře, která nejčastěji vzniká v období růstové akcelerace, většinou na konci růstového období. Obratlová těla jsou oploštělá v přední části a mají tvar klínu. Meziobratlové ploténky jsou snížené, u 40 % vznikají Schmorlovy uzly (vniknutí části nucleus pulposus meziobratlového disku do těla obratle).
Terapie: v době progrese výrazně omezit zátěž, zejména u sportovců. Cvičení, mobilizace, napřimování, event. korzet.
 
Morbus Bechtěrev
Ankylozující spondylitida je chronické systémové zánětlivé onemocnění postihující klouby páteře. Sekundární metaplazie zánětlivé tkáně předních a bočních okrajů těl postupně vyvolávají osifikaci periferní části vazivového prstence meziobratlové ploténky a okolních vazů. Téměř v polovině případů jsou postiženy ramenní a kyčelní klouby, asi ve 20 % případů i jiné periferní klouby. Ankylozující spondylitida bývá provázena i extraspinálními projevy, z nichž nejčastější je postižení oka. Dále může postihnout plíce, kůži, střevo, srdce atd. Bechtěrevovu nemoc doprovází až u 97 % nemocných výskyt antigenu HLA B27 v krvi. Jedná se tedy o autoimunitní nemoc, při které tělo nemocného považuje kloubní výstelky a pojivové tkáně za cizí a snaží se je zničit. Přesto může člověk zůstat celý život zdráv. Příčina spuštění nemoci není stále jednoznačně známá. Onemocnění propuká obvykle mezi 15. až 40. rokem života. Muži jsou postižení 7-10 krát častěji než ženy. Celkové projevy nemoci jsou u mužů i u žen obdobné, i když zřejmě platí, že postižení páteře a z něho plynoucí projevy jsou u osob mužského pohlaví více závažné, což vede často k podcenění výskytu a opožděnému stanovení diagnózy ankylozující spondylitidy u žen. Rychlost rozvoje nemoci je velmi individuální. Může invalidizovat člověka během pouhého jednoho roku, ale nejsou výjimkou i víceletá období klidu. Onemocněním trpí asi 0,8 až 1 % obyvatelstva.
Prostředky léčby:
- vodoléčba, elektroléčba,
- analytické LTV, cvičení s nářadím a náčiním,
- senzomotorická stimulace,
- respirační fyzioterapie,
- měkké mobilizační techniky,
- reflexní masáže,
- klasické masáže.
 
Onemocnění dělíme do pěti stádií:
Stádium 1. postihuje jedno sakroiliakální skloubení, stadium 2. již obě. Mají stejný klinický nález, rozdíl je pouze v RTG nálezu. Cílem léčby je udržovat pohyblivost páteře, volnost kostovertebrálních skloubení, uvolňovat sakroiliakální skloubení, udržovat dostatečně hlubokou bederní lordózu, hyperextenzi kyčelních kloubů a vitální kapacitu plic. Stádium 3. je lokalizováno do oblasti bederní páteře. Cílem je udržet a zlepšit pohyblivost lumbální páteře a udržet pohyblivost hrudníku. Ve stadiu 4. dochází k postižení hrudní páteře, ke zvětšování hrudní kyfózy a omezení pohyblivosti hrudníku. Je snížená vitální kapacita plic. Cílem je udržet pohyblivost hrudní páteře a torakální dýchání. V 5. stadiu dochází k postižení krční páteře.
 
Stařecká kyfóza
Vyvíjí se v séniu při osteoporóze. Její vrchol je spíše na přechodu torakolumbálním, takže podmiňuje charakteristický předklon při stoji a chůzi.
 
Školní kyfóza
Souvisí s relativním přetížením dítěte (do té doby volného) v souvislosti se zahájením školní docházky, s nuceným pobytem ve škole.
 
Bederní hyperlordóza
Zvýšené prohnutí bederní páteře, většinou symptomatické například při artróze kyčelních kloubů s flekční kontrakturou, při spondylolistéze, při obrně jako následek ochrnutí svalů břišní stěny. RHB – posilování břišních svalů, bránice, svalů pánevního dna, protahování zkrácených flexorů.
 
Torticollis
Je stočení hlavy k jedné straně krku často provázené bolestivým spasmem krčních svalů.
 
Torticollis muscularis congenita je deformita krku a hlavy nejčastěji způsobena jednostrannou kontrakturou musculus sternocleidomastoideus s druhotným zkrácením fascie a ostatních měkkých tkání. Vyvolávajícím momentem je porodní trauma.
Terapie: Vojtova reflexní lokomoce, protahování, mobilizace krční páteře. Rodiče cvičí 4-6 krát denně 15 min. Dítě neukládáme ke spánku na břicho. Postýlku situujeme tak, aby dítě bylo nuceno se otáčet za podněty na stranu omezené rotace. Při neúspěchu po asi roční rehabilitaci je zvažována operační léčba.
 
Torticollis muscularis dospělých:
- častější u žen,
- příčina neznámá,
- mezi 3.-6. dekádou,
- obvykle progreduje 1-5 let.
 
Torticollis muscularis acquisita je bakteriálního původu.
 
Torticollis muscularis posttraumatica je zapříčiněna distorzí, luxací, subluxací, zlomeninou. Vzniká při náhlém otočení, pacient ucítí prudkou bolest v krční páteři.
 
Torticollis spastica je neurologické onemocnění.
 
Torticollis acuta je ústřel krční páteře se svalovým spasmem, vzniklý náhlým pohybem nebo virové etiologie.
 
Fyzikální vyšetření sestrou
Sestra hodnotí postoj a stabilitu pacienta ve stoji.
Postoj:
- U zdravého člověka je postoj vzpřímený, chůze pružná, horní končetiny se pohybují volně podél těla.
- Odlehčování končetiny pozorujeme, pokud pacient zatěžuje více jednu z končetin, pravděpodobně z důvodu bolesti (různá etiologie, i například otlaky z obuvi), odlehčuje po operaci končetiny, po úraze, při ischémii, zánětu.
- Hemiparetický postoj (u částečné obrny např. po CMP), kdy horní končetina je flektována v loketním kloubu, dolní končetina je natažena v kolenním i hlezenném kloubu, při pohybu opisuje touto končetinou půlkruh kolem osy svého těla.
- Parkinsonský postoj – při stoji pokyvuje pacient hlavou, stojí strnule, při chůzi dělá krátké šouravé kroky, má třes rukou (jakoby počítá peníze).
- Strnulý postoj s otáčením celého těla – Bechtěrevova choroba (ankylozující spondylartritida) nebo při blokádě páteře.
 
Stabilita ve stoji:
Závrať (vertigo) je termín, který používáme pro subjektivní příznak poruchy rovnováhy. Je třeba rozlišit, zda jde o poruchu vestibulárního aparátu či nevestibulární poruchu. Vestibulární poruchy mohou být podle lokalizace periferní (porucha v oblasti labyrintu či vestibulárního nervu) či centrální vestibulární syndrom. Poruchy rovnováhy nevestibulární etiologie jsou velmi různorodé. Řadí se k nim ortostatická hypotenze, neurologická onemocnění spojená s poruchou posturální stability, psychogenní poruchy rovnováhy, cervikogenní závrať způsobená funkční poruchou v oblasti horního úseku krční páteře. Mezi fyziologické závratě patří závrať z výšky či kinetóza.
 
Posouzením stability ve stoji pátráme po poruše rovnováhy. Při vyšetření rovnováhy pacient zaujímá:
- stoj I - normální postoj s mírným rozkročením,
- stoj II -  stoj paty a špičky u sebe,
- stoj III - stoj paty a špičky u sebe se zavřenýma očima.
 
Pozorujeme odchylky do stran a schopnost je vyrovnávat.
Hodnocení:
- rozdíl s otevřenýma a zavřenýma očima,
- zda odchylka od svislé čáry je jedním směrem nebo se mění,
- sledujeme závislost na změně hlavy,
- zda je odchylka výrazná, pozor, až pád! Pokud je odchylka výrazná popř. s pádem se zavřenýma očima – Rombergův příznak (pozitivní při poruchách propriorecepce a negativní při poruchách mozečkových).
 
 

9.1.3 Chůze

9.1.3 Chůze
 
 
„Chůze je základní lokomoční stereotyp vybudovaný v ontogenezi na fylogeneticky fixovaných principech charakteristických pro každého jedince. Jedná se o komplexní pohybovou funkci, ve které se mohou projevit poruchy pohybového aparátu nebo nervové soustavy“ (KOLÁŘ, 2009, s. 48).
 
Krokový cyklus má 8 fází: počáteční kontakt dolní končetiny (1), fáze zatížení (2), střed stojné fáze (3), terminální fáze stoje (4), předšvihová fáze (5), počáteční švihová fáze (6), střed švihové fáze (7), terminální fáze švihu (8).
 
Obrázek Fáze chůze
Zdroj: KOLÁŘ, 2009
 
Chůze má dvě základní funkce: zajišťuje přesun a nese hmotnost těla. Podobně jako stabilita při stoji, tak i stabilita při chůzi závisí na velikosti báze opory. Při chůzi se přesouvá báze opory ze strany na stranu a těžiště těla se přesouvá nad nosnou končetinu při každém kroku. Důležitá je poloha nohy. Při kroku se musí vnitřní okraj nohy pohybovat podél dráhy, kam se promítá linie gravitace. Prsty směřují přímo dopředu. Při takovém způsobu chůze jsou jen minimální výkyvy těla ze strany na stranu. Při chůzi se horní končetiny pohybují opačně vzhledem k pohybu dolních končetin, a tím se zamezuje rotování těla. Reflexní pohyby horních končetin také napomáhají pohybu vpřed s minimálním výdejem energie.
 
Typy chůze
Existuje velká variabilita typů chůze, tyto tři patří mezi základní, orientační:
- Proximální kyčelní chůze – hlavní pohyb vychází z kyčelních kloubů, odvin chodidla je menší.
- Akrální chůze – pozorujeme maximální odvin chodidla, výraznou plantární flexi, minimální pohyb v kyčelních kloubech.
- Peroneální chůze – typická je výrazná flexe v kolenních kloubech, vnitřní rotace v kyčelních kloubech a everze nohy.
 
Vyšetření chůze
Nejjednodušší formou vyšetření chůze je aspekce. Pacient je vždy bos, pouze ve spodním prádle. Pozorujeme zpředu, z boku i zezadu. Hodnotíme došlap (hlasitost), odvíjení nohy a dynamiku klenby. Hodnotíme symetrii, délku a šířku kroku. Sledujeme též kolenní a kyčelní kloub, pohyby páteře a pánve, zapojení břišních svalů, postavení ramen a souhyb horních končetin.
Při posuzování chůze sestra vyzve pacienta, aby se prošel po místnosti, a hodnotí:
- zda je trup pevný a vzpřímený,
- pohyb horními končetinami,
- zda je chůze uvolněná a lehká či vratká, labilní,
- fáze pohybu dolních končetin,
- délku kroků,
- polohu těla k linii gravitace,
- začátek a konec chůze.
 
Tempo chůze je dáno počtem kroků za minutu. Normální tempo je 70-100 kroků za minutu. Rychlá chůze je 120 kroků a více za minutu. Tempo starších osob je kolem 40 kroků/min. Rychlost přesunu lze zvýšit přesunem těžiště více vpřed, prodloužením kroků, zvýšením zdvihací síly prstů na konci každé fáze přenášení hmotnosti těla.
Pokud vyšetřujeme chůzi jen orientačně, zajímá nás zejména, zda pacient chodí sám bez obtíží, či chodí sám s obtížemi nebo pomůckami či je nechodící. Při podrobnějším hodnocení provádíme vyšetření v různých modifikacích. U zdravého člověka by měla být výsledkem vždy chůze bez kolísání a vrávorání (titubace), chůze by měla být jistá, vyšetřovaný nesmí padat k jedné straně a musí udržet směr chůze.
 
Vyšetření modifikované chůze:
- chůze o zúžené bázi (po čáře), pátráme po poruchách rovnováhy,
- chůze po měkkém povrchu – posouzení propriocepce,
- chůze pozpátku – pro diagnostiku váznoucí extenze v kyčelním kloubu,
- chůze s elevací horních končetin – diagnostika nestability pánve,
- chůze se souběžným kognitivním úkolem (se zpěvem) – odstraní vědomou kontrolu chůze,
- chůze s různou rychlostí – vyšší rychlost ozřejmí poruchy stereotypu,
- chůze s použitím vnější opory, s ortézou, v ortopedické obuvi.
 
Laboratorní vyšetření chůze:
- Kinematická analýza – sleduje změny polohy a orientace segmentů těla v prostoru 3D nebo 2D pomocí videokamer.
- Kinetická analýza – pomocí plošin sleduje reakční sílu plosky nohy při stojné fázi chůze.
- Měření tlakových sil.
 
Typologie poruch chůze
Poruchy chůze vznikají ztrátou či omezením funkce některého z regulačních okruhů. Chůze je výsledkem složitého regulačního mechanizmu, do něhož je zapojena mícha, mozkový kmen, mozeček, bazální ganglia, thalamus, mozková kůra. Zpětnou vazbu tvoří exteroreceptory a proprioreceptory pohybového ústrojí. Aktivovány jsou i interoreceptory (např. dýchacího ústrojí).
 
Spastická chůze je způsobena postižením nervových vláken, která zajišťují útlum svalového tonu. Pacient došlapuje na špičku (není schopen došlapu na celé chodidlo) nebo se projevuje hyperextenzí v kolenním kloubu. Dolní končetina je ztuhlá, těžko se zvedá, při pohybu vpřed se vede obloukem.
 
Chabá chůze se projevuje při postižení spinálního motorického okruhu. Mezi hlavní příčiny patří útlak nebo úraz, zánětlivá onemocnění, toxické poškození. Podle rozsahu poškození a lokalizace rozlišujeme:
- Monoparézu nebo paraparézu dolních končetin při poškození lumbosakrálního plexu, nejčastěji bývá postižena akrální část končetiny, pacient táhne dolní končetinu za sebou, bez opory je chůze prakticky nemožná. Při paréze nervus femoralis (léze L2-L4) pacient dělá kratší krok postiženou dolní končetinou, táhne ji za sebou, jen ji přitahuje ke zdravé, podlamují se mu kolena, nevystoupí do schodů. Při postižení nervus tibialis (léze L5) není schopen chůze po patách.
- Peroneální chůzi (kohoutí chůze) při poškození nervus peronaeus. Při chůzi pacient zvedá vysoko dolní končetiny, protože nemůže provést dorzální flexi, našlapuje nejdříve na prsty a až potom na patu (stepáž).
 
Ataktická chůze vzniká při poškození zadních provazců míšních nebo mozečku. Je porušena svalová koordinace.
- Tabická chůze (při poruše zadních provazců míšních, např. při tabes dorsalis, při neuroanemickém syndromu), je narušeno periferní čití, pacient ztrácí polohocit, neudrží rovnováhu, neumí přenášet váhu těla z jedné končetiny na druhou, snadno padá.
- Cerebelární chůze (při poškození mozečku) je chůze o široké bázi, připomíná opileckou chůzi, jsou výrazné souhyby horních končetin, trup je nakloněn dozadu. U některých pacientů je chůze až nemožná.
 
Parkinsonská chůze, kdy jsou narušeny pohybové automatismy, pacient se pohybuje krátkými, cupitavými, šouravými kroky (brachybáze) a pomalými kroky (bradybáze). Jsou narušeny souhyby horních končetin (omezené či žádné), celé tělo i končetiny jsou v semiflexi (riziko pádu dopředu). Pacient těžko vykračuje a zastaví se před překážkou. Chůze působí zvýšenou únavnost. Tento typ chůze je doprovázen často klidovým třesem a hypomimií – typické pro Parkinsonovu chorobu.
 
Hyperkinetická chůze je doprovázena mimovolními pohyby např. při chorea minor a atetóze.
 
Vestibulární chůze vzniká při poškození vestibulárního aparátu. Pacient se odchyluje od přímého směru s tendencí k pádům. Je porušena koordinace svalového napětí s poruchou rovnováhy.
 
Kolébavá chůze (kachní), kdy při každém kroku se trup vychyluje nad opěrnou končetinu. Příčinou je dysfunkce abduktorů kyčelních kloubů. Kachní chůze je symptomem u primárních myopatií, postižení kyčelního kloubu, u neurogenního postižení abduktorů kyčelního kloubu. V kombinaci s hyperlordózou se vyskytuje u vrozené dysplázie kyčelních kloubů.
 
Hysterická chůze (funkční, bizarní) označována jako provazolezecká chůze, je spojena s teatrálností, vyznačuje se chůzí o zúžené bázi nebo dokonce se dolní končetiny i překřižují. Pacient padá ve směru očekávané pomoci tak, aby se neporanil. Je příznakem hysterie, před obecenstvem je ještě výraznější.
 
Protibolestivou chůzi (antalgickou) pozorujeme u pacienta při bolestech například u lumboischialgického syndromu, při bolestech kyčelního a kolenního kloubu. Projevuje se kulháním, napadáním na nemocnou končetinu. Příčinou je úraz, ortopedická vada, ischémie, dna, kloubní onemocnění.

9.2 Svalový tonus

9.2 Svalový tonus
 
 
Svalový tonus je podmínkou veškeré motoriky. Definice a hodnocení svalového tonu nejsou zcela jednotné. Podle Americké asociace elektrodiagnostické mediciny jej lze definovat jako rezistenci při pasivním natažení svalu. Klinicky neexistují objektivní metody pro měření svalového tonu. Palpačně lze hodnotit konzistenci (chabý sval, klade odpor). Při vyšetření hodnotíme vždy obě strany a pátráme po stranovém rozdílu. Palpační hodnocení je však jen velmi orientační a subjektivní. Objektivnější je vyšetření posturálních a lokomočních funkcí a vyšetření reflexů. Rozlišujeme dvě podstatné složky svalového tonu: tonus určený kontraktilními složkami svalu a tonus podmíněný vazivovou složkou svalu.
 
Poruchy svalového tonu jsou způsobeny a ovlivňovány mnoha faktory (mimo jiné úzce souvisí i s psychickým napětím). Jsou typickým projevem při poruchách centrálního nervového systému. Poruchy mohou být ve smyslu zvýšení (spasticita a rigidita), ale i snížení (hypotonie). Velmi častou příčinou poruchy svalového tonu je jednostranná zátěž, svalové přetížení. Svalový tonus je projevem nejen statické funkce, ale projeví se i motoricky.
 
Hypertonie je zvýšené svalové napětí, může být i fyziologická. Spasmus je reflexní svalová kontrakce vyvolaná nocicepcí nebo jiným patologickým procesem (zánětem).
Kontraktura je stav fixovaného svalového zkrácení. Jedná se o změnu ve vazivové složce, jde o fibrózní přestavbu svalu.
 
Lokální hypertonické změny ve svalové tkáni
Nejrozšířenějšími funkčními změnami u bolestivých poruch, které mohou být i vlastním zdrojem bolesti, jsou svalové spoušťové body – tzv. trigger points. Tyto změny postihují jen část příčně pruhovaného svalstva (snopec svalových vláken). Palpačně nalézáme bolestivý bod v zatuhlém svalovém snopci. Často se používá označení tendomyóza, myotendióza, myogelóza, fibrozitida. Za určitých okolností se mohou trigger points projevovat myofasciální bolestí, vzniká myofasciální bolestivý syndrom, který patří k nejčastějším svalovým bolestivým onemocněním. Trigger points mají také ochrannou funkci při patologických stavech, vedou k omezení hybnosti. Při diagnostice užíváme jehlovou i povrchovou elektromyografii, ultrazvuk, algometrii (měří se tlakovým algometrem, sledujeme prahový tlak nutný pro vyvolání bolesti), termograficky a magnetickou rezonanční elastografií (MRE), což je modifikace klasické MR, která kvantifikuje odlišný stupeň tuhosti tkáně.
 
Spasticita
Spasticita je definována jako zvýšení tonického napínacího reflexu závislého na rychlosti pasivního pohybu se zvýšenými šlachovými reflexy, které vyplývají z hyperexcitability napínacího reflexu. Čím rychleji dochází k napínání (natahování), tím více roste rezistence svalu a dominuje hypertonie antagonisty. Může být přítomen fenomén sklapovacího nože, kdy na vrcholu zvýšeného odporu dojde k jeho náhlému uvolnění. U spasticity je kromě zvýšeného svalového napětí přítomna hyperreflexie. Spastické jevy mohou být flexční a extenční.
 
Hlavní projevy spasticity:
- zmenšení svalové síly a rozsahu cíleného pohybu,
- porucha cílené a koordinované motoriky,
- porucha selektivní motoriky (izolovaných pohybů),
- hyperreflexie,
- abnormální postavení končetin,
- asociované pohyby,
- klonus.
 
Dlouhodobá spasticita bez léčby vede k tvorbě kontraktur, u dětí též k deformitám kloubním i kostním.
 
Spasticita se vyskytuje u neurologických postižení jako je DMO, CMP, kraniocerebrální a míšní poranění, degenerativní onemocnění mozku a míchy.
Jednou z možností, jak lze hodnotit míru spasticity je Ashworthova škála.
Skóre a klinický projev:
1 – bez zvýšení svalového napětí,
2 – lehký nárůst svalového napětí kladoucí odpor při pasivním pohybu,
3 – značně zvýšené svalové napětí, ale pasivní pohyb lze provést,
4 – významně zvýšené svalové napětí, pasivní pohyb je obtížný,
5 – postižená končetina je proti flexi i extenzi rigidní.
 
Tato stupnice je založena na subjektivním hodnocení. Pro lepší objektivizaci je lépe hodnotit metodami, které hodnotí posturu, motorické projevy (hodnocení hrubé motoriky, každodenních aktivit), reflexní reakce.
 
Rigidita
Zvýšení svalového tonu u rigidity je podobné odporu při ohýbání trubice z měkkého kovu. Při vyšetření pasivního i aktivního pohybu je kladen odpor v celém rozsahu. Pacient má pocit ztuhlosti svalů.
 
Paratonie
Paratonie je oboustranně a symetricky generalizované zvýšení svalového napětí, které připomíná meningeální dráždění. Odpor při pasivním pohybu narůstá s rychlostí pohybu a přetrvává v celém rozsahu pohybu (není fenomén sklapovacího nože).
 
Paratonie je součástí decerebračního syndromu, který má tato stadia:
1. Dekortikační rigidita – abnormální tonická reakce flexorů na horních končetinách.
2. Decerebrační rigidita – zvýšená extenční tonická reakce extenzorů na horních i dolních končetinách.
3. Smíšená decerebrační rigidita – extenze horních končetin, flexe nebo chabost na dolních končetinách, které jsou abdukovány v kyčlích.
4. Generalizovaná atonie s posturální areaktivitou.
 
Hypotonie
Svalová hypotonie znamená snížení svalového tonu. Mezi nejčastější příčiny vzniku hypotonie patří: přerušení periferního nervu (projeví se plegií), přerušení předních nebo zadních kořenů míšních, léze v oblasti předních rohů míchy, léze mozečku a další.
 
Svalový test
Je vyšetřovací metoda, která informuje o síle jednotlivých svalů nebo svalových skupin, které tvoří funkční jednotku. Pomáhá při určení rozsahu a lokalizace poškození motorických periferních nervů a jejich regenerace a je podkladem pro cvičební postupy. Pro vykonání pohybu je nezbytná určitá svalová síla, jejíž stupeň se dá hodnotit.
 
Stupně svalové síly:
- 0 není kontrakce
- 1 je pouze hmatná kontrakce, jako záškub
- 2 pohyb je možný v plném rozsahu s vyloučením váhy segmentu a gravitace
- 3 pohyb je možný v plném rozsahu proti váze segmentu a proti gravitaci
- 4-5 pohyb je možný v plném rozsahu proti stupňovanému zevnímu odporu
 
Funkční svalová skupina je soubor svalů kolem jednoho kloubu. Agonista je hlavní sval udávající směr pohybu. Synergisti podporují agonistu a mohou jej částečně nahradit. Antagonista působí opačným směrem. Fixátory jsou svaly, které přímo pohyb neprovádějí, ale podílí se na udržování polohy.
 
Testování jednotlivých svalů či skupin se provádí v přesně definovaných polohách, provádí se pomalu a 3-5x se opakuje. Význam má zejména opakování svalových testů a jejich porovnávání. Svalový test se neprovádí u myopatií, myastenie a centrální obrny.
 
Příprava na svalový test:
- Znát dobře diagnózu a další vedlejší diagnózy a obtíže (nedoslýchavost, dekubity, inkontinence).
- Pacient je v dobré kondici a nemá bolesti.
- Dobře informovat pacienta a každý pohyb nejprve pasivně nacvičit.
- Testovat v teplé, tiché místnosti na pohodlném širším tvrdším lůžku.
- Testovat na odhalené části těla.
- Dobrý kontakt s pacientem.
- Testuje se do únavy, co nejméně měnit polohu při testování.
- Testujeme i zdravou část pro porovnání.
- Opakování se provádí za stejných podmínek se stejným hodnotitelem.
 
 

9.3 Vyšetření senzitivních funkcí

9.3 Vyšetření senzitivních funkcí
 
 
Správné čití je nezbytné pro cílený pohyb i opěrnou motoriku. Při vyšetření senzitivního systému můžeme v případě poruchy funkce diagnostikovat symptomy pozitivní i negativní.
Negativní fenomény se vyskytují spíše jako pozdní příznak určité dysfunkce. Řadíme k nim:
- Hypestézie – různě snížené vnímání určité kvality podnětu.
- Anestézie – úplná ztráta určitého typu citlivosti.
 
Pozitivní fenomény vznikají často v důsledku iritace na počátku patologického procesu. Pozitivní symptomy jsou citlivějším a časnějším indikátorem senzitivní poruchy. Patří k nim:
- Hyperestézie – zvýšená citlivost na určitou kvalitu podnětu.
- Parestézie – vnímání není bolestivé, ale je neadekvátní (pálení, brnění, mrtvění).
- Dysestézie – abnormální senzitivní vjem, který pacient popisuje jako nepříjemný až bolestivý.
- Hyperpatie – zvýšení prahu citlivosti pro určitý typ podnětu. Po přesáhnutí prahu ho pacient vnímá velmi nepříjemně až bolestivě.
- Allodynie – vyvolání bolesti nebolestivým podnětem.
- Spontánní bolest – bolest vzniká bez zjevné příčiny.
 
Při testování citlivosti vycházíme zejména z anamnézy. Ne všechny modality čití vnímáme subjektivně stejně intenzivně. Rychle si uvědomíme bolest, brnění, poruchy dotyku, naopak například poruchu vnímání vibrací téměř nezaznamenáme. Při vyšetření je nutná spolupráce s pacientem a vždy jde o subjektivní hodnocení. Metodu dobře vysvětlíme a pak ji provádíme bez kontroly zrakem pacienta. Vždy srovnáváme vnímání na obou stranách těla, dorzální, ventrální, proximální distální. Vyšetření provádíme opakovaně a porovnáváme odpovědi.
 
Vyšetření dotyku, taktilní citlivosti
Provádíme Semmesovým-Weinsteinovým filamentem. Používáme vlákna o definované tloušťce, pevnosti, hmotnosti, k jejichž ohnutí je třeba standardní síla. Vlákno přitlačíme k vyšetřované oblasti tak, aby se právě ohnulo. Pacient má zavřené oči a hlásí, každý dotyk, který cítí. Zaznamenáváme, kolik dotyků pacient pocítil ze všech provedených dotyků (např. 6/8).
 
Vyšetření termického čití
Testujeme dvěma zkumavkami, z nichž jedna je naplněna vodou o teplotě 10 °C a druhá 45 °C. Střídavě je přikládáme na různá místa a zaznamenáme vjem pacienta.
 
 

9.4 Vyšetření reflexů

9.4 Vyšetření reflexů
 
 
Reflex lze definovat jako mimovolní reakci na podnět. Reflexy dělíme na exteroceptivní a proprioceptivní. Reflexy nehodnotíme izolovaně, nýbrž vždy v souvislosti s ostatními nálezy. Při vyšetření reflexů je nutné dbát na správnou vyšetřovací polohu, neboť jejich výbavnost je vázána na posturu.
 
Příklady některých exteroceptivních reflexů:
Tyto reflexy jsou vyvolány drážděním kůže, stimulem může být dotyk, teplo, chlad, bolest. Reflexů se využívá v rehabilitaci k ovlivnění motorických funkcí, k facilitaci aktivace svalů. Jako stimuly se užívají zejména různé typy dotyků: kartáčování, hlazení, poklepávání, míčkování.
- Fyziologické břišní reflexy (lehkým škrábáním na břiše vyvoláme stah břišního svalstva, podle lokalizace určíme postižený segment Th7-Th12). Výsledky vyšetření mohou být zkresleny například u lidí s ochablou břišní stěnou a lidí obézních, u nichž jsou reflexy snížené, hůře vybavitelné.
- Většina vybavitelných kožních reflexů má zejména obrannou funkci, jak lze pozorovat při obranné trojflexi (bolestivý podnět na plosce nohy vyvolá flexi hlezenního, kolenního a kyčelního kloubu, přičemž druhostranná končetina je v extenzi).
- Kremasterový reflex (poškrábáním horní vnitřní strany stehna vyvoláme elevaci stejnostranného varlete, L1-L2),
- Anální reflex (drážděním kůže v okolí anu vyvoláme stah análního svěrače, S2-S4).
 
Příklady proprioceptivních reflexů:
- Bicipitální reflex (poklep na šlachu dvojhlavého svalu v loketní jamce vyvolá flexi předloktí. Tento reflex odpovídá segmentu C5).
- Brachioradiální reflex (C6)
- Tricipitový reflex (C7)
- Patelární reflex (poklep na ligamentum patellae vyvolá extenzi bérce (L4).
- Reflex Achillovy šlachy (poklep na šlachu vyvolá plantární flexi nohy, S1).
 
Při lézi centrálního motoneuronu můžeme vyvolat některé patologické reflexy. Příkladem může být reflex Babinského (podrážděním plosky nohy ostrým předmětem po laterální straně od paty směrem k palci u zdravých lidí vyvoláme pohyb palce směrem k plosce, u jedinců postižených centrální obrnou se palec dostává do extenze).
 
 

9.5 Vyšetření mimovolních pohybů

9.5 Vyšetření mimovolních pohybů
 
 
Mimovolní pohyby jsou příznakem porušené hybnosti, narušují různou měrou volní pohyb. Rozlišujeme různé druhy mimovolních pohybů s různými příčinami:
- tremor,
- křeče,
- myoklonie,
- fibrilární a fascikulární záškuby,
- projevy místního automatizmu,
- choreatické a atetotické pohyby,
- balistické hyperkineze,
- tiky.
 
Tremor je mimovolní pohyb některé části těla. Klidový tremor se může se vyskytovat pouze v klidu a při pohybu a spánku mizí, s nejčastější lokalizací na ruce, kde má charakter počítání mincí. Intenční tremor je vázán na pohyb. Funkční tremor je spojen s neurózou. Esenciální tremor je vrozený. Dále se může vyskytovat tremor při tyreotoxikóze nebo etylický. Fyziologický je tremor chladový.
Křeče, spazmy jsou mimovolní kontrakce příčně pruhovaných i hladkých svalů. Mohou být lokalizované i generalizované. Mohou mít formu déletrvající křeče, pak jde o tonickou křeč. Pokud dochází k jejímu přerušování, pak hovoříme o klonické křeči.
Myoklonie jsou krátkodobě trvající klonické křeče. Postihují jednotlivé svaly nebo části končetin a trupu, někdy s kinetickým efektem s malými exkurzemi.
Fibrilární a fascikulární záškuby jsou kontrakce, které nevykazují pohyb. Fibrilace vznikají při denervaci svalu, vyskytují se 2-3 týdny po poškození nervu.  Fascikulace jsou také projevem periferní neurogenní léze.
Atetóza se projevuje mimovolními, pomalými, kroutivými, hadovitými pohyby. Chorea se vyskytuje v klidu a jde také o mimovolní pohyby s vyšší frekvencí pohybů. Obě zpravidla ve spánku mizí a vyskytují se v souvislosti s poškozením jader nucleus caudatus a nucleus putamen.
Tiky vznikají při poškození extrapyramidového systému nebo také při neuróze.
 
 

9.6 Neuromotorický vývoj a jeho vyšetření

9.6 Neuromotorický vývoj a jeho vyšetření
 
 
 
Při vyšetření motorických respektive centrálních funkcí u dětí a to nejčastěji v raném věku se sleduje zejména svalový tonus. Takové vyšetření pomáhá při diagnostice hybných poruch u dětí. Pro určení přesné etiologie a patogeneze a pak následně pro sestavení funkčního léčebného plánu je třeba se zaměřit na posturální a lokomoční funkce.
V novorozeneckém období jsou postura i anatomie kloubů a kostí nezralé. Nezralý je rovněž centrální nervový systém a bude trvat do pěti až šesti let, než postupně vyzraje pro všechny pohybové funkce, pro hrubou i jemnou motoriku. V průběhu zrání CNS, které je také závislé na senzorických vstupech, uzrává postura a objevuje se přesně definované, cílené pohybové chování. Sledujeme jednak kvantitu (co všechno již umí), ale i kvalitu pohybu.
Dítě v 6. týdnu života zvedá hlavičku nad podložku a opírá se o předloktí. V poloze na zádech flektuje a zvedá dolní končetiny. V pátém měsíci uchopí hračku ze střední roviny. V šesti měsících se přetáčí ze zad na bříško. V osmi a půl měsících leze po čtyřech. Posturální funkce svalů (zajišťující držení) má formativní vliv na morfologický vývoj páteře, kyčelních kloubů, hrudníku a dalších. Biomechanický i neurofyziologický princip se vzájemně podmiňují a nelze je chápat odděleně. Například při poruchách CNS může dojít k narušení rovnováhy svalové aktivity, což působí na růstové štěrbiny, vzniká porucha posturálních funkcí, anatomické poruchy s biomechanickými důsledky pro kloub (protrakce ramen, odstávající lopatky, anteverze pánve). Znalost motorického chování v průběhu vývoje CNS (motorických vzorů) a jeho variability se využívá k vyšetření pohybových funkcí v novorozeneckém a kojeneckém věku. Screening zaměřený na neuromotorický vývoj je základním předpokladem včasného záchytu dětí s centrálním postižením. Následné zahájení reflexní terapie je zásadní, brání rozvoji další patologie, minimalizuje důsledky postižení. O centrální koordinační poruše (CKP) převládá názor, že se spontánně upravuje. Zkušenosti však ukazují, že tito jedinci sice netrpí hrubými odchylkami motoriky, ale často v pozdějším věku mají vadné držení těla se všemi důsledky. Terapie proto má cenu i v případě, že se nerozvine obraz DMO (dětská mozková obrna).
Hlavním prostředkem pro stanovení centrální koordinační poruchy je hodnocení posturálního vývoje. K vyšetření novorozenců a kojenců s rizikem a podezřením na opožďování psychomotorického vývoje slouží screening posturálního vývoje podle Vojty.
 
 

9.6.1 Vývoj posturální aktivity

9.6.1 Vývoj posturální aktivity
 
 
Novorozenecké stadium
V bdělém stavu zaujímá novorozenec asymetrické držení těla. Neexistuje opěrná báze. Končetiny jsou flektovány. Krátkodobě naváže optický kontakt. Hlava je otočena k jedné straně (predilekční držení hlavy nefixované). Nemá rovnovážné funkce.
 
Čtvrtý až šestý týden
Objevuje se optická fixace, což pomáhá k orientaci dítěte. Zvedá hlavu proti gravitaci. Objevuje se opěrná funkce horních končetin. V poloze na zádech se objevuje poloha šermíře. Mizí primitivní reflexy (chůzový automatizmus, vzpěrná reakce). Objevuje se koaktivace (nastupují rovnovážné mechanizmy).
 
Konec prvního a začátek druhého trimenomu
Opěrnou bázi tvoří v poloze na břiše loket – loket – symfýza. Rozvoj stereognozie na celých zádech. Dítě je ještě bez lokomoce. Objevuje se úchop z laterální strany. Podáme-li předmět ze střední roviny, nastupuje generalizovaný úchop (také otevře pusu, zavře prsty na nohou).
 
Polovina druhého trimenomu
Dítě je schopno uchopit předmět v poloze na břiše. Hlava, horní končetina a rameno jsou drženy proti gravitaci. Opora má trojúhelníkový tvar: loket, spina iliaca anterior jedné strany a epikondylus medialis femoris strany opačné. Objevuje se radiální úchop. Úchop v poloze na zádech je možný ze střední roviny.
 
Pátý a šestý měsíc
V tomto období je dokončován vývoj otáčení ze zad na břicho a vývoj úchopu v poloze na břiše. Otočení z bříška na záda uzrává až v sedmém měsíci. V poloze na břiše stejně jako na zádech se začíná diferencovat nákročná a opěrná funkce.
 
Sedmý až devátý měsíc
Objevuje se první lokomoce z polohy na břiše. Dítě se dostává do polohy na čtyřech. V devátém měsíci dítě leze po čtyřech a má pinzetový úchop (s opozicí palce). Z polohy na zádech se vyvíjí šikmý sed. Na konci osmého měsíce se objevuje vzpřímený klek.
 
Od čtvrtého trimenomu
Objevuje se vertikalizace do stoje. Ze stoje se nejdříve vyvíjí chůze ve frontální rovině. Na ni navazuje samostatná bipedální lokomoce (12.–14. měsíc).
 
 

9.6.2 Fáze psychomotorického vývoje v období časného dětského věku

9.6.2 Fáze psychomotorického vývoje z hlediska vývoje hrubé a jemné motoriky a rozvoje samostatnosti v období časného dětského věku
 
 
Stadium vývoje 2-3 roky
Dítě je stabilní v běhu, v chůzi po špičkách a v chůzi po schodech s přísunem, při kopání do míče. Zvládne chůzi po čáře, střídavou chůzi do schodů, stoj na jedné noze, poskoky. Zdokonaluje jemnou motoriku – manipulace s předměty je podřízena jejich struktuře a funkci. Může být zřejmá preference jedné ruky. Postaví 6-8 kostek, přelévá vodu z nádoby do nádoby, vkládá tvary (skládačky), navléká velké korále na šňůrku, kreslí ve vymezeném prostoru, napodobuje kresbu teček a čárek, staví vlak. Používá vidličku, rozbalí bonbon, pije brčkem, zvládne jednoduché úkony při oblékání a svlékání, zapíná a rozepíná zip.
 
Stadium vývoje 3-4 roky
Udrží rovnováhu ve stoji výkročném se zavřenýma očima i ve stoji na jedné noze s otevřenýma očima. Kope míčem na cíl. Zvládá střídavou chůzi ze schodů i do schodů bez držení. Z nejnižšího schodu seskakuje. Přeskočí s rozběhem překážku 20-25 cm nad zemí. Jezdí na tříkolce, saních, začíná se učit plavat, jezdit na kole, bruslit (vše pod dohledem dospělého). Při jemné motorice pozorujeme spolupráci dominantní a pomáhající ruky. Staví dvoj až tří rozměrné stavby. Kreslí kolo, z plastelíny udělá váleček, kuličku. Umí stříhat nůžkami. Odšroubuje uzávěr. Plánuje své činnosti a pojmenovává své konstrukce před činností. Jí, myje se, obléká se, svléká se samostatně či s diskrétní pomocí. S dopomocí uklízí hračky. Zkouší zapínat knoflíky, svléká a obléká si punčocháče. Zuby si čistí pod dohledem. Namaže chleba máslem.
 
Stadium vývoje 4-5 let
Chodí po šikmé ploše, leze na žebřík, udělá za sebou 5 poskoků, lépe hází i chytá míč, chvíli udrží rovnováhu při stoji na špičkách, skáče po čáře 5 metrů po jedné noze, jde po čáře 3 metry po špičkách, bez držení chodí po schodech nahoru i dolů, zvládá brusle, lyže, plavání. 15 sekund vydrží stát na jedné noze. Z jemné motoriky – lépe ovládá míč (házení do koše, strefování se), z kostek staví tunely, mosty, schody. Slepuje, kreslí dle jednoduchého schématu, napodobuje trojúhelník, čtverec, šikmý kříž. Stříhá jednoduchý tvar. Dítě se samo obléká, svléká, myje, čistí si zuby. Jí příborem. Nepotřebuje být již pod stálým dohledem. Zapne si knoflíky. Krájí nožem měkké jídlo.
 
Stadium vývoje 5-7 let
Udržuje rovnováhu při stoji na jedné noze (i se zavřenýma očima) i na špičkách. Přejde šikmou plochu (15 cm nad zemí), seskočí ze židle bez držení. Učí se skákat přes švihadlo. Rychle běhá, běh je koordinovaný. Jezdí na bruslích, lyžích, kole. V jemné motorice pozorujeme zcela vyhraněnou lateralitu, slepuje trojrozměrné modely, staví z kostek se spojnicemi. Při kresbě ještě nezachová přesně proporce. V oblékání a hygieně je dítě zcela samostatné. Samo se připravuje ke spánku.

9.7 Klinické vyšetření kloubního systému

9.7 Klinické vyšetření kloubního systému
 
 
  
Základem vyšetření je měření rozsahu kloubní pohyblivosti. Měříme vždy rozsah pohybu mezi základním postavením a krajní polohou příslušné složky pohybu. Při vyšetření kloubní pohyblivosti se můžeme setkat se situací, kdy určitou složku pohybu nejsme schopni vyšetřit pro kloubní kontrakturu, nebo dokonce pro ankylózu kloubu. Pak v zápisu do chorobopisu příslušné pohyby neuvádíme. Zjistíme-li například vnější rotaci kyčle 15-35°, je jasné, že vyšetření vnitřní rotace je nemožné, protože nejen že nelze dosáhnout vnitřní rotace, ale dokonce nelze končetinu převést ani do základního postavení, které označujeme 0°. Znamená to, že postižený kloub má 15° zevně rotační kontrakturu. Při vyšetření kloubního pohybu také zjišťujeme, zda pohyb je volný nebo bolestivý a jakým odporem je zakončen. Pružný bolestivý odpor, omezující některé složky pohybu, je typický například pro rozvíjející se artrózu.
 
Názvy pohybových prvků:
- Flexe – předklon, předpažení, přednožení, ohnutí, skrčení.
- Dorzální flexe – noha špičkou nahoru, ruka v zápěstí nahoru.
- Volární (palmární) flexe – ruka dlaní dolů.
- Plantární flexe – noha špičkou dolů.
- Extenze – záklon, zapažení, zanožení, natažení, napnutí.
- Dukce – pohyb do strany.
- Abdukce – upažení, unožení (DK v rozkročení), pohyb segmentů do stran.
- Addukce – připažení, přinožení, (snožení, stoj spojný), přitažení.
- Rotace vnitřní – vtočení dovnitř v ramenním a kyčelním kloubu.
- Rotace zevní – vytočení zevně v ramenním a kyčelním kloubu, otáčení hlavy, trupu – vlevo a vpravo.
- Supinace – otočení předloktí dlaní nahoru.
- Pronace – otočení předloktí dlaní dolů.
- Everze – vytočení nohy za malíkem.
- Inverze – vytočení nohy za palcem.
- Lateroflexe – úklon.
 
Goniometrie je nauka o měření úhlů:
- Zjišťujeme rozsah pohybu v kloubu, jakého můžeme dosáhnout pasivním či aktivním pohybem.
- Zjišťujeme postavení při např. ankylóze, kontraktuře, deformitě.
- Nepřihlíží se k rychlosti a bolestivosti.
- Vycházíme ze základního postoje, kterým je stoj vzpřímeného člověka. Hlava je držena tak, aby pohled byl přímý, hrudník je ve středním postavení mezi vdechem a výdechem, svaly břišní jsou napjaté, horní končetiny připažené, dlaněmi k tělu, palec míří dopředu, kolena natažena, nohy ve stoji spojném, paty a palce se dotýkají.
- Měření se neprovádí většinou ve stoje, ale k základní poloze se jednotlivé klouby přirovnávají. Pomůcky: krejčovský centimetr, olovnice, dermograf, úhloměr (goniometr).
- Číselné vyjadřování: základní postavení je nulové. Rozsah pohybu při omezené pohyblivosti (např. kontraktuře) zaznamenáváme dvěma čísly. První udává výchozí postavení a druhé maximální stupeň pohybu.
 
Pohyby v jednotlivých kloubech viz podkapitoly
 
Literatura:
KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2010. 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1.
SOSNA, A. Základy ortopedie. Praha: Triton, 2001. ISBN 80-7254-202-8.

9.7.1 Kyčelní kloub

9.7.1 Kyčelní kloub
 
  
Flexe: pohyb dolní končetiny dopředu a nahoru s pokrčeným nebo nataženým kolenem. Při pokrčeném koleni je normální rozsah 120°a při nataženém koleni 90°.
Extenze: znamená pohyb dolní končetiny dozadu, za tělo nejlépe v lehu na břiše (20°-40°).
Abdukce: pohyb dolní končetiny směrem od těla (30°-45°).
Addukce: pohyb dolní končetiny zpět k druhé dolní končetině a pohyb před ní na druhou stranu (20°-30°před druhou DK).
Zevní rotace: při pokrčení v koleni je 40-50°.
Vnitřní rotace: při pokrčení v koleni je 30-45°.
    
RO_901.JPG
Obrázek 1 Základní postoj
Zdroj: JAHODOVÁ, 2013
    
RO_902.JPG
Obrázek 2 Flexe a extenze v kyčelním kloubu
Zdroj: SOSNA, 2001
  
RO_903.JPG
Obrázek 3 Flexe v kyčelním kloubu při nataženém koleni (až 90°)
Zdroj: JAHODOVÁ, 2013
  
RO_904.JPG
Obrázek 4 Flexe v kyčelním kloubu při ohnutém koleni (až 120°)
Zdroj: JAHODOVÁ, 2013
  
RO_905.JPG
Obrázek 5 Abdukce a addukce v kyčelním kloubu
Zdroj: SOSNA, 2001
  
RO_906.JPG
Obrázek 6 Abdukce v kyčelním kloubu
Zdroj: JAHODOVÁ, 2013
  
RO_907.JPG
Obrázek 7 Addukce v kyčelním kloubu
Zdroj: JAHODOVÁ, 2013
    
RO_908.JPG
Obrázek 8 Vnitřní a zevní rotace v kyčelním kloubu
Zdroj: SOSNA, 2001
 
 

9.7.2 Kolenní kloub

9.7.2 Kolenní kloub
 
  
Flexe: ohnutí dolní končetiny tak, že pata směřuje k zadní straně stehna (120–130°, do 150°).
Extenze: fyziologicky 0°, hyperextenze do 10°.
  
RO_909.JPG
Obrázek 9 Flexe a extenze v kolenním kloubu
Zdroj: SOSNA, 2001
  
RO_910.JPG
Obrázek 10 Flexe v kolenním kloubu
Zdroj: JAHODOVÁ, 2013
    
RO_911.JPG
Obrázek 11 Extenze v kolenním kloubu
Zdroj: JAHODOVÁ, 2013
 
 

9.7.3 Hlezenný kloub

9.7.3 Hlezenný kloub
 
  
Dorzální flexe: pohyb prsty směrem nahoru (fajfka) 30°-35°.
Plantární flexe: napnuté špičky 40°-45°.
Everze: vytočení chodidla laterálně 5°.
Inverze: otočení chodidla mediálně 5°.
  
RO_912.JPG
Obrázek 12 Dorzální a plantární flexe
Zdroj: SOSNA, 2001
    
RO_913.JPG
Obrázek 13 Dorzální a plantární flexe v hlezenném kloubu (uzavřená a otevřená)
Zdroj: KOLÁŘ, 2010
  
RO_914.JPG
Obrázek 14 Dorzální flexe v hlezenném kloubu
Zdroj: JAHODOVÁ, 2013
  
RO_915.JPG
Obrázek 15 Plantární flexe v hlezenném kloubu
Zdroj: JAHODOVÁ, 2013
 
 

9.7.4 Ramenní kloub

9.7.4 Ramenní kloub
 
  
Flexe: pohyb horní končetinou z připažení směrem dopředu a nahoru do polohy vedle hlavy do 170° (v 90° dochází k pohybu lopatky, následuje elevace paže).
Extenze: zapažení, pohyb horní končetiny z připažení dozadu 40°.
Abdukce: pohyb HK z připažení laterálně do polohy vedle hlavy, do 90° bez pohybu lopatky, pak až do elevace při změně osy paže 180°.
Addukce: 20-40°.
Rotace vnitřní s pokrčeným loktem 90°.
Zevní rotace s pokrčeným loktem až 90°.
  
RO_916.JPG
Obrázek 16 Flexe a extenze v ramenním kloubu
Zdroj: SOSNA, 2001
  
RO_917.JPG
Obrázek 17 Flexe v ramenním kloubu
Zdroj: JAHODOVÁ, 2013
  
RO_918.JPG
Obrázek 18 Extenze v ramenním kloubu
Zdroj: JAHODOVÁ, 2013
    
RO_919.JPG
Obrázek 19 Flexe v levém ramenním kloubu a extenze v pravém ramenním kloubu
Zdroj: JAHODOVÁ, 2013
  
RO_920.JPG
Obrázek 20 abdukce v ramenním kloubu
Zdroj: SOSNA, 2001
  
RO_921.JPG
Obrázek 21 Abdukce v ramenním kloubu
Zdroj: JAHODOVÁ, 2013
    
RO_922.JPG
Obrázek 22 A flexe, extenze, B horizontální flexe a extenze, C abdukce a addukce, D zevní a vnitřní rotace s paží u těla, E zevní a vnitřní rotace při abdukci 90°
Zdroj: KOLÁŘ, 2010
  
RO_923.JPG
Obrázek 23 vnitřní a zevní rotace v ramenním kloubu při ohnutí v lokti
Zdroj: SOSNA, 2001
  
RO_924.JPG
Obrázek 24 Vnitřní rotace v ramenním kloubu
Zdroj: JAHODOVÁ, 2013
  
RO_925.JPG
Obrázek 25 Zevní rotace v ramenním kloubu
Zdroj: JAHODOVÁ, 2013
 
 

9.7.5 Loketní kloub

9.7.5 Loketní kloub
 
  
Flexe: do 140°
Extenze: 0°, u žen je fyziologická hyperextenze do 10°.
Supinace: do 90°
Pronace: do 90°
  
RO_926.JPG
Obrázek 26 Flexe v loketním kloubu
Zdroj: SOSNA, 2001
    
RO_927.JPG
Obrázek 27 Flexe v loketním kloubu (současně flexe v ramenním kloubu)
Zdroj: JAHODOVÁ, 2013
    
RO_928.JPG
Obrázek 28 Extenze v loketním kloubu
Zdroj: JAHODOVÁ, 2013
  
RO_929.JPG
Obrázek 29 Supinace v loketních kloubech
Zdroj: JAHODOVÁ, 2013
    
RO_930.JPG
Obrázek 30 Pronace v loketních kloubech
Zdroj: JAHODOVÁ, 2013
 
 

9.7.6 Zápěstí

9.7.6 Zápěstí
 
  
Palmární flexe do 90° s nataženými prsty
  
RO_931.JPG
Obrázek 31 Palmární flexe
Zdroj: JAHODOVÁ, 2013
 
Dorzální flexe do 90° s pokrčenými prsty
  
RO_932.JPG
Obrázek 32 Dorzální flexe
Zdroj: JAHODOVÁ, 2013
 
Radiální dukce do 30°
Ulnární dukce 30–45°
  
RO_933.JPG
Obrázek 33 Radiální a ulnární dukce
Zdroj: SOSNA, 2001
  
RO_934.JPG
Obrázek 34 Ulnární dukce
Zdroj: JAHODOVÁ, 2013
 
 

9.7.7 Ruka a prsty

9.7.7 Ruka a prsty
 
  
RO_935.JPG
Obrázek 35 Abdukce prstů
Zdroj: JAHODOVÁ, 2013
  
RO_936.JPG
Obrázek 36 Addukce prstů
Zdroj: JAHODOVÁ, 2013
  
RO_937.JPG
Obrázek 37 Flexe palce
Zdroj: JAHODOVÁ, 2013
  
RO_938.JPG
Obrázek 38 Extenze palce
Zdroj: JAHODOVÁ, 2013
    
RO_939.JPG
Obrázek 39 Opozice palce
Zdroj: JAHODOVÁ, 2013
 
 

9.7.8 Trup

9.7.8 Trup
 
  
RO_940.JPG
Obrázek 40 Flexe trupu
Zdroj: JAHODOVÁ, 2013
  
RO_941.JPG
Obrázek 41 Extenze trupu
Zdroj: JAHODOVÁ, 2013
  
RO_942.JPG
Obrázek 42 Laterální flexe trupu
Zdroj: JAHODOVÁ, 2013
 
 

9.7.9 Krční páteř

9.7.9 Krční páteř
 
  
RO_943.JPG
Obrázek 43 Základní postoj
Zdroj: JAHODOVÁ, 2013
  
RO_944.JPG
Obrázek 44 Flexe krční páteře
Zdroj: JAHODOVÁ, 2013
  
RO_945.JPG
Obrázek 45 Extenze krční páteře, pohyb hlavou dále nazad se nazývá hyperextenze
Zdroj: JAHODOVÁ, 2013
  
RO_946.JPG
Obrázek 46 Laterální flexe krční páteře
Zdroj: JAHODOVÁ, 2013
  
RO_947.JPG
Obrázek 47 Rotace krční páteře
Zdroj: JAHODOVÁ, 2013

10 Terapeutické postupy

10 Terapeutické postupy
 
 

10.4 Testovací otázky

10_Terapeutické_postupy

 
Při volbě správných fyziterapeutických postupů nelze vycházet jen z diagnózy, ale je třeba se opírat zejména o symptomatologii. Řada fyzioterapeutických metod má transoborové uplatnění a lze je indikovat i při rozdílných diagnózách. U pacienta je třeba zjistit stupeň svalové síly, rozsah pohybu v kloubech, schopnost relaxace, pohyblivost, rovnovážné funkce, posturální funkce, přítomnost mimovolních pohybů atd. Na základě symptomatologie je zvolen konkrétní fyzioterapeutický postup (mobilizace měkkých tkání, cvičení svalové síly, cvičení posturální funkce svalu, trénink selektivní hybnosti, relaxační techniky, nácvik rovnovážných funkcí apod. Metody či formy, které se k tomu využívají, jsou jednak obecné, jednak jsou součástí speciálních fyzioterapeutických metod (Vojtova metoda, koncept manželů Bobathových, PNF).
 
 

10.1 Terapeutické postupy (myoskeletální, fyzioterapeutické koncepty, fyzikální terapie)

10.1 Terapeutické postupy (myoskeletální, fyzioterapeutické koncepty, fyzikální terapie)
 
 
Mezi obecné fyzioterapeutické (myoskeletální) postupy patří pasivní pohyby, aktivní cvičení s asistencí, cvičení svalové síly, dynamická neuromuskulární stabilizace, mobilizace měkkých tkání, terapie suchou jehlou se zaměřením na svalové spoušťové body, trakce, relaxace, cvičení zaměřené na rozvoj somatestezie.
 
Pasivní pohyby v kloubech provádí terapeut bez vlastní aktivity pacienta. Cvičení se provádí zejména po operacích v prvních pooperačních dnech. Cvičení jsou indikována také u pacientů s poruchou vědomí a u pacientů s již vzniklou kontrakturou. Při terapii pasivních pohybů lze s výhodou užívat například motodlahu, kde předem stanovíme maximální rozsah pohybu.
 
Aktivní cvičení s asistencí probíhá tak, že terapeut vede pohyb tak, aby byl prováděn správně. Pacient například sám může pohyb dokončovat.
 
Svalovou sílu je možné cvičit pomocí zvýšených odporů. K tomu lze využívat i činky nebo jiné stroje. Cvičení svalové síly by mělo rovněž probíhat pod dohledem terapeuta, neboť posilováním určité svalové skupiny může dojít k nerovnováze například stabilizační funkce a následně ke vzniku nových či ke zhoršení stávajících obtíží.
 
Prostřednictvím technik dynamické neuromuskulární stabilizace (DNS) ovlivňujeme funkci svalu v jeho posturálně lokomoční funkci. U pacientů s posturální instabilitou je třeba začít ovlivněním koordinace trupové stabilizace. Provádí se nácvik posturální stabilizace páteře, hrudníku a pánve. Cvičením se snažíme ovlivnit tuhost a zlepšit dynamiku hrudního koše a ovlivnit napřímení páteře. Dále se provádí nácvik posturálního dechového stereotypu a stabilizační funkce bránice. Nácvik posturální stabilizace páteře se provádí s využitím reflexní lokomoce. K cvičení posturálních funkcí lze využít vývojové řady (vertikalizační proces z polohy na břiše, vertikalizační proces z polohy na zádech).
 
Mobilizace měkkých tkání vychází z předpokladu, že měkké tkáně pochopitelně obklopují pohybovou soustavu, a proto se musí harmonicky a bez odporu pohybovat spolu s pohybovou soustavou. Nejčastěji se mobilizují klouby s omezeným rozsahem pohyblivosti, tzv. funkční blokádou v oblasti páteře a končetinových kloubů včetně temporomandibulárního. Kombinací technik měkkých tkání a technik s využitím reflexní stimulace se dosáhne lepšího výsledku než při použití nárazových technik, které nejsou doporučovány. Mezi techniky mobilizace měkkých tkání patří postizometrická relaxace (PIR), protažení kožní řasy, posouvání fascií, akupresurní masáž, aktivní patogenní jizvy.
 
O terapeutickém účinku suché jehly svědčí zkušenosti s akupunkturou. Zpravidla má vpich jehly výrazný analgetický účinek při aplikaci na bolestivé struktury v pohybové soustavě, pokud se podaří vyvolat touto aplikací prudkou bolest. Účinnost této terapie se v některých případech neliší od léčby obstřiky.
 
Trakce je do určité míry způsob manipulace s kloubem. Jedná se o tah v ose kloubu, který provádíme opakovaně po krátkou dobu nebo kontinuálně delší dobu. Důležitá je velikost použité síly. Trakce může být manuální nebo přístrojová.
 
Podstatou relaxačních technik je uvědomění si zvýšeného napětí příčně pruhovaných svalů a následná relaxace.
 
Mezi nejvíce používané fyzioterapeutické koncepty patří Vojtův princip: reflexní lokomoce, senzomotorická stimulace, proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF), metoda podle Brunkowové, Brüggerův koncept, aktivní terapie v závěsu, cvičení na velkém míči.
 
Obrázek Velké míče na cvičení
Zdroj: JAHODOVÁ, 2011
 
Vojtova metoda
Vojtova metoda je léčebná technika založená na principu reflexní lokomoce pomocí stimulace přesně definovaných spoušťových zón na těle pacienta. Je vhodná pro kojence, děti i dospělé a je účinnou léčbou i prevencí pohybových vad. Používá se při léčbě opožděného psychomotorického vývoje, DMO, poúrazových stavů, po CMP, nápravě skolióz atd. Základy této unikátní metody položil a rozpracoval český lékař prof. dr. Václav Vojta v 50. letech 20. století. V roce 1968 emigroval do Německa, kde dále pracoval a kde také byla založena dodnes působící Mezinárodní Vojtova společnost. V současné době se tato metoda dále rozvíjí a nachází široké uplatnění v léčebné rehabilitaci u řady onemocnění, zejména pak v dětské rehabilitaci, kde je  při včasném zahájení léčby v kojeneckém věku velmi úspěšná a efektivní.
 
Metoda je založena na principu využití tzv. reflexní lokomoce, tedy pohybu těla řízeného vrozenými reflexy, bez závislosti na vůli pacienta. Vychází ze skutečnosti, že v lidském mozku jsou geneticky zakódovány určité pohybové vzorce. Ty se snažíme pomocí vybavení reflexů obnovit. U nejčastěji léčených dětských pacientů s hybnou poruchou se totiž jedná o poruchu na úrovni řízení pohybu mozkem, nikoliv o svalovou poruchu.
 
Prof. Vojta vynalezl tuto metodu na základě dlouholetého pozorování reakcí těla na dráždění  spouštěcích bodů v určité poloze těla, většinou na zádech, na boku nebo na břiše. Většina vrozených reflexů využívaných v terapii Vojtovou metodou má co do činění s vrozeným naprogramováním člověka pro pohyb vpřed, otáčení, plazení, úchop, vzpřímení a chůzi. Drážděním příslušných bodů tlakem je možné tyto reflexy vybavit a vyvolat tak aktivitu nejen veškerého kosterního svalstva, ale také svěračů, polykacích a mimických svalů, okohybných svalů a dechových svalů. Kladením odporu proti vyvolávanému pohybu terapeutem dochází k posílení procvičovaného pohybového vzorce. Při poškození centrálního nebo periferního nervového systému jsou poškozeny automatické pohybové mechanismy a jejich řízení, v důsledku čehož dochází ke vzniku patologických pohybových vzorců, které jsou bez léčby dále fixovány a vedou k dalším odchylkám a poruchám. Aktivací příslušných nervových drah vytvoříme správné svalové souhry a pohybové vzorce. Naučené modely pak v případě potřeby mozek použije (zapne). Prostřednictvím Vojtovy metody jednoduše dochází k vytvoření pohybového programu, který je pak použit ve vývoji dalších pohybových funkcí. Tímto způsobem lze pak postižení pacienta výrazně kompenzovat nebo úplně vyléčit.
 
Nejlepší výsledky jsou dosahovány u malých kojenců, čím dříve je léčba zahájena, tím lépe. Důvodem je to, že u nejmenších kojenců nejsou dosud fixovány špatné pohybové vzorce a k úspěchu léčby přispívá i vysoká plasticita (tvárnost) centrálního nervového systému, který se dosud vyvíjí. Jedná se zde prozatím jen o funkční blokády, kdy dítě z různých příčin není schopno použít vrozené pohybové modely. U starších dětí, dospívajících a dospělých jsou již patologické pohybové vzory fixovány a plasticita mozku je malá, proto metoda nemůže vést k úplné normalizaci stavu, může však pomoci k posílení funkčních pohybových vzorců a vést i k výraznému zlepšení potíží a zvýšení kvality života. Proto i v léčbě dospělých pacientů má Vojtova metoda důležitou roli. Obecně lze Vojtovou metodou léčit jakékoliv hybné postižení, doménou jsou dětští pacienti ale i dospělí pacienti s neurologickou, chirurgickou nebo ortopedickou diagnózou. Metodu nelze použít jen ve velmi málo případech jako je užívání vysokých dávek kortikoidů, těžké mentální poruchy, akutní onemocnění.
 
U dětí je metoda používána v léčbě těchto onemocnění: 
− dětská mozková obrna (DMO),
− fixované asymetrické držení hlavy (tortikolis),
− obrna brachiálního plexu (pažní nervový pletenec),
− rozštěp páteře,
− pes equinovarus,
− skolióza,
− ortopedické vady hrudníku,
− jiná neurologická onemocnění.
 
U dospělých se využívá nejčastěji v léčbě těchto onemocnění:
− cévní mozková příhoda,
− periferní obrna,
− bolesti související s páteří,
− skolióza,
− periartritida - bolestivé rameno,
− jiná neurologická onemocnění.
 
Terapie vždy probíhá pod vedením fyzioterapeuta, který je vyškolen v praktikování Vojtovy metody. Přístup k pacientovi je vždy individuální a předchází mu různě rozsáhlé vyšetření rehabilitačním lékařem, neurologem event. dalšími specialisty, zvláště pak je nutno provést před započetím léčby důkladné neurokineziologické vyšetření (stanovení vývojového stupně hybnosti u dítěte a hybné poruchy pomocí speciálních testů). Po vyšetření je individuálně stanoven léčebný plán a cíle léčby. Nezbytná je součinnost rodičů a přesné vyškolení jednoho z rodičů, který s dítětem bude terapii pravidelně provádět. Pravidelnost cvičení je nezbytná k docílení požadovaného efektu. Cvičení je pak prováděno v domácím prostředí zpravidla 4x denně. Pacient dochází na rehabilitaci za svým fyzioterapeutem ke kontrole techniky provádění, výsledků léčby, další instruktáži a stanovení dalšího postupu. Léčba je vždy dlouhodobá, v závislosti na tíži postižení trvá minimálně několik týdnů, přičemž role rodičů je nezastupitelná. Efekt léčby je závislý na včasnosti jejího zahájení, na stupni poškození a na intenzitě a účinnosti cvičení.
 
Terapeutický systém Vojtovy metody zahrnuje tři modely - model reflexního plazení, reflexního otáčení a model první pozice aktivační systém 1.–6. pozice). V rámci těchto modelů jsou stimulovány spouštěcí body nebo několik spouštěcích bodů najednou, přičemž dochází k vyvolání pohybové aktivity (plazení, otáčení).
Např. při vybavování reflexního otáčení začínáme v poloze na zádech, kdy stiskem příslušných bodů dochází k přetočení na bok a nakonec k lezení po čtyřech. Průběh pohybu reflexního otáčení odpovídá aktivnímu otáčení, které se vyvíjí v prvních devíti měsících života. Reflexní otáčení se procvičuje v několika fázích. V první fázi leží pacient v poloze na zádech s nataženými končetinami a hlavou pootočenou k jedné straně. Aktivitu reflexního otáčení vybavíme drážděním hrudní zóny, která leží v oblasti mezižeberních prostor kolem 6. žebra. Otáčení hlavy k druhé straně brzdíme kladením odporu proti tomuto pohybu. U pacienta dochází k následujícím reakcím:
− celá páteř se napřímí a záda se stanou opěrnou bází,
− dolní končetiny se v kyčelních a kolenních kloubech ohýbají, zvedají se od podložky a jsou automaticky drženy proti gravitaci,
− horní končetiny zaujímají rozdílné postavení a připravují se na opěrnou funkci,
− pohyb očí do strany, pohyb brady a jazyka probíhá k záhlavní straně, pacient polyká,
− prohlubuje se dýchání,
− aktivují se břišní svaly a svěrače.
 
Druhá fáze se procvičuje z polohy na boku. Dole ležící horní končetina zaujímá 90° postavení k ose těla, dole uložená dolní končetina je pokrčená, svrchní horní končetina leží volně na trupu a svrchní dolní končetina je ohnutá na podložce. Spouštěcí body jsou stejné jako v první fázi, používá se i řada dalších spouštěcích bodů. Při aktivaci dochází k dalším pohybovým reakcím vedoucím k dokončení otáčení směrem na břicho, končetiny se připravují k opěrné funkci, páteř je napřímená, hlava se otáčí k podložce.
 
Výchozí polohou reflexního plazení je poloha na břiše s hlavou natočenou k jedné straně. Ke spuštění této komplexní pohybové aktivity existuje více spouštěcích zón, u novorozence stačí jen jedna zóna k vybavení celého pohybu. U starších dětí a dospělých musíme kombinovat více zón. Opět klademe odpor proti vznikajícímu pohybu, čímž zesilujeme efekt celého cvičení. Také reflexní plazení probíhá v určitých fázích. Končetiny přebírají opěrnou funkci, trup se posunuje dopředu. V terapii však nenecháme proběhnout celý pohyb. Držíme hlavu proti odporu, abychom tak zesílili reakci na končetinách. Může tak dojít k masivní aktivitě svalů celého těla. Dochází také k aktivizaci svěračů, okohybných svalů, polykání a k pohybu jazyka a čelisti.
V praxi dochází k chybám v aplikaci Vojtovy metody a tím k nedostatečnému efektu. Proto je maximálně důležitá přesnost v jejím provádění. Nejčastěji se chybuje v chybném zhodnocení výchozího stavu dítěte, nedostatečných znalostech a vyškolení terapeuta, ve špatném vedení rodičů, jejich nespolupráci a nedůsledném provádění cvičení doma, v nedostatečné frekvenci následných kontrol u fyzioterapeuta. V České republice funguje školicí a terapeutické centrum Vojtovy metody, na jehož www stránkách lze najít i seznam vyškolených fyzioterapeutů (
www.rl-corpus.cz
).
 
Senzomotorická stimulace
Na metodice senzomotorické stimulace začal pracovat profesor Janda v roce 1970. Její název má zdůrazňovat vzájemnou provázanost aferentní a eferentní informace při řízení pohybu. Metoda byla nejprve využívána pro terapii nestabilního kolena a kotníku, dnes se používá při terapii funkčních poruch pohybového aparátu. Technika obsahuje soustavu balančních cviků prováděných v různých posturálních polohách, využívá též cvičení na labilních plochách (kulová nebo válcová výseč, pěnové podložky, balanční sandály, twistry, trampolína, velké rehabilitační míče).
 
Obrázek Twister
Zdroj: JAHODOVÁ, 2011
 
Obrázek Labilní plocha
Zdroj: JAHODOVÁ, 2012
 
Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF), Kabátova metoda
Základním neurofyziologickým mechanizmem PNF je cílené ovlivňování motorických neuronů předních rohů míšních prostřednictvím aferentních impulzů ze svalových, šlachových a kloubních proprioceptorů. Potřebné stimulace proprioreceptorů se dosahuje různými hmaty, pasivními nebo aktivními pohyby, silou proti odporu. Základním kamenem jsou pohybové vzorce. Všechny pohybové vzorce jsou vedeny v diagonálách se současnou rotací a velmi se podobají většině aktivit každodenního života. Pohyby ve směru úhlopříček (diagonál) obsahují vždy tři pohybové složky:
- flexi nebo extenzi,
- abdukci nebo addukci,
- zevní nebo vnitřní rotaci.
PNF je indikována zejména při onemocnění CNS či při poškození periferních nervů.
 
Metoda podle Brunkowové
Metoda je založena na cílené aktivaci diagonálních svalových řetězců. Jedná se o systém vzpěrných cvičení, který umožňuje zlepšení funkce oslabených svalových skupin, stabilizační trénink pro páteř a končetiny bez nežádoucího zatížení kloubů a reedukaci správných pohybů.  Princip spočívá v závislosti motorické aktivity na postavení aker vzhledem k trupu a hlavě. Metoda se používá u nemocných s extracerebrálními poruchami a u stavů po operaci hernie disku.
 
Brüggerův koncept
Brügger prokázal, že bolest v pohybovém aparátu může být funkčně podmíněna. Základem konceptu ve vztahu k podstatě funkčních onemocnění pohybové soustavy je, že působením patologicky změněné aferentní signalizace dochází v pohybové soustavě ke vzniku reflektorických ochranných mechanizmů, ty vyvolávají v pohybové soustavě ochranné reakce (artrotendomyotické) a následně dochází ke změně fyziologických průběhů pohybů a držení, jež se stávají navíc neekonomické. Hlavní indikační oblastí jsou tzv. funkční onemocnění hybného systému. Terapeutické elementy konceptu jsou využitelné i u neurologických onemocnění (centrální léze, Parkinsonova nemoc), ortopedických onemocnění (skoliózy). Koncept zařazuje například cvičení s therabandy
 
Obrázek Therabandy, overbally, míčky
Zdroj: JAHODOVÁ, 2012
 
Mezi základní prvky Brüggerova konceptu patří korekce držení těla. Vychází z předpokladu, že odchylky od vzpřímeného držení těla představují pro organizmus nesprávné zatížení vedoucí k patologické aferentaci. Každý pacient je na začátku terapie instruován o správném držení těla, které by měl dle možností zaujímat. Vzpřímené držení těla Brügger demonstruje na modelu tří ozubených kol, která jsou ve vzájemné souvztažnosti a reprezentují tři základní (primární) pohyby: klopení pánve vpřed, zvednutí hrudníku a protažení šíje.
 
Aktivní terapie v závěsu Sling Exercise Therapy (SET) je ucelený diagnostický a terapeutický koncept pro aktivní léčbu a cvičení s cílem zajistit trvalé zlepšení muskuloskeletálních obtíží. Systém je aplikován v aparátu Redcord (dříve Therapy Master). Aparát je vybaven sadou popruhů, pevných a elastických lan a stropní posuvnou konstrukcí. Zátěž je dávkována několika způsoby: délkou páky (vzdálenost popruhu od kloubu), pozicí pacienta, délkou lan, užitím elastických lan.
 
Cvičení na velkém míči (nafukovacím) využili již Bobathovi při rehabilitaci dětí s DMO. Postupem doby vypracovalo cvičební systémy při použití míče mnoho autorů. Míč má tři charakteristické vlastnosti:
- labilní plochu,
- pružnost,
- velikost (35–120 cm).
 
Míč jako senzomotorická pomůcka zvyšuje množství proprioceptivní aferentace a podílí se tak na aktivaci specifických senzitivních  a motorických oblastí CNS. Neustále podněcuje řídící soustavu k aktivitě a ideálnější korekci motorického programu.
 
V neurorehabilitaci je využíván koncept manželů Bobathových. Základem konceptu je neurovývojová terapie manželů Berty a Karla Bobathových, kteří koncept vytvořili a zároveň založili Bobath centrum v Londýně, kde se ročně léčí stovky pacientů z celého světa především s dětskou mozkovou obrnou, ale i s ostatními neurologickými problémy, např. i pacienti po cévní mozkové příhodě. DMO je podle nich neprogresivní onemocnění. I takto poškozený mozek se nadále vyvíjí. Základní myšlenka konceptu je to, že každá osoba má potenciál pro zlepšení svých schopností, ať už sebevíc poškozených. Za pomocí terapeutů a nejrůznějších zdravotnických pomůcek se dítě může naučit, jak se pohybovat více funkčně, a tímto překonávat problémy.
 
Obecnými cíli terapie jsou:
- inhibice spasticity,
- inhibice patologických posturálních a hybných vzorců,
- facilitace fyziologické postury a pohybu vedoucí k funkčním činnostem,
- změna senzorického vjemu pro zlepšení vnímání polohy a pohybu,
- podpora motorického vývoje,
- prevence kontraktur a deformit.
 
Terapeut, vycházející z Bobath konceptu, nejdříve pacienta klasifikuje a zařadí do určité skupiny, to slouží především ke snadnější komunikaci mezi terapeuty a k výběru vhodných léčebných technik. Na základě podrobného vyšetření, během kterého se zaměřuje na to, co dítě dovede bez dopomoci, s dopomocí, co nedovede, stanovuje svůj terapeutický cíl. Tohoto cíle dosahuje za použití různých zdravotnických pomůcek, při tom vždy vnímá reakce pacienta. Terapie se uskutečňuje v rámci tzv. handlingu, tedy způsobu provádění cvičení, manipulace s jedincem. Terapeut dělá vše pro to, aby pacient mohl pohyb sám a správně provést. Veškerá terapie je prováděna v rámci funkční situace. Dítě získává novou senzomotorickou zkušenost, což posouvá jeho schopnosti vpřed. Velice důležitá je práce v týmu, přičemž ve středu zájmu stojí dítě a jeho rodina. Všichni ostatní terapeuti (logoped, fyzioterapeut, ergoterapeut) se musí co nejvíc přiblížit dítěti, musí umět použít vhodné léčebné techniky a pomůcky. Tento koncept je možné shrnout takto. Je to především způsob sledování, analýzy a interpretace plnění úkolu. To zahrnuje i hodnocení pacienta včetně jeho potenciálu. Bobath koncept používá tyto techniky:
- Ve fyzioterapii se používají speciální techniky a zdravotnické pomůcky (míče, žíněnky, lavičky), které také pomáhají dětem relaxovat a uvolnit své svaly a klouby. To zlepšuje jejich kvalitu pohybu.
- V ergoterapii se snaží maximalizovat potenciál dítěte a jeho nezávislost. Často se používají různé hračky, ať už obyčejné či speciálně upravené. Mozková obrna může někdy ovlivnit smyslové schopnosti a chápání prostoru či vzdálenosti. Ergoterapie se snaží toto překonat pomocí pečlivě tříděných činností (jídlo, pití, hra s přáteli...) takže se mohou lépe pohybovat a využívat hmat či zrak účinněji. Bobath terapie kombinuje tyto disciplíny, aby každé dítě na základě dovedností mohlo prozkoumat svět.
 
Metoda sestry Kenny je speciální léčebná metoda pro dětskou obrnu od akutního stadia, až po chronické, s metodikou léčby následků tohoto onemocnění. Některé její postupy se stále využívají, i když díky očkování se u nás poliomyelitis anterior acuta prakticky nevyskytuje. Dnes bychom se bez této metody neobešli například při léčbě periferních obrn. Jde o analytické cvičení, kdy se jednotlivé svaly cvičí podle svalového testu a přistupují sem ještě některé facilitační prvky, které právě Kennyová zavedla. Terapeutické prvky byly voleny podle stadia onemocnění. Aplikovaly se horké zábaly a končetinové dlahy, dosahovalo se tím tlumení svalové bolesti, ovlivnění kontraktur a svalových spazmů. Následovalo manuální protahování či vytahování měkkých tkání. Poté se provádělo polohování. Metoda užívá stimulace proprioreceptorů, indikace a reedukace, které platí dodnes, provádí pohyb z protažení, dráždění kožních receptorů, současný pohyb se zdravou končetinou (facilitace pomocí druhostranné končetiny) a samozřejmě využívá slovního podnětu. Stimulace je drobný, chvějivý pohyb, který provádíme pasivně přesně v rozsahu fyziologického pohybu. Stimulace probouzí k činnosti nervová zakončení v kloubech, ve šlachách, ve svalech. Takto vzniklé vzruchy přicházejí po dostředivé (aferentní) dráze do míchy, jež je vrací po odstředivé (eferentní) dráze k výkonným orgánům tedy do svalu. Popudy jdou po jednoduchém míšním oblouku. Nejsou-li motorické buňky v míše zničeny, nebo není-li některá dráha zcela přerušena, zvýší se stimulací svalový tonus, což se projeví napětím šlachy. Stimulační úkony časně použité mají veliký význam pro ochrnutý sval. Se stimulací začínáme co nejdříve po vzniku ochrnutí. U denervovaných svalů nelze stimulací svalový tonus zlepšit, ale pokud si nejsme o denervaci zcela jisti, musíme stimulaci provádět. Po opakovaném stimulačním pohybu přejdeme k indikaci. Je to uvědomování pacienta o přesně provedeném pohybu a o svalu, který má pohyb provést. Když si pacient tento pohyb uvědomí, vyzveme ho, aby se pokusil pohyb provést s námi. Tím se dostáváme k vlastní reedukaci – k aktivnímu pohybu. Důležitá je také relaxace.
 
Fyzikální terapie (FT)
Fyzikální terapie využívá účinků různých forem fyzikální energie. V léčebné rehabilitaci má své tradiční místo, avšak i přes velmi široké spektrum procedur, je pouze terapií doplňkovou, neboť v moderní léčebné rehabilitaci se klade důraz na aktivní přístup pacienta k léčbě. Tedy pasivní FT by neměla v léčbě přesáhnout 5-10 %. Efekt FT nespočívá v délce a množství aplikací, ale v optimální volbě a nastavení použitých metod.
 
Fyzikální terapie se dělí podle druhu aplikované energie:
- mechanoterapie,
- termoterapie a hydroterapie,
- elektroterapie,
- fototerapie,
- kombinovaná terapie.
 
Při mechanoterapii jsou aplikovány různé formy mechanické terapie. Techniky manuální medicíny a masážní postupy do této léčby nezařazujeme. K procedurám mechanotrapie řadíme:
- přístrojové zdroje podtlaku, přetlaku, vibrací, trakce,
- přístroje vykonávající pasivní pohyby a polohování,
- ultrazvukovou terapii,
- terapii rázovou vlnou (tlakovou vlnou).
 
Termoterapie a hydroterapie zahrnují působení termopozitivních a termonegativních podnětů formou široké škály vodoléčebných procedur nebo jiných zdrojů tepla či chladu.
 
V elektroterapii (ET) jsou využívány různé formy elektrických proudů a elektromagnetického pole. ET může být kontaktní, kdy se ošetřovaný segment přímo stává součástí elektrického obvodu a ET bezkontaktní, kdy je segment jen vystaven elektromagnetickému poli aplikátoru.
Mezi metody kontaktní ET patří:
- stejnosměrný galvanický proud,
- nízkofrekvenční proudy (frekvence do 1000 Hz),
- středofrekvenční proudy (1000–100 Hz),
- elektrostimulace (jednotlivé impulzy).
Bezkontaktní ET zahrnuje:
- vysokofrekvenční proudy (nad 100 Hz), energie proudu se ve tkáni mění v teplo (diatermie),
- distanční elektroterapie,
- magnetoterapie, v současnosti se nejvíce užívá pulzní nízkofrekvenční magnetoterapie.
 
Léčba světlem – fototerapie využívá fotochemických a biostimulačních účinků energie fotonů aplikací elektromagnetického záření z oblasti viditelné části spektra, ultrafialového (UV) a infračerveného (IR) záření. V současné době se pro léčbu využívá poměrně často také polarizované světlo laseru a biolampy. IR se aplikuje zejména pro tepelný účinek. Helioterapie – léčba pobytem na slunci je součástí zejména komplexní balneologické terapie. UV nalézá uplatnění zejména v dermatologii a kosmetice.
 
Fyzikální terapii lze rozdělit i podle hlavního účinku na procedury:
- analgetické,
- myorelaxační,
- antiedematózní,
- trofotropní,
- myostimulační.
 
Odstranění či zmírnění bolesti pohybové soustavy je častým důvodem aplikace FT. Elektroterapeutické přístroje umožňují přímým působením na senzitivní nervová vlákna dosáhnout primárního ovlivnění nociceptivní informace. V těchto případech jsou indikovány nízkofrekvenční terapie, transkutánní elektrická neurostimulace (TENS), diadynamické proudy (DD) nebo středně frekvenční elektroterapie. U ostatních procedur se analgetického účinku dosahuje sekundárně v důsledku lokálních i nepřímých účinků, které v postižené tkáni vyvoláním hyperémie podpoří metabolismus a reparační pochody s následným snížením bolestivosti. To neplatí u akutních stavů s reaktivním zánětem a otokem, tam je třeba naopak hyperémii snižovat (např. ledováním). Analgetická procedura musí být aplikována vždy až po zjištění příčiny bolesti., neboť neuvážená aplikace může zkreslit signální význam bolesti a ztížit další diagnostiku. K metodám se sekundárním analgetickým účinkem patří distanční elektroterapie, nízkofrekvenční pulzní magnetoterapie, terapie rázovou vlnou, lokální termopozitivní či termonegativní terapie, vysokofrekvenční terapie (diatermie).
 
K metodám fyzikální terapie s dominantně myorelexačním účinkem patří ultrazvuková terapie a elektroterapie. Pro navození myorelaxačního účinku lze použít prakticky všechny procedury FT se sekundárně analgetickým účinkem.
Vakuumkompresní terapie, elektroterapie, ultrasonoterapie, fototerapie, galvanoterapie jsou metody užívané k léčbě otoků a ke zlepšení trofiky tkání.
 
Fyzikální terapie má i kontraindikace:
- nejasné bolestivé stavy bez diagnostikované příčiny,
- horečnaté stavy (lze aplikovat negativní termoterapii), akutní infekční onemocnění,
- primární nádory a ložiska TBC, celková kachexie,
- implantovaný kardiostimulátor,
- kovové implantáty v místě aplikace,
- krvácivé stavy,
- čerstvá poranění kůže, trofické změny na kůži,
- akutní kardiorespirační insuficience,
- těhotenství,
- záchvatovitá neurologická onemocnění,
- psychiatrická onemocnění,
- oblast žláz s vnitřní sekrecí,
- oblast velkých sympatických plexů,
- poruchy citlivosti v místě aplikace.
 
Literatura:
HALADOVÁ, E. a kol. Léčebná tělesná výchova. Brno: NCONZO, 2007. ISBN 978-80-7013-460-3.
KAČINETZOVÁ, A. a kol. Rehabilitace sborník příspěvků. Praha: Triton, 2010. ISBN 978-80-7387-299-1.
KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2010. 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1.
 
 

10.2 Balneologie

10.2 Balneologie
 
  
Balneologie je nauka o lázeňství, je to lékařský obor využívající přírodní léčivé zdroje a speciální léčebné metody. Účinky těchto postupů potencují i klimatické podmínky a sluneční záření.
 
Balneologie má význam v oblasti primární a sekundární prevence, v terapii akutních a chronických nemocí a vývojových vad. Významná je i funkce sociální a edukační. V České republice i v Evropě má lázeňství dlouhodobou tradici. První zmínky o některých léčebných procedurách sahají do dob před naším letopočtem. Největšího rozkvětu dosáhl obor s rozvojem přírodních věd v 18. a 19. století.
 
Přírodní zdroje a jejich dělení
Přírodními léčivými zdroji jsou vody, peloidy a plyny. Aby tyto substance mohly být označeny za přírodní a léčivé, musí splňovat určitá kritéria. Vznikly pouze působením přírodních sil a jejich vlastnosti jsou stálé. Účinnost lze prokázat vědeckými postupy.
 
Vody lze dělit podle fyzikálních vlastností (teplota, stupeň radioaktivity, osmotický tlak) a podle látek, které obsahují.
 
Podle teploty rozlišujeme vody s přirozenou teplotou vyšší než 25 °C, které se označují za termální, vlažné vody mají teplotu 20-25 °C, teplé 25-35 °C, horké více než 42 °C. Vykazují-li vody radioaktivitu způsobenou radonem, označují se jako radonové radioaktivní vody. Podle osmotického tlaku se dělí na hypotonické, izotonické a hypertonické.
 
Za přírodní minerální vody jsou tradičně považovány léčivé vody obsahující alespoň 1 g rozpuštěných pevných tuhých látek na 1 litr vody, pokud mají obsah nižší než 1 g, označují se jako velmi slabě nebo slabě minerální. Dříve se pojmenování vody dělalo podle převládajících iontů např. hydrouhličitanová vápenato-hořečná voda. Nově se minerální vody označují podle vyhlášky o přírodních léčivých zdrojích: teplice, kyselky, zemité vody, alkalické vody, slané vody, hořečnaté, jodové, sirné radonové, chloridovápenaté.
 
Teplice, které jsou slabě mineralizované a užívají se ke klasické termoterapii a hydroterapii hlavně pohybové soustavy. Příklady využití:
- onemocnění pohybového ústrojí - poruchy pohybového aparátu zánětlivého a degenerativního původu, vertebrogenní syndromy, onemocnění svalů, vazů a šlach, stavy po úrazech a operacích pohybového ústrojí, vrozené ortopedické vady, skoliózy, juvenilní chronická artritida,
- onemocnění nervová - stavy po mozkových příhodách, stavy po operacích páteře a mozku, roztroušená skleróza, vrozená obrna, dětská mozková obrna, hybné poruchy po zánětech mozku a míchy, svalová onemocnění,
- kontraindikace: infekční nemoci, nemoci v akutním stádiu, klinické známky oběhového selhání, maligní arytmie, stavy po hluboké trombóze a tromboflebitidě, labilní a dekompenzovaný diabetes mellitus, opakující se profuzní krvácení, kachexie, zhoubné nádory, neléčená epilepsie, psychózy a duševní poruchy, závislost na návykových látkách, nesoběstačnost, těhotenství, nehojící se kožní defekty, hypertenze.
 
Kyselky obsahují rozpuštěný CO2 více než 1g/l. Při zevní aplikaci způsobují změnu prokrvení kůže a reflexní cestou i svalů a vnitřních orgánů. Při vnitřním užití ovlivňují funkce trávicího ústrojí.
 
Zemité vody obsahují HCO3, Ca2+, Mg2+, při vnitřním užití působí spasmolyticky, zvyšují diurézu, mění pH moči, užívají se k léčbě dýchacího, trávicího a vylučovacího ústrojí.
 
Alkalické vody obsahují Na+, K+, HCO3. Při vnitřním užití mění pH žaludečního obsahu, ovlivňují vylučování žluči, snižují glykémii a glykosurii. Při inhalaci snižují viskozitu hlenu.
 
Slané vody lze užít ke kloktání, výplachům, inhalaci. Vnitřně je nelze podávat hypertonikům a pacientům se srdečním selháním.
 
Hořečnaté vody se uplatňují v těhotenství, rekonvalescenci, kardiorehabilitaci. Mají také projímavé účinky.
 
Chloridovápenaté vody mají protizánětlivý účinek, při vnitřním užití jsou zdrojem vápníku, což má význam při léčbě osteoporózy.
 
Jodové vody mají protizánětlivé, antisklerotické účinky, snižují viskozitu hlenu. Při léčbě pohybové soustavy se užívají jako koupele hypertermické. Lze je též užívat k inhalacím. Uplatňují se v léčbě gynekologických onemocnění, aterosklerózy, hypertenze.
 
Sirné vody mají laxativní účinek. Užívají se při léčbě kožních nemocí a osteoartrózy.
 
Železnaté vody podporují tvorbu hemoglobinu.
 
Radonové vody se užívají v léčbě revmatických chorob, onemocnění pohybové soustavy, cévních onemocnění, při postižení periferních nervů.
 
Způsoby použití léčivých vod:
- hydroterapie (lázeň hypotermní, izotermní a hypertermní), dobrý efekt má spolu s kinezioterapií prováděnou v izo nebo lehce hypertermní vodě, usnadňuje pohyby,
- koupele mohou být doplňovány podvodní masáží (stimulace konkrétních partií silným proudem vody),
- střídání teplé a studené vody se užívá ve formě skotských střiků či při nožních koupelích,
- perličková koupel ve vodě, do níž je vháněn stlačený vzduch přes tzv. perličkový rošt, při této proceduře je využíváno jemného taktilního dráždění s následným zklidněním a celkovou relaxací,
- vířivá koupel s masáží končetin a trupu vířící vodou, teplota vody 33-36 °C, při této proceduře je využíváno kombinace účinku tepla a silného mechanického účinku vířící vody,
- sedací koupel - dochází k prokrvení pánevních a břišních orgánů,
- přísadové lázně,
- uhličité koupele se řadí mezi hypotermické lázně. Saturovaná voda se smíchá s přiměřeným množstvím teplé až horké vody, aby byla dosažena požadovaná výsledná teplota koupele. Uhličitá koupel má větší účinnost při nižší teplotě vody, proto teplota vody postupně klesá. Po koupeli se pacient osprchuje a dle diagnózy může odpočívat v suchém zábalu. Dochází k výraznému prokrvení kůže, poklesu krevního tlaku a klesá citlivost receptorů pro chlad, stoupá citlivost receptorů tepla. Jsou indikovány při poruchách periferního prokrvení, chlopenních vadách, poruchách prokrvení CNS, špatně se hojících ranách, při zánětlivých revmatických onemocněních.
- irigace,
- inhalační léčba,
- pitná léčba (vnitřní balneace) - množství vypité minerální vody se pohybuje podle diagnózy a stavu nemocného, obyčejně od 3/4 litru denně rozdělených do několika dávek. U nemocných s močovými kameny a chronickými záněty močových cest je snaha naučit je pít tak, aby ve zvýšeném příjmu tekutin, který je významným preventivním faktorem u těchto chorob, pokračovali také doma.
 
Peloidy jsou látky vzniklé v přírodě geologickými pochody. Dělíme je na humolity a bahna.
- Humolity jsou převážně složeny z organických látek a patří sem rašeliny a slatiny:
a) Rašeliny – základem je rašeliník Sphagnum. Vznikají nad hladinou spodní vody a jsou převážně zavlažovány srážkovou vodou. U nás jsou na Třeboňsku, Šumavě v Slavkovském lese.
b) Slatiny vznikají z rákosu, orobince, ostřic a jsou zavlažovány podzemní vodou.
- Bahna jsou anorganickým sedimentem řek, jezer a mořských zálivů.
 
Způsoby použití peloidů:
- pro své schopnosti udržet teplo se užívají ve formě zábalů, koupelí,
- lokální aplikace - vaginální tampóny,
- Parafango – smíchání peloidů s parafinem,
- přírodní léčivá sirno-železnatá slatina - jedná se o zvláštní druh zeminy se specifickým lehce sirným pachem, obsahuje jednak anorganické součásti (specifické minerály, jílovité částice, štěrk a písek) a jednak organické součásti (zejména rostlinné zbytky v různém stadiu zvláštního typu rozkladu, tzv. slatinění), slatina je před aplikací podrobena řadě balneotechnických úprav probíhajících pod přísnou laboratorní kontrolou, slatinné procedury se podávají především jako zdroj tepla a zejména v případě gynekologických slatinných procedur je důležitý i léčebný efekt obsažených sloučenin síry na kůži a sliznice,
- slatinný zábal - slatina v polotuhé konzistenci je aplikována na předepsaná místa tělesného povrchu, zábalová slatina má teplotu 42-44 °C, v případě gynekologických obtíží na oblast břicha, podbřišku a zad. Pacientka je po nanesení slatiny zabalena do vícevrstevného látkového obalu, v němž se intenzívně zahřeje,
- zábal může být v případě gynekologických pacientek spojen s podáním tzv. slatinného tamponu, kdy je do pochvy aplikována zcela speciálně připravená slatinná pasta, která se po skončení procedury vyplachuje.
 
Přírodním zdrojem je plyn, který vyvěrá z podloží (zřídelní plyn) nebo je separovaný z uhličité minerální vody. Užívá se suchým uhličitým koupelím, k podkožní insuflaci, k pneumopunktuře. Využití zřídelního plynu je široké, užívá se například při léčbě pohybové soustavy, v gynekologii.
 
Způsoby použití léčivých plynů:
- Gynekologická plynová koupel - pacientka sedí na aplikačním zařízení, které připomíná bidet, do něhož přitéká přírodní léčivý plyn s obsahem oxidu uhličitého (je těžší než vzduch a chová se podobně jako voda, tj. vytváří hladinu, přetéká).
  
RO_1009.JPG

Obrázek 1 Aplikační zařízení pro gynekologickou plynovou koupel
Zdroj: VONDRÁČKOVÁ, 2011
 
- Plynové injekce - přírodní léčivý plyn s obsahem oxidu uhličitého se vpichuje do předepsaných míst podkoží za podmínek dodržování pravidel dezinfekce, antisepse a sterility - procedura patří mezi tzv. reflexní léčbu, kdy aplikovaný plyn podráždí příslušnou projekční zónu a způsobí reakci v podobě změn funkcí příslušného vnitřního orgánu.
 
Klimatická léčba vhodně doplňuje lázeňský pobyt. V některých oblastech je klima natolik příznivé, že mohlo být uznáno za přírodní léčivý zdroj. Kombinace tlaku a teploty, vlhkosti, proudění vzduchu, slunečního záření, radioaktivity, čistoty ovzduší jsou sledované a hodnocené parametry. Klimatoterapie je s výhodou doplňována pohybovou terapií a má význam zejména při léčbě onemocnění dýchacího systému.
 
Speleoterapie je soubor léčebných metod, jejichž základem je využívání mikroklimatu podzemního prostředí. Tím zpravidla bývají krasové jeskyně, případně jiné podzemní prostory splňující přísné podmínky. Pro účely speleoterapie musí potřebné mikroklimatické poměry podzemního prostředí splňovat tyto podmínky:
- stálá vlhkost,
- zanedbatelné proudění vzduchu,
- zajištění výměny vzduchu,
- prostředí bez mikrobů, prašných částic a alergenů,
- prostředí bez mykotických částic (plísní a hub),
- pH interiéru podzemních prostor nemá přesahovat 5,5 (do této hodnoty je zachována baktericidní nebo alespoň bakteriostatická funkce aerosolu),
- vysoký obsah negativních iontů (tím je mimo jiné zajištěna tzv. “samočistící schopnost“ podzemních prostor,
- nepřítomnost ozonu,
- radioaktivita podzemního prostředí je většinou různá, koncentrace radonu by se měla pohybovat do 1000Bq/m3.
 
Speleoterapie je indikována u těchto onemocnění:
- asthma bronchiale,
- senná rýma,
- opakované bronchitis,
- opakované záněty hrtanu a průdušnice – laryngotracheitis,
- opakované pneumonie,
- opakované záněty hrtanu – laryngitis,
- opakované záněty průdušnice – tracheitis,
- atopický ekzém s opakovanými nemocemi dýchacích cest,
- sinusitis maxillaris recidivans,
- CHOPN.
           
Indikace k lázeňské léčbě
Indikace se řídí vyhláškou č. 267/2012 Sb. Indikační seznam pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči o dospělé, děti a dorost.
 
Lázeňská léčebně rehabilitační péče je poskytována ve zdravotnických zařízeních, která se nacházejí v místě výskytu přírodního léčivého zdroje nebo na území s klimatickými podmínkami příznivými k léčení, a při poskytování péče jsou využívány přírodní léčivé zdroje nebo klimatické podmínky.
 
Lázeňská léčba jako nezbytná součást léčebného procesu je za určitých podmínek hrazena zdravotními pojišťovnami buď jako komplexní (KLP), nebo příspěvková lázeňská péče (PLP). Komplexní lázeňská péče je pobyt, při němž zdravotní pojišťovny hradí lázeňskou léčbu, ubytování i stravu. U příspěvkové lázeňské péče hradí zdravotní pojišťovny pouze lázeňskou léčbu. Oba typy těchto pobytů trvají minimálně 3 týdny. Která onemocnění konkrétně jsou předmětem lázeňské léčby, upravuje seznam vydávaný Ministerstvem zdravotnictví ČR.
 
Délka základního léčebného pobytu u dospělých je stanovena na 21 dní, u dětí a dorostu na 28 dní. Je-li lázeňská léčebně rehabilitační péče poskytnuta jako komplexní, může vedoucí lékař zdravotnického zařízení poskytovatele lázeňské léčebně rehabilitační péče u vyznačených indikací podle konkrétního stavu pojištěnce navrhnout její prodloužení. Prodloužení i jeho délka podléhají souhlasu revizního lékaře příslušné zdravotní pojišťovny.
 
Osobám dorostového věku lze výjimečně, a to se souhlasem rodičů, poskytnout lázeňskou léčebně rehabilitační péči i ve zdravotnických zařízeních určených pro dospělé.
 
Před lázeňskou léčbou vystaví lékař Návrh na lázeňskou léčebně rehabilitační péči o dospělé, děti a dorost.  V návrhu se uvede:
a) indikace, na jejímž základě se pojištěnci navrhuje poskytnout lázeňskou léčebně rehabilitační péči,
b) souhrn vedlejších nemocí pojištěnce a pravidelná medikace,
c) výška a hmotnost pojištěnce, jeho závislost na návykových látkách a nikotinu,
d) EKG, pokud se jedná o pojištěnce staršího 40 let,
e) vyšetření uváděná v záhlaví u jednotlivých indikačních skupin,
f) jednoznačné stanovisko internisty nebo geriatra ke schopnosti pojištěnce absolvovat lázeňskou léčebně rehabilitační péči, pokud se jedná o pojištěnce staršího 70 let nebo polymorbidního nemocného,
g) jednoznačné stanovisko dětského lékaře nebo praktického lékaře pro děti a dorost ke schopnosti absolvovat lázeňskou léčebně rehabilitační péči s přihlédnutím k celkovému stavu pojištěnce a typu navrhované lázeňské léčebně rehabilitační péče, pokud se jedná o dítě,
h) jednoznačné stanovisko klinického onkologa, radiačního onkologa, dětského onkologa a hematologa, onkogynekologa nebo onkochirurga ke schopnosti pojištěnce absolvovat lázeňskou léčebně rehabilitační péči, pokud se jedná o onkologicky nemocného.
 
Literatura:
KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2010. 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1.
 
 

10.3 Ergoterapie

10.3 Ergoterapie
 
 
 
Ergoterapie je obor léčebné rehabilitace, jenž pomáhá pacientům řešit praktické otázky související se snížením či ztrátou soběstačnosti v činnostech, které jsou pro život nepostradatelné. Klienty ergoterapie jsou osoby, u nichž došlo v důsledku onemocnění, úrazu, vývojové vady nebo procesu stárnutí k potížím s vykonáváním každodenních aktivit.
 
Ergoterapie je jednou z důležitých součástí léčebné rehabilitace a ergoterapeut by měl být členem multidisciplinárního týmu. Ergoterapeuti označují osoby, s nimiž pracují, nejčastěji klienti, pacienti, uživatelé služeb.
 
V anglické literatuře se pro ergoterapii užívá termín occupation therapy. Occupation znamená oblasti činností, které člověka určitým způsobem zaměstnávají. Dělíme je na běžné denní činnosti ADL activities of daily living a pracovní a zájmové činnosti.
 
Ergoterapie individuální i skupinová má široké uplatnění ve zdravotnictví i v sociálních službách (v nemocnicích, stacionářích, speciálních školkách).
 
Literatura:
JELÍNKOVÁ, Jana. Ergoterapie. Praha: Portál, 2009. ISBN 978-80-7367-583-7.

10.3.1 Definice ergoterapie

10.3.1 Definice ergoterapie
 
 
Definice České asociace ergoterapeutů: „Ergoterapie je profese, která prostřednictvím smysluplného zaměstnávání usiluje o zachování a využívání schopností jedince potřebných pro zvládání běžných denních, pracovních, zájmových a rekreačních činností u osob jakéhokoli věku s různým typem postižení. Pojmem zaměstnávání jsou myšleny veškeré činnosti, které člověk vykonává v průběhu života a jsou vnímány jako součást jeho životního stylu a identity.“
 
Definice Světové federace ergoterapeutů: „Ergoterapie je profese, která se zaměřuje na podporu zdraví a celkové pohody jedince prostřednictvím smyslupného zaměstnávání. Primárním cílem ergoterapie je umožnit lidem provádět činnosti, které zvyšují možnost jejich začlenění (participace), nebo přizpůsobují prostředí podporující participaci osoby“.
 
Definice Rady ergoterapeutů evropských zemí: „Cílem ergoterapie je podpořit zdraví a celkový pocit pohody jedince prostřednictvím smysluplného zaměstnávání. Ergoterapeuti jsou přesvědčeni o tom, že zdraví může být ovlivněno činností člověka. Ergoterapie je léčba osob s tělesným a duševním onemocněním nebo disabilitou, při které se požívají specificky zvolené činnosti s cílem umožnit osobám dosáhnout maximální funkční úrovně a nezávislosti ve všech aspektech života.“
 
Ergoterapie čerpá z lékařských i sociálních věd. Zajímá se o to, jaký vliv má nemoc či disabilita na schopnost provádět konkrétní činnosti a jak docílit rovnováhy mezi schopnostmi osoby, nároky činností a faktory prostředí.
 
Podle Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví disabilita zahrnuje narušení fungování na úrovni poruchy (impairment), aktivity (activity limitation) nebo participace (participation restriction), přičemž poruchou míníme problémy na úrovni tělesných funkcí či struktur; aktivitou výkon úkolů nebo jednání osoby; participací zapojení osoby v životních situacích.
 
Filosofie profese je založena na holistickém pohledu na člověka a vychází z předpokladu, že každý člověk je jedinečná bytost, která je schopna pomocí vhodně zvolené činnosti zlepšit stav svého zdraví, funkčních schopností, zaujmout potřebné nebo chtěné životní role a dosáhnout tak zlepšení kvality života. Základní životní potřebou každého člověka je mít možnost provádět činnosti, které chce nebo potřebuje vykonávat.
 
Souhrnně lze tedy uvést, že ergoterapie je profese, která:
- se specificky zaměřuje na provádění činností, jež osoba považuje za užitečné nebo smysluplné,
- činnost je cílem i prostředkem terapie,
- praktikuje individuální přístup zaměřený na klienta,
- v léčbě vychází ze sociálních rolí klienta,
- zajímá se o prostředí klienta, v němž žije a pracuje.
 
 

10.3.2 Předmět a cíle oboru

10.3.2 Předmět a cíle oboru
 
 
Každé onemocnění, úraz, vrozená vada i proces stárnutí svým způsobem ovlivňují provádění každodenních činností.
 
Krátkodobé zhoršení zdravotního stavu – např. zlomená ruka i zde se automatické činnosti mohou stát nepřekonatelným problémem.
 
Trvalé následky např. po úraze – vyrovnat se, naučit se znovu základní sebeobslužné činnosti, osvojit si nové dovednosti (ovládat mechanický vozík).
 
Pokud zdravotní postižení trvá od narození, respektujeme stupeň ontogenetického vývoje.
 
Primárním zájmem ergoterapie je umožnit jedinci provádět činnosti nebo zaměstnání, které považuje za užitečné nebo smysluplné, které přispívají ke zlepšení jeho celkového zdravotního stavu a kvality života a které jsou nezbytné pro jeho zapojení do společnosti. Zvolené terapeutické činnosti by proto měly vždy zohledňovat osobní, sociální, kulturní a ekonomické potřeby jedince a také podmínky prostředí, v němž žije. Ergoterapeuti pracují s lidmi všech věkových skupin, kteří mají omezení v provádění aktivit z důvodů fyzických, psychických, smyslových nebo sociálních bariér.
 
 

10.3.3 Základní přesvědčení a hodnoty

10.3.3 Základní přesvědčení a hodnoty
 
 
Přesvědčení o přirozenosti člověka:
- být aktivní je základní lidskou potřebou, která nutí člověka neustále se učit, adaptovat a reagovat na okolí,
- zlepšení kvality života a využití svého potenciálu,
- přirozená potřeba: možnost vykonávat činnosti jako ostatní, přispívat společnosti, cítit se oceňovaný, zachovat si důstojnost, respekt k sobě samému, být úspěšný.
 
Přesvědčení o povaze zdraví
Zdraví může být také popsáno jako schopnost adaptace na změny prostředí spíše než jako nepřítomnost nemoci.
 
Přesvědčení o významu zaměstnávání
Mary Reillyová, 1962: „Člověk prostřednictvím svých rukou, které jsou ovládány myslí a vůlí, může ovlivnit stav vlastního zdraví.“
 
Koncept: „Doing, being, becoming“
Doing – aktivita,
Being – stav zapojení do aktivity,
Becoming – stávají se něčím, čím chtějí být.
 
Hodnoty a přesvědčení, které ergoterapeuti sdílejí, definují pro oblast zaměstnání, osoby, prostředí, zdraví:
- zaměstnávání (dává životu smysl, je důležitou determinantou zdraví a celkové duševní pohody, určuje chování jedince, vyvíjí a mění se v čase, formuje prostředí a je jím zpětně formováno, má terapeutickou účinnost),
- osoba (aktivní bytost, jedinečná, má vnitřní důstojnost a hodnotu, má potenciál pro změnu, má různou schopnost zapojit se do činností, je přetvářena prostředím a sama je přetváří),
- prostředí (má kulturní, institucionální, fyzické a sociální součásti; výkon, uspořádání, volba a uspokojení při zaměstnávání jsou určovány vztahem mezi osobou a jejím prostředím),
- zdraví (je více než nepřítomnost nemoci, je silně ovlivněno možností volby a kontroly nad vlastními každodenními činnostmi, má osobní rozměr spojený se spirituálním smyslem a životní spokojeností v zaměstnávání a sociální rozměr spojený s rovnými příležitostmi a spravedlností v zaměstnávání).
 
Současná ergoterapeutická praxe je vedena přesvědčením, že hlavní oblastí zájmu a současně cílem i prostředkem intervence v ergoterapii je smysluplná činnost.
 
Adolph Meyer definoval pět základních předpokladů, na nichž je ergoterapie založena:
- existuje zásadní spojitost mezi zdravím a aktivitou,
- zdravá aktivita zachovává rovnováhu mezi bytím, myšlením a jednáním,
- existuje jednota těla a mysli,
- jestliže aktivita podporuje tělesné a psychické funkce, napomáhá současně návratu funkčních schopností,
- když dojde k narušení možnosti účastnit se aktivity, dochází ke zhoršování tělesných a psychických funkcí.
 
Současná praxe je zaměřena holisticky. Odklání se od medicínského modelu praxe a směřuje do komunity. Ergoterapeuti se soustředí na prevenci a zdravý životní styl. Stále více se stěhuje z nemocnic, klinik a ústavů do domácího prostředí, komunitních center.
 
Ústřední triádu ergoterapie tvoří vztah:
Osoba – prostředí - zaměstnání
 
Ergoterapeut má odborné znalosti, dovednosti, profesionální postoj, etickou odpovědnost. Z osobní charakteristiky terapeuta jsou důležité – schopnost náhledu, trpělivost, vitalita, smysl pro humor, upřímnost, respekt k jedinečnosti jedince, starostlivost při pečování. Ve vztahu terapeut klient je třeba budovat vzájemnou důvěru a respekt, profesionální blízkost (odstup), je třeba stanovit hranice terapeutického a osobního prostoru.
 
 

10.3.4 Historie ergoterapie ve světě a v ČR

10.3.4 Historie ergoterapie ve světě a v ČR
 
 
Od 18. století je ergoterapie pojímána jako pracovní terapie v péči o duševně nemocné.
 
V roce 1793 psychiatr Phillipe Pinel – „morální léčba a zaměstnání“ při léčbě duševně chorých – empatie, zachování lidské důstojnosti, humanistický, laskavý přístup se zavedením pravidelného režimu dne s kreativními a rekreačními činnostmi. Pinel využíval četbu, hudbu, tělesná cvičení a práci – uvolnění emocí, zlepšení spánku, zlepšení mentálních schopností.
 
1840-1860 USA – „zlatý věk morální léčby a zaměstnávání“ – výtvarné, rukodělné činnosti.
20. století – osoby s disabilitou mají právo se zapojit do každodenního života, za zdraví bylo považováno dosažení rovnováhy mezi prací, odpočinkem a aktivním využíváním volného času.
 
1917 – vznik ergoterapie jako profese v USA Národní společnost pro podporu ergoterapie (National Society for the Promotion of Occupational Therapy) dnes Americká ergoterapeutická asociace (American Occupational Therapy Association, AOTA).
 
40.-60. léta minulého století – práce s válečnými veterány s různým tělesným postižením, rehabilitace osob s tělesným postižením, zvláště míchy, po amputacích, traumatickém poranění mozku, poliomyelitidou a dětskou mozkovou obrnou. Lékaři byli plně odpovědní za indikaci léčby. Ergoterapie se zaměřila jen na fyzické problémy.
 
S. Freud – hlubší zaměření na vztah ergoterapeuta a klienta.
 
Od 60. let se ergoterapie rozšiřuje i do pediatrie, geriatrie, významný trend deinstitucionalizace – příprava pacientů na samostatný život po propuštění z institucí. Vzrostla také potřeba sociálních dovedností ergoterapeutů.
 
1952 založení Světové federace ergoterapeutů (WFOT, World Federation of Occupational Therapists)
 
1980 WHO – Mezinárodní klasifikace poruch, disabilit a handicapů
 
V České republice se o rozvoj ergoterapie významně zasloužil profesor Rudolf Jedlička.
1913 – Jedličkův ústav pro děti s tělesným postižením a později pro zraněné vojáky. Proslul cvičnými dílnami – truhlářskou, krejčovskou, zahradnickou, ručně vázané koberce, vyšívání praporů, výroba protéz.
 
Rehabilitační ústav Kladruby – vyškolení ergoterapeutů pod vedením odborníků z USA.
 
60. léta – obor univerzální rehabilitační pracovník (ergoterapie byla luxus či nadstandard).
 
Do 70. let ergoterapie pojímána jen jako „léčba prací“.
 
1992 samostatné studium ergoterapie na úrovni vyššího odborného vzdělání – Ostrava.
1994 bakalářský obor na 1. LF UK
1994 Česká asociace ergoterapeutů ČAE (od roku 2002 členem Světové federace ergoterapeutů)
 
V ČR 6 ergoterapeutů na 100 000 obyvatel, evropský průměr je 30 ergoterapeutů na 100 000 obyvatel.
 
 

10.3.5 Oblasti ergoterapeutické praxe

10.3.5 Oblasti ergoterapeutické praxe
 
 
Zdravotnická zařízení:
- lůžková zařízení poskytující včasnou léčebnou rehabilitaci,
- kliniky rehabilitačního lékařství,
- lůžková oddělení v nemocnicích akutní péče,
- lůžková zařízení následné péče,
- psychiatrické léčebny,
- odborné léčebné ústavy,
- odborné lázeňské léčebné ústavy,
- centra a oddělení léčebné rehabilitace
- rehabilitační stacionáře,
- agentury domácí péče.
 
V lůžkových zařízeních v nemocnicích akutní a následné péče ergoterapeuti poskytují péči dětem, dospělým a seniorům, nejčastěji na oddělení neurologickém, ortopedickém, traumatickém, interním revmatologickém, psychiatrickém. Jejich činnost se zaměřuje na osobní běžné denní aktivity, mobilitu, funkční motoriku horní končetiny, kognitivní, percepční a fatické funkce. Provádí zpravidla nácvik na lůžku, v jeho okolí, nácvik přetáčení na lůžku, vstávání, přesuny, oblékání, doporučují a provádí zacvičení s kompenzačními pomůckami.
V rehabilitačních centrech a stacionářích poskytují intenzivnější a delší péči, nejen u lůžka, ale také v tělocvičně, dílně exteriéru. Zaučují v používání kompenzačních pomůcek a navrhují úpravy bytu po návratu nemocného do domácího prostředí. Spolupracují s rodinou.
V agenturách domácí péče pokračují v nácviku denních aktivit, navrhují úpravy bytu na místě, edukují rodinu v technikách manipulace s nemocným, imobilním.
 
V pediatrii se zaměřuje na potřeby dětí od narození do 18 let. Základem je spolupráce s rodinou. Probíhá formou hry a usiluje o rovnoměrný vývoj dítěte ve všech oblastech: rozvoj hrubé a jemné motoriky, grafomotoriky, senzorických, kognitivních funkcí. Podle stupně ontogenetického vývoje dítěte se provádí nácvik ADL a používání kompenzačních pomůcek.
 
V geriatrii je ergoterapie zaměřena na zachování co největší možné míry soběstačnosti, výběr kompenzačních pomůcek, podporu zachování stávajících fyzických, kognitivních, psychických funkcí a sociálních rolí prostřednictvím cílených aktivit a poskytováním poradenství v oblasti prevence pádů a úrazů.
 
U psychiatrických pacientů se klade důraz na dosažení nejvyšší možné míry soběstačnosti. Provádí se nácvik kognitivních, komunikačních a sociálních funkcí s cílem začlenění do běžného sociálního i pracovního prostředí. K tomu se využívají kreativní techniky.
 
U neurologických pacientů se ergoterapie zaměřuje na nácvik ADL, výběr kompenzačních pomůcek, nácvik hrubé a jemné motoriky, senzorických funkcí.
 
Ergoterapie u osob po CMP, dětí po DMO – užívá konceptu manželů Bobathových, je rozvržen do 24 hodin, měli by do něho být integrováni všichni, kdo o nemocného pečují.
 
V péči o nemocné v komatózních stavech nebo dlouhodobě upoutaných na lůžko, u neklidných a dezorientovaných pacientů, pacientů na intenzivní péči, u postižených dětí a geriatrických pacientů se užívá koncept bazální stimulace. Cílem BS je podpora a umožnění vnímání tak, aby u postižených docházelo k podpoře rozvoje vlastní identity a komunikace s okolím.
 
Sociální služby a služby zaměstnanosti:
- denní stacionáře a sociálně aktivizační služby pro děti, dospělé a seniory,
- denní stacionáře a terapeutické dílny pro osoby s duševním onemocněním,
- domovy pro osoby se zdravotním postižením,
- penziony a domovy pro seniory a osoby se zdravotním postižením,
- osobní asistence,
- chráněné bydlení,
- raná péče,
- programy předpracovní a pracovní rehabilitace, programy chráněného zaměstnání.
V denních centrech pro seniory, kteří jsou zpravidla ještě soběstační, připravují skupinové aktivity, hry, diskuze, společné oslavy, činnosti.
 
Další oblasti:
- vzdělávací instituce pro přípravu studentů ergoterapie,
- speciální školy a mateřské školy,
- podpora zdraví/prevence,
- profesní organizace ergoterapeutů,
- firmy s kompenzačními pomůckami pro osoby se zdravotním postižením,
- ergonomie na pracovišti,
- výzkum.
 
Pro hodnocení běžných denních aktivit jsou užívány dotazníky:
- personální běžné denní činnosti (PADL) – příjem potravy, koupání, osobní hygiena, oblékání, použití toalety, ovládání močení a vyprazdňování stolice, péče o osobní pomůcky,
- instrumnetální běžné denní činnosti (IADL) – vedení a údržba domácnosti, hospodaření s penězi, mobilita v komunitě, péče o druhé i zvířata, péče o zdraví.
 
Při hodnocení domácího prostředí se ergoterapeut zaměřuje na:
- dispoziční řešení bytu a místností,
- dostupnost služeb (topení, voda, osvětlení),
- vybavení domácnosti, funkčnost a bezpečnost nábytku,
- domácí spotřebiče,
- bezpečí,
- bariéry,
- okolí bytu,
- dostupnost služeb a úřadů.
 
Šetření je vhodné provést u:
- osob s výrazně omezenou úrovní soběstačnosti v ADL,
- dětí s progresivním či trvalým postižením pohybového ústrojí,
- osob se smyslovým postižením,
- seniorů se zásadní změnou zdravotního stavu, se zvýšeným rizikem pádu,
- lidí s onemocněním demencí či jinými kognitivními problémy.
 
 

10.3.6 Ukázky dobré praxe

10.3.6 Ukázky dobré praxe
 
 
Ukázky dobré praxe:
 
Obrázek 1 Tělocvična
Zdroj: JAHODOVÁ, RÚ KLADRUBY, 2011
 
Obrázek 2 Bazén
Zdroj: JAHODOVÁ, RÚ KLADRUBY, 2011
 
Obrázek 3 Vyhodnocení každoročních plaveckých závodů klientů
Zdroj: JAHODOVÁ, RÚ KLADRUBY, 2011
 
Obrázek 4 Truhlářská dílna
Zdroj: JAHODOVÁ, RÚ KLADRUBY, 2011
 
Obrázek 5 Místnost pro ruční práce, šití
Zdroj: JAHODOVÁ, RÚ KLADRUBY, 2011
 
Obrázek 6 Výrobky klientů, polštářky
Zdroj: JAHODOVÁ, RÚ KLADRUBY, 2011
 
Obrázek 7 Výrobky klientů, práce s papírem
Zdroj: JAHODOVÁ, RÚ KLADRUBY, 2011
 
Obrázek 8 Výrobky klientů, tkané koberečky
Zdroj: JAHODOVÁ, RÚ KLADRUBY, 2011
 
Obrázek 9 Tkalcovská dílna, závěs pro horní končetinu
Zdroj: JAHODOVÁ, RÚ KLADRUBY, 2011
 
Obrázek 10 Trenažér řízení automobilu zdravotně postižených
Zdroj: JAHODOVÁ, RÚ KLADRUBY, 2011
 
Obrázek 11 Cvičný byt
Zdroj: JAHODOVÁ, RÚ KLADRUBY, 2011
 
Obrázek 12 Cvičný byt, umístění dřezu
Zdroj: JAHODOVÁ, RÚ KLADRUBY, 2011
 
Obrázek 13 Cvičný byt, kuchyňská linka
Zdroj: JAHODOVÁ, RÚ KLADRUBY, 2011
 
Obrázek 14 Cvičný byt, vybavení koupelny
Zdroj: JAHODOVÁ, RÚ KLADRUBY, 2011
 
Obrázek 15 Ergoterapeutická místnost
Zdroj: JAHODOVÁ, Alzheimer centrum Filipov, 2011
 
Obrázek 16 Program ergoterapie
Zdroj: JAHODOVÁ, Alzheimer centrum Filipov, 2011
 
Obrázek 17 Ergoterapeutická pomůcka
Zdroj: JAHODOVÁ, Alzheimer centrum Filipov, 2011
 
Obrázek 18 Společný výrobek 4 klientů
Zdroj: JAHODOVÁ, Domov sociální péče Hagibor, 2011
 
Obrázek 19 Denní stacionář, pečení koláče
Zdroj: JAHODOVÁ, Domov sociální péče Hagibor, 2011
 
Obrázek 20 Denní stacionář, pečení koláče
Zdroj: JAHODOVÁ, Domov sociální péče Hagibor, 2011
 
Obrázek 21 Denní stacionář, čtení z tisku
Zdroj: JAHODOVÁ, Domov sociální péče Hagibor, 2011
 
Obrázek 22 Muzikoterapie
Zdroj: JAHODOVÁ, Domov sociální péče Hagibor, 2011
 
Obrázek 23 Knihovna, místnost pro reminiscenční terapii
Zdroj: JAHODOVÁ, Domov sociální péče Hagibor, 2011
 
Obrázek 24 Počítačový koutek
Zdroj: JAHODOVÁ, Domov sociální péče Hagibor, 2011
 
Obrázek 25 Co dělá ergoterapeut
Zdroj: JAHODOVÁ, Domov sociální péče Hagibor, 2011
 
Obrázek 26 Ergoterapeutické činnosti v Domově
Zdroj: JAHODOVÁ, Domov sociální péče Hagibor, 2011
 
Obrázek 27 Program ergoterapie v Domově
Zdroj: JAHODOVÁ, Domov sociální péče Hagibor, 2011

11 Prevence pádů

11 Prevence pádů
 
 

11.8 Testovací otázky

11_Prevence_pádů

 
Literatura:
BARAZINI, F. Fall - related injuries in a nursing home setting: is polypharmacy a risk factor? BMC Health Serv Res., 2009, 9(1): 228. [Epub ahead of print].
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. [cit. 2009.9.11.].  Dostupné na internetu: http://www.cdc.gov/.
CLARK, S. Ošetřovatelská péče o seniory v britské praxi. Praha: Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., 2008. 126 s. ISBN 978-80-86277-63-9.
FAIT, T. Preventivní medicina. Praha: Maxdorf Jessenius, 2008. ISBN 978-80-7345-160-8.
GEBAUEROVÁ, E. Sledování pádů a úrazů. In: Sestra. Praha: Mladá fronta, a.s., 2004. Ročník 14, číslo 9, s. 37. ISSN 1210-0404.
JOINT COMMISSION INTERNATIONAL. Mezinárodní akreditační standardy pro nemocnice. 3nd ed. Praha: Grada Publishing, a.s., 2008. ISBN 978-80-247-2436-2.
JOINT COMMISSION RESOURCES. Prevence pádů ve zdravotnickém zařízení. Praha: Grada, Publishing, a.s., 2007. 171 s. ISBN 978-80-247-1715-9.
JURÁSKOVÁ, D. Bezpečný pokoj. [cit. 2009.10.14.]. Dostupné na internetu: http://www.mpsv.cz/files/clanky/3483/10_Juraskova.pdf
MARX, D. Riziko pádů ve zdravotnických zařízeních.  In Diagnóza v ošetřovatelství.  2005. roč.1, č. 3., s.139-140. ISSN 1801-1349.
MEYER, G. Vigiliance: The Essence of Nursing. [online]. Online Journal of Issues in Nursing. 2005. Vol 10 No 1. [cit. 2009.10.21.]. Dostupné na internetu: http://www.nursingworld.org/ojin/topic22/tpc_6.htm.
NO SECRETS: GUIDANCE ON DEVELOPING AND IMPLEMENTING MULTI-AGENCY POLICIES AND PROCEDURES TO PROTECT VULNERABLE ADULTS FROM ABUSE. [cit. 2008.12.01.]. Dostupné na internetu: http://www.doh.gov.uk/scg/nosecrets.htm
ŠKRLA, P. Posouvá se fokus globálního ošetřovatelství? In: Sestra. 2008, č. 2., s. 7. ISSN1210-0404.
VOKURKA, M. Velký lékařský slovník. Praha: Maxdorf, 2002. 872 s. ISBN 80-85912-70-8.
WEBER, P. Minimum z klinické gerontologie pro lékaře a sestru v ambulanci.  Brno: IDVZ, 2000. 152 s. ISBN 80 -7013 -314 -7.
 
 

11.1 Úvod do problematiky

11.1 Úvod do problematiky
 
 
Podíl stárnoucí populace – zejména velmi staré – má nejen v naší zemi, ale i v Evropě a celosvětově trvalý vzestupný trend. Při porovnání této skutečnosti se stavem edukovanosti profesionálů pečujících o starší populaci, nalézáme určitou disproporci mezi reálnou potřebou a skutečností. Lékaři, sestry, psychologové, fyzioterapeuti, sociální a další zdravotničtí pracovníci jsou buď minimálně nebo zcela okrajově seznamováni s problematikou geriatrické medicíny. Ta přitom u převážné většiny z nich tvoří hlavní náplň jejich profesionálně aktivní dráhy. Sestry a lékaři v klinické praxi komunikují se seniory prakticky denně. Při kontaktu se staršími nemocnými se setkávají především s  tzv. velkými geriatrickými syndromy: imobilita, instabilita. S nimi těsně souvisí problematika pádů.
 
S transformací a s intenzivním rozvojem českého ošetřovatelství v posledních letech se také významně mění strategie pádového managementu. Před několika lety těžištěm problému bylo především zkoumání a definice rizikových faktorů vnějšího prostředí a individuálních rizikových faktorů. Současný výzkum zahrnuje tzv. kulturu bezpečí. Do této oblasti se významně promítají vztahy na pracovišti, složení pracovního týmu, schopnost komunikace, manažerské dovednosti, interdisciplinární spolupráce a řada dalších dynamicky se vyvíjejících faktorů. Nová rizika sebou přináší i komercionalizace zdravotních a sociálních služeb.
 
Úroveň poskytované lékařské a ošetřovatelské péče se na jedné straně stává vysoce odbornou, specializovanou s vysokými nároky na její poskytovatele, na straně druhé často selhává ve svém fundamentálním principu základní ošetřovatelské péči. Tato oblast se leckde stává okrajovou, zdůvodněnou nedostatkem času na pacienta, často je provázena neprofesionálním přístupem nebo je poskytovaná málo kvalifikovaným nebo nekvalifikovaným personálem. S touto problematikou se potýkají zejména poskytovatelé sociálních služeb.
 
Pády jsou významným symptomem křehkosti pozdního stáří. Jejich příčina bývá ve vyšším věku převážně multifaktoriální, s interakcí četných vnitřních a zevních faktorů. Pády představují ve stáří veliký zdravotní problém, který má závažné medicínské a ekonomické důsledky. U seniorů jsou nejvýznamnější příčinou dysaptibility - neschopnost vykonávat tzv. “hlavní aktivitu“ přiměřenou věku. Zaměstnání, ve stáří i soběstačný život (VOKURKA, 2002). 
 
Vnější a vnitřní faktory ovlivňující pády jsou již poměrně přesně definovány, je známa jejich vzájemná provázanost a ovlivňování, spolupůsobení řady situačních faktorů. Četnost pádů a zranění souvisejících s pádem je významným ukazatelem kvality poskytované péče ve zdravotnickém i sociálním zařízení.
 
 

11.2 Pády

11.2 Pády
 
 
Pád je mimořádná událost vyúsťující v nezamýšlené spočinutí pacienta na zemi nebo na jiném, níže položeném povrchu. Zdravotnická zařízení v ČR věnují významnou pozornost kontinuálnímu zvyšování kvality péče. Jednou z možností, jak procesuálně hodnotit kvalitu ošetřovatelské péče, představují indikátory kvality. Prevence pádů je v ošetřovatelské praxi závažnou oblastí. Její účinnost můžeme hodnotit indikátorem kvality - podílem zraněných z pádu na 1000 ošetřovacích dnů (JURÁSKOVÁ, 2009).
Pády patří mezi nejčastější mimořádné události ve zdravotnickém zařízení. Mimořádnou událostí ve zdravotnickém zařízení se myslí taková událost, která má za následek poškození zdraví nebo majetku a vzniká jako důsledek selhání lidí nebo technologií. Kvalita zdravotní péče a kvalita ošetřovatelské péče bývá v poslední době velmi častým tématem v souvislosti s poskytováním zdravotní péče.
Snížení rizika poškození pacientů v důsledku pádu řadí Join Commission International mezi 6 mezinárodních bezpečnostních cílů.
 
Sleduje tři indikátory:
1. Nemocnice v rámci týmové spolupráce stanoví pravidla vedoucí ke snížení rizika poškození pacientů pády.
2. Nemocnice zavede proces vstupního hodnocení rizika pádu u pacientů a opakovaného hodnocení u pacientů, u nichž došlo ke změně zdravotního stavu, ke změně spektra užívaných léků apod.
3. Nemocnice zavede opatření ke snížení rizika pádů u pacientů, vyhodnocených jako rizikoví (JCI, 2008).
 
Asi 1/3 zdravých osob nad 65 roků a 1/2 nad 80 roků žijících doma upadne nejméně jednou za rok. U obyvatel domova důchodců i přes omezenou fyzickou aktivitu a všechny další restrikce upadne 2/3 alespoň jednou za rok. O většině pádů (3/4) se lékař vůbec nedozví. Starší lidé vyhledávají lékaře pouze v případě potíží – zlomenina, poranění aj. Většina pádů (95 %) nastává při běžných každodenních činnostech např. při chůzi po schodech a pouze 5 % při výslovně rizikových aktivitách. Ženy padají častěji než muži a mají dvojnásobně vyšší výskyt závažných komplikací. Po 75. roce se incidence rozdílů v pádech mezi pohlavími vyrovnává. Zranění při pádech jsou šestou až sedmou hlavní příčinou smrti u osob nad 65 roků. Mortalita ve vztahu k pádům roste s věkem exponencionálně pro obě pohlaví po 75. roce (WEBER, 2000).
Nejčastější příčinou pádů jsou problémy s chůzí, se stojem a v souvislosti s přesunem z nebo na  lůžko. Dále s odchodem na WC nebo do koupelny.  
Z hlediska poskytované ošetřovatelské péče je také zajímavý časový interval, kdy nejčastěji ve zdravotnických zařízeních k pádům dochází. Rizikové období je mezi 19. a 7. hodinou, přičemž větší výskyt pádů je mezi 24. a 7. hodinou a nejkritičtější je doba mezi 3. a 6. Hodinou raní.
Hrozí i poranění způsobená pádem: prochladnutí při nemožnosti vstát, dekubity, ale také úzkost, deprese, omezení životních aktivit a ztráta soběstačnosti. Opakované pády patří k častým příčinám přijetí do zdravotnických a ošetřovatelských zařízení. Léčba zranění je u seniorů komplikovanější, často provázená trvalými následky. Je patrné, že úrazy a pády jsou ohroženi senioři v domácnosti, při pohybu v komunitě, ve zdravotnickém i v sociálním zařízení. Až 5-6 % pádů má za následek zlomeninu, především proximálního femuru (1-2 % pádů), distálního předloktí a proximálního humeru; 90 % všech zlomenin proximálního femuru je následkem pádu (FAIT, 2008).
Národní statistika vydaná v USA Centry pro prevenci a kontrolu nemocí (CDC – Centers for Desease Control and Prevention, 2009) považuje pády starých občanů za vážný problém veřejného zdraví.
 
Zpráva o pádech v zařízeních pro dlouhodobou péči uvádí následující:
- V roce 1997 žilo v domech ošetřovatelské péče 1,5 milionu lidí starších 65 let. Pokud, budou pokračovat stávající trendy, vzroste toto číslo v roce 2030 na 3 miliony.
- Běžný dům ošetřovatelské péče se 100 lůžky nahlásí za rok 100–200 pádů, mnoho pádů zůstává nenahlášených.
- Až 75 % obyvatel domů ošetřovatelské péče za rok upadne. Je to dvojnásobek oproti pádům seniorů žijících doma.
- Klienti domů ošetřovatelské péče padají často opakovaně – v průměru to je 2,6 pádu na člověka a rok.
- Okolo 35 % pádů se objevuje mezi nemobilními pacienty.
- Kolem 20 % úmrtí na podkladě pádů se odehraje právě u 5 % seniorů, kteří žijí v domech s ošetřovatelskou péčí.
 
Pády se častěji vyskytují v domech ošetřovatelské péče, protože jejich obyvatelé jsou křehčího zdraví než senioři žijící doma (BEDSINE, 1996). Klienti domů ošetřovatelské péče jsou v průměru starší, mají snížené smyslové vnímání a jsou více omezeni ve svých denních aktivitách (CLARK, 2008). Obyvatelé domů ošetřovatelské péče mají také větší tendenci k polymorbiditě, k fyzické závislosti a mají častěji problémy s chůzí (JOINT COMMISSION RESOURCES, 2007).
 
Obecně se udává po zavedení intervenčních programů 4 % pokles celkového počtu pádů, především však významně klesá počet fatálních pádů či pádů vedoucích k závažnému (tj. hospitalizaci vyžadujícímu či prodlužujícímu) poranění. Prvním bodem jakéhokoli obecně intervenčního programu je edukace personálu zdravotnického zařízení o rizikovosti pádů (MARX, 2005).
V České republice doposud nebyl vypracován závazný národní standard prevence a snižování pádů a jejich následků. Zdravotní ani sociální zařízení nemají povinnost hlášení počtu pádů a jejich následků. Mnohá zařízení nemají vypracovanou metodiku k identifikaci rizikového pacienta/klienta a prevence pádů a jejich následků je nedostatečná. Členové ošetřovatelského týmu jsou nestejnoměrně a nedostatečně edukováni. Doposud nebyly vyčísleny náklady spojené s pády a jejich následky. To vše i přesto, že pády jsou nejčastější mimořádnou událostí.
 
 

11.3 Pádový management

11.3 Pádový management
 
 
 
Pádový management je soubor všech opatření v daném zařízení, která vedou ke snížení počtu pádů či jejich následků. Zpravidla jsou zapracována do ošetřovatelského standardu. Zaměřuje se na tyto okruhy:
- vymezení problematiky pádů a definice pádu,        
- klasifikace příčin pádů a strategie jejich minimalizování či odstraňování,
- posuzování rizikovosti prostředí,
- vytvoření programu k aktivnímu snižování pádů či následků pádů,
- hodnocení úspěšnosti.
 
 

11.3.1 Definice pádu

11.3.1 Definice pádu
 
 
V ČR doposud nebyla stanovena jednotná definice pádu. Příklady uznávaných definic:
- Pacient neplánovaně klesne k podlaze.
- Nezamýšlená událost, kdy se člověk ocitne na zemi nebo na nižším povrchu (se svědkem), nebo takovou událost oznámí (beze svědků). Pád není způsoben žádným záměrným pohybem nebo jinou příčinou, jako je cévní mozková příhoda, mdloba, epileptický záchvat.
- Událost, která vyústí v nezamyšlené spočinutí pacienta, nebo části jeho těla na zemi nebo jiné podložce, která je níže než pacient.
- Mimořádná událost vyúsťující v na zamýšlené spočinutí pacienta na zemi nebo jiném, níže položeném povrchu (JOINT COMMISSION RESOURCES, 2007).
 
Každá komplikace léčebného procesu je závažnou situací, ale komplikace, které se dá předcházet a je tudíž vyhnutelná, je o to vážnější. V první řadě se mnohdy jedná o velikou osobní tragédii pro nemocného (v případech pádů komplikovaných zlomeninou), která může pacientovi nejen prodloužit pobyt ve zdravotnickém zařízení, ale i způsobit vážné dlouhodobé následky a někdy i smrt. Zbytečný pád tak hatí obvykle dobře nastavenou léčbu a vrhá špatné světlo na zdravotnické zařízení v rámci evaluace zdravotnické péče. Léčba zranění způsobených pádem s sebou nese nárůst nákladů jak zdravotnického zařízení, tak celého systému zdravotního pojištění. V neposlední řadě pád pacienta vystavuje zařízení i personál komplikacím s řešením stížností a žalob, jejichž počet vzrůstá a dá se dále předpokládat další masivní nárůst.
 
 

11.3.2 Následky pádů

11.3.2 Následky pádů
 
 
Nejběžnějším zraněním v důsledku pádů jsou zlomeniny a odřeniny. Nejčastěji vznikají fraktura krčku kosti stehenní, Collesova zlomenina a fraktura krčku obratlů. Vážnou komplikací pádu jsou i kontuze měkkých tkání a hematomy. Hrozí však i jiná poranění způsobená pádem: deprese, úzkost, omezení životních aktivit a ztráta soběstačnosti.
 
,,Následek pádu se zraněním může vést ke komplikacím, které můžeme rozdělit na časné a na pozdní. Mezi časné patří oděrka, sraženina, hematom a zlomenina. Do pozdních komplikací zahrnujeme vznik částečné nebo úplné imobility pacienta a komplikace související s mobilitou“ (GEBAUEROVÁ, 2004, s. 37).
 
,,Každý pád, i ten, který nezpůsobil poranění, nepříznivě ovlivňuje zdravotní stav“ (JOINT COMMISSION RESOURCES, 2007, s. 29).
 
Zdravotnické zařízení musí v souvislosti s pády řešit finanční náklady spojené s léčbou následků pádů, morbiditu a mortalitu v souvislosti s pády, často také náklady spojené s žalobami o zanedbání péče v souvislosti s pádem pacienta.
 
 

11.3.3 Klasifikace příčin pádů a strategie jejich minimalizování či odstraňování

11.3.3 Klasifikace příčin pádů a strategie jejich minimalizování či odstraňování
 
 
Příčin, pro které jsou staří lidé náchylní k pádům, je mnoho. Většina z nich souvisí s normálními procesy stárnutí. Mezi nejvýznamnější patří špatný zrak, závratě a náhlá ztráta svalového tonu v nohách „záchvaty pádu“. Starší osoby často trpí pocitem závratě a téměř každý člověk nad 65 let zákalem očních čoček. Člověk náhle upadne, přitom neztratí vědomí. Než opět získá svalový tonus a vstane sám bez pomoci, uplyne i několik hodin. Záchvaty pádu z neznámé příčiny se vyskytují pravděpodobně pouze ve stáří a tvoří asi 25 % všech pádů v tomto věkovém období. Mezi ostatní faktory patří zpomalené reflexy vedoucí k nestabilitě, k zvýšenému kolísání těla při chůzi a zmenšené schopnosti znovu získat rovnováhu po její ztrátě. Při hospitalizaci starší osoby zvyšují pravděpodobnost pádu i další faktory: cizí prostředí, diagnostické a terapeutické zákroky, imobilizace a z ní vyplývající slabost, bolest, ztráta nezávislosti a schopnosti vlastních aktivit, léky vyvolávající závratě, útlum (Diazepam, Furosemid, antidepresiva a další) a zmatenost (BARAZINI, 2009). Po chirurgických výkonech je starší člověk často zmatený a pokouší se vstát z lůžka bez pomoci. V porovnání s mladými je náchylnější na zlomeniny díky osteoporóze. Nejčastějšími zlomeninami jsou zlomeniny krčku, Collesova zlomenina a kompresívní zlomenina obratlů. Komplikace z imobility u starších jsou mnohem nebezpečnější než zlomenina sama.
 
Příčiny vnitřní (symptomatické):
- onemocnění pohybového aparátu (osteoartróza, osteoporóza, revmatoidní artritida, stav po frakturách krčku stehenní kosti, protézy, poruchy chůze, slabost, artritická bolest, aj.),
- neurologická a cerebrovaskulární onemocnění (stavy po CMP, Parkinsonova choroba, porucha rovnováhy, vertigo, onemocnění CNS, synkopa, drop attacks, epilepsie aj.),
- smyslová onemocnění (poruchy zraku a vestibulárního aparátu),
- psychiatrická onemocnění (demence, delirium, deprese aj.),
- zmatenost,
- kardiovaskulární onemocnění (ortostatická hypotenze, hypotenze po jídle, porucha funkce kardiostimulátoru, srdeční arytmie aj.),
- metabolické poruchy (hypoglykémie, anémie, dehydratace),
- inkontinence,
- akutní onemocnění,
- užívání léků, které zhoršují bdělost, koordinaci pohybů, orientaci, ovlivňují hodnoty tlaku, psychické funkce (psychofarmaka, kardiovaskulární léky, antidiabetika PAD, inzulín, opioidní analgetika),
- polypragmazie (současné užívání více léků u nemocného),
- alkohol.
 
Příčiny vnější (mechanické):
- kompenzační pomůcky a jejich stav (chodítka, berle, hole, brýle, naslouchadla),
- nevhodná obuv,
- rizikové faktory prostředí (nedostatečné osvětlení, nevhodné umístění vypínačů a neosvětlené prostory, nevhodná a nepřiměřená aktivita, neznalost prostředí, kluzká podlaha, překážky, předložky a koberce kryjící malou plochu, vysoké či příliš nízké lůžko, křeslo, židle, neblokovaná kolečka, volně pohyblivý stolek, málo stabilní nábytek, nedostatek informací pro pacienta, široké chodby, nerovný terén, sprchový kout, špatně uložený nástavec WC, málo bezpečné schodiště).
 
 

11.3.4 Identifikace pacientů náchylných k pádu

11.3.4 Identifikace pacientů náchylných k pádu
 
 
Polymorbidita, opakované pády v anamnéze, poruchy chůze jsou jasnými rizikovými faktory pádu. Rychlou orientaci při hodnocení pacienta může přinést tzv. „get up and go test“. Pro jeho provedení potřebujeme židli s opěradly a 3 metry dlouhou trasu vyznačenou na podlaze. Pacient provádí test s použitím kompenzačních pomůcek, které je zvyklý užívat. Pacient se usadí na židli, vyzveme ho, aby se zvedl, došel k vyznačené značce, otočil se a stejnou cestou se vrátil zpět a usedl do židle za současného měření času. Hodnocení: do 10 s pravděpodobně bez postižení hybnosti, 11-29 s nutno doplnit dalším testováním, více než 30 s – snížená mobilita, zvýšené riziko pádu. Nevýhodou testu je široké spektrum neurčitých výsledků.
 
Svalovou sílu dolních končetin hodnotí tzv. „chair raising test“. Potřebujeme židli bez opěradel, stopky. Pacient sedí na židli a my ho vyzveme, aby 5x za sebou vstal a ve stoji řádně propnul končetiny (bez použití horních končetin, pokud je to bezpečné). Měříme čas, který potřebuje. Méně jak 10 s nesvědčí pro instabilitu a svalovou slabost. Více než 11 s svědčí pro nestabilitu a pravděpodobně i sníženou svalovou sílu.
 
Nejrychlejším hodnocením je stoj na jedné noze. Pokud se neudrží ani 5 s, je ve zvýšeném riziku pádu.
 
V praxi se setkáváme s celou řadou hodnotících nástrojů, kterými určujeme stupeň rizika pádu. Můžeme vycházet z rozsáhlého komplexního hodnocení, které provádí lékař nebo sestra, můžeme používat některou ze zavedených ošetřovatelských hodnotících škál nebo můžeme vycházet z výsledků hodnocení funkční pohyblivosti, která provádí lékař či fyzioterapeut.
 
Komplexní hodnocení pacienta je zdlouhavé a vyžaduje někdy účast více specialistů. Ošetřovatelské hodnotící nástroje se užívají běžně hned při příjmu a pak jsou obnovovány v závislosti na stavu pacienta a dle zvyklostí oddělení nebo zařízení v souladu se standardy. Nástroje funkčního hodnocení pátrají po poruchách chůze a rovnováhy. Úlohu v nich hraje i stupeň svalové síly.
 
Vzhledem k tomu, že neexistuje jeden univerzální hodnotící nástroj, zařízení si jej volí podle mnoha kritérií (typ zařízení, druh poskytované péče – ambulantní, akutní, následná, kdo bude hodnocení provádět). Často si zařízení stupnici též modifikuje na základě svých zkušeností a potřeb.
 
V zařízeních akutní i následné péče se osvědčil například model Nástroj hodnocení rizika podle Morse. Janice M. Morse klasifikuje pády jako náhodné, neočekávané fyziologické a očekávané fyziologické. Hodnocení je prováděno při příjmu a v průběhu hospitalizace.
 
,,Náhodné pády, kdy pacient upadne neúmyslně z důvodu selhání pomůcek nebo faktorů prostředí (např. uklouznutí po rozlité tekutině na podlaze). Nepředvídané fyziologické pády, kdy je příčinou pádu fyzický stav, který nemohl být dopředu předvídán (např. mdloba nebo epileptický záchvat). Předvídané fyziologické pády, které se stanou u pacientů, kteří jsou po testování na riziko pádu rizikoví pro pád“ (JCR, 2007, s. 23).
 
Tabulka 1 Stupnice pádů Morse
1. pády v anamnéze: nynější nebo v posledních 3 měsících
Ne          0
Ano       25
2. vedlejší diagnóza
Ne          0
Ano       15
3. pomůcky k chůzi
    Klid na lůžku, pomoc setry
    Berle/hůl/chodítko
    Nábytek
 
              0
             15
             30
4. i.v. vstup/heparinová zátka
Ne          0
Ano       25
5. chůze/pohyb
     Normální/klid na lůžku/imobilní
     Slabé
     Zhoršené
 
              0
             15
             30
6. duševní stav
    Vědom si svých možností
    Zapomíná na svá omezení
 
              0
             15
Hodnocení: bez rizika (0-24), nízké riziko (25-50), vysoké riziko (více než 50)
 
V praxi se setkáváme s dalšími škálami, které hodnotí riziko pádu pacientů.
 
Tabulka 2 Škála pro stanovení rizika pádu pacienta podle Conleyové
Anamnéza
Pád v anamnéze během posledních 3 měsíců
2 body
 
 
 
 
Zmatenost, nedostatečné vnímání rizik
3 body
Vyšetření
Agitace, neklid
2 body
 
Porucha chůze
1 bod
Přímé dotazy
Míváte někdy závratě?
Ano
1 bod
Přímé dotazy
Stává se vám, že neudržíte cestou na WC stolici nebo moč?
Ano
1 bod
 
 
 
Hodnocení: součet ≥ 2 body = riziko pádu
 
Tabulka 3 Juráskové modifikace škály pro stanovení rizika pádu pacienta podle Conleyové
 
Tabulka 4 Zjištění rizika pádu
Pohyb
Neomezený
 0
S užitím pomůcek
1
Potřebuje pomoc
1
Neschopen pohybu
1
Vyprazdňování
Nepotřebuje pomoc
 0
V anamnéze nyktúrie/inkontinence
1
Vyžaduje pomoc
1
Medikace
Nemá rizikové léky
 0
Má léky ze skupiny diuretik, antiepileptik, antiparkinsonik, antihypertenzív, psychotropní léky, benzodiazepíny
1
Smyslové poruchy
Žádné
 0
Vizuální, sluchový smyslový deficit
1
Mentální status
Orientován
 0
Občasná/noční dezorientace
1
Historie – dezorientace/demence
1
Věk
18 – 75
 0
Více než 75
1
Pád v anamnéze
 
1
Celkové skóre
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hodnocení: skóre vyšší než 3 = riziko pádu
 
 

11.3.5 Posuzování rizikovosti prostředí

11.3.5 Posuzování rizikovosti prostředí
 
 
Pád je multifaktoriálně podmíněný děj vyplývající z komplexní interakce jedince, jeho aktivity a prostředí. V mládí převažují pády, při nichž se uplatňují zejména faktory zevního prostředí. S přibývajícím věkem narůstá podíl vnitřních faktorů.
K více než 70 % pádů dochází doma, nejčastěji v ložnici, koupelně a na schodech.
 
Činnost se zaměřuje na tyto okruhy:
- na zaměstnance (špatná komunikace, nedostatečné proškolení, nedostatečný dohled nad novými zaměstnanci – špatně vedený adaptační proces, nedostatek zaměstnanců, zastupování, špatné předávání služeb),
- na pacienta – špatná strategie identifikace stavu pacienta, procesy hodnocení a přehodnocování, identifikace rizikových pacientů, edukace,
- na prostředí - snažíme se o maximální bezpečí pro pacienta, ale i ošetřující personál, vymezení odpovědností jednotlivých pracovníků se stává nedílnou součástí jejich náplně práce, pravidelná kontrola bezpečí odpovědným pracovníkem, úklidový řád, bezpečnost kompenzačních pomůcek, bezpečí v koupelně a na toaletách, fungující alarmy, způsob umisťování pacienta, maximálně bezpečné užívání omezovacích prostředků, alternativy k používání omezovacích prostředků,
- na péči – špatné plánování, nedostatečná péče, péče se zpožděním, minimalizování komplikací vzniklých při pádu, úspěšnost závisí na kvalitě týmové spolupráce, upřednostňujeme individuální plán péče s interdisciplinárním posuzováním pacienta, správný postup zahrnuje identifikaci rizikového pacienta, multidisciplinární tým tvoří plán péče, která je následně poskytována, dokumentována, hodnocena,
- na organizační strukturu.
 
 

11.3.6 Vytvoření programu k aktivnímu snižování pádů či následků pádu

11.3.6 Vytvoření programu k aktivnímu snižování pádů či následků pádu
 
 
Vytvoření efektivního programu nezbytně zahrnuje tři okruhy:
- důkladnou analýzu všech pádů v zařízení,
- jednotnou strategii postupů pro snižování četnosti pádů,
- hodnocení efektivity.
 
Intervence se musí zaměřovat na pacienty všeobecně, ale i individuálně, zejména u vysoce rizikových pacientů. Důraz musí být kladen na jednotnou konzistentní dokumentaci. Celý proces vyžaduje institucionální podporu. Velmi efektivní je zavedení pracovníka specialisty odpovědného za implementaci, sledování a hodnocení programu.
 
Jednotný postup ošetřovatelské péče o pacienta s rizikem pádu:
1. Provedení ošetřovatelské anamnézy.
2. Zjistit typ kompenzační pomůcky, kterou pacient používá, biorytmus, návyky.
3. Důkladná informace nemocného o prostředí.
4. Zhodnotit rizikovost pádu u nemocného.
5. Omezit výskyt pádu vhodným režimem a pomůckami.
6. Zajistit u rizikových pacientů doprovod při chůzi, vhodnou obuv, pomůcku.
7. Zajistit suchý povrch podlahy při chůzi, vylitou tekutinu vždy setřít do sucha.
8. Poskytnout pacientovi dostatek informací, jak se vyvarovat pádu (jak slézat z lůžka, signalizace, světlo, léčebný režim).
9. Aktivizace přes den, dohled nad činnostmi denní potřeby.
10. Doprovod při aktivitách sebepéče, na vyšetření.
11. Reagovat pokud možno ihned a vždy na signalizaci od nemocných.
12. Zabezpečit pojízdná kolečka (nezapomenout na pojízdné křeslo – možnost převrhnutí).
13. Dohled nad používáním vhodné obuvi a vyvarování se chůze v ponožkách.
14. Upravit vhodnou polohu lůžka.
15. V případě potřeby umístit zábrany k lůžku (v souladu se standardem oddělení).
16. Upravit zařízení v pokoji tak, aby nebylo překážkou nemocným.
 
Tabulka 5 Intervence zaměřené na bezpečné prostředí a bezpečí pacientů všeobecně
Faktory vnějšího prostředí
Cíle a doporučení
 
    Podlahy
- protiskluzová úprava položených koberečků a rohoží
- okraje koberců přibité k zemi
- koberce s nízkým vlasem
- neklouzavý vosk na podlahách
- odstranění kabelů z míst chůze
- odstranění malých předmětů (např. tašky, boty) z podlahy
- rozlité nebo vysypané nečistoty urychleně odstranit
- režim mytí podlah

 

     Schody
- dostatečné osvětlení
- vypínače na začátku i na konci schodiště
- bezpečně upevněné oboustranné zábradlí vystupující ze zdi
- vrchní a spodní schod označen jasnou kontrastní páskou
- schody by neměly být strmé a měly by být v dobrém stavu
- žádné předměty položené na schodech
 
 
     Cesty a vchody
- odstranění prasklin a děr na chodnících
- odstranění děr v trávníku
- odstranění kamenů a dalších chůzi nebezpečných předmětů
- dobře osvětlené cesty
- odstranění ledu a mokrého listí
 
     Osvětlení
- odstranění zdrojů stínů a oslnění
- lehce dosažitelné vypínače
- noční světlo v ložnici, pokoji, na chodbách, v koupelně
 
     Obuv
- pevná neklouzavá nezadrhávající podrážka
- úprava dle ortopedických požadavků
- vyvarování se chůzi pouze v ponožkách či volné obuvi
 
     Kuchyň, jídelna
- předměty by měly být skladovány tak, aby se nemuselo pro ně nahýbat ani shýbat
- bezpečně pevná židle
- pevný nepohyblivý stůl
 
     Koupelna
- madla a držáky u vany, sprchy a na toaletě
- protiskluzové nálepky či neklouzavé podložky ve vaně i sprše
- sedátko ve sprše, sprcha pro ruční držení
- nástavec na toaletní mísu
- sedačka na vanu
- odstranění zámku dveří pro možnost rychlého příchodu k pacientovi při pádu
 
     Lůžko, vozík
- správné umístění
- výška musí být taková, aby při sedu se spuštěnými dolními končetinami úhel kolenního kloubu svíral 90°
- používání vhodných pomůcek a invalidních vozíků
- ergonomicky uspořádaný noční stolek vhodně na dosah pacienta
 
 

11.3.7 Hodnocení úspěšnosti

11.3.7 Hodnocení úspěšnosti
 
 
Management zařízení definuje oblasti sledování, které umožní efektivně měřit a hodnotit úspěšnost zavedené strategie. Zaměřuje se na hodnocení celkových výsledků. Předkládá směrnice pro zvýšení výkonnosti, pro lepší analýzu a celkové zefektivnění strategie snižování pádů. Zavádí také vyrovnávací měření sledující, zda nedochází současně ke snižování kvality v jiné oblasti v důsledku stanovení momentálních priorit v zařízení.
 
V praxi se setkáváme s pojmem četnost pádů (udává počet všech pádů v daném zařízení, oddělení, jednotce na 1000 ošetřovacích dnů).
Četnost pádů=(počet pádů/LD) x 1000
LD=počet lůžko-dní, skutečně obsazená lůžka ve sledované době
 
Příklad:
Na oddělení následné péče došlo v měsíci dubnu (30 dní) ke dvěma pádům. Kapacita oddělení je 30 lůžek, ale ve sledovaném období nebyla 2 lůžka obsazena vůbec a zbylých 28 denně. Jaká byla četnost pádů na tomto oddělení v měsíci dubnu?
Počet pádů……………………….2
LD…………………………………28x30=840
Četnost pádů= (2:840)x1000=2,38
Četnost pádů na oddělení následné péče v dubnu byla 2,38.
 
Pro vzájemná porovnávání se ale více užívá indikátor kvality péče (podíl zranění na 1000 ošetřovacích dnů), který neudává počet všech pádů, ale jen počet pádů, při kterých došlo ke zranění.
Indikátor kvality péče=(počet pádů se zraněním/LD) x 1000
LD=počet lůžko-dní, skutečně obsazená lůžka ve sledované době

11.4 Strategie vrcholného managementu

11.4 Strategie vrcholného managementu
 
 
 
Multidisciplinární přístup přizpůsobuje preventivní opatření každému pacientovi.
Přínosem pro bezpečné prostředí je vyvolání zdravé soutěživosti – ať již interní (mezi odděleními) nebo externí (např. porovnání s jiným zařízením) benchmarking.
Problémem pádového managementu může být otázka odpovědnosti. Každé zařízení zodpovídá a ochraňuje své pacienty. Zároveň by ale také mělo chránit sebe a své zaměstnance. Nejvhodnějším manažerským přístupem současnosti je pravděpodobně zavedení netrestající politiky s maximální podporou vedení získat všechny zaměstnance pro neustálé posuzování bezpečí na pracovišti. Každé zařízení by mělo mít odpovědného pracovníka, jehož náplní práce je sledování bezpečí v zařízení. Na druhé straně, všichni zaměstnanci by jej měli znát a aktivně s ním spolupracovat.
 
 

11.4.1 Týmová spolupráce

11.4.1 Týmová spolupráce
 
 
Základními předpoklady úspěšnosti pádového managementu je bezesporu zdravá týmová spolupráce a komunikace. Nejefektivnějším přístupem je komplexní individuální péče o pacienta. Složení týmu je velmi důležité. Spolupráce lékaře a sestry je zcela zásadní. I zde se však setkáváme s přetrvávajícím problémem a tím je oddělená dokumentace. Ta může na řadě pracovišť být zásadní překážkou v komunikaci. Dalším členem týmu pečujícího o seniora bývá fyzioterapeut, ergoterapeut. Takový člen je bezesporu přínosem. Velmi vhodná je samozřejmě spolupráce lékařů – specialistů (ortoped, rehabilitační lékař, internista, protetik, oční lékař, neurolog, geriatr a u nás zatím jen velmi málo využívaný doktor či magistr farmacie). Také sestry mohou být specialistky – např. na hojení ran, nutriční terapeut. Do týmu také patří ošetřovatel, pracovník v sociálních službách, ale i pracovník zajišťující úklid a stravování. Všichni mohou být specialisté ve svém oboru, ale pokud nebudou spolupracovat, jejich výsledky nebudou uspokojivé.
 
 

11.4.2 Profesionální ostražitost

11.4.2 Profesionální ostražitost
 
 
Maximální úspěšnosti pádového managementu (to platí, ale i pro předcházení jiným mimořádným událostem, souhrnně řečeno pro maximální bezpečí prostředí) lze dosáhnout jen v případě, bude-li umožněno sestře (ale i ostatním členům týmu) být plně profesionálně ostražitá. Ostražitost (vigilance) je definována jako stav plné pozornosti, stav maximální fyzické a psychické připravenosti jednat a mající schopnost detekovat a čelit nebezpečí. Profesionální ostražitost je podstatou péče v ošetřovatelství. Je založena na schopnosti identifikovat důležité symptomy, schopnosti hodnotit rizika, a připravenosti adekvátně zasáhnout za účelem snížení hrozícího nebezpečí (MEYER, 2005). Profesionální ostražitost klesá u pracovníků se známkami syndromu vyhoření.
 
 

11.4.3 Autentická přítomnost

11.4.3 Autentická přítomnost
 
 
V poslední době se také v ošetřovatelství setkáváme s nově diskutovaným konceptem „autentické přítomnosti“. Možno definovat jako cílené úsilí sestry vnímat pacienta v jeho celistvosti a vnímat jej soustředěně, lidsky svou přítomností a hlavně v okamžicích, kdy na tom opravdu záleží. Tento koncept pomáhá integrovat do ošetřovatelské péče kromě mechanických a technických výkonů především lidský přístup (ŠKRLA, 2008).
 
Takovéto profesionální přístupy se mohou plně rozvinout pouze na pracovišti v atmosféře vzájemné důvěry, komunikace a pohody. Naopak pracoviště, která se potýkají s nedostatkem pracovních sil nebo nedostatkem kvalifikovaných pracovních sil, tam, kde je personál vystresovaný, unavený, bez motivace, se špatnou vzájemnou komunikací mohou a vznikají chyby.
 
 

11.4.4 Interní a externí srovnávání - benchmarking

11.4.4 Interní a externí srovnávání - benchmarking
 
 
Benchmarking je vysoce efektivní nástroj zvyšování kvality. Je to systematický, kontinuální proces srovnání vlastní efektivnosti s organizacemi, které představují to nejlepší ve svém oboru.
 
Přínos benchmarkingu:
- identifikace operací v organizaci, které by měly být zlepšeny, odhalení silných a slabých stránek a jejich možná kvantifikace,
- poznání konkurence, určení jejich slabin a předností,
- ukazuje cestu ke zlepšení operací ve srovnání s benchmarkingovými partnery,
- iniciuje proces zlepšování prostřednictvím změn cílů organizace a dovednosti manažerů a zaměstnanců.
 
Kategorie benchmarkingu:
- interní benchmarking se vztahuje na srovnání procesů v jedné organizaci mezi různými organizačními složkami (částmi), např. mezi podřízenými, značkami, prodejními skupinami apod.,
- externí benchmarking porovnává podobné operace organizace s jinými organizacemi ve stejném oboru v tuzemsku i zahraničí,
- funkční benchmarking porovnává procesy a firmy rozdílných oborů.
 
Tato metoda může významně přispět ke zvyšování kvality zdravotní péče, k posuzování rizik a bezpečí prostředí ve zdravotnických i sociálních zařízeních.

11.5 Ošetřovatelský proces u pacienta s rizikem pádu

11.5 Ošetřovatelský proces u pacienta s rizikem pádu
 
 
Při přijetí pacienta:
- zhodnotit riziko vniku pádu a zaznamenat do ošetřovatelské anamnézy,
- označit pacienta za rizikového,
- zahájit u rizikového pacienta prevenci, informovat pacienta, rodinného příslušníka o provedených opatřeních, získat je pro spolupráci.
 
V průběhu hospitalizace:
- označit lůžko rizikového pacienta,
- snažit se u dezorientovaného pacienta o co nejrychlejší orientaci v jeho okolí,
- zajistit uložení pacienta co nejblíže pracoviště sester,
- přesvědčit se, zda má pacient signalizační zařízení na dosah a funkční (i v noci),
- zajistit noční osvětlení pro lepší orientaci,
- odstranit všechny překážky z cesty na pokoji i na chodbě,
- osobní věci pacientovi uložit tak, aby byly snadno dosažitelné,
- nabádat pacienta k užívání lokomočních pomůcek a naučit ho, jak je bezpečně užívat, udržovat je v bezvadném stavu, při poruše zajistit okamžitou nápravu,
- pacientovi s ortostatickou hypotenzí doporučit pomalou změnu polohy při vstávání z lůžka,
- inkontinentnímu pacientovi pomáhat na toaletu, nebo mu nabízet po 1-2 hod podložní mísu,
- poučit pacienta o podávaných lécích a jejich nežádoucích účincích,
- upozornit pacienta na možnost postprandiální hypotenze a tomu přizpůsobit denní režim.
 
Při pádu pacienta:
- pokusit se zmírnit pád nebo zajistit měkký dopad,
- nepokoušet se pacienta zvedat a držet vzhůru, nechat jej sesunout k podlaze, přidržovat hlavu a trup a přivolat pomoc,
-  posoudit stav vědomí, schopnost pacienta reagovat na oslovení a kontrola základních životních funkcí
- zjistit rozsah možného poranění pacienta po pádu a přivolat lékaře,
- zajistit první ošetření pacienta,
- vždy informovat lékaře,
- zajistit dle ordinace lékaře další vyšetření a ošetření,
- příhodu zaznamenat do dokumentace,
- informovat při brzkém kontaktu rodinu,
- zjistit příčiny pádu a provést opatření zabraňující opakování.
 
Při propuštění pacienta do domácího ošetření:
- při propuštění pacienta do domácího prostředí poučíme pokud možno i rodinné příslušníky o vybavení a vytvoření „bezpečného domova“.
 
 

11.6 Pády a zranění pacienta z hlediska ošetřovatelských diagnóz

11.6 Pády a zranění pacienta z hlediska ošetřovatelských diagnóz
 
 
Diagnózy dle NANDA, taxonomie II:
Riziko pádu 00155,
Riziko traumatu 00038.
 
Vyhodnocení rizikových stavů a faktorů:
Vnitřní (individuální):
- slabost, potíže s rovnováhou, narušená koordinace velkých nebo malých svalů, zhoršená koordinace ruka/oko,
- špatný zrak,
- snížená teplota a/nebo taktilní vjemy,
- nedostatek peněz k nákupu bezpečnostního zařízení nebo provedení opravy,
- kognitivní nebo emoční obtíže,
- anamnéza dřívějšího traumatu.
 
Zevní (dané prostředím):
- kluzká podlaha (např. mokrá nebo silně navoskovaná, volně pohyblivé rohože a koberečky, odpadky nebo rozlitá voda po podlaze nebo po schodech, sníh a led na schodech a cestách pro pěší),
- vany bez madel a protiskluzových doplňků,
- používaní nestabilních žebříků a židlí,
- předměty bránící průchodu, vstupování do neosvětlených místností,
- nefunkční nebo chybějící schodištní zábradlí, schody nechráněné vrátky,
- nezakotvené elektrické dráty,
- vysoké lůžko, nepřiměřené signalizační zařízení pro pacienta upoutaného na lůžku,
- nedostatečné zabezpečení oken,
- nebezpečné cesty/silnice a přechody včetně příjezdových cest.
 
Cíle ošetřovatelské péče:
- zjištění a odstranění potencionálních rizik v okolním prostředí,
- provedení vhodných změn životního stylu ke snížení rizika poranění,
- nalezení zdrojů ke zvýšení bezpečnosti prostředí,
- rozeznání potřeby/hledání pomoci k odvrácení rizika nehod a poranění.
 
Ošetřovatelská intervence:
Posouzení příčin a přispívajících faktorů:
- stanovení faktorů, vztahujících se k individuální situaci a míru hrozícího nebezpečí,
- zohlednění věku, duševní schopnosti, čilost a poruchy pohyblivosti ohrožené osoby,
- zhodnocení prostředí z hlediska bezpečnostních rizik,
- posouzení zájmů a znalosti pacienta s ohledem na ohrožení jeho bezpečnosti,
- zaznamenání prodělaných úrazů a zaznamenání okolností úrazu,
- zohlednění vlivu stresu,
- shrnutí potenciálních rizikových faktorů,      
- posouzení výsledků laboratorních vyšetření a zejména příznaků endokrinní/elektrolytové nerovnováhy, jejichž důsledkem mohou být stav zmatenosti, tetanie, patologické fraktury,
- určení podílu hypotermie nebo hypertermie.
 
Bezpečnostní opatření, která vyžaduje situace:
- orientovat pacienta v prostředí,
- seznámit pacienta se signalizačním zařízením, s jeho funkcí a zabezpečení jeho stálé dosažitelnosti,
- nastavení lůžka na nízkou polohu, event. matraci přímo na zem,
- instalování zábran proti pádu z lůžka (vypodložených tak, aby se pacient neuhodil),
- opatření proti záchvatům, křečím,
- zabrzdění koleček lůžka nebo pojízdného nábytku, udržování volně průchodné hlavní trasy, dostatečné osvětlení,
- pomoc s různými činnostmi a přesuny,
- zdůraznění nutnosti bot odpovídající velikosti a vhodného druhu, pevně sedících a neklouzavých,
- edukace pacienta v používání hole, chodítka, berlí, vozíku, kontrola, zda jsou pomůcky správně a bezpečně používány,
- odstranění ostrých a nebezpečných předmětů z dosahu pacienta.
 
Ošetřovatelské intervence vztahující se k základnímu somatickému/psychiatrickému onemocnění:
- dát nemocného do polohy, kterou vyžaduje zákrok, situace,
- asistovat při léčbě endokrinní či elektrolytové dysbalance,
- zajistit tiché prostředí, omezit stimulaci,
- v případě hypotermie – zvolna zahřívat,
- doporučit poradenství, psychoterapii.
 
Edukace před propuštěním:
- zdůraznit význam pomalých změn polohy a dopomoci u osob slabých nebo trpících závratí, poruchou koordinace nebo posturální hypotenzí, prevence a snížení rizika synkop/pádu,
- zdůraznění potřeby úprav prostředí ke snížení rizika pádu a úrazu.
 
Dokumentace:
Posouzení (opakované):
- individuálních rizikových faktorů, anamnéza úrazů, uvědomování si potřeby dbát na bezpečnost.
Plánování:
- plán péče s uvedením, kdo se podílel na jeho utvoření,
- edukační plán.
Realizace/hodnocení:
- odpověď na intervence/edukaci a prováděné akce,
- úprava plánu péče.
Příprava propuštění:
- dlouhodobé potřeby a kdo je odpovědný za plánované akce,
- dostupné zdroje, konkrétní provedená doporučení.
 
 

11.7 Diskuze a doporučení pro praxi

11.7 Diskuze a doporučení pro praxi
 
 
 
V ČR doposud nebyla stanovena jednotná definice pádu. Pro zavedení pádového managementu je jasná definice (specifická pro dané zařízení) zcela nezbytná. Všichni členové ošetřovatelského týmu s ní musí být obeznámeni. Velmi důležité je si uvědomit, zda mezi pády řadíme také skutečnosti, kdy pacient pád nedokončil – byl zachycen, eventuálně, zda zařízení hlásí i pád, kdy pacient nebyl zraněn. Obě skutečnosti mají velký význam pro jednotnou evidenci.
Pro hodnocení rizika pádu se užívají různé hodnotící škály. Zařízení či oddělení ji volí podle charakteru svých pacientů tak, aby byla co nejefektivnější, zároveň rychlá a srozumitelná. Stejně důležité, jako je označení vyššího rizika pádu, je i snížení rizika pádu pacienta. Hodnocení rizika pádu by mělo být součástí překladové nebo propouštěcí ošetřovatelské zprávy.
 
Polypragmazie – podávání mnoha léků současně (VOKURKA, 2002). Většina seniorů zvláště v lůžkových zařízeních užívá velké množství léků (často z indikačních skupin sedativa, hypnotika, analgetika, diuretika, kardiaka) (BARANZINI, 2009). Medikaci určuje lékař, ale často se stává, že v důsledku zejména nedostatečné informovanosti o předchozí zavedené farmakoterapii není léčba zavedena správně (nedostatečná, nadbytečná medikace, užívání více léků se stejným účinkem, vzájemně se ovlivňujících léků atd.). Také je třeba vzít v úvahu léky volně prodejné a léky, které si pacient/klient bere bez našeho vědomí. Otázkou zůstává, do jaké míry máme právo pacienta/klienta omezovat v užívání léků, které si ordinuje sám, ukládá si je do svého nočního stolku.
 
Princip zavedené netrestající politiky je nesmírně důležitý pro pěstování vzájemné důvěry a otevřenosti. Na druhou stranu pocit osobní odpovědnosti je nedílnou součástí pádového managementu. S tím souvisí, ale její relativně přesné vymezení jako součást pracovní náplně.
Systémy značení rizikového pacienta jsou různé. Pokud mají být efektivní, všichni členové týmu se systémem musí být seznámeni. Značení by mělo být umístěno tak, aby bylo snadno viditelné a alarmující pro celý tým. Musí být aktuální. Informace o riziku pádu je součástí dokumentace, při předávání služby dochází k informování ústnímu i písemnému. V zařízeních, kde jsou prakticky všichni pacienti rizikoví, je třeba odlišovat míru rizika.
Zavedení standardu „Riziko pádu“ s definicí pojmů, příčin, rizik, preventivních opatření a kompetencí je nezbytnou součástí pádového managementu. Všichni členové ošetřovatelského týmu s ním musí být řádně seznámeni a dodržovat jej.
 
Velkým problémem je pád pacienta na vytřené podlaze. Při bližším zkoumání jsme zjistili, že sice většina zaměstnanců uvádí, že ví, kdo je odpovědný, ale velmi se liší ve výčtu konkrétních odpovědných osob (sestra, úklid, ošetřující personál, zařízení, rehabilitační pracovník, ředitel, vrchní sestra). To považujeme za nebezpečnější stav, než kdyby uvedli, že nevědí. Ošetřující personál hodnocených zařízení nemá znalosti o konkrétní odpovědnosti spojené s pádem na mokré podlaze. Toto zjištění považujeme za alarmující. Samozřejmě zdravotní zařízení či ředitel nese odpovědnost. Dle našeho názoru, za čistotu a úklid odpovídá pracovník úklidu, pokud je řádně vyškolen a je-li v jeho pracovní náplni zajistit bezpečí podlah pro všechny osoby. Pokud si pracovník bude vědom své konkrétní odpovědnosti, bude při práci mnohem obezřetnější. Pokud za pád bude jednoznačně odpovědná sestra, bude jistě mnohem ostražitější a bude si daleko více všímat postupů úklidového pracovníka (zajistit suchý pruh pro bezpečný průchod, bezprostřední úklid nečistot a vody z venku, suché podlahy v koupelnách, toaletách a další). Neznalost konkrétní odpovědnosti za mokrou podlahu považujeme za jeden z největších nedostatků pádového managementu hodnocených zařízení. V žádném ze standardů „Riziko pádu“ není odpovědnost vyznačena (JAHODOVÁ, 2007).
Velmi rizikovým faktorem je i stav kompenzačních pomůcek – opotřebované násadce berlí, nefungující kolečka, nedotažené šroubky. Riziko představují i neindividualizované pomůcky – špatná výška chodítka či berlí.
Dodržování pitného režimu patří mezi zcela základní ošetřovatelskou péči. Množství přijatých tekutin je často závislé také na kvalitě podávaných nápojů. Senior by neměl být odkázán jen na čaj a ranní kávu. V zařízeních, kde hlavními klienty jsou senioři, by nákup vhodných nápojů měl být samozřejmostí.
Další problém vidíme i v systému umisťování pacientů. Zdravotní stav by měl být vždy rozhodující. Pro kvalitní péči nesvědčí, pokud vysoce rizikový pacient vyžadující zvýšenou péči a dozor je uložen na pokoj, který je pro sestru vzdálený. Toto mohou být vážné důsledky rostoucí komercionalizace zdravotnictví. Z výsledků je patrno, že v soukromém zařízení je pro umístění pacienta rozhodující jeho přání, což svým způsobem samo o sobě může být označeno jako rizikový faktor (JAHODOVÁ, 2007).
 
Při poskytování péče je vždy důležité sledování psychického stavu pacienta, jeho cítění a naladění.
U sester na plný úvazek předpokládáme větší znalost problematiky pádů na daném pracovišti. Sestra na zkrácený úvazek má složitější přístup ke školení (není přítomna na pracovišti), není tak často konfrontována s touto problematikou a také není tak sžita s pracovištěm.
Velké riziko spatřujeme v oblasti sociálních služeb, kde kvalifikovaného personálu ubývá z důvodu šetření finančních prostředků. Proškolenost ostatního personálu je v mnoha směrech alarmující. Tento trend je zcela v rozporu se současnou strategií pádového managementu, která je založena na předpokladu multifaktoriálního ovlivnění pádovosti a program prevence a snižování počtu pádů a následků vyžaduje multidisciplinární přístup.
Výzkum potvrzuje, že každé zařízení by mělo vyčlenit pracovníka, který pravidelně hodnotí a přehodnocuje kulturu bezpečí daného pracoviště a je nezbytným článkem pro koordinaci interdisciplinární spolupráce, pro udržování vstřícné komunikace. Nezbytnou podmínkou bezpečného prostředí je personální politika začínající plným stavem zaměstnanců, jak potvrzují i závěry Joint Commission Resources (JOINT COMMISSION RESOURCES, 2007).
 
Dobrá znalost proměnných přispěje ke zkvalitnění ošetřovatelské péče - vytvoření bezpečného prostředí pro pacienta/klienta ve zdraví a nemoci. Umožní formování profesionálních dovedností nejen všeobecných sester a lékařů, ale také ostatních členů ošetřovatelského týmu. Na nich v mnohém závisí úroveň našeho ošetřovatelství a zdravotnictví. Obrovský důraz je třeba klást na skutečnost, že většina probíhajících výzkumů se týká zdravotních zařízení, kde se dá očekávat kvalifikovanost personálu. Studie ukázala, že je třeba se zaměřit na různé typy zařízení lišících se nejen zaměřením a právní subjektivitou, ale i skladbou ošetřovatelského týmu.
Multidisciplinární tým sebou nese nutnost přizpůsobení edukačního schématu jeho složení. Je třeba akceptovat rozdílnou úroveň znalostí problematiky pádu jednotlivých odborností týmu. Zaměřit se i na zcela banální otázky, má svůj význam. Dobrým příkladem může být odpovědnost za pád na právě vytřené podlaze či odpovědnost za stav kompenzačních pomůcek.
Žádné zařízení není schopné monitorovat a eliminovat všechna rizika. Každá nová skutečnost nutně přináší jiná rizika, celý proces se dá označit za dynamický, neustále se měnící a vyvíjející. Minimalizace či eliminace části rizik je součástí závazných ošetřovatelských standardů, norem, směrnic, řádů. Značnou část rizik je schopna eliminovat profesní ostražitost a autentická přítomnost ošetřujícího personálu. Obě veličiny je třeba na pracovišti maximálně podporovat a rozvíjet. Efektivita je závislá na zdravém pracovním prostředí, kvalitním pracovním týmu a kvalitním managementu.

11.7.1 Doporučení pro praxi

11.7.1 Doporučení pro praxi
 
 
Všem zařízením doporučujeme ve Standardu „Riziko pádu“ zcela jasně definovat pád a s definicí seznámit všechny členy ošetřovatelského týmu.
- Doporučujeme zavést hodnotící škálu. Pro lepší efektivitu je možné na základě retrospektivních sledování vedených přímo v zařízení či oddělení škálu modifikovat dle zkušeností ošetřovatelského personálu.
- Doporučujeme vytvořit závazné schéma hodnocení a přehodnocování rizikovosti pádu pacienta/klienta. Schéma musí vycházet ze zkušeností týmu a odpovídat charakteru pacienta. Všichni členové ošetřovatelského týmu musí být se schématem seznámeni a dodržovat jej.
- Polypragmázie je velkým problémem. V této oblasti by doporučení mělo být směrováno spíše na lékaře, který léky indikuje. Vhodné by bylo zavést spolupráci zařízení s farmaceutem.
- Sociálním zařízením bychom doporučili bezesporu zkvalitnit ošetřovatelský tým. Určitě by měl být posílen o zkušené sestry, ošetřovatelky, fyzioterapeuty, ergoterapeuty, pracovníky v sociálních službách. Důležitým aspektem však zůstávají finanční možnosti zařízení.
- Doporučili bychom zachovat i lékařské zabezpečení sociálních zařízení. To vše však souvisí s celkovou koncepcí poskytování sociálních služeb a hrazením ošetřovatelských a lékařských výkonů v sociálních zařízeních zdravotními pojišťovnami.
- Doporučili bychom všem zařízením revizi pracovních náplní svých zaměstnanců s následným vymezením a definováním jasných odpovědností v nich.
- Doporučili bychom všem zařízením zavést systém značení rizikového pacienta, pravidelně jej aktualizovat. Označení musí být přístupné všem členům ošetřovatelského týmu.
- Doporučili bychom, aby úklidová firma byla též seznámena se systémem značení rizikových pacientů.
- Doporučili bychom všem zdravotnickým i sociálním zařízením zavést standard „Riziko pádu“. I poskytovatelé sociálních služeb (zejména lůžková zařízení pečující o seniory) by měli mít vypracované základní ošetřovatelské standardy. Ostatním zařízením bychom doporučili jeho revizi a následně seminář, který by byl zaměřen na problematiku pádů.
- Doporučili bychom auditovat systém dokumentování pádů.
- Všem zařízením bychom doporučili aktivně mapovat rizikové faktory, otevřeně o nich diskutovat, připravovat klinické semináře a následně přehodnocovat a obohacovat edukační schéma. Edukace musí být dokumentována.
- Všem zařízením bychom doporučili jmenovat osobu odpovědnou za bezpečí prostředí. Všichni zaměstnanci o této její náplni musí být řádně informováni. Varovali bychom ještě před tím, kdy si zaměstnanci myslí, že za bezpečí odpovídají všichni. V praxi by to mohlo též znamenat, že se o bezpečí prostředí nestará nikdo.
- Doporučujeme všem zařízením určit osobu odpovědnou za pád na mokré podlaze, označit ji ve standardu a všechny zaměstnance o této odpovědnosti informovat. Pokud odpovědnou osobou bude pracovník úklidu, musí toto být obsahem náplně práce.
- Doporučujeme všem zařízením jasně definovat osobu odpovědnou za stav kompenzačních pomůcek. Označit ji ve standardu, odpovědnost začlenit do náplně práce. Všichni zaměstnanci musí být o této odpovědnosti informováni. Dále doporučujeme v případě nevyhovující pomůcky zajistit co nejrychlejší opravu či výměnu. Bezpečným řešením není zapůjčení pomůcky od spolupacienta.
- Doporučujeme všem zařízením zajistit prodej vhodných nápojů.
- Doporučujeme, aby pravidla pro umístění pacienta na pokoj byla součástí standardu „Riziko pádu“.
- Všem členům ošetřovatelského týmu bychom doporučili, aby si uvědomili, že svým přístupem mohou kladně, ale i záporně ovlivnit psychický stav svých pacientů/klientů.
- Doporučujeme věnovat extrémní péči zaškolení pracovníků zaměstnávaných na krátký úvazek. Doporučili bychom také jejich pravidelnou účast na pracovních poradách, klinických seminářích.
- Doporučujeme všem zařízením sestavit multidisciplinární tým pečující o pacienta, ale zároveň zavést koordinaci jejich práce. Semináře a školení musí být vedeny jednak za účelem vzdělávání jednotlivých profesních skupin, jednak za účelem koordinace ošetřovatelského týmu a posilování jednotných postupů.
- V rámci benchmarkingu s podobnými zařízeními (velmi efektivní je i mezinárodní porovnávání) bychom doporučili otevřít kritickou diskuzi na téma rozdílné přípravy a podávání medikace, manipulace s pacientem, užíváním koberců a dalších. Právě na této úrovni spolupráce se může dařit odstraňovat prvky rituální profesionální slepoty.
 
 

11.7.2 Doporučení pro seniory v domácím prostředí

11.7.2 Doporučení pro seniory v domácím prostředí
 
 
Mnoho seniorů žijících ve svém domácím prostředí zakopne, uklouzne, upadne a zraní se. Každé takové zranění vede výraznému zhoršení jejich kvality života. Platí tu tři základní doporučení:
- buď v bezpečí (v bezpečném prostředí),
- buď opatrný,
- buď soběstačný, nezávislý.
           
První zásada: Pečuj o sebe, opatruj se!
Udržuj svou fyzickou aktivitu
Pravděpodobně spíše upadneš, budeš-li mít zesláblé svaly a budeš-li mít problémy s udržením rovnováhy. Vhodný způsob, jak posílit a udržet svou kondici je pravidelně cvičit. Pravidelné cvičení zmírňuje také bolest a otok při artritidě. Doporučené aktivity:
- chůze, procházky,
- lehké zahradničení a domácí práce,
- kondiční tělocvik, ale i jiné pohybové kurzy určené seniorům pod vedením zkušených profesionálů.
 
Než začneš
Nejdříve se poraď se svým lékařem, zda je pro tebe cvičení vhodné a jaký typ. Pak:
- se cvičením začínej velmi pozvolna, nepřetěžuj se,
- přidávej si zátěž velmi pomalu,
- zatěžuj svůj organismus jen tolik, aby ses stále cítil dobře.
 
Nevzdávej to
Nevzdávej cvičení ani, pokud jsi upadl nebo proto, že máš z pádu strach. Jestliže cvičit přestaneš, pravděpodobnost, že upadneš, je vyšší.
 
Dej tělu, co potřebuje
Ujisti se, že máš dostatečný příjem vitamínu D a kalcia. Zdrojem kalcia je mléko, sýry a jogurt. Snaž se je ale přijímat ve formě s nízkým obsahem tuku. Vitamín D významně ovlivňuje pevnost kostí, pokud ho máš nedostatek, riziko zlomeniny je vyšší. Zdrojem vitamínu D je maso, sardinky, tuňák a další ryby zejména v oleji. Většina roztíratelných tuků a snídaňových cereálií jsou s přídavkem vitamínu D. Nezapomeň na dostatek slunečních paprsků, které významně podporují tvorbu vitamínu D. Pokud nemáš stravu s dostatkem vitamínu D a nechodíš ven na slunce, pak se poraď se svým lékařem či farmaceutem.
 
Druhá zásada: Pečlivě vybírej své oblečení a obuv!
Uvědom si, že pravděpodobně uklouzneš nebo zakopneš, pokud nosíš:
- volné neuzavřené pantofle,
- volné sandály,
- boty na podpatcích,
- volné zvonové kalhoty,
- oblečení, které vláčíš po zemi,
- jen ponožky či punčochy na kluzké podlaze.
Otázkou zůstává u nás ne příliš známé nošení spodního prádla s vyztužením pro ochranu kyčelních kloubů – hip protektor. Tato ochranná pomůcka se nosí ve dne i v noci, lze ji jednoduše vyprat. Výsledky výzkumů poukazují na snížení rizika poranění kyčle při pravidelném nošení.
 
Třetí zásada: hlídej si své zdraví!
Používej správné brýle
Dbej na pravidelné kontroly svého zraku. Pokud potřebuješ brýle na čtení i na dálku, pak není zcela bezpečné používat bifokální brýle, je lépe používat dva typy brýlí.
 
Udržuj svou rovnováhu, stabilitu
Pokud užíváš více než čtyři různé léky, navštěvuj pravidelně svého lékaře. Informuj ho vždy, pokud máš pocit závratě. Bereš-li léky, nepij alkohol. Jejich kombinace může způsobit ztrátu rovnováhy. Pokud máš artrózu páteře, zejména krční, pak hýbej hlavou pomalu. Záklon hlavy či rychlé otočení mohou způsobit závrať. Buď opatrný, pokud máš chřipku. Tato nemoc je provázena slabostí, ztrácíš pak obvyklou stabilitu a riziko pádu je tedy mnohem vyšší. Udržuj v dobrém stavu své nohy a chodidla. Vždy, když se obouváš, pečlivě zkontroluj, zda neobjevíš nějaké defekty na kůži či nehtech (ulcerace, puchýře, plíseň) a ujisti se, že je ti obuv pohodlná.
Pokud se necítíš dobře, vždycky to někomu dej vědět – rodině, přátelům, sousedům
 
Čtvrtá zásada: udělej si bezpečný domov
Některé drobné zásahy či změny významně sníží riziko pádu. Doporučení:
- poštovní schránku si umísti tak, aby ses k ní nemusel shýbat,
- používej silnější osvětlení zejména v kuchyni a na schodišti,
- používej žárovky s dlouhou životností, abys je nemusel často vyměňovat,
- opatři okraje schodů protiskluznými výraznými páskami,
- používej neklouzavé podložky pod koberečky, v kuchyni, na schodišťové podestě, ve sprše a vedle ní,
- začišťuj okraje koberců,
- odstraň kolečka z nábytku, o který se při chůzi opíráš nebo přidržuješ.
 
Pátá zásada: minimalizuj rizika svého každodenního života
Když vstáváš z postele:
- vstávání z postele nebo křesla po delší době ležení či sezení může být problematické, vstaneš-li příliš rychle, můžeš mít závrať,
- pokus se vstávat pomalu, v několika fázích, když se zdvihneš z křesla, několikrát napni svaly paží a dolních končetin, vstávání z lůžka ti usnadní klínovitý polštář.
 
Když jdeš v noci na toaletu:
- nepoužívej baterku, ale rozsviť světlo,
- přidrž se něčeho bezpečného, stabilního, potřebuješ-li se předklonit.
 
Přemýšlej, jak udělat svůj domov bezpečnější:
- ujisti se, že v místech, kudy chodíš, nejsou položené kabely či jiný nepořádek,
- podívej se po někom, kdo by ti vyměnil žárovky za silnější a také kdo by ti pomohl se záclonami a závěsy,
- věci, které často používáš, měj lehce dosažitelné,
- je-li kluzko či namrzlo, posyp pískem cestu, kterou potřebuješ,
- udržuj si neklouzavou podlahu, pokud něco rozliješ nebo na podlaze vidíš mokré skvrny či louže či jiný nepořádek, okamžitě ho ukliď,
- musíš-li použít schody, vždy se ujisti, zda jsou pevné a stabilní a zda mají také bezpečné zábradlí.
 
Další věci, nad kterými by ses měl zamyslet:
- užívej bezdrátový telefon,
- společně se svou rodinou zajistěte nějaký osvědčený alarm nebo jiný systém pro případ, že upadneš,
- udržuj si v bytě teplo, chlad oslabuje tvé svaly a snáze upadneš,
- pokud máš domácího miláčka (zvíře), dej mu výrazný obojek, aby byl dobře viditelný, a ty jsi o něho nezakopl.
 
Šestá zásada: pokud upadneš, snaž se:
Přivolej pomoc
Nepanikař. Cítíš-li bolest či jsi-li zraněn, nehýbej se. Snaž se upoutat pozornost, tluč něčím o zeď nebo podlahu, aby tě slyšeli sousedé, pokud máš alarm pro případ pádu, použij ho. Máš li telefon, přivolej pomoc.
 
Vstaň
Pokud upadneš, bude se ti těžko vstávat i přesto, že nejsi zraněn. Pokud zůstaneš po pádu dlouho ležet, prochladneš a zvyšuje se tím riziko např. pro zápal plic. Není-li nikdo, kdo by ti pomohl, použij vše, co máš po ruce, aby ses zvedl (stůl, židli, postel). Není-li nic na dosah, musíš se doplazit nejlépe k pevné židli, pak se zdvihej přes klek. Posaď se na židli a chvíli tam setrvej, naber sil a uklidni se.
 
Buď v teple
Nemůžeš-li vstát, udržuj si teplotu – cvič pažemi a dolními končetinami, snaž se něčím přikrýt (ubrus, deka, kabát).
 
Po pádu
Pokud upadneš, měl bys informovat svého lékaře.
 
Sedmá zásada: lépe se zabezpeč
Informuj lékaře, pokud upadneš a najděte spolu preventivní opatření. Informuj se o rizicích pádu a jak pádu a zranění předcházet. Kontaktuj sociální služby. Zajisti si správné kompenzační pomůcky, madla, nástavec na WC, sedačku na vanu či do sprchy a nauč se je správně a bezpečně používat. Zajisti si pádový alarm.
 
Osmá zásada: prevence zlomenin
Čím jsme starší, tím máme křehčí kosti, které se snáze zlomí. Pokud jsi upadl nebo jsi rizikový v některé z oblastí, domluv se s lékařem na prevenci osteoporózy:
- při dlouhodobém užívání kortikosteroidů,
- při časné menopauze (zejména před 45. rokem),
- u mužů při nedostatku testosteronu,
- při nízké tělesné hmotnosti,
- pokud kouříš,
- při zlomenině.
 
 

11.7.3 Doporučení zaměstnancům

11.7.3 Doporučení zaměstnancům
 
 
Také v průběhu pracovního procesu je třeba dbát prevence pádů a následných zranění. HSE (Health and Safety Executive) uvádí, že více než třetina pracovních úrazů je zapříčiněna zejména uklouznutím a zakopnutím. Pro prevenci je již zásadní bezpečné vybavení pracovních prostor (výběr podlahové krytiny, kvalitní osvětlení, správná dispozice místností, bezpečný nábytek, bezbariérovost). Velký důraz musí být kladen na úklid a údržbu prostor. Úklidové prostředky a pomůcky musí splňovat jak hygienické tak bezpečnostní požadavky. Podlahy je třeba udržovat čisté a suché. Nečistoty, zejména tekutiny musí být odstraňovány okamžitě. Pracovníci úklidu vždy zachovávají suchý pruh pro bezpečnou chůzi při úklidu chodeb, dodržují také vhodně zvolený čas úklidu. Používají výstražné tabulky a varují před kluzkým povrchem. Mokrý úsek nikdy nenechávají bez dozoru. Používají takové pomůcky, které zajistí, aby povrch po umytí byl co nejdříve suchý a neklouzavý. Úklid provádí při dobrém osvětlení. Zaměstnanci též dbají na vhodnou pracovní obuv.
 
Obrázek 1 – Výstražná tabulka
Zdroj: JAHODOVÁ, 2012

12 Relaxační techniky

12 Relaxační techniky
 
 

12.1 Testovací otázky

12_Relaxační_techniky

 
Relaxace je navození tělesného a duševního uvolnění. Cílem relaxace je odstranit zbytečné nevhodné napětí (nikoli každé, což je fyziologicky nemožné). Řada lékařských oborů užívá relaxaci jako psychoterapeutickou metodu ke snížení zvýšeného duševního napětí s odezvou například na pohybovém systému. Slouží k uvolnění, zklidnění, uvědomění si těla a lepšímu zvládání stresových situací. Relaxace je ze začátku řízená terapeutem, později ji pacient může provádět sám. Relaxační techniky mají 3 důležité znaky. Jsou jimi:
- koncentrace,
- ztišení mysli,
- celkové uvolnění.
 
Relaxace může být celková nebo místní. Jiný způsob dělení relaxace je podle toho, zda vyžaduje či nevyžaduje plné soustředění a plnou spolupráci pacienta. Uvolnění může nastat také pod vlivem léků – myorelaxancií, pak ale musí být ordinováno lékařem. Velmi dobře se relaxační techniky kombinují s dechovou gymnastikou. Tyto formy relaxace vedou ke zklidnění tělesných orgánů a následně i ke zklidnění psychickému. Jejich základem je dokonalá koncentrace na vlastní dech, některá tato cvičení lze najít také v józe či v tai či.
 
Většina lidí dýchá povrchně. Zvláště ženy často nedostatečně dýchají do břicha. Dechových technik existuje celá škála, často vycházejí z jógové pránájámy. Vědomé pozorování dechu, jeho kvalit a charakteristik, je součástí mnoha meditačních praktik. Samostatně poslouží především k prohloubení, vede ke zklidnění, uvolnění. Zaměření pozornosti na dech je výborným pomocníkem ve stresové situaci.
 
Nezbytnou podmínkou pro provádění relaxace je komfortní prostředí – klid, přiměřená teplota, kvalita podložky a příjemný profesionální přístup terapeuta. Pro dobrou relaxaci lze využít i mluvené slovo a hudbu, u dětí se osvědčuje také zpěv. Nutné je necvičit relaxaci bezprostředně po jídle a být dostatečně hydratován. Vhodný je volný oděv.
 
Celková relaxace organizmu se používá po tělesné nebo duševní námaze. Při LTV se užívá spíše relaxace určitých svalových skupin a je vždy doprovázena dechovým cvičením. Z aktivních pohybů jsou využívány zejména kmity a kyvy. Z fyzikálních prostředků se užívá zejména teplo a vhodným prostředkem je též masáž.
 
Základní polohou pro nácvik relaxace je poloha na zádech na pevné tužší podložce s mírně vypodloženou hlavou nízkým polštářkem. Horní končetiny jsou položené volně podél těla, dolní končetiny jsou natažené a pod koleny je malý polštářek. Lze také použít polohu vleže na boku, kdy nemocný má spodní horní končetinu složenou pod hlavou a svrchní horní končetinu má volně položenou před tělem. Spodní dolní končetina je volně natažena a vrchní je přes ni mírně pokrčena. Je to stabilní poloha, v níž má nemocný pocit jistoty. Oči jsou zavřené, dýchání je klidné, volné, myšlení se soustředí na cvičení.
 
V praxi se k celkové relaxaci užívají Jacobsonova metoda a Schultzův autogenní trénink.
 
Jacobsonova progresivní relaxace
Metoda progresivní relaxace pochází od amerického lékaře E. Jacobsona. Ten si během své praxe povšiml spojitosti mezi psychickým napětím a napětím kosterního svalového systému. Zjistil, že při chronickém stresu je svalstvo stále tonizované, a to i v době spánku. Důsledkem je únava, vyčerpání nebo psychosomatické poruchy.
Na začátku nácviku se člověk učí rozlišovat mezi napětím a uvolněním svalů. Cvičí se svalové skupiny celého těla a nácvik je postupný. Tato relaxace je výborná pro dvě skupiny lidí:
1. Pro ty, pro které jsou autogenní trénink a podobné klidové metody až příliš klidné a neudrží při nich pozornost. Jacobsonova progresivní relaxace je dynamičtější a člověk je při ní mnohem aktivnější.
2. Pro ty, kteří se nedovedou pořádně uvolnit. Jacobsonova relaxace pracuje pečlivě na dokonalém uvolnění celého těla.
 
Nemocný se snaží uvědomit si rozdíl mezi svalovým stahem (kontrakcí) a jeho uvolněním (relaxací). Nejprve se pouze nacvičuje svalový stah a uvolnění. Po zvládnutí se nacvičuje relaxace s dechovými pohyby. Při výdechu dochází reflexně k většímu uvolnění. Cvičení prochází postupně všechny svalové skupiny a je založeno na principu vystupňování napětí v dané oblasti za současného nádechu, setrváním v krátkém  napětí se zadržením dechu a následným výdechem s uvolněním.
 
V praxi se osvědčila i jednoduchá technika vycházející z Jacobsona dle Lokša:
- autoregulační cvičení lze vyzkoušet vsedě na pohodlné židli nebo vleže,
- doba trvání cca 4 minuty,
- zhluboka se nadechněte, zadržte dech a maximálně napněte svaly na celém těle,
- s výdechem svaly nechte uvolnit (proces uvolnění jen „dovolte“, nijak s nimi nehýbejte),
- 3x zopakujte,
- svaly na nohou maximálně napněte a uvolněte (nádech a výdech stejně jako v předchozím), 3x zopakujte,
- svaly trupu – totéž,
- svaly rukou – totéž,
- svaly obličeje, na hlavě – totéž,
- opět napněte svaly celého těla a 3x zopakujte,
- po ukončení cvičení použijte pro „aktivizaci“ např. hluboký nádech a výdech či protřepání těla (LOKŠA, 1999).
 
Schultzův autogenní trénink
Používá se jako metoda psychoterapeutická. Nemocný musí velmi dobře spolupracovat. Protože se jedná o metodu složitou a náročnou na spolupráci, nelze ji používat u každého. Trénink vede zkušený terapeut, nejlépe psychoterapeut, neboť jde o autosugestivní trénink.
 
Autorem je německý lékař J. H. Schultz. Technika je založena na nácviku uvolnění, představ a 6 základních „fází“. Jsou jimi pocit příjemné tíhy, tepla, klidný dech, pravidelný tep srdce, teplo v dutině břišní a pocit chladného čela. Důležitá je i správná poloha těla. Nácvik trvá individuálně dlouhou dobu, až do zpevnění patřičných „odpovědí“ v těle a v mysli. Pro nácvik je důležité klidné prostředí, oči jsou zavřené. Tomu lze napomoci např. představou „zavírající se brány“. Autogenní trénink cvičí relaxaci – uvolnění svalstva a koncentraci (soustředění na určitou představu). Harmonizuje činnosti vnitřních orgánů, psychiku. S kompletním nácvikem se začíná pod praktickým vedením, pokračuje se v domácím prostředí, neboť sebeúzdrava je důležitým principem. Kontraindikacemi jsou neurologická a kardiovaskulární onemocnění, akutní trauma či krize, duševní poruchy a jiná vážná tělesná onemocnění.
 
Relaxace se provádí v základní poloze s lehce zavřenýma očima. Polohlasitě, ale sugestivně doporučíme uvolnit svalstvo, horními končetinami počínaje. Pohmatem se přesvědčujeme, zda relaxace probíhá. Používáme také pokusu tíže (zvedneme končetinu, ta při úplné relaxaci musí dopadnout volně na podložku, což doprovázíme slovy: „ruka musí spadnout tak, jako by vám nepatřila“).
 
Když dotyčný zvládne tuto základní formu, může přistoupit k dalšímu stupni a zařadit si do relaxace vlastní formule zaměřené na to, co konkrétně potřebuje (například kuřák, který se chce odnaučit kouřit, si vymyslí větu o lhostejnosti vůči cigaretám).
Dále lze navázat autogenní meditací. Zde se pracuje s určitými představami a je určená těm, kteří usilují o hlubší poznání a rozvoj sebe sama.
 

Praktické domácí cvičení

Chcete-li se přiblížit uvedené metodě Schulzova autogenního tréninku, můžete si zkusit modifikované cvičení:
- Zaujměte polohu vleže či vsedě na křesle, ruce i nohy jsou volně položeny.
- Zavřete oči, pozornost přeneste za svá víčka. V hlavě vám možná ještě kolují nějaké myšlenky, nechte je odplout po proudu potoka. Cítíte příjemný klid a uvolnění. Ležíte v trávě a tělo vlastní vahou těžkne a boří se do travnaté podložky. Je úplně uvolněné a příjemně těžké. Vaše tělo jemně prohřívají sluneční paprsky, teplo se postupně rozlévá do celého těla. Cítíte se příjemně uvolněně, tělo je těžké a prohřáté, dech je pravidelný a klidný.
- Po chvíli odpočinku se zhluboka nadechněte, všechny představy postupně mizí, jsou pryč. Zůstává pocit příjemného klidu a uvolnění. Uvědomte si (ještě se zavřenýma očima) polohu svého těla, s nádechem zahýbejte prsty, protáhněte se. Protřete si dlaně, přikryjte víčka a s dalším nádechem otevřete oči. Můžete udělat několik dynamičtějších pohybů, které tělo potřebuje nebo si protáhnout končetiny. Relaxaci lze cvičit i před usnutím a nechat přejít do spánku (např. při poruchách usínání).
 
Bensonova relaxační metoda
Toto cvičení je velmi jednoduché. Soustředíte se na svůj dech a při každém výdechu si v duchu říkáte nějaké (stále stejné) slovo, může to být cokoli. Pokud vás nic nenapadá, doporučuje Benson říkat „jeden“ nebo „uvolnění“. Princip tkví v tom, že nedáte prostor žádným jiným myšlenkám ani představám. Když se takové nežádoucí myšlenky objeví (což je běžné, hlavně zpočátku), jednoduše vrátíte svou pozornost zpět k dechu a zvolenému slovu. Při každodenním pár minutovém opakování (jednou až třikrát) se vaše schopnost koncentrace postupně zdokonalí a i takto prosté cvičení vám přinese hluboký odpočinek.
 
Nebezpečí relaxačních metod
Relaxace rozhodně není vhodná u lidí trpících psychózou (např. schizofrenií nebo paranoiou) a pozor by si měli dát lidé s nízkým tlakem. Jinak stačí rozumně zhodnotit svůj zdravotní stav a aktuální podmínky, například těhotenství. Zdravému člověku žádné dramatické problémy nehrozí. Ojediněle se může objevit chvění, úzkost, rychlá srdeční činnost a jiné nepříjemné pocity – ty by měly odeznít s postupujícím cvičením a prohloubením relaxace. Pokud by přetrvávaly, není relaxace pro takovou osobu vhodná.
 
Literatura:
HALADOVÁ, E. a kol. Léčebná tělesná výchova. Brno: NCONZO, 2007. ISBN 978-80-7013-460-3.
LOKŠA, J. a I. LOKŠOVÁ. Pozornost, motivace, relaxace a tvořivost dětí ve škole. Praha: Portál, 1999. ISBN 978-80-7367-176-1.
ŠOLTOVÁ, J. Relaxační techniky – potrava pro duši i tělo. 2010. Dostupné z: http://aktivnimama.cz/relaxacni-techniky-%E2%80%93-potrava-pro-dusi-i-telo/

13 Léčebná rehabilitace u bolestivých stavů

13 Léčebná rehabilitace u bolestivých stavů
 
  
 
Rehabilitace jako samostatný obor léčí různé druhy akutních a chronických bolestivých stavů nefarmakologickými postupy s minimálním použitím invazivních technik. Užívá širokou škálu rehabilitačních technik, které jsou indikovány po pečlivém vyšetření pohybového aparátu (mobilizace, trakce, reedukace pohybových stereotypů, nácvik relaxačních metod) a také celou řadu metod založených na působení fyzikálních sil (elektrický proud, laser, magnet, ultrazvuk, teplo, chlad a další).
 
Rehabilitační ošetřování zahrnuje také řadu metod, jejichž provádění je plně v kompetenci sester (například metoda odvádění pozornosti, řízená představivost či relaxace). Nejvhodnější postupy léčby bolesti kombinují terapii fyzikální s psychologickým přístupem.
 
Odvádět pozornost znamená zaměřit ji na jiný stimul než bolest. Příkladem může být čtení, poslouchání hudby, sledování televize, návštěvy. Pravdou je, že někteří pacienti se takto dokáží bolesti po určitou dobu zbavit.
 
Technika využívající představivost se liší od metody odvádění pozornosti tím, že je výlučně záležitostí mysli (pacient si obvykle vybaví nějaké vizuální vjemy, nejlépe je zapojit všechny smysly). Při zapojení představivosti je pacient bystře bdělý a úporně se soustředí.
 
Relaxace znamená vyloučení duševního a tělesného napětí a stresu. Relaxační techniky vyžadují aktivní přístup nemocného. Relaxace lze dosáhnout různým způsobem: meditací, jógou, postupným relaxačním cvičením. Relaxační techniky pomáhají zmírnit úzkost. Obecně se připouští, že existuje souvislost mezi bolestí, napětím a úzkostí. Relaxace nelze dosáhnout čtením knihy či sledováním televize. Relaxačním technikám je třeba se učit.
 
Fyzikální terapie u pacientů s chronickou bolestí
Léčba chronické bolesti vyžaduje multidisciplinární a komplexní přístup. Pacient se musí stát aktivním členem, musí si uvědomit potřebu zlepšit své pohybové možnosti a kondici. Vždy je třeba se opřít o dřívější zkušenosti pacienta s efektem prodělané terapie. Fyzikální terapie využívá fyzikální vlivy a metody k rehabilitaci a k obnovení normální funkčnosti jedince po nemoci či poranění. Některé z metod mohou provádět i pacienti sami doma. Do fyzikální terapie zahrnujeme:
- hydroterapii,
- terapii teplem,
- terapii chladem,
- terapii vibracemi,
- transkutánní elektrickou stimulaci nervu (TENS) a další elektroléčebné procedury,
- cvičení,
- imobilizaci,
- fototerapii.
 
Fyzikální terapie kromě mírnění bolestí také redukuje zánět, zmírňuje spasmy, navozuje relaxaci.
 
Hydroterapie využívá k léčbě bolesti vodu. Při léčbě lze využít její různou teplotu, skupenství (led, pára) a lze ji užívat zevně i vnitřně. Hydroterapii užíváme při léčbě popálenin (relaxace svalstva), kloubní ztuhlosti, při akutní bolesti (výron, namožená svalu). Dobrý efekt mají neutrální celotělové koupele, vířivé koupele, vířivky, podvodní masáže, sedací koupele, cvičení v bazénu. Při hydroterapii je třeba dbát určitých bezpečnostních opatření:
- hydroterapie může způsobit popáleniny, pády, kolapsy,
- pokud pacient pociťuje točení hlavy, je mu na omdlení, je třeba hydroterapii okamžitě ukončit,
- ve vyhřívací vířivce ponecháváme pacienta maximálně 20 minut, v průběhu terapie můžeme pacienta zchlazovat na obličeji studenou žínkou,
- hydroterapie není vhodná pro těhotné ženy, děti, seniory, pacienty s diabetem, hypertenzí, hypotenzí, roztroušenou sklerózou.
 
Při terapii teplem užíváme suché teplo (nahřívací láhev, elektrická dečka) nebo vlhké teplo (horký zábal, teplý obklad). Teplo aplikujeme po indikaci lékařem. Před aplikací je třeba zjistit, zda pacient komunikuje (pozor na kognitivní poruchy) a zda je schopen nám v průběhu terapie sdělovat, jak se cítí. Nahřívací pomůcka nesmí být v přímém kontaktu s pokožkou pacienta, místo aplikace pečlivě sledujeme (pozor na zčervenání, podráždění), zvyšuje-li se bolest při aplikaci, ukončíme ji. Teplo nikdy neaplikujeme na místa zanícená, krvácející, po radiační terapii a po promazání mentolem. Kontraindikací je vaskulární insuficience, neuropatie, desenzitivizace kůže, neoplazmata.
 
Terapie chladem znamená aplikaci chladu na určitou oblast těla. Touto technikou dokážeme snížit horečku, ztlumit bolest, zmírnit nebo předejít otoku. Před aplikací vždy zhodnotíme bolest a pátráme po poruchách vnímání bolesti, tepla a chladu. U pacientů s kognitivní poruchou teplotu aplikované látky změříme (ne méně než 15 °C). Při aplikaci vlhkého chladu máme na paměti, že chlad působí intenzivněji. Led a jiné chladící pomůcky vždy opatříme obalem tak, aby se přímo nedotýkaly pokožky pacienta. Terapii ukončíme, pokud je pokožka necitlivá vůči chladu. Zvláště opatrní musíme být při aplikaci chladu na loket, zevní část kolene a zápěstí (možnost poranění nervu). Při použití sáčků s gelem či chemickou látkou vždy překontrolujeme jeho celistvost. Neaplikujeme na místa s omezenou cirkulací a po radiační terapii.
 
Terapie vibracemi zmírňuje bolest navozením necitlivosti léčené oblasti. Vibrační přístroj může být stojící (lůžka, křesla) či ruční. Indikaci je vhodné konzultovat s lékařem. Přístroj přikládáme nad nebo pod místo bolesti. Terapii je třeba vždy ukončit, pokud má pacient nepříjemné pocity, bolesti, podrážděnou pokožku. Nikdy nepoužíváme vibrační terapii na léčbu popálenin, řezných ran, při tromboflebitidě a při poruchách srážlivosti krve.
 
Z elektroléčebných procedur jsou využívány transkutánní elektrická neurostimulace – TENS, středofrekvenční proudy, distanční elektroterapie (analgetické proudy), mikroelektrostimulace (MENS). TENS proudy tvoří velmi krátké impulzy s výrazným analgetickým účinkem. Aplikují se do bolestivé oblasti nebo do periferních nervů. Provádí se vždy jen s indikací lékaře. Při poranění periferního nervu umístíme elektrody proximálně od místa poranění. Elektrody neumisťujeme do míst hypersenzitivních. TENS neužíváme u lidí s pacemakerem, se srdečními arytmiemi, nepoužíváme je na oblast karotického sinu, na otevřenou ránu, na znecitlivělou pokožku. U epileptiků elektrody nepoužíváme v oblasti hlavy a krku.
Aplikace laseru má dobrý efekt u pacientů s chronickými neuropatickými bolestmi a dysestéziemi.
 
Cvičení zařazujeme u pacientů s akutní i chronickou bolestí po indikaci lékařem. Podle stavu pacienta zařazujeme cviky na rozsah pohybu v kloubech – pasivní i aktivní, cviky na zvyšování nebo udržování svalové síly, vytrvalosti, flexibility kloubů, držení těla, koordinaci a rovnováhu, ke zvyšování tolerance k bolesti. U pacientů s chronickou bolestí je vhodné zařadit odpočinek po cvičení a nikoli vždy, pokud se dostaví bolest. Při záchvatu akutní bolesti zařadíme cviky jen na rozsah pohybu. Pokud se bolest cvičením zhoršuje, je třeba pacienta znovu vyšetřit.
 
Imobilizace znamená omezení pohybu jedné nebo více částí těla. Je užívána zejména v akutním stadiu. Používají se trakce, sádrové obvazy, ortézy. Indikací jsou: akutní bolest, stabilizace fraktury, podpora bolestivého kloubu během aktivity. Trakce zajistí optimální postavení těla pro hojení. Tažná síla od sebe oddálí povrch kostí, kloubní plošky. Při jakékoli imobilizaci je vždy třeba pečlivě sledovat příznaky poruchy cirkulace, podráždění pokožky, vznik otoků a útisk nervu. Ortézu je třeba pečlivě nastavit a přiložit. Pacient si její postavení sám nemění (jen po domluvě s lékařem či fyzioterapeutem). Ortézy jsou zcela individualizované pomůcky a neměly by být používány více pacienty. Trakce neaplikujeme na umělé klouby, při metastázách do skeletu. Delší imobilizace vede ke kontrakturám a poškození svalové tkáně.
 
Při léčbě zejména chronické bolesti lze využívat také alternativní a doplňkové metody. Alternativní terapie se užívá místo konvenčních metod. Příkladem může být akupunktura místo užívání analgetik. Doplňková terapie doplňuje svými účinky tradiční metody (například meditace při současném podávání farmak). Při léčbě bolesti se může používat aromaterapie, muzikoterapie, jóga, masáže, chiropraktická léčba (manipulace). Akupunktura znamená zavádění tenkých kovových jehel pod kůži do specifických míst. Jehly zůstávají zavedeny po dobu 20-30 minut. Někteří akupunkturisté užívají místo jehel laser, elektrostimulaci, ultrazvuk. Akupresura je podobná metoda, terapeut při ní svým prstem silně stlačuje akupunkturní body. Pro léčbu bolesti lze jako doplňkovou léčbu užít i baňkování (umístění skleněných baněk, ve kterých se dělá vakuum na pacientovu pokožku).
 
Při léčbě bolesti lze využít i kognitivní a behaviorální přístupy – meditaci, biofeedback a hypnózu. Biofeedback využívá elektrických monitorů, aby se pacienti naučili vědomé kontrole nad různými autonomními funkcemi. Pacient mění své myšlenky, dýchání, postoj, napětí svalů a snaží se tak ovlivnit různé tělesné funkce. Konkrétním příkladem může být použití elektromyografie a pokus pacienta ovlivnit svalové napětí.
 
Literatura:
KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2010. 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1.
MCGONIGLE, B. Vše o léčbě bolesti. Praha: Grada Publishing, a.s., 2006. 356 s. ISBN 978-80-247-1720-4.
SOFAER, B. Bolest. Praha: Grada Publishing, a.s., 1997. 104 s. ISBN 978-80-7169-309-X.
 
 

14 Léčebná rehabilitace u interních chorob

14.1 Rehabilitace u bronchiálního astmatu

14.1 Rehabilitace u bronchiálního astmatu
 
  
Z hlediska komplexní terapie má pro nemocného podstatný význam posilování zdatnosti, zejména zvyšování odolnosti proti chladu i tělesné námaze a při reakci na pozátěžový bronchospasmus. U nemocných se často setkáváme se sníženou pohybovou aktivitou, nadměrným šetřením, vynuceným sedavým způsobem života. Zlepšení tělesné kondice má značný význam rovněž na psychiku nemocného.
 
Pozátěžový bronchospasmus se vyskytuje často u alergiků a astmatiků, ale může postihnout i zdravé jedince. Jde pravděpodobně o ochrannou fyziologickou reakci organismu při vdechování určitého množství dráždivých látek. Projevuje se dušností, kašlem, kýcháním, sípáním, zvýšenou sekrecí a někdy až tlakem na hrudi. Nastupuje asi 5-15 minut po zátěži a bez léčby odezní do jedné hodiny. Často se vyskytuje při nízké teplotě vzduchu, snížené vlhkosti a při hyperventilaci. Rizikovým faktorem je vysoká koncentrace ozonu (automobilový provoz). Prevencí je pohybová aktivita nemocných nejlépe doplněna klimatickým pobytem – horské prostředí (zejména dlouhodobým).
 
 

14.2 Rehabilitace u chronické obstrukční plicní nemoci

14.2 Rehabilitace u chronické obstrukční plicní nemoci
 
  
Rehabilitace spočívá v dlouhodobé pohybové terapii s cílem zvyšování adaptace na tělesnou zátěž a opakovaným používáním různých forem dechové gymnastiky. Program pohybové terapie sestává například z chůze, jízdy na ergometru, chůze do schodů, vytrvalostního cvičení, cvičení proti odporu (například cvičení s therabandy), relaxace. Dechová gymnastika přináší okamžitou úlevu, ale působení je jen krátkodobé pokud se pravidelně neopakuje. Pohybová terapie má některé kontraindikace:
- dekompenzované cor pulmonale,
- výrazné přetížení pravého srdce a plicní hypertenze,
- těžké astma bronchiale,
- zátěžová hypoxemie,
- výrazné poruchy srdečního rytmu.
 
 

14.3 Rehabilitace u pacientů s podporou dýchání

14.3 Rehabilitace u pacientů s podporou dýchání
 
  
Kratší, ale častější šetrně vedená fyzioterapie pomáhá pacientovi zmírnit akutní progresi obstrukčního onemocnění dýchacích cest a překonat subjektivně velmi obtížné období. Prvořadým cílem respirační fyzioterapie je obnovení dobré hygieny dýchacích cest. Při neinvazivní ventilaci se nejlépe uplatňuje autogenní drenáž. Včas zahájená dlouhodobá kyslíková léčba umožní nemocným lepší rehabilitaci, brání vazokonstrikci plicních cév a šetří myokard. Nemocného je třeba naučit manipulaci s technickým vybavením, inhalační léčbu a expektorační drenáže.
 
 

14.4 Rehabilitace při operacích v oblasti hrudníku

14.4 Rehabilitace při operacích v oblasti hrudníku
 
  
Základem fyzioterapie je dechová průprava, která by měla probíhat ve dvou fázích: před operací a po operaci. V první fázi je třeba nemocnému vysvětlit její důležitost a začít s nácvikem praktických dovedností, nácvikem péče o jizvu, technik dýchání, technik při používání dechových trenažérů, nácvikem relaxace. Zacvičíme pacienta v polohování a šetrné expektoraci. Nikdy nepodceňujeme anxiozitu pacienta.
 
Druhou, pooperační fázi zahajujeme co nejdříve, vždy po domluvě s lékařem. Cvičení by mělo probíhat 2-4x denně. Základními cvičebními metodami jsou: aktivní techniky výdechu, standardní péče o hygienu dýchacích cest. Fyzioterapií se snažíme zlepšit průchodnost dýchacích cest, podpořit pacienta v maximálně šetrné expektoraci, snížit bronchiální obstrukci, zlepšit ventilační parametry, předcházet komplikacím. Jakmile je to možné, fyzioterapeut zacvičí pacienta v používání dechových trenažérů – výdechový flutter a acapella. Dle stavu pacienta zajistíme včasnou vertikalizaci, pohybovou gymnastiku cévního systému končetin, posilujeme soběstačnost.
 
 

14.5 Rehabilitace v kardiochirurgii

14.5 Rehabilitace v kardiochirurgii
 
  
Před elektivním kardiochirurgickým výkonem je vhodné do předoperační přípravy zařadit „preconditioning“ se zaměřením na zvyšování zdatnosti a korekce poruch hybného systému.
 
Pooperační rehabilitace je zcela závislá na zdravotním stavu pacienta, který musí být pečlivě sledován. Náročnost volíme vždy s ohledem na přítomnost stenokardií, přítomnost arytmií, kašle, v závislosti na srdeční frekvenci, krevním tlaku, saturaci krve kyslíkem, dechové frekvenci, tělesné teplotě, prokrvení aker. Pohybová terapie po kardiochirurgických výkonech má svá specifika a dělí se do čtyř fází. Cílem je zvýšení kardiopulmonálních rezerv pacienta.
 
1. fáze – probíhá při hospitalizaci pacienta, pohybová terapie začíná první pooperační den cvičením na lůžku se zaměřením na prevenci TEN. Cvičí i pacienti napojení na umělou plicní ventilaci pokud nejsou tlumeni a dovolí-li to jejich celkový stav. Při extubaci je vhodná přítomnost fyzioterapeuta, který pacientovi efektivně pomáhá zvládnout první okamžiky a asistuje při expektoraci. Nezbytná je důsledná kontrola kašle, aby nedošlo ke zbytečnému přetěžování sterna (po sternotomii) a také správná funkce bránice. S pacienty provádíme dechovou rehabilitaci a odkašlávání s fixací operační rány a sterna.
Od třetího dne se pacient posazuje na lůžku, provádí stoj u lůžka. Pokud není nezbytné další kontinuální monitorování, pacient je přeložen z jednotky intenzivní péče na standardní oddělení. Od pátého dne chodí po pokoji, od sedmého také po chodbě. Od jedenáctého dne zkouší chůzi po schodech a pohybuje se po celém patře. Při propuštění by měl zvládnout chůzi po schodech do jednoho patra. U pacientů po operaci na tepajícím srdci (tedy bez mimotělního oběhu) je možné dle stavu doporučit i časnější mobilizaci a vertikalizaci, například již první den po operaci se posazují a druhý den vstávají z lůžka. O pohybovém režimu vždy rozhodne ošetřující lékař.
 
2. fáze – období do 6. týdne po operaci, které zpravidla probíhá v domácím prostředí s ambulantní rehabilitací. Pokračuje péče o jizvu a pacient zahajuje optimalizaci tělesné zdatnosti.
 
3. fáze – období do 12. týdne od operace, období rekonvalescence, pacient trénuje vytrvalostní zátěž ideálně 3x denně.
 
4. fáze – období od 13. týdne po operaci, pacient pokračuje v nastaveném pohybovém režimu, navštěvuje individuální nebo skupinová cvičení a řídí se doporučeními: nenosí a nezvedá břemena, do zhojení jizvy neřídí automobil, neprovádí dlouhodobé činnosti s horními končetinami nad hlavou, neprovádí skoky a doskoky, odporový trénink provádí jen pod dohledem fyzioterapeuta.
V pooperačním období důsledně dbáme na management bolesti. Bolest často vede k dechovým obtížím s poruchou ventilace.
Pro efektivnější fyzioterapii je pro pacienta prospěšné podání nebo zvýšení analgetik před zahájením cvičení. U některých pacientů je rovněž vhodné podávání antidepresiv.
Při podávání jídla postupujeme od poloh na lůžku v polosedu, v sedu, se spuštěnými dolními končetinami k sedu u stolu.
Hygienu provádíme nejprve vleže na lůžku, postupně v polosedu na lůžku, v sedu s odvozem na WC, mytí v sedu u umyvadla, mytí ve stoji, pacient si sám dojde provést hygienu k umyvadlu a na WC.
 
 

14.6 Léčebná rehabilitace u pacienta s ischemickou chorobou srdeční

14.6 Léčebná rehabilitace u pacienta s ischemickou chorobou srdeční
 
  
Rehabilitace kardiaků a programy sekundární prevence by měly obsahovat specifické klíčové součásti s cílem maximálně omezit rizikové faktory, podporovat zdravé chování a ochotu se tak chovat, podporovat aktivní způsob života. Modifikace rizikových faktorů a zachování aktivního životního stylu je celoživotní proces. Zcela zásadní je pacientova adherence ke změněnému životnímu stylu.
 
Mezi klíčové komponenty komplexního rehabilitačního plánu řadíme:
- pečlivé vyšetření pacienta (anamnéza, fyzikální vyšetření) s cílem sestavit efektivní rehabilitační plán,
- nutriční poradenství,
- úprava hmotnosti,
- tělesná aktivita,
- pohybový trénink.
 
 

14.7 Léčebná rehabilitace při diabetes mellitus

14.7 Léčebná rehabilitace při diabetes mellitus
 
  
Diabetes mellitus II. typu
Diabetes mellitus II. typu je nejčastější formou cukrovky u nás. Souvisí spíše s vyšším věkem, obezitou, nedostatkem pohybu a nezdravým životním stylem. Tělo nemocného inzulin sice vytváří, ale neumí jej efektivně využít. Vzniká jako důsledek rozvinutého syndromu inzulinové rezistence. Diabetes je nejčastější příčinou amputací dolních končetin, podílí se na zvýšené morbiditě a mortalitě pacientů s ICHS, s ikty. Významně potencuje účinky obezity na hybný systém. Přestože je pohyb nejlepší známou prevencí diabetu u pacientů s inzulinovou rezistencí a podstatnou součástí léčby není v praxi účinná pohybová terapie příliš zavedena. Velkým benefitem je optimální pohybový režim. Minimální zátěž pacientovi nepomůže, velká a intenzivní zátěž je neúčinná. Tedy zákaz pohybu stejně jako intenzivní zátěž pacienta poškozují. Vhodná kontinuální zátěž pomáhá pacientovi zlepšit citlivost inzulinových receptorů.
 
Zásady stanovení pohybového režimu:
- stabilizaci stavu přináší trvalá změna životního stylu s racionální dietou a pohybovým režimem,
- úprava životního stylu je týmovou prací a podílí se na ní praktický lékař, rehabilitační lékař, diabetolog, obezitolog, kardiolog a další specialisté,
- je třeba provést zátěžové testy.
 
Relativní kontraindikace pohybové terapie:
- klinicky závažné formy ICHS,
- chronické srdeční selhání,
- proliferativní retinopatie (odchlípení sítnice),
- autonomní neuropatie s posturální hypotenzí a rizikem kolapsů,
- periferní neuropatie s anestézií nohou, kde hrozí jejich poranění,
- neschopnost pacienta včas rozpoznat hypoglykémii,
- kontraindikovány jsou sportovní aktivity, při nichž může dojít k ohrožení zdraví či života díky krátkodobé poruše orientace, koordinace, vědomí.
 
Diabetes mellitus I. typu
Tento typ je způsoben autoimunitním onemocněním, pacienti při něm jsou doživotně odkázáni na podávání inzulinu v závislosti na aktuální glykémii a plánované intenzitě tělesné zátěže.
 
Základní instrukce pro sportování dobře kompenzovaných mladých jedinců bez klinicky závažných komplikací:
- sport není nutný, ale významně snižuje riziko pozdních komplikací,
- sportovat je nejlépe celoročně a pravidelně,
- zvažte bezpečnostní rizika zvoleného sportu,
- 60-90 minut před výkonem snězte malou porci jídla bohatého na sacharidy,
- dávku inzulinu snižte před výkonem (po předchozí poradě s lékařem) a inzulin aplikujte mimo intenzivně pracující sval,
- zpočátku velmi pečlivě sledujte glykémii (před a po jídle, před a po cvičení),
- sportovní návyky měňte jen pozvolna a sledujte odezvu glykémie,
- vždy u sebe noste balíček s cukrem a okolí upozorněte na nebezpečí hypoglykémie,
- k hypoglykémii nemusí dojít pouze v průběhu cvičení, ale i několik hodin po něm.
 
 

14.8 Léčebná rehabilitace u revmatických chorob

14.8 Léčebná rehabilitace u revmatických chorob
 
  
Cílem rehabilitační léčby je zabránit vzniku nebo zhoršení funkčního deficitu, minimalizovat množství symptomatické farmakoterapie, připravit a eventuálně maximálně oddálit operační řešení. Výběr rehabilitační léčby je ovlivněn nejen muskuloskeletálním postižením, ale i postižením vnitřních orgánů a výskytem četných mimokloubních postižení. Krátkodobý rehabilitační program je sestaven s ohledem na aktivitu onemocnění (akutní exacerbace nemoci). Důležitým faktorem je i denní doba cvičení. Dlouhodobý rehabilitační plán zahrnuje následnou rehabilitační léčbu (včetně lázeňské terapie), protetické a kompenzační pomůcky, agentury domácí péče. U pacientů s revmatickou chorobou se zaměřujeme také na relaxaci a dechová cvičení, fyziologický dechový stereotyp.
 
U nemocných s revmatoidní artritidou zdůrazňujeme režimová opatření. Tělesný klid snižuje systémovou zánětlivou odpověď, dlouhotrvající klidový režim však může vést k ireverzibilní kloubní ztuhlosti s následným funkčním deficitem a ztrátou soběstačnosti. Pohybová aktivita je tedy nutnou součástí každodenního života. Flekčním kontrakturám bráníme polohováním nebo funkčním dlahováním. V počátečních stadiích nemoci, kdy nejsou závažné strukturální poruchy kloubů, je pohybový režim zaměřen preventivně, v pokročilejších stadiích se zaměřujeme především na nácvik substitučních pohybů s cílem zachovat maximální možnou soběstačnost.
V akutním stadiu je doporučen klid s pečlivým polohováním a pasivním cvičením kloubů. Úlevu mohou přinést šetrné trakce. Svaly zatěžujeme nejlépe jen isometrickým cvičením. Cíleně jsou posilovány zejména extenzory zápěstí, prstů a ruky, loketních kloubů, kolenních kloubů a nožní klenby, neboť jejich zkracováním a atrofií vznikají závažné deformity. Při pohybové léčbě často musí pacienti překonávat určitý stupeň bolesti, ta však musí po cvičení ustoupit.
V období remise se klade důraz na aktivní pohybovou terapii s ovlivněním celkového hypertonu, zlepšení rozsahu pohybu i svalové síly, nácvik chůze o berlích (kvůli poruše úchopu zpravidla o podpažních). Je vhodné zařadit i kondiční cvičení. Pohybová léčba musí být progresivní, dlouhodobá, ale nesmí zvyšovat bolest a únavu. V akutní fázi nemoci se osvědčil lokální analgetický a protizánětlivý účinek kryoterapie. Naopak ve fázi remise jsou vhodné i procedury s pozitivním termoefektem – parafínové zábaly, vířivé koupele, cvičení v bazénu. Lze doporučit ultrazvuk a laser. Důležitou součástí je ergoterapie.
 
Podle posledních studií se ukazuje, že nejvhodnějším terapeutickým postupem v rehabilitaci pacientů s juvenilni idiopatickou artritidou jsou kombinované pohybové programy, především aerobní vytrvalostní zátěž na běhátku či bicyklovém ergometru. Trénink vhodně doplňuje strečink. Cílenou kinezioterapií udržujeme pohybové funkce. Nutné je posilování jemné motoriky například ergoterapeutickými přístupy. Ve stadiu akutního zánětu pro zmírnění otoku a bolesti je prováděna fyzikální terapie (kryoterapie), imobilizace končetin, polohování.
 
U ankylozující spondylitidy mají režimová opatření týkající se denního pohybového režimu, včasná informace o průběhu choroby a nutnost spolupráce pacienta zásadní význam pro zachování alespoň částečné pracovní schopnosti i v případech výrazného funkčního omezení. Aktivní pohyb představuje pro pacienta celoživotní nutnost, dodržování pohybového režimu výrazně ovlivňuje kvalitu jeho života. Fyzioterapie je zaměřena na udržení hybnosti páteře a hrudníku, ovlivnění svalové dysbalance, udržení rozsahu pohybu v kloubech, korekci postury, udržení maximální možné dechové výkonnosti a posílení celkové kondice. Ve stadiu vysoké aktivity choroby provádíme preventivní polohování, pasivní cvičení, trakce, dechovou gymnastiku, techniky měkkých tkání s předehřátím, isometrická cvičení. Při střední a nízké aktivitě choroby se zaměřujeme na korekci správného držení těla, provádíme polohování, mobilizace, manipulační techniky, cviky zaměřené na hluboký stabilizační systém páteře, nácvik hrudního typu dýchání. Cílem je udržet nebo znovuzískat optimální hybnost. Pacient cvičí denně alespoň 20-30 minut. Vhodným doplňkem je cvičení ve vodě a magnetoterapie. Lze aplikovat též elektroléčbu a ultrazvuk za účelem myorelaxace a analgézie.
 
 

14.9 Léčebná rehabilitace při osteoporóze

14.9 Léčebná rehabilitace při osteoporóze
 
  
Pohybová aktivita má rozhodující význam. Cílem je zlepšení držení těla, udržení svalového korzetu z důvodu prevence zlomenin, uvolnění svalových kontraktur, korekce aktivity hlubokého stabilizačního systému. Nedílnou součástí je dechová gymnastika. Cvičení nesmí vyvolat bolest, nezařazujeme švihové cviky a flekční cvičení páteře. Důležitý je nácvik pádů. V období akutní komplikace je nutný klid, preventivní polohování, dechová gymnastika, cílené břišní později i hrudní dýchání, pasivní a isometrická (zejména pelvifemorálního svalstva) cvičení. Z fyzikální léčby je vhodná šetrná masáž po 20-30 minutovém předehřátí soluxem, TENS. Z hydroterapie se zařazují cvičení v bazénu, vířivé a perličkové koupele. Ve stabilizovaném období je vhodné zařadit rekreační aktivity (turistika, procházky, plavání). Nevhodné je zvedání těžkých břemen, skoky a doskoky a jiné prudké pohyby.
 
 

14.10 Léčebná rehabilitace při lymfatickém otoku

14.10 Léčebná rehabilitace při lymfatickém otoku
 
  
Komplexní dekongestivní léčba zahrnuje manuální lymfatickou drenáž, přístrojovou lymfodrenáž, kompresivní léčbu, bandáže jednoduché a vícevrstvé, návleky kompresivní, pohybová a dechová cvičení, hydroterapii (chladná vířivka, cvičení v bazénu), hygienu kůže a adekvátní životní režim. Manuální lymfodrenáž je jemná hmatová technika, jejímž cílem je podpořit odtok lymfy bez posilování přítoku krve. Nesmí bolet!  Všechny hmaty směřují k centru, centrální partie jsou ošetřovány dříve než periferní. Indikace manuální lymfodrenáže:
- otoky lymfatického žilního a smíšeného původu,
- poúrazové, pooperační, pozánětlivé otoky,
- předoperační lymfoterapie,
- Sudeckův syndrom,
- bércový vřed a chronické rány,
- kosmetika,
- sportovní medicína.
 
Mezi kontraindikace patří například zánět žil, zánět kůže a měkkých tkání, růže v dané oblasti, hnisavé rány a vředy, nedoléčená nádorová onemocnění, srdeční selhávání. K léčbě lymfedému u onkologicky nemocných je třeba vždy souhlas onkologa.

15 Léčebná rehabilitace v neurologii

15 Léčebná rehabilitace v neurologii
 
  
 
Cévní mozková příhoda
Cévní mozková příhoda (CMP) postihne ročně v ČR asi 35 000 tisíc lidí, dvě třetiny z nich přežívají a z nich polovina zůstává těžce hendikepovaná, odkázaná na ústavní léčbu či trvalou péči rodiny. Zcela bez následků se vyléčí asi 30 % pacientů. Pravděpodobnost trvalých následků po CMP se zvyšuje s časem, který uplyne od prvních příznaků do začátku léčby a rehabilitace. Proto je velmi důležité, aby člověka co nejdříve od vzniku prvních příznaků odvezla záchranná služba do nejbližšího specializovaného zdravotnického zařízení. Příčinou vzniku CMP může být buď krevní sraženina, která zabrání průtoku krve v některé z mozkových cév, nebo masivní krvácení do mozku. Po stabilizaci by měl být pacient přeložen na oddělení neurorehabilitace s lůžky pro včasnou rehabilitaci.
 
S rehabilitací se u pacientů po cévní mozkové příhodě začíná již na iktové jednotce, jakmile to jejich zdravotní stav dovolí. Čím dříve se s ní začne, tím dříve a lépe je možné obnovit poškozené funkce mozku i celého organismu.
 
Při bezvědomí delším než 3 měsíce způsobeném poškozením mozku je 60 % mladších pacientů po intenzivní rehabilitaci schopných vrátit se alespoň částečně ke své původní profesi. Na úspěšném návratu člověka do běžného života pracuje rehabilitační tým již ve fázi bezvědomí. Provádí polohování nemocného a bazální stimulaci, např. čichových, hmatových a sluchových vjemů.
 
Účelem každé rehabilitace je především obnovení funkce končetin, nácvik samostatnosti pacienta a tím umožnění návratu k dennímu životu. V počátku je pacient v mnoha běžných aktivitách nesoběstačný. Jakmile to jeho zdravotní stav dovolí, začíná se s individuálním tréninkem aktivit denního života.
 
Ergoterapeut pomáhá nemocnému s nácvikem soběstačnosti a tréninkem kognitivních funkcí. Rehabilitační tým v některých případech spolupracuje s protetikem, který pacientovi na míru vyrobí potřebné kompenzační a technické pomůcky. Ergoterapeut a sociální pracovník mohou navštívit domácnost nemocného a navrhnout její bezbariérové řešení. Případně doporučí i výměnu bytu, jeho vybavení například zvedáky do koupelny, polohovací postele. Ty umožní pacientovi pobyt doma, usnadní péči rodinným příslušníkům nebo pečovatelské službě.
 
Někteří pacienti se potýkají s poruchou řeči. Tento stav může být více stresující než tělesné postižení. Obnovit řeč pomáhá člověku klinický logoped ve spolupráci s foniatrem. Lidé s poruchou řeči se učí znovu komunikovat nasloucháním hlasu, pojmenováváním věcí nebo opakováním slov. Nacvičují věty se zapomenutými slovy, vyslovují jednotlivé hlásky. Čtou a učí se znovu psát. Čím dříve začne pacient mluvit se svým okolím, tím se usnadní a zrychlí jeho rehabilitace. Velkým problémem je porucha polykání.
 
Narušena bývá i psychika pacienta a jeho rodiny. Lidé po CMP často trpí depresemi, úzkostí, jsou agresivní a impulzivní. Mají větší sklony k emocionální labilitě a apatii. Poškozením mozku může u některých osob dojít ke změně charakterových a povahových vlastností. Zvládnout tuto těžkou situaci pomáhá nemocnému i jeho blízkým psycholog a neuropsycholog.
 
Po skončení rehabilitace odchází většina pacientů domů, kde pokračují v dlouhodobé rehabilitaci. Někteří se zcela vrátí do běžného života, mnozí začnou i znovu pracovat. Jiným však jejich zdravotní stav neumožní návrat k životnímu stylu před nemocí. Těžce postiženým lidem může rehabilitační lékař proto doporučit dlouhodobý pobyt ve speciálním zařízení nebo denním stacionáři, kde se pokračuje v rehabilitaci. S další rehabilitací pomocí tzv. rekondičních pobytů a především navazováním nových kontaktů pomáhají nejrůznější organizace, mezi které patří například sdružení ICTUS, Sdružení pro rehabilitaci osob po cévních mozkových příhodách (Sdružení CMP), občanské sdružení Afázie (WILDOVÁ, 2011).
 
Rehabilitace u pacientů po CMP
Komplexní rehabilitační program u pacientů po CMP musí být sestaven tak, aby jím bylo možno napravovat všechny navozené poruchy: senzorické poruchy, poruchy kognitivních funkcí, poruchy hybnosti, postižení hlavových nervů, poruchy povrchové i hluboké citlivosti, poruchy mozečku i poruchy vestibulární. Fyzioterapie pomáhá odstranit funkční útlum v okolí morfologického postižení a v prevenci rozvoje sekundárních útlumových změn. Rozlišujeme několik vývojových stadií CMP, která vyžadují rozdílné přístupy:
- stadium akutní, pseudochabé, dominuje svalová hypotonie,
- stadium subakutní, rozvíjí se a převažuje spasticita,
- stadium relativní úpravy se zlepšováním stavu,
- stadium chronické, ustálený stav, zlepšování již nepokračuje.
 
Akutní stadium trvá několik dní až týdnů. U pacienta pozorujeme svalovou slabost, snížený svalový tonus, ztrátu stability. Stejnostranné končetiny jsou ochablé a volně visící. Nemocný není schopen s nimi pohybovat ani je udržet proti gravitaci. Motorické postižení je obvykle spojeno s těžkým senzorickým postižením. V tomto stadiu je disabilita pacienta největší. Dominantní význam má rehabilitační ošetřovatelství. Důraz je kladen na péči o trofiku kůže, na prevenci dekubitů, péči o sfinkterové poruchy. S pasivní aktivizací je třeba začít ihned po přijetí, s aktivní po zvládnutí akutního stavu.
 
Pokud u pacienta nejsou prováděna preventivní opatření, rozvíjí se u něho typický spastický vzorec:
- retrakce ramene s depresí (addukcí) a vnitřní rotací,
- flexe v loketním kloubu obvykle spojená s pronací předloktí,
- flexe prstů a palce s addukcí,
- retrakce pánve s vnitřní rotací dolních končetin,
- extenze kyčle, kolena a hlezenného kloubu s inverzí a plantární flexí v hlezenném kloubu,
- zkrácení laterální části trupu.
 
Protrakce ramen znamená tažení ramen vpřed a do vnitřní rotace, spoluúčastní se na vytváření tzv. "kulatých zad". Protrakce je natažení dopředu, retrakce je natažení dozadu.
 
Proti spasticitě je třeba preventivně působit během celého stadia, používáme antispastické vzorce. Například vzniká-li spasticita při flexi paže (vnitřní rotace, addukce, flexe, pronace) antispastický vzorec je poloha paže ve vnější rotaci, abdukci, extenzi a supinaci. Polohování a všechna cvičení musí mít ráz antispastických vzorců hned od počátku obrny, zcela mimořádná péče musí být věnována rameni a kyčli:
- protrakce ramene s vnější rotací,
- extenze předloktí,
- extenze zápěstí a prstů, abdukce palce,
- protrakce pánve s vnitřní rotací dolních končetin,
- flexe kyčle, kolena a hlezenného kloubu,
- prodlužování trupu na postižené straně.
 
Správné polohování má v akutní fázi zcela zásadní význam. Zabraňuje muskuloskeletálním deformitám, předchází vzniku dekubitů a oběhových problémů. Je zdrojem normálních informací pro mozek, podporuje poznávání a uvědomování si postižené strany. Změna polohy přináší správné a různé stimuly, které mohou pomoci návratu senzorických funkcí. Nesprávné polohování vede ke ztuhlosti, omezení rozsahu pohybu v kloubech, ke zkracování svalů a šlach, tím je výrazně zhoršováno postižení způsobené CMP. Poloha pacienta na lůžku musí být měněna a upravována každé 2-3 hodiny včetně noci. Střídáme polohu na zádech, na zdravém boku a na boku postižené strany. Poloha musí být stabilní, neboť nestabilita provokuje spasticitu. Je s výhodou, pokud polohování vede fyzioterapeut, neboť zde velmi záleží na pečlivosti jeho provádění. Poloha na počátku je pasivní a je udržována pomocí měkkých polštářů nebo srolovaných pokrývek.
 
Při poloze na zádech podkládáme postiženou horní končetinu tak, aby rameno bylo posunuté směrem dopředu (v protrakci), polštář je umístěn pod ramenem jako prevence addukce paže. Paže je v zevní rotaci s lehkou elevací, předloktí je v supinaci s extendovaným loketním kloubem, zápěstí je v extenzi. Polohu postižené horní končetiny měníme důsledně po dvou hodinách a dbáme při tom na polohu ruky – zpočátku ve funkčním postavení, později polohujeme zápěstí a prsty do extenze s abdukovaným palcem.
Postižená dolní končetina je podložena polštářem pod pánví a stehnem, aby se zabránilo retrakci pánve a zevní rotaci končetiny, koleno je v mírné flexi. Měkký polštář může být umístěn proti chodidlu, abychom se vyhnuli plantární flexi. Flexe krku zvyšuje nežádoucí tonus flexorů předloktí. Tedy při správném polohování je nutno dbát i na správné použití polštáře. V poloze na zádech lze užívat i další pozice např. pro horní končetinu. U pacientů s vyvíjející se spasticitou na dolní končetině a zvláště na noze nepoužíváme bedničku do lůžka, neboť tlak na chodidlo zvyšuje svalový tonus.
Také zatížení přikrývkou (nezahrnujeme přikrývku pod matraci) je nevhodné, vede k plantární flexi. Polohu na zádech používáme co nejméně, neboť zvyšuje spasticitu dolních končetin.
 
K nemocnému přistupujeme vždy z postižené strany. Snažíme se tím o facilitaci rotace hlavy na tuto stranu, neboť hlava má tendenci rotovat ke zdravé straně. Je tím také lépe stimulován zrak a sluch nemocného. Podobně se snažíme rozestavět nábytek, noční stolek je třeba umístit z postižené strany, také židli pro návštěvu. Lůžko nesmí být příliš měkké ani příliš tvrdé. Všemi polohami se snažíme předejít spasticitě, která však může být podporována i dalšími vlivy – např. příliš nízkou teplotou, hlukem, silným světlem v místnosti a také emocionálními faktory.
 
Velmi vhodné jsou polohy na boku – na postižené i na zdravé straně. Při manipulaci s nemocným ho nikdy nedržíme a netaháme za distální část horní končetiny (za ruku či zápěstí). Paži vždy uchopíme v proximální i distální úrovni. Pacienta zpočátku důsledně podkládáme, ale snažíme se ho vést k tomu, aby polohu udržel a postupně se polohoval sám.
 
Při poloze na boku na postižené straně nikdy nedopustíme, aby byl pacient uložen na postižené rameno. Proto ho nepatrně přetáčíme na záda, která podkládáme polštářem. Správné uložení je s ramenem vpředu v protrakci a v zevní rotaci. Loket je v extenzi nebo flexi s rukou pod polštářem, předloktí je v supinaci, ruka je dlaní vzhůru. Postižená dolní končetina je v mírné extenzi v kyčli a mírné flexi v koleni. Zdravá dolní končetina je flektována v kyčli a koleni před tělem a podložená polštářem.
  
RO_1501.JPG
Obrázek 1 Poloha na boku na postižené straně
Zdroj: JAHODOVÁ, 2012
 
Při poloze na boku na zdravé straně je pacient mírně přetočen na břicho a postižená horní končetina musí být před tělem podložena polštářem, aby rameno bylo v protrakci. Loket je v mírné flexi, zápěstí a prsty v extenzi. Postižená dolní končetina je před tělem s flexí v kyčli a kolenu podložena tak, aby nepřepadala do addukce v kyčli.
  
RO_1502.JPG
Obrázek 2 Poloha na boku na zdravé straně
Zdroj: JAHODOVÁ, 2012
  
RO_1503.JPG
Obrázek 3 Poloha na boku na zdravé straně, podložení ramena v protrakci
Zdroj: JAHODOVÁ, 2012
  
RO_1504.JPG
Obrázek 4 Poloha na boku na zdravé straně, polohování dolních končetin, postižená dolní končetina je nahoře
Zdroj: JAHODOVÁ, 2012
 
Pro pacienta je mnohem náročnější zaujmout polohu na zdravém boku aktivně. Je třeba mu dopomáhat. Vyzveme pacienta, aby předpažil spojené horní končetiny, flektujeme postiženou dolní končetinu a trup vedeme do rotace směrem ke zdravé straně.
 
Pacienta posazujeme na lůžku dříve, než mu je dovoleno vstát. Zajistíme dobrou stabilní oporu pomocí polštářů ve vzpřímené poloze. Nezbytná je prevence laterální flexe trupu k postižené straně. Nevhodný je polosed, kdy trup má tendenci sjíždět a maximum tlaku je na oblast sacra. Při sedu je třeba rozložit tlak rovnoměrně na obě poloviny zadku. Trup musí být vzpřímený, podložený. Hlava ale zůstává bez podložení.
 
Poloha vsedě s dolními končetinami svěšenými z lůžka je důležitým krokem k obnově motorických funkcí. Této polohy lze lépe dosáhnout, pokud pacienta převalíme na postiženou stranu. Zpočátku má nemocný problémy s kontrolou svého těla při sedu, může přepadávat dopředu či nazad, proto je třeba ho jistit. Je vhodné umístit za něho polštáře a také mu podepřít horní končetiny po obou stranách. Nohy musí být opřeny o podlahu nebo stoličku s koleny a hlezennými klouby ve flexi 90°.
 
Rameno plegické horní končetiny musí být vždy, zejména vsedě, chráněno proti gravitaci, abychom zamezili jeho subluxaci, která by později mohla přispět k rozvoji syndromu bolestivého ramene, což je u CMP obávaná komplikace.
  
RO_1505.JPG
Obrázek 5 Ukázka špatné praxe, špatně polohovaná postižená horní končetina se subluxací v ramenním kloubu
Zdroj: JAHODOVÁ, 2012
 
Ani dříve používané závěsy horní končetiny nejsou zcela vhodné, ale někdy jsou nejpřijatelnější metodou. K ochraně a odlehčení ramenního kloubu je lepší používat jen jeho podporu v oblasti axilární jamky podpažním válečkem. V akutním stadiu je vhodné na paretickou končetinu použít pneumatickou dlahu – brání rozvoji edému, při poruše čití zvyšuje aferentaci, inhibuje spasticitu. S nemocným postupně nacvičujeme otáčení na postiženou stranu, pak na zdravý bok, také zdvih pánve (most). V tomto období je nezbytná dechová gymnastika. U většiny pacientů se stav pozvolna zlepšuje, objevuje se volní hybnost a pacient přechází do subakutního stadia.
 
V subakutním stadiu (stadium spasticity) se začíná rozvíjet spasticita. V tomto období klademe důraz na nácvik aktivní hybnosti a nemocného postupně vertikalizujeme v několika krocích:
- posazování na lůžku,
- nácvik rovnováhy vsedě na lůžku,
- přemístění z lůžka na židli – pokud nemocný zvládne přetočení na bok a sed na lůžku s dobrou stabilitou,
- stoj u lůžka,
- vstávání ze sedu do stoje a ze stoje do sedu,
- nácvik chůze.
 
U většiny pacientů se vyvíjí spasticita zvýrazněná na flexorech horní končetiny a extenzorech dolní končetiny (dle spastického vzorce). Při příznivém vývoji u některých pacientů dojde k relativní úpravě stavu. Ve fázi úzdravy pohyby začínají na končetinách nejdříve v distálních částech (ruka→paže→rameno; noha→dolní končetina→kyčel) často dříve na horních končetinách.  Nemocní ovládají postiženou ruku, také chůze je výrazně lepší. Na horní končetině převládá flexe s pronací. Obtíže činí dopravit lžíci k ústům. Je nutno cvičit úchop a relaxaci úchopu. V tomto období mají nemocní problém s uvolněním uchopeného předmětu.
 
U některých pacientů se stav dále zlepšuje, jiní dospějí do stadia, kdy již k podstatnému zlepšování nedochází a přechází tedy ve stadium chronické. V tomto stadiu jsou již zafixované špatné posturální a pohybové stereotypy, pacient používá postiženou dolní končetinu jako rigidní oporu, více se opírá zdravou rukou o hůl. Při chůzi je zvýrazněna spasticita na horní končetině (držena u těla s flexí v lokti, často se subluxací v ramenním kloubu) i na dolní končetině. Pokud u pacientů s výraznou spasticitou již nelze dosáhnout její inhibice, pak je třeba upřednostnit ergoterapii, kterou se snažíme zlepšit sebeobsluhu pacienta a věnujeme se nácviku běžných denních činností. Snažíme se dosáhnout maximální soběstačnosti, nezávislosti na okolí a tím posílit sebedůvěru pacienta. Pro usnadnění chůze či zpevnění nestabilních kloubů nebo korekci spasticity a sekundárních změn doporučujeme pacientům různé pomůcky (ortézy, dlahy, hole, berle, chodítka). Problémem může být výrazná nestabilita v hlezenném kloubu, pak je vhodné zajistit elastickou bandáž nebo taping, při výrazných obtížích elastický peroneální tah nebo ortézu. Ortézu doporučujeme také u nestability v kolenním kloubu.
 
V tomto období je lékařem indikována také fyzikální terapie k ovlivnění bolesti, snížení spasticity, zlepšení trofiky, redukci otoků k podpoře propriocepce. Z metod jsou vhodné vodoléčebné procedury, elektroanalgézie. Často je nezbytná logopedie, která musí být součástí komplexní péče.
 
Někteří pacienti po ukončení hospitalizace nemohou být přeloženi do domácího prostředí a je třeba jim zajistit následnou péči v rehabilitačním zařízení nebo léčebně dlouhodobě nemocných. V domácím prostředí je možné využít v lékařem indikovaných případech služby agentur domácí péče a pečovatelskou službu. Po odeznění akutního stadia je vhodná komplexní lázeňská péče na doporučení neurologa či rehabilitačního lékaře s nezbytným vyjádřením internisty. Je kontraindikována u pacientů, kteří prodělali CMP více než dvakrát, mají těžkou fatickou poruchu nebo kardiální insuficienci. Lázeňskou léčbu pacientům po CMP poskytují lázně v Dubí, Karviné, Mšeném, Velkých Losinách, Vráži a Janské Lázně.
 
Příklady dalších poloh a správné manipulace s nemocným v počáteční fázi onemocnění
 
Přesun z lůžka na židli
Přesuny jsou specifickým cvičením v rehabilitačním programu. S posazováním je třeba začít velmi brzy. Zpočátku jde o pasivní asistovanou aktivitu. Během přesunu je třeba pacienta vést k aktivní spolupráci, po určité době přesun zvládne sám. Postupujeme ve čtyřech krocích:
1. přetočení na postiženou stranu (pacienta je nejdříve třeba přesunout na opačný kraj lůžka),
2. vzepření na postiženém lokti,
3. posazení se na okraj lůžka, nohy jsou opřeny o podlahu,
4. přesun z lůžka na židli (je umístěna na postižené straně u hlavy).
 
Čtvrtá fáze  - přesun z lůžka na židli má několik modifikací. Vycházíme z pozice, kdy pacient sedí na okraji lůžka se spuštěnými dolními končetinami, které se opírají o podlahu. Je vhodné, aby byl bos.
Postup: předklon s opřením o nohy, stoj, pootočení a usednutí na připravenou, zabrzděnou židli. Sestra stojí před pacientem a drží ho za ramena. Pacientovo ruce jsou opřeny o její ramena. Sestra svými koleny přidržuje kolena nemocného (zvláště postižené), předkloní tělo nemocného a táhne za jeho ramena. Pacient se vzpírá jakoby do stoje, jakmile zvedne zadek, sestra ho pootočí směrem k židli. Není třeba, aby se pacient úplně postavil.
 
Jinou možností je postup, kdy si pacient spojí ruce, paty má na zemi, kolena nad chodidly a předkloní se, rukama se opře o pomocnou připravenou stoličku, zvedne zadek (zde pomáhá sestra) a rotací se dostane na zajištěnou židli.
 
Pokud pacient zvládá, může se přesunout i bez dopomoci: rameno je v protrakci, ruce spojené, loket v extenzi; předklon nad své nohy, stoj, otočení, sed.
 
Sezení na vozíku nebo židli s područkami
Zde je třeba zabránit, aby paže visely přes područky, dolní končetiny byly zevně rotovány, pánev sjížděla směrem dopředu a trup se ohýbal ke straně. Správnou pozici zajistíme podložením postižené paže polštářem, dolní končetina musí být flektovaná do 90° v kyčli i koleni, noha se opírá o podnožku nebo podlahu, trup je vzpřímený, opírá se o opěradlo. Často měníme polohu postižené paže.
 
Sezení na židli bez područek
Pacienta posazujeme na židli vedle lůžka nebo u stolu. Polštářem podkládáme postižený loket a předloktí. S výhodou je uložení, kdy ruka je výše než loket. Polohu pacienta při sklouznutí opravíme takto:
- pacient sedí s rukama spojenýma (nebo nepostižená ruka drží zápěstí postižené horní končetiny,
- sestra stojí za pacientem, pokrčí se v kolenou se vzpřímeným trupem, zasune své ruce do podpaží pacienta, uchopí ho za zápěstí, napne kolena a přitom pacienta zvedá.
 
Nácvik chůze
Pacient s lehce vyjádřenou hemiplegií není schopen pokrčit postižené koleno, jeho chodidlo uklouzává nebo klopýtá, když hemiplegickou končetinu tahá za sebou. Pro zrychlení chůze postupuje tak, že postiženou dolní končetinu pasivně přednoží rotací kolem nepostižené dolní končetiny s extendovaným kolenem. Je to špatný postup.
 
Pokud pacient používá hůl nebo berli, předsune ji jako první, následuje zdravá dolní končetina a k té nakonec přisouvá postiženou dolní končetinu. Nácvik chůze by měl probíhat pod vedením fyzioterapeuta.
 
Soběstačnost
Jakmile pacient zvládne přetáčení na lůžku, bridging (elevaci pánve, most), elevaci obou ramen, předklánění, přetáčení do sedu, postavování a posazování, je třeba začít s oblékáním, svlékáním, s osobní hygienou, sebesycením, aby zpět získal nezávislost. Prostřednictvím aktivit denního života si pacient osvojuje normální pohybové stereotypy. Nácvik je prováděn vždy s ohledem na schopnosti pacienta, důležité je nenavodit u něho frustraci a strach z nezdaru.
 
Všechny pohyby se ze začátku nacvičují s dopomocí. Činnosti je třeba provádět v normálním pohybovém stereotypu. Vyskytnou-li se problémy, řešíme je spolu s pacientem. Pacienta zapojujeme do smysluplných činností. Při manipulaci s předměty vedeme a kontrolujeme pohyby pacienta z postižené strany.
 
Nácvik svlékání a oblékání
Nemocný sedí se spuštěnými dolními končetinami na lůžku či židli. Jeho postižené rameno a horní končetina visí dolů mezi oddálenými koleny, oblečený oděv si táhne přes hlavu zdravou horní končetinou, jako první ji vytáhne z rukávu a pak svlékne oděv z postižené strany.
 
Při oblékání tričko nejprve navlékáme zdravou rukou na postiženou horní končetinu, pak ho natáhneme přes zdravou horní končetinu a přetáhneme přes hlavu. Kalhoty si nemocný obléká vsedě. Překříží dolní končetiny, postiženou má nahoře. Nohavici navlékne nejprve na postiženou končetinu, kterou pak spustí na podlahu. Oblékne druhou nohavici na zdravou končetinu, postaví se, zdravou rukou kalhoty natáhne, sedne si a zapne je.
 
Hygiena
Nemocný si může mýt obličej, tělo a postiženou horní končetinu zdravou rukou a poté zdravou končetinu postiženou rukou. Používá přitom žínku, kterou lze navléct na ruku. Postiženou horní končetinu mu vede a podpírá v lokti sestra. Rameno udržuje v protrakci. Dolní končetiny si nemocný myje tak, že oběma rukama si nejdříve přeloží postiženou dolní končetinu přes zdravou, umyje ji za asistence sestry (provádí podporu ramene) nejlépe oběma rukama. Genitál si myje ve stoje před umyvadlem, sestra zajišťuje jeho stabilitu.
 
Pokud pacient dojde na toaletu, je třeba WC uzpůsobit. Vhodná jsou správně umístěná madla, s výhodou je zvýšit WC nástavcem. Toaletní papír, žínku je třeba připravit na dosah.
 
Stolování
Pokud je to možné, nemocného posazujeme ke stolu na židli s oporou zad. Pod talíře je vhodné použít protiskluznou podložku. Příbor by měl být přizpůsoben úchopu pacienta – držátka lze zvětšit různým materiálem (dřevem, molitanem, textilem).
 
Nejčastější ošetřovatelské diagnózy
 
Aktuální:
Zhoršená pohyblivost 00085
Zhoršená pohyblivost na lůžku 00091
Zhoršená schopnost se přemístit 00090
Porušená chůze 00088
Deficit sebepéče při jídle 00102
Deficit sebepéče při oblékání a úpravě zevnějšku 00109
Deficit sebepéče při koupání a hygieně 00108
Deficit sebepéče při vyprazdňování 00110
Zhoršená verbální komunikace 00051
Reflexní inkontinence moči 00018
Zácpa 00011, průjem 00013, inkontinence stolice 00014
Nevyvážená výživa: méně než je potřeba organismu 00002
Porušená kožní integrita 00046
Opomíjení jedné strany těla 00123
Akutní bolest 00132, chronická bolest 00133
Deficitní znalost o nemoci 00126
Strach 00148
Únava 00093
Porucha polykání 00103
Nespavost 00095
Intolerance aktivity 00092
Narušené procesy v rodině 00060
Narušené smyslové vnímání 00122
Zhoršená paměť 00131
 
Potencionální:
Riziko aspirace 00039
Riziko pádů 00155
Riziko infekce 00004
Riziko narušení integrity kůže 00047
Riziko udušení 00036
Riziko traumatu 00038
Riziko sníženého objemu tekutin v organizmu 00028
Riziko situačně snížené sebeúcty 00153
Riziko oslabení lidské důstojnosti 00174
  
Literatura:
CARRARO, L. Obnova pohybu po cévní mozkové příhodě. Praha: REHALB, o.p.s., 2002.
KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2010. 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1.
WILDOVÁ, O. Rehabilitace po centrální mozkové příhodě (CMP) [online]. [vid. 10.10.2012]. Dostupné z: http://www.medicina.cz/verejne/clanek.dss?s_id=9201&s_ts=40855,9072800926

16 Léčebná rehabilitace v ortopedii

16.1 Osteoartróza

16.1 Osteoartróza
 
 
 
Osteoartróza je degenerativní onemocnění kloubu. Postihuje kloubní chrupavku a subchondrální kost, ale i okolní měkké tkáně – kloubní pouzdro, vazy.  Výskyt je 12-15% v populaci, postihuje obě pohlaví, nad 75 let se vyskytuje ve více než 80% (KOLÁŘ, 2009). S přibývajícím stářím dochází k opotřebování kloubu. Nadměrnou zátěží, ale též stárnutím je hladká kloubní plocha odřena, vznikají mnohé nerovnosti, takže se zhoršují její vlastnosti a pohyblivost kloubu je omezena. Změny se vyvíjí i desítky let, proto i potíže zejména bolest a omezený pohyb se vyskytují a rozvíjí plíživě. Také každé nadměrné a chybně centrované zatížení (například po úrazu), může vést k tomu, že chrupavka je zraňována.
 
Změny způsobené artrózou jsou dobře patrné na rentgenovém snímku. Na zdravém kloubu rozpoznáváme chrupavku podle hladké, rovnoměrně vyjádřené, široké kloubní štěrbiny. U artroticky změněného kloubu je štěrbina z důvodů ztráty chrupavky užší nebo zcela zmizí. Lze pozorovat reaktivní kloubní výrůstky tzv. osteofyty.
 
Primární (idiopatická) osteoartróza vzniká jako důsledek dysregulace metabolismu kloubní chrupavky, podílí se na ní faktory dědičnost a chronické přetížení.
 
Sekundární osteoartróza má známé příčiny vzniku degenerace:
- anatomické – např. vrozená dysplázie, morbus Perthes, nestejná délka končetin
- traumatické – např. luxace, mikrotraumatizace u sportovců
- metabolické – např. diabetes mellitus, dna
- zánětlivé – např. revmatoidní artritis
 
Podle lokalizace rozlišujeme např. koxartrózu (kyčelní kloub), gonartrózu (kolenní kloub), omartrózu (ramenní kloub).
 
 

16.1.1 Koxartróza

16.1.1 Koxartróza
 
 
Artróza kyčelních kloubů se nazývá koxartróza. Postihuje jeden nebo oba kyčelní klouby, může být primární i sekundární.
Koxartróza se projevuje zpočátku nenápadně námahovou bolestí kyčle, později je bolest i při obvyklé zátěži chůzí a často jako tzv. startovací bolest na začátku pohybu. Později se přidává i bolest klidová, rušící spánek. Postupně se zhoršuje rozsah pohybu kyčelního kloubu, přičemž je typické, že nejdříve dochází k omezení rotací.
 
Bolest se typicky promítá do třísla a šíří se po vnitřní straně stehna až ke kolenu. Bolest v oblasti velkého trochanteru bývá příznakem spíše burzitidy nebo častěji jde o lumbosakrální etiologii, stejně jako bolest v gluteální oblasti.
Při chůzi se v pokročilejších stádiích objevuje typické kulhání (kachní chůze) v důsledku oslabení abduktorů kyčle. Dominuje relativní zkrácení dolní končetiny, omezený pohyb, anteverze a rotace pánve, změna statiky páteře (KOLÁŘ, 2009).
 
 

16.1.2 Gonartróza

16.1.2 Gonartróza
 
 
Artróza  kolenních kloubů se nazývá gonartróza. Také postihuje jeden nebo oba kolenní klouby,  může být primární nebo sekundární. Primární bývá častěji oboustranně u obézních žen vyššího věku. Sekundární gonartróza se většinou rozvíjí na podkladě traumatických změn (jednostranně u mladších mužů).
 
Pacient se snaží postižený kloub šetřit, následkem toho je, že z nedostatku pohybu dochází k oslabení svalové síly a navíc se zhoršuje výživa chrupavky. Svaly potřebují pohyb a zatížení, aby zůstaly silné a výkonné. Chrupavka potřebuje pohyb a určité zatížení, aby byla dostatečně vyživována.
 
Subjektivně je bolest pociťována nejvíce při zátěži, typicky při chůzi v nerovném terénu a ze schodů. Později se přidává i bolest klidová, rušící spánek. Zhoršuje se rozsah pohybu a rozvíjí se nestabilita kloubu, často se vyskytují i nekontrolovatelná náhlá podklesnutí dolní končetiny se sklonem k pádu. Mění se ušlechtilá struktura kloubu, objektivně lze pozorovat osové deformity (valgus do X, vbočená; varus do O, vybočená). Dalšími příznaky jsou otok, náplň kloubu, Bakerova pseudocysta (v podkolení), svalová dysbalance, flekční kontraktura.

16.2 Konzervativní léčba artrózy

16.2 Konzervativní léčba artrózy
 
 
 
Konzervativní léčba spočívá v kombinaci prostředků nefarmakologických (režimová opatření, redukce váhy, rehabilitace, fyzikální léčba, chůze s oporou) s prostředky farmakologickými.
 
 

16.2.1 Farmakoterapie

16.2.1 Farmakoterapie
 
 
Preparáty pro léčbu osteoartrózy lze v principu rozdělit na:
- analgetika - léky proti bolesti, např. paracetamol a různé kombinované preparáty
- nesteroidní antirevmatika - léky stále nejužívanější při léčbě artrózy. Jejich účinek je protizánětlivý i protibolestivý. Nejčastěji užívanými léky jsou ibuprofen (Ibuprofen, Brufen), diclofenak (Diclofenac, Voltaren, Rewodina, Veral, Dolmina), oxicamy  (Flamexin, Hotemin, Meloxicam, Movalis), koxiby (Celebrex, Dynastat) a jiné (Ketonal, Surgam, Dayrun, Modafen, Nalgesin, Aulin). Zřetelně vhodnější z hlediska účinku a zejména z hlediska menšího množství vedlejších účinků jsou léky z nové generace antirevmatik, u kterých jsou výrazně sníženy nežádoucí účinky, především na žaludeční sliznici.
- skupinu tzv. pomalu působících léků - těmto „pomalu působícím“ lékům se rovněž často říká chondroprotektiva. Jsou charakteristické pomalým nástupem účinku (obvykle až po 2 měsících léčby), ale dlouhodobým přetrváváním příznivého účinku. Dělí se na léky celkově a místně aplikované. Celkově se podávají glukosaminsulfát (DONA) a chondroitinsulfát (Condrosulf). Lokálně do postiženého kloubu se injikují deriváty kyseliny hyaluronové, lišící se molekulární vahou (Hyalgan, Synvisc). Všechny léky této skupiny se váží na receptory v buňkách chrupavky a ovlivňují metabolizmus těchto buněk.
- steroidní antirevmatika – při léčbě artrózy se užívají takové preparáty jen ve formě intaartikulárních injekcí (přípravky Kenalog, Diphrophos, Depo-Medrol).
 
Teprve pokud všechny uvedené formy léčby selžou, je vhodné zvažovat léčbu operační.
 
 

16.2.2 Rehabilitace

16.2.2 Rehabilitace
 
 
Rehabilitace zaujímá velmi významné místo v léčbě osteoartrózy. Volba metody je závislá na stádiu a aktivitě choroby. V iritovaném stadiu s výpotkem a synovialitidou je vhodný klidový režim 2-3 dny s polohováním končetiny (u kyčelního kloubu je to poloha na břiše, poloha na zádech se zabráněním exorotace ), izometrická cvičení břišního, gluteálního a stehenního svalstva, pasivní pohyby v odlehčení. Po odeznění akutního stadia iritace jsou vhodné metody na uvolnění zkrácených svalů a postupně aktivní cvičení.
Doporučuje se chůze o dvou francouzských berlích event. vycházková hůl (opírá se  druhostrannou horní končetinou).
V kompenzovaném stadiu se aktivní cvičení doplňuje cviky proti odporu. Kloub však nesmí být přetěžován, nevhodný je švihový pohyb, pohyb v bolestivém dotažení. U kolenního kloubu je podmínkou odstranění výpotku (např. punkcí kloubu prováděnou vždy za přísně aseptických podmínek).
Cílem rehabilitace kolenního kloubu je udržení úplné extenze, zachování pohybu pately.
Hydrokinezioterapie je vhodnou metodou fyzikální léčby. Umožňují pohyb v odlehčení, vířivé koupele zmírňují otok. Lze indikovat i analgetickou a myorelaxační elektroléčbou.
 
 

16.2.3 Režimová opatření

16.2.3 Režimová opatření
 
 
Zásadním opatřením je redukce hmotnosti a vyvarování se přetěžování. Klouby lze odlehčovat také kompenzačními pomůckami (berle, vycházková hůl). Vhodná je úprava obuvi, vložky do bot, správný výběr bot i s ohledem na zvýšené riziko pádu. U nestabilit a deformací je vhodným doplňkem ortéza. 

16.3 Operační řešení artrózy endoprotézou

16.3 Operační řešení artrózy endoprotézou
 
 
 
Hlavním důvodem, který vede lékaře k doporučení operace, je bolest. Dalším je pak výrazná porucha funkce kloubu, která vede k omezení celkové pohybové schopnosti často spojené se ztrátou či omezením soběstačnosti.
Pokud konzervativní léčba není schopna pacientovi ulevit, ortopéd navrhne operaci náhrady kloubu endoprotézou. Pacient sám se musí rozhodnout, zda takový výkon chce, hodlá jej podstoupit a je ochoten přijmout i jistá rizika takového zákroku. V tomto rozhodování musí pochopitelně pomoci i lékař a sestra. Pacient předem musí znát všechna rizika, úskalí výkonu. Operace je prováděna na specializovaném pracovišti.
 
 

16.3.1 Rizika a možné komplikace

16.3.1 Rizika a možné komplikace
 
 
Operace náhrady kloubu je operací, která není bez rizika. Tento fakt si nemá smysl zastírat, byť četnost komplikací je velmi malá. Pacienta je třeba seznámit s prevencí rizik. Zdárný průběh operace významně ovlivňuje celkový zdravotní stav pacienta, ale též zkušenost a erudice operačního týmu, dobré technické vybavení pracoviště. Kvalitní předoperační vyšetření a odpovídající předoperační příprava výrazně snižují výskyt celkových komplikací.
 
V pooperačním průběhu je nutné věnovat pozornost prevenci tromboembolické nemoci, zejména s cílem předejít tzv. plicní embolizaci, která může ohrozit v nejtěžších případech i pacientův život. Pacienta je třeba důsledně edikovat. Poučit o lécích upravujících srážlivost krve a zlepšujících kvalitu cév. Tyto léky pacient užívá až do doby, než  lékař doporučí jejich vysazení. Elastická bandáž dolních končetin od špiček až nad koleno, nebo užívání zdravotních kompresivních punčoch je nezbytné, zvláště u pacientů s varixy dolních končetin. Nutné je též dbát na dostatečný příjem tekutin a pohybový režim.
 
Endoprotéza kyčelního kloubu je cizí těleso v organizmu a její přítomnost  přináší též určitá rizika. Při hrubém nedodržení  pohybového režimu v pooperačním období může dojít k jejímu vykloubení. Stav se projeví výraznou, náhle vzniklou bolestivostí, omezením  pohybu v kyčelním kloubu a zkrácením končetiny. Stav vyžaduje urgentní zásah ortopéda, který většinou v celkové anestezii kloub reponuje ( vrátí do původní polohy).
           
Endoprotéza má pouze určitou životnost, která je závislá nejen na vlastnostech endoprotézy, ale i na reakci organizmu. Životnost implantátů  je tudíž velmi individuální. Snahou vývojových týmů je vytvořit takovou endoprotézu, která by svými vlastnostmi zabezpečila co nejdelší životnost. Vzhledem k časově omezené funkci endoprotézy je nutné náhradu kontrolovat i rentgenem (dle doporučení operatéra 1x ročně nebo alespoň 1x za dva roky). Čím dříve je eventuální selhání implantátu zjištěno, tím lépe se řeší. Selhání endoprotézy může být zapříčiněno opotřebením kluzných ploch, uvolněním implantátu proti kostnímu lůžku nebo infekcí.
           
Infekce je nejobávanějším problémem, proto je zapotřebí endoprotézu operovat s mimořádným důrazem na sterilitu prostředí a dokonalou operační techniku. K infekční komplikaci bohužel může dojít i na sebelepším pracovišti v případech, kdy má pacient zhoršenou obranyschopnost proti infekci nebo je nositelem infekčního ložiska v těle (zubní váček, vleklá infekce močových cest, zánět vedlejších nosních dutin, gynekologická infekce či zánětlivá ložiska v pohybovém aparátu). Infikovaný kyčelní kloub je třeba na specializovaném pracovišti z organizmu vyjmout, infekční ložisko vyléčit a za příznivých podmínek eventuelně opět implantovat speciální endoprotézu.
 
 

16.3.2 Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s endoprotézou kyčle a kolene

16.3.2 Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s endoprotézou kyčle a kolene
 
 
Příprava k operaci
Po uplynutí čekací doby na náhradu kyčelního kloubu je dalším krokem  stanovení termínu operace a rozplánování celé předoperační přípravy. Pozor! U žen je nutno termín operace naplánovat mimo období menstruace! Nezbytné je podrobné celkové předoperační vyšetření, které musí zhodnotit zdravotní stav pacienta. Vždy je nutno mít na zřeteli, že provedení kloubní náhrady je velký operační zákrok, který by měl proběhnout bez závažného rizika ohrožení života. Výsledky předoperačního vyšetření nesmí být starší než jeden měsíc ke dni operace.
Jestliže praktický lékař, případně internista uzná, že pacient operace je schopen, měl by u většiny následovat odběr tzv. "autotransfúzí". Jde o dva po sobě jdoucí odběry přibližně 400 ml pacientovy vlastní krve, které jsou použity v době operačního výkonu nebo časně po operaci ke krytí krevních ztrát. Velkou předností tohoto typu převodu je absolutní vyloučení rizika přenosu infekčního onemocnění. U pacientů, kde z důvodů nedobrého zdravotního stavu tento odběr není možný, jsou krevní ztráty během operace a po výkonu hrazeny transfuzí od vhodného dárce. Plán odběrů autotransfuzí stanoví operující lékař ve spolupráci s transfuzním oddělením.
Po celou dobu přípravy k výkonu, zejména pokud má pacient silné bolesti postiženého kloubu, je na místě pokračování konzervativní léčby kloubního onemocnění u příslušného ortopéda, eventuelně na rehabilitačním oddělení.
 
Co by měl udělat před operací sám pacient - specifika edukace
1. Již před výkonem je třeba pamatovat na období po propuštění z nemocnice.
2. Operace náhrady kyčelního kloubu klade velké nároky na celkovou kondici organizmu. Pacientovi doporučíme upravit tělesnou hmotnost a zvýšit tělesnou zdatnost. Není to jednoduché, ale je třeba si uvědomit výrazné nároky na organizmus zejména v prvních 6 týdnech po operaci.
3. Pokud pacient nemá dostatečné domácí zázemí, je nezbytné zajištění lůžkového zařízení následné rehabilitace a péče. Zde by pacient měl zůstat alespoň do 6. týdne po operaci. V jiných případech může postačit pouze doplňková domácí ošetřovatelská péče (tzv. "home care"). Rozhodně však přesné dodržení pokynů z hlediska pohybového režimu po kloubní náhradě je absolutní nezbytností. S organizací této následné péče by pacientovi měla pomoci sestra či praktický lékař v místě bydliště, sociální pracovníci a samozřejmě vlastní rodina či přátelé.
4. Pacient by měl před nástupem do nemocnice dát do pořádku všechny osobní záležitosti, kde je nezbytná např. osobní návštěva banky, spořitelny, právníka, úřadů, pošty (důchod).
5. Vhodné je dovybavit byt o nezbytné doplňky jako jsou madla na WC (umístit na boční zeď), nástavec na WC, lůžko a křeslo (s područkami) vhodné výšky. Připravit si koupelnu na pohodlné a bezpečné mytí. Vhodné jsou též pomůcky pro zjednodušení sebeobsluhy v pooperačním období jako dlouhá obouvací lžíce, podavač či oblékač punčoch. Tyto pomůcky lze koupit ve větších zdravotnických prodejnách. Potřebné předměty v bytě je vhodné uložit do optimální výšky např. nádobí. Po výkonu není vhodné se předklánět, klekat, stoupat na schůdky.
6. Nezbytná je příprava obuvi. Obecně lze doporučit měkké, pohodlné boty s pevnou patou a podpatkem do 3 cm, které se dobře nazouvají. Pro pobyt ve zdravotnickém zařízení a jako domácí obuv jsou vhodné měkké boty se stélkou vytvarovanou jako vanička a podpírající nožní klenbu. V případě pantoflí je lepší typ se třemi pásky pevněji držící na noze při chůzi. Je třeba si uvědomit, že končetina po operaci může být oteklá, je třeba počítat s elastickou bandáží.
7. Edukovat pacienta je nezbytné, také nesmíme zapomenout na cvičení po operaci. Pro pacienta je dobré si cviky nacvičit ještě s neoperovaným kloubem. Toto cvičení nejen, že povede k rychlejšímu zvládnutí cviků po operaci, ale je též vhodné pro posílení svalstva ještě před operací. Zvláště vhodné jsou tzv. isometrické cviky prováděné bez pohybu v  kloubu, které jsou nebolestivé.
8. Je nezbytné edukovat pacienta v oblasti prevence rizika pádu.
 
Rehabilitace v předoperační fázi
Stanovený rehabilitační plán vychází z pečlivého vyšetření před výkonem, součástí je kineziologický rozbor, goniometrické vyšetření, zhodnocení kvality běžného každodenního života standardizovanými dotazníky (HAQ, FIM), zhodnocení soběstačnosti (ADL, IADL). Pacient navštěvuje ambulantní rehabilitaci nebo pacienti, kteří vyžadují intenzivnější přístup lze rehabilitaci podstoupit též v lůžkovém rehabilitačním zařízení.
 
Předoperační fáze je zaměřena na:
 
- ošetření postiženého kloubu (kontraktury, svalová nerovnováha)
- nácvik chůze s odlehčením operované končetiny s oporou francouzských či podpažních berlí
- nácvik sebeobsluhy (též pohyb v lůžku, vstávání a uléhání)
- dechová cvičení
- zlepšení celkové kondice
- edukace o nutnosti časné vertikalizace a aktivizace
 
Příprava na odjezd do nemocnice
Transport do nemocničního zařízení mohou zajistit rodinní příslušníci či přátelé. Pokud tuto možnost pacient nemá, je nutný předpis dopravy sanitou. Tento předpis vydá  praktický lékař. Před odjezdem je třeba připravit všechny potřebné věci na pobyt v nemocnici.
Jsou to především:
- Pohodlná obuv - nejvhodnější je pevná domácí obuv s plnou špičkou a zavřenou patou.  Rozhodně nevhodné jsou pantofle s vyšším podpatkem! Je třeba při volbě velikosti pamatovat i na možnost určitého otoku nohou a elastickou bandáž.
- Vhodné oblečení – pyžamo (výhodnější jsou krátké nohavice), noční košile (ne ke kotníkům), tepláková souprava, spodní prádlo nejlépe upravené. Tato úprava spočívá v rozpárání oblasti operované kyčle a našití "suchého zipu" či tkanic.
- Vysoké podpažní berle (ty předepíše praktický lékař a pacient je vyzvedne v prodejnách zdravotnických potřeb).
- Další pomůcky- např. podavač či dlouhá obouvací lžíce, protiskluzné násadce v zimě.
- Osobní hygienické pomůcky
- Občanský průkaz, kartička zdravotní pojišťovny
- Lékařské zprávy, závěr předoperačního vyšetření a jiná dokumentace
 
Nástup do nemocnice
Pacient je vyzván k nástupu do zdravotnického zařízení. Na oddělení je zavedena obvyklá dokumentace, případně potvrzení o pracovní neschopnosti. Sestra provede posouzení a první edukaci, založí ošetřovatelskou dokumentaci, stanoví ošetřovatelský plán. Ošetřující lékař sepíše anamnézu, vyšetří po stránce ortopedické a celkové. Vysvětlí opět celou operaci, pooperační průběh, možná rizika. Jsou provedena doplňující laboratorní a jiná vyšetření. Dále pacienta navštíví anesteziolog a seznámí se zvolenou metodou anestezie - celkovou nebo svodnou. Pacient podepíše informovaný souhlas.
Dále je provedena úvodní podrobná instruktáž o pooperační rehabilitaci, nácvik chůze o berlích, správné stereotypy pohybu na lůžku, na WC.
 
 

16.3.3 Předoperační příprava

16.3.3 Předoperační příprava
 
 
Vlastní příprava se pochopitelně může lišit na různých pracovištích. V den před operací je oběd posledním jídlem, příjem tekutin do půlnoci. Zejména pitný režim je velice důležitý a je vhodné, aby pacient požil větší množství již v posledních dnech před výkonem. Vhodné je provedení vyprázdnění střev (klyzma). Oblast, kde bude proveden řez, je oholena.
V den operace již pacient nepřijímá nic per os! Na operační sál je odvezen podle operačního programu. Zde je zajištěn přístup do žilního řečiště (kanyla) pro podávání injekcí a infuzí. U starších osob je zavedena cévka do močového měchýře pro volný odchod moči a kontrolu jejího množství.
 
 

16.3.4 Časná pooperační péče

16.3.4 Časná pooperační péče
 
 
V průběhu prvního a druhého pooperačního dne má pacient pouze klid na lůžku. Je třeba bezpodmínečně dodržet doporučení polohy operované končetiny na lůžku. Zejména vyvarovat se překřížení dolních končetin a vytočení špiček zevně, které by mohlo vést k vykloubení endoprotézy.  Podle instruktáže fyzioterapeutů pacient kondičně procvičuje svalstvo horních a dolních končetin, provádí dechová cvičení, izometrické cviky. Je třeba dbát na principy rehabilitačního ošetřování (prevence kontraktur, polohování). Již od časných pooperačních hodin lze zahájit fyzikální terapii (kryoterapii). Pacient bývá vertikalizován 2.-3. pooperační den. Postupně se posazuje na lůžku - opět je nezbytná pomoc a instruktáž zdravotníků. Při bolesti v operační ráně jsou aplikovány silnější léky proti bolesti, většinou do svalu. Většinu tekutin a léků zpočátku dostává ve formě infuzí přímo do žíly. Jakmile to celkový stav dovolí, začíná již tekutiny přijímat ústy. Velmi důležitý je jejich dostatečný denní přísun (měl by se pohybovat mezi 2-3 litry za den). Močení pouze do mísy či bažanta na lůžku. Po odstranění drénů z oblasti operovaného kloubu s pomocí fyzioterapeuta nacvičí sed a stoj u lůžka. Tím začíná další etapa rehabilitace.
 
 

16.3.5 Následná pooperační péče a rehabilitace

16.3.5 Následná pooperační péče a rehabilitace
 
 
Též v několika dalších pooperačních dnech je třeba počítat s jistou bolestí v oblasti operační hojící se rány. Pokyny lékaře ohledně pohybové aktivity jsou velmi individuální u každého pacienta, nelze se držet přesných schémat. Rovněž se mohou vyskytnout drobné rozdíly v rámci různých pracovišť.
Při rehabilitaci je nutno počítat s určitou slabostí, zvýšenou únavností. Vždy, zejména v prvních dnech při pohybu mimo lůžko, je nezbytné pamatovat i na možnost vzniku přechodné závratě či mdloby a je proto vždy nezbytná asistence zdravotnického personálu.
Velmi důležitý je stále dostatečný příjem tekutin. Patřičné množství tekutin v organismu je zcela zásadní z hlediska prevence vážných komplikací a rychlé rekonvalescence.
V průběhu 2. až 5. dne spočívá rehabilitace v nácviku sedu, stoje, správného postupu vstávání z lůžka a uléhání na lůžko. Pomalu začíná nácvik chůze o berlích. V těchto dnech je zapotřebí vždy plně nebo téměř plně odlehčit operovanou dolní končetinu. Důraz je třeba klást na dodržení správného stereotypu chůze. Zde pacienti dělají chyby nejčastěji. V těchto dnech by chůze měla probíhat pouze pod kontrolou školeného personálu! Až ve dnech následujících, kdy je již riziko náhlé slabosti menší, je možné samostatně se pohybovat po pokoji a oddělení a to až po plném zvládnutí správného stereotypu chůze. Dále je prováděno kondiční cvičení, aktivní a pasivní cvičení kloubů a nácvik dalších běžných dovedností, jako je sedání na WC, mytí.
 
Specifika při TEP kyčle:
- asistované cvičení flexe a abdukce v kyčli
- cvičení na břiše
- na lůžku pacient leží též na zdravém boku s polštářem mezi koleny (prevence nechtěné addukce)
- při zevněrotačním postavení operované DK je třeba polohovat nebo užít antirotační botičku
- denní polohování na břiše jako prevence kontraktur
- zakázané pohyby: zevní rotace, překřížení operované DK přes osu těla, sed na kraji postele, flexe kyčle s extendovaným kolenem (velká páka)
 
Specifika při TEP kolene:
- snaha o dosažení dostatečné extenze v kolenním kloubu
- kolenní kloub střídavě polohujeme do flexe a extenze ( s overballem)
- vhodná je motodlaha
- vhodné jsou cviky i na břiše pokud je dobře zhojená rána
 
Od 8. dne je většina pacientů schopna:
- samostatné chůze bez zátěže operované končetiny s oporou vysokých podpažních berlí
- pacient začíná s nácvikem chůze s odlehčením operované končetiny po schodech
- probíhá rozcvičování pohybu operovaného kyčelního kloubu, posilování svalstva v oblasti kyčelního kloubu, procvičování lýtkového svalstva s cílem zlepšení odtoku žilní krve z dolních končetin
- bolest v operační ráně je výrazně menší, léky na tlumení bolesti jsou podávány již jen dle potřeby, například po cvičení či na noc
- samostatné cvičení dle instruktáže je nezbytnou součástí rehabilitace
 
11. až 14. pooperační den, péče o jizvu:
- odstranění stehů z operační rány
- po dvou dnech od odstranění stehů je možno sejmout z rány krytí a jizvu poprvé lehce osprchovat
- dokonalá čistota operační rány
- jizvu po úplném zhojení lehce denně promazat a provádět tlakovou masáž
- neužívat nadměrně krémy, které vedou k tzv. maceraci jizvy a jejímu mokvání
- vyvarovat se koupání v bazénech nejméně jeden měsíc po odstranění stehů – příliš velké riziko infekce

16.4 Rizikové pohyby

16.4 Rizikové pohyby
 
 
Správný postup při provádění rizikových pohybů a úkonů u pacientů po totální endoprotéze kyčle a kolene:
1. zásada
- V sedu nesmí nikdy být kyčelní kloub ohnutý více než do pravého úhlu! Na to je třeba pamatovat i na WC!  Pro větší pohodlí je vhodný nástavec na WC. Stabilní židle nejlépe s područkami by rovněž měla být vyšší. Pacient nesmí usednout do hlubokého křesla!
- Nikdy se neshýbat a nepředklánět například pro předmět na podlaze! Vždy raději přivolat druhou osobu nebo použít speciální podavač!
V  krajním případě, lze provést předklon správnou technikou s oporou o pevnou pomůcku (židle, stůl, skříň).
- Nikdy prudce neotáčet trupem!
 
2. zásada
- Při pohybu na lůžku, zejména při přetáčení, vždy mezi kolena vkládat polštářek či molitanovou vložku (doporučená výška cca 10 cm)!
 
3. zásada
- V žádné poloze (vleže, vsedě, vstoje) nikdy nedávat "nohu přes nohu".
 
4. zásada
- Přikrývku na lůžku připravit tak, aby se pro ni pacient nemusel předklánět. Pokud se nedokáže přikrýt, požádá o pomoc. Dostupnost signalizačního zařízení je samozřejmostí.
 
5. zásada
- Pokud operatér nedoporučí jiný postup, pacient nezatěžuje operovanou končetinu, ale pouze ji pokládá vahou končetiny. Míru zátěže určí operatér v závislosti na odstupu od operace a typu implantátu. Nejlépe se zátěž zkontroluje pomocí domácí váhy (položte na váhu operovanou končetinu a porovnejte vaše pocity se skutečnou hodnotou na stupnici).
 
6. zásada - správné uléhání na lůžko
- Šikmo o berlích pacient dojde k lůžku. Pootočí se a přibližuje se k jeho okraji zády, dokud se ho nedotkne.
- Předsune operovanou končetinu mírně vpřed.
- Opře se rukama co nejdále za sebou o postel. Posadí se pomalu na lůžko ohnutím kolen.
- Posunuje se pomalu a opatrně hýžděmi po matraci šikmo vzad, až se dostane úrovní kolen na matraci.
- Neoperovanou končetinu zvedne na lůžko.
- Velmi pomalu nasune na lůžko operovanou dolní končetinu.
 
7. zásada - správné sesunutí z lůžka
- Pacient se posune na okraj lůžka na straně neoperované končetiny (celý postup lze ale i pro operovanou stranu, není-li to jinak možné).
- Spustí neoperovanou dolní končetinu na zem.
- Opře se rukama o lůžko.
- Pomalu sesunuje operovanou dolní končetinu na zem.
- Vztyčí se na neoperované dolní končetině a uchopí berle.
 
8. zásada - sed na židli
- Pro sed pacient používá vždy stabilní vyšší židli s tvrdším sedákem, s pevným opěradlem a s opěrkami rukou. Doporučujeme použít na zvýšení sedáku pevnou podložku například tuhou molitanovou desku v krajním případě alespoň složenou deku.  Nikdy si pacient nesedá na houpací či nízké křeslo. Vždy provedeme kontrolu, zda židle nemůže poodjet či se převrhnout.
- Pacient se k židli pomalu zády, až se jí dotkne zadní stranou končetiny. Odloží berle.
- Opře se rukama o opěrku.
- Pomalu dosedne na sedák s nataženou operovanou končetinou.
- Na židli se nikdy nepředklání!
 
9. zásada - chůze o berlích, trojdobá chůze
- Pacient obě berle předsune před sebe a vzepře se na nich. Důležité je váhu těla přenést dlaněmi na madla a ne se zavěsit do podpažních berlí.
- Operovanou končetinou vykročí mezi berle, ale nezatěžuje ji.
- Přisune neoperovanou končetinu a přenese na ni zátěž.
- Pozor na toporně propnuté koleno.
- Při chůzi je třeba, aby pacient se na podpažní opěry vysokých berlí „nepověsil“ celou vahou těla, nýbrž aby se vzpíral pevně na madlech berlí při současném natažení horních končetinách a udržoval vzpřímený postoj.
 
10. zásada - chůze po schodech
- Při chůzi do schodů pacient zvedne neoperovanou končetinu na schod, přenese na ni váhu, přisune operovanou končetinu. Na tento schod zvedne berle.
Pomůcka: Z – O – B  (pořadí: zdravá – operovaná – berle)
- Při chůzi ze schodů přesune berle o schod dolů. Přisune operovanou končetinu. Vzepře se do berlí, spustí a zatíží neoperovanou končetinu.
Pomůcka: B – O – Z (pořadí: berle – operovaná – zdravá)
 
11. zásada – oblékání
- Vhodné jsou volnější, pohodlné oděvy, bez volných tkanic a pásků.
- Obuv pohodlná, pevná, s plnou špičkou a patou, bez podpatku.
- Při obouvání pacient si pacient pomáhá dlouhou obouvací lžící.
- Ponožky si obléká na nohu operované končetiny velmi opatrně.  Nejlépe je však z počátku požádat o pomoc druhou osobu nebo použít speciální navlékač punčoch.
- Při oblékání je třeba začít operovanou končetinou, při svlékání zdravou.
 
 

16.5 Propuštění z nemocnice

16.5 Propuštění z nemocnice
 
 
 
Po odstranění stehů je pacient propouštěn z lůžkového zařízení. Část pacientů odchází domů, pokud mají zajištěnu domácí péči a jsou schopni samostatně dodržet doporučený pohybový režim. Dopravu je možno zajistit sanitou nebo za pomoci rodinných příslušníků, je nutno však zajistit dostatek prostoru ve vozidle. Někteří pacienti jsou přeloženi na oddělení následné rehabilitační péče, kde pokračují ve cvičení pod dohledem vyškolených fyzioterapeutů a kde navíc mají zajištěnu specializovanou ošetřovatelskou péči. Doba pobytu v těchto zařízeních je velice různá, většinou mezi dvěma až čtyřmi týdny.
 
 

16.5.1 Pokyny pro období do první ambulantní kontroly

16.5.1 Pokyny pro období do první ambulantní kontroly
 
 
Pohybový režim v době do první ambulantní kontroly, tj. prvních šest týdnů, se příliš neliší od posledních dnů hospitalizace v nemocnici. Nadále při chůzi pacient užívá pro oporu berle, většinou podpažní vysoké a odlehčuje operovanou DK. Nadále platí striktní zákaz všech pohybů a úkonů, které byly uvedeny v předchozím textu. Je vhodné pacienty důrazně edukovat a varovat, neboť s přibývajícími silami často pacient opomene daný zákaz a toto opomenutí je pak příčinou velmi nepříjemných komplikací, znamenajících návrat do nemocnice, nutnost další narkózy, případně operace! Nejčastější takovou komplikací je vykloubení endoprotézy.
 
S každou i banální infekcí musí pacient navštívit praktického lékaře! Přítomnost jakéhokoliv cizorodého materiálu v organizmu, znamená zvýšené riziko přenosu bakteriální infekce do tkání v okolí tohoto materiálu. Tento jev se u kloubních náhrad objevuje dosti často. Proto pokud vzplane například angína, zánět v ústní dutině, zánět močových cest, nebo se vytvoří hnisavé ložisko v kůži, je naprosto nezbytné podávání antibiotik po celou dobu trvání této infekce. Toto pravidlo platí i po celý zbytek pacientova života! Stejné podávání antibiotik musí být zavedeno i při všech stomatologických výkonech v ústní dutině, gynekologických výkonech, endoskopických výkonech například v trávicím traktu, drobných chirurgických výkonech či poraněních.
Pacient nadále používá elastické punčochy na dolní končetiny, případně si končetiny bandážuje. Dodržuje dostatečný pitný režim. Tato opatření jsou nutná jako prevence tvorby trombů v žilním hlubokém řečišti, zánětů žilního systému a následné plicní embolizace.
 
Pokud je pacient v tomto období doma, je nezbytné, aby pokračoval ve cvičení, které se naučil v nemocnici.
 
 

16.5.2 Jízda v automobilu

16.5.2 Jízda v automobilu
 
 
Jako spolujezdec je možné jezdit v autě již po propuštění z nemocnice. Je však nezbytné, aby vozidlo poskytovalo dostatek prostoru, zejména, aby nedošlo k výraznému ohnutí operovaného kloubu. Většina vozů má však relativně nízko sedáky a tak je výhodný polštář na sedadlo. Nejlépe je sedět napříč na zadních sedadlech s nataženou operovanou končetinou. Nastupuje se podobně jako při uléhání na lůžko. Řízení motorového vozidla lze doporučit nejdříve 3 měsíce od výkonu.
 
 

16.5.3 Sexuální aktivita v prvních 3 měsících po operaci

16.5.3 Sexuální aktivita v prvních 3 měsících po operaci
 
 
Ze sexuálního života pacienti mívají často značné obavy. Vždy je zapotřebí velké ohleduplnosti ze strany partnera. Je nutné pochopitelně při všech pohybech se vyvarovat pokrčení operované dolní končetiny, zevní rotace a ohnutí kyčelního kloubu přes pravý úhel a výrazněji se nepředklánět. Unožení naopak nepřináší žádné riziko. Dalších omezení intimního soužití však netřeba.
 
Ze zkušeností pacientů můžeme pro ženy doporučit:
1. Polohu na zdravém boku s polštářem mezi koleny, s lehce pokrčenými dolními končetinami v kyčelních kloubech a partnerem za zády.
2. Vyhovuje – li Vám, je možná je i poloha na břiše.
3. Další možností je poloha na zádech s unožením natažené operované končetiny (nevytáčet zevně!!) se zdravou končetinou pokrčenou a zevně rotovanou.
4. Později, po 6 týdnech je možná poloha v kleče a všechny ostatní polohy s vyvarováním se krajních poloh a rizikových pohybů (překřížení operované končetiny přes zdravou a zevní rotace).
 
 

16.5.4 Osobní hygiena

16.5.4 Osobní hygiena
 
 
Nejlepší a nejjednodušší je užívat sprchový kout opatřený madlem a protiskluznou podložkou. Kout je nejbezpečnější a nejpohodlnější.
 
Koupelnu s klasickou vanou je vhodné dovybavit sedátkem do vany, madlem či zábradlím, protiskluznou podložkou a mycí houbou na dlouhém držadle.
Standardně prodávaná sedátka však často neřeší problém, neboť zapadnou příliš hluboko pod okraj vany. Zjednodušíte si situaci, když si opatříte dřevěnou desku, kterou opatříte ze spodní strany zarážkami, aby se nemohla po vaně pohybovat.
 
Do vany si na dno nesedejte, nejlépe je zůstat stát, jako ve sprchovém koutě nebo sedět na sedátku. (Špatně mobilní pacienti si často dávají dětskou vaničku či větší umyvadlo vedle vany a v něm se sprchují). Na sedátko či desku na vaně si sedejte stejným způsobem, jako při uléhání na lůžko. Při pohybu v koupelně buďte velmi opatrní, dejte pozor na kluzkou podlahu!
 
 

16.5.5 Cvičení v domácích podmínkách, edukace

16.5.5 Cvičení v domácích podmínkách, edukace
 
 
Cvičení po propuštění z nemocnice je důležitou součástí vaší léčby. Moderní konstrukce implantátů a vyspělá operační technika usnadnila návrat do normálního života, přesto posílení svalstva a nácvik pohybových stereotypů je nutností pro správnou funkci endoprotézy.
 
Rehabilitační pracovnice vás v nemocnici naučily, jak správně cvičit. Každé pracoviště má svojí cvičební jednotku, proto berte náš rehabilitační program jako doplnění či osvěžení vašich cviků.
Při rehabilitaci nezapomínejte, že necvičíte pouze operovaný kyčelní kloub, ale organizmus jako celek. Cvičení provádějte pravidelně, nejlépe 2-3x denně. Vyhraďte si dostatečně dlouhý čas a nenechte se vyrušovat. Nezapomínejte, že nejdůležitější je správné provedení cviků. Počet navyšujte postupně, nejste vrcholový sportovec. Délku cviků, jsou-li prováděny pouze zatnutím svalstva, nejlépe určíme napočítáním do pěti.
 
Pozor! Existují cviky, které se leckde učí, ale v prvních měsících po operaci jsou velmi nebezpečné. K extrémnímu přetížení kyčelního kloubu dochází při zvedání natažené dolní končetiny v poloze na zádech s nataženým kolenem. V tomto případě dochází k  tlaku na jamku endoprotézy čtyřikrát většímu, než je hmotnost celého těla. Nebezpečí luxace je také při cviku nazývaném „motýlek“, kdy v poloze na zádech s výrazně pokrčenými koleny provádíme zevní rotaci v kyčelních kloubech.
 
 

16.5.6 Návrat do normálního života

16.5.6 Návrat do normálního života
 
 
Přibližně po dvou až třech měsících vám operatér povolí přechod na plnou zátěž operované končetiny. Tehdy můžete postupně berle odkládat například při pohybu po bytě, případně užívat pro pocit jistoty pouze berli jednu. Postupně byste se i celkově měli cítit jistější a silnější, chůze by již neměla činit obtíže. Proto se můžete postupně zařazovat do běžného života. V každém případě je však ve vašem zájmu vyřadit nadměrnou zbytečnou pohybovou aktivitu, nadměrné cvičení, neboť i životnost implantátu je pochopitelně limitována.
 
Návrat do zaměstnání je velmi individuální. V případě lehčí fyzické práce- například v kanceláři, u počítače je možno zahájit pracovní zařazení dříve. Pochopitelně u prací, nezbytně spojených s plnou zátěží dolních končetin je nezbytné vyčkat s návratem, nejméně 6 měsíců od operace. I poté však je výraznější fyzická práce nevhodná a je lépe změnit pracovní zařazení. V některých případech těžšího postižení kolenního kloubu ani náhrada endoprotézou nezajistí obnovení pracovní schopnosti. Šetřící režim je nutný po celý zbytek života. Někteří pacienti a bohužel i někteří posudkoví pracovníci se domnívají, že kloubní náhrada znamená jakési zázračné a standardní plné uzdravení. Zde je nutno opět respektovat individuální doporučení lékaře- operatéra.
 
 

16.5.7 Sporty

16.5.7 Sporty
 
 
Otázka sportování po kloubní náhradě je pochopitelně velmi častá. V zásadě lze s odstupem alespoň šest měsíců od operace zahájit rekreační lehké sportování. Všeobecně lze sportovní aktivity plně doporučit. Udržují Vás v dobré fyzické kondici, zesilují svalovou sílu, jsou vhodné pro srdce a krevní oběh a hlavně Vám dělají radost. Posílení svalů v oblasti operovaného kloubu je základním cílem sportovce s náhradou kolenního kloubu. Na druhou stranu je třeba zdůraznit, že smyslem operace není udělat z pacienta výkonnostního sportovce, ale umožnit mu vykonávat běžné denní aktivity bez bolesti a lépe než před operací.
 
Začněte se svým sportovním programem opatrně a postupně. Vkládejte přestávky a postupujte zvolna. Jakmile se však objeví bolesti, přerušte trénink. Dobré výsledky je možné docílit pravidelným pohybem. Lépe je provozovat druh sportu  který jsme již před operací dobře uměli, než se učit nové sportovní discipliny.
Vede sport k předčasnému uvolnění protézy? Klinické studie udávají, že sportovními odvětví vyžadující vytrvalost bez přetížení kolenního kloubu nevede k uvolnění implantátu, ale naopak má pozitivní vliv. Sportovní odvětví s nefysiologickým přetížením (skoky, míčové hry), však vedou k předčasnému selhání umělého kloubu. Výrazný nedostatek pohybu je naproti tomu provázen předčasnou osteoporosou a zvyšuje se tak riziko selhání implantátu.
 
Americká akademie ortopedických chirurgů rozdělila běžné aktivity pro nemocné po implantaci endoprotézy kolenního kloubu do třech kategorií:
1. Aktivity nebezpečné a nevhodné: delší běhy, všechny sporty spojené se skoky, sporty s tělesným kontaktem hráčů (fotbal, házená,  volejbal, basketbal, jezdectví) , intenzivní aerobik.
2. Aktivity, které nelze běžně doporučit: dálkové pochody, horská turistika, lyžování, především sjezdové, tenis, vzpírání břemen nad 15 kg, aerobik.
3. Aktivity, které lze doporučit: řízení automobilu, chůze po schodech, procházky, plavání, golf, jízda na kolen,společenský tanec.
 
Možnosti a měřítka jsou však velmi individuální. Vše závisí na osobnosti nemocného, stavu jeho svalstva, postižení dalších kloubů, věku, přidružených onemocněních a v neposlední řadě i na úspěšnosti operace.
Nemocní, kteří jsou po operaci absolutně bez obtíží a mají plnou funkci kolenního kloubu, by si měli této skutečnosti vážit a ne se ohrožovat nadměrným zatěžováním endoprotézy. Uvědomte si, že při každém pohybu dochází k nepatrnému opotřebení kontaktních ploch i sebedokonalejší endoprotézy. Používejte proto svůj umělý kloub pro život a ne pro samoúčelné cvičení. Místo zbytečné každodenní jízdy na rotopedu se běžte raději projít do přírody a nadýchat čerstvého vzduchu, nebo těchto pohybů využijte k rekreační sportovní aktivitě.

16.6 Rady pro pacienty v prvních třech pooperačních měsících

16.6 Rady pro pacienty v prvních třech pooperačních měsících
 
 
1. Spěte na pevném, rovném lůžku.
2. Střídejte chůzi, sed a leh. Věnujte pozornost únavě a nepřeceňujte své síly.
3. Přizpůsobte si výšku pracovní židle, nesedejte si do hlubokých křesel.
4. Choďte pomalu, v přirozeném rytmu. Věnujte pozornost každému kroku, kontrolujte se např. před zrcadlem.
5. Několikrát denně cvičte.
6. Používejte i doma pevnou obuv s pevnou patou. Neužívejte papuče či pantofle.
7. Neodkládejte berle, pokud to nedovolí váš lékař, dodržujte  jím doporučenou zátěž operované končetiny.
8. Cítíte-li se nejistí nebo ztratíte -li však rovnováhu a hrozí vám pád či dostanete – li se do obtížné situace, tak se zastavte a opřete se     rovnoměrně o obě končetiny, bez ohledu na to, jak dlouho jste po operaci. Implantát Vás spolehlivě unese a riziko poškození je zanedbatelné proti rizikům nekontrolovaného pádu nebo podvrknutí.
9. Zvláštní pozornost věnujte chůzi po schodech, především dolů. Na schodišti se neohlížejte.
10. Vzdálenost chůze postupně zvyšujte každý den, ale jen velmi zvolna.
11. Nenechte se nikým vyprovokovat k extrémním výkonům. Na schodech se věnujte chůzi a s nikým se nebavte. Zabráníte tak případné  ztrátě rovnováhy a pádu. Neposkakujte.
12. Význam plavání je přeceňován. Pro posílení svalstva je výhodnější a účinnější cvičení na suchu. V blízkosti plaveckých bazénů buďte opatrní a pozorní (pozor na uklouznutí).
13. Nespěchejte, chraňte se pádu. Odstraňte doma všechny volně ležící předložky a rohožky.
14.  Pravidelně si kontrolujte technický stav Vašich berlí (matičky, protiskluzné nástavce).
15. Dodržujte doporučení lékaře o prevenci tromboembolické nemoci. Používejte zdravotní punčochy nebo elastická obinadla od špiček prstů nad koleno.
 
Trvale platná doporučení:
16. Při těžkých infekcích, operacích a invazivních vyšetřeních preventivně užívejte antibiotika. Pro informaci ošetřujících lékařů slouží přiložený průkaz o antibiotické prevenci.
17. Nenoste zvlášť těžká břemena (dvoukilový nákup stačí).
18. Netrénujte vytrvalostní chůzi, ani zbytečně nejezděte na rotopedu.
19. Pokud v prvním roce po operaci předpokládáte nutnost delší chůze, nebo cestujete-li dále mimo domov, vezměte s sebou francouzské berle, nebo alespoň vycházkovou hůl, i když ji běžně neužíváte.
20. Nezapomínejte na pravidelné roční kontroly u vašeho ortopéda, i když nemáte žádné obtíže.
21. Při obtížích vyhledejte lékaře (náhle vzniklá, nová bolest, zarudnutí či sekrece v jizvě, omezení pohybu, horečky), nebo své obtíže alespoň konzultujte telefonicky.
22. Pravidelně lehce cvičte.
 
 

16.7 Specifika ošetřovatelské péče u pacienta po totální endoprotéze ramenního kloubu

16.7 Specifika ošetřovatelské péče u pacienta po totální endoprotéze ramenního kloubu
 
 
V časném pooperačním období polohujeme horní končetinu ve flexi a mírné abdukci se semiflexí lokte na polštáři. Dbáme na prevenci tromboembolické nemoci. Provádíme kryoterapii, dechová cvičení a cvičení prstů a zápěstí. Fyzioterapeut provádí pasivní cvičení. Při chůzi a ve spánku je končetina zajištěna šátkovým závěsem. Je aplikována motodlaha.
 
Od třetího týdne dle ordinace operatéra je zahájeno aktivní cvičení. Jsou doporučovány kyvadlové pohyby. Závěs je vhodné používat do 3. týdne. Současně je prováděna ergoterapie, za účelem obnovení a posílení soběstačnosti, nácvik běžných denních činností. Velmi důležitá je též práce s jizvou zejména po odstranění stehů.

17 Léčebná rehabilitace v traumatologii

17 Léčebná rehabilitace v traumatologii
 
  
 
Traumatologie je obor, který se zabývá prevencí, diagnostikou a léčením poškození pohybového ústrojí vzniklého úrazovým mechanizmem. Týká se poranění jak měkkých tkání (kloubní pouzdro, kloubní vazy, šlachy, svaly, chrupavka), tak skeletu.
 
Traumatologie řeší i poranění jiných systémů:
- poranění CNS – kraniocerebrální trauma a poranění míchy,
- poranění periferních nervů,
- poranění hrudníku – kontuze srdce, plic, pneumotorax, hemothorax,
- poranění břicha – játra, slezina, ledviny, pánevní orgány, střevo,
- poranění cév.
 
Obecně platí pravidlo: ke spojení struktur vazivové tkáně dochází po 3 týdnech, ke kompletnímu zhojení za 6 týdnů po úrazu. Hojení má tři 3 fáze: v místě traumatu probíhá zánět, postupná reparace tkáně a obnova porušené funkce tkáně.
 
V traumatologii pohybového aparátu rozlišujeme tato poranění:
- Rány - řezné, sečné, tržné, tržně zhmožděné, střelné a ztrátová poranění.
 
- Kontuze – prosté zhmoždění nebo décollement (vzniká působením síly, kdy dojde k posunu tkání proti sobě, následkem je vytvoření dutiny mezi vrstvami tkání a naplnění této dutiny krví, základní terapie je punkce, odstranění hematomu, komprese).
 
- Poranění šlach – otevřené nebo uzavřené, totální nebo parciální přerušení. Léčba: u kompletního přerušení – sutura šlachy, fixace na 2-6 týdnů, u parciálního – fixace 3-6 týdnů.
 
- Poranění svalu – diagnostické metody - UZ, MR. Klasifikace:
a) přímé poranění - svalová kontuze,
b) nepřímo – nerovnoměrnou zátěží, nekoordinovaným pohybem,
c) bez poruchy integrity nebo parciální či totální ruptura,
d) při porušení fascie – svalová hernie,
e) při hematomech ve svalech a jejich nesprávné léčbě dochází k osifikacím.
- Svalová křeč – nepřiměřená ztráta tekutin a iontů během výkonu, často postihuje svaly stehna, lýtka, léčba – přerušení výkonu, relaxace, protažení, masáž, iontový nápoj.
- Namožení svalu – typická přechodná bolest při zatížení svalu zpravidla s maximem 2. den po výkonu. Napínací bolest nad postiženým svalem, snížení svalové síly. Často u rekreačních sportovců. Léčba: odpočinek, ledová masáž, svalová masáž, mírná pohybová zátěž jiného charakteru. Lokálně aplikujeme gely a mastě proti bolesti a otoku.
- Natažení svalu – distenze, zpravidla nepřímým mechanismem, anatomická kontinuita je zachována. Může být akutní nebo chronické. Projeví se křečovitou bolestí, zvýšeným tonem a pocitem napětí. Natažení a natržení svalu lze odlišit ultrazvukem. Léčba: klidový režim, ledový zábal 15 min, lehká masáž, akupresura.
- Natržení svalu: vzniká nejčastěji nepřímým mechanizmem, dochází k poruše kontinuity svalových vláken a vzniku hematomu:
1. stupeň – fascie intaktní, postiženo 5 % vláken, hojí se 2-3 týdny,
2. stupeň – fascie intaktní, hematom, celistvost svalu není porušena, hojí se 2,5-4 týdny,
3. stupeň – přetržení četných svalových vláken, ruptura fascie, krvácení, hojí se 3-5 týdnů.
4. stupeň – kompletní ruptura svalu i fascie, nutná operace a následně dlouhodobá rehabilitace.
Ruptura se projeví ostrou bodavou bolestí, píchnutím ve svalu při pohybu a křečovitým omezením pohybu. Časně pozorujeme prohlubeň, která se časem zaplní krví. Léčba: komprese obinadlem, led na 15 minut, medikace, klid 2-5 dní, pak aktivní léčba (UZ, galvanoterapie, lymfodrenáž, laser, později vodoléčba, rázová vlna, LTV, strečink, cvičení). Čím je poranění blíže k úponu, tím je léčba delší. Zátěž ovolujeme po 3-5 týdnech.
 
- Poranění kloubů – distorze, subluxace, luxace.
a) Distorze – překročení fyziologického rozsahu kloubu, distenze, event. parciální ruptura kloubního pouzdra a vazů. Hematom, hemartros, omezení pohybu, ale je zachována stabilita.
b) Subluxace – vzniká nestabilita kloubu.
c) Luxace – kompletní ztráta kontaktu kloubních ploch, deformita kloubu, omezení pohybu, pružení při pasivním pohybu, často spolu se zlomeninou, parézou nervu a ischémií z poranění cév.
Léčba: repozice, event. operační, fixace po dobu 3-6 týdnů. U distorze hlezna   se v současnosti preferuje funkční léčba s fixací po minimální dobu.
 
- Poranění kostí  - zlomeniny.
a) Hojení sekundární – svalkem je častější, pevnější, při fixacích se hojí 6 týdnů.
b) Hojení primární – u stabilních osteosyntéz, hojení trvá 3 měsíce.
RHB v době hojení: zlomeniny bez imobilizace (při léčbě stabilní   osteosyntézou) zahrnuje péči o jizvu (laser, biolampa), šetrné uvolnění rozsahu pohybu, manuální lymfodrenáž, event. chladná vířivka. RHB u zhojené zlomeniny – postupně se povoluje plná zátěž končetiny, u imobilizovaných zlomenin se odstraňuje fixace a provádí intenzivní RHB s cílem uvolnění omezené pohyblivosti, úprava svalové nerovnováhy, měkké techniky, mobilizace, reflexní terapie, cvičení, UZ, elektroléčba, vířivka, cvičení v bazénu.
 
Léčebná rehabilitace při poškození míchy
Poškození míchy je jedním z nejhůře devastujících zdravotních postižení. Jedinci s lézí míchy netrpí jen ztrátou hybnosti či citlivosti na trupu a končetinách, ale rovněž poruchami autonomního nervového systému, tedy poruchou močení, defekace, poruchou sexuálních funkcí a dalšími riziky a komplikacemi.
 
Spinální program
Ve 20. století došlo k významnému rozvoji péče o paraplegiky, a to nejen v lékařské, ale i sociální oblasti. V roce 1992 byla v ČR otevřena první spinální jednotka centralizující péči o pacienty s míšní lézí. V současné době je zajištěna kontinuita péče o spinální pacienty od spondylochirurgických pracovišť v akutním stadiu (přibližně 1-2 týden od úrazu) přes spinální jednotky v subakutním stadiu (2-12 týden po úrazu) až po rehabilitační ústavy pro pacienty v chronickém stadiu (12-36 týden).
 
V ČR vzrůstá počet pacientů s míšní lézí ročně o 200-250 nových případů. K poškození míchy dochází nejčastěji úrazem, a to současně při poranění páteře, při kterém je komprimován páteřní kanál luxovaným obratlem, popř. kostními úlomky. Příčinou jsou převážně autonehody, pády z výšky a sportovní úrazy. Průměrný věk postižených pacientů je 30-35 let. Další skupinu míšních poškození tvoří neúrazové míšní léze, a to cévní myelopatie, záněty či nádory. Tito pacienti jsou starší kolem 60-70 let.
 
Terminologie:
- Paraplegie vzniká při lézi distálně od segmentu Th2.
- Tetraplegie vzniká při lézi v segmentech C -Th1.
- Pentaplegie léze je nad segmentem C4 -  současné postižení bránice.
- Pokud odpovídá neurologický obraz úplnému přerušení míchy, jedná se o kompletní transverzální míšní lézi.
- Zachování částečného pohybu nebo čití pod úrovní léze svědčí pro nekompletní transverzální míšní lézi.
 
V neurologickém průběhu dochází k období míšního šoku, které začíná bezprostředně po vzniku míšní léze a trvá nejčastěji kolem 6 týdnů. Pozorujeme úplnou atonii, areflexii, anestezii. Nezřídka se po odeznění míšního šoku do určité míry obnoví citlivost i hybnost.
 
Metody hodnocení:
- K hodnocení neurologického obrazu pacienta používáme vyšetření podle ASIA (American Spinal Injury Association) protokolu. Stanoví úroveň míšní léze a její rozsah. Nejdříve se vymezuje motorická a senzitivní úroveň.
- K hodnocení funkčního stavu po poškození míchy se používá vyšetření SCIM (Spinal Cord Indepedence Measure) a testy chůze. SCIM zahrnuje zjišťování soběstačnosti, dýchání, vyprazdňování a mobility.
 
Systém léčebné péče
Pacienti s poškozením míchy vzniklým úrazem jsou urgentně překládáni na spádové spondylochirurgické pracoviště, kde jsou bezodkladně operováni. Operace má dvě fáze: míšní dekompresi a stabilizaci. Současně je zahájena medikace antiedematózní, antiulcerózní, antidepresivní, analgetická a prevence TEN. Již na ARO je třeba začít s intenzivní rehabilitací. Je-li pacient kardiopulmonálně kompenzován, překládá se na spinální jednotku. Tam je zajištěna komplexní ošetřovatelská, lékařská, rehabilitační a psychologická péče. Ošetřovatelská péče se zaměřuje na saturaci základních životních potřeb – příjem potravy, osobní hygiena, spánek, močení, defekace. Důraz je kladen na prevenci dekubitů, TEN, plicních komplikací, uroinfekce, nozokomiálních nákaz. Významnou součástí je psychologická intervence a sociální šetření.
Pokud pacient zvládne vertikalizaci do sedu, dosáhne určitého stupně soběstačnosti v závislosti na úrovni míšní léze, jsou u něho nastaveny režimy močení, vyprazdňování, nemá komplikace, je odeslán do RÚ Kladruby, Luže-Košumberk, Hrabyně, kde pokračuje v intenzivní rehabilitace 5-6 měsíců. Poté je vybaven pomůckami, odeslán domů nebo do sociálního zařízení.
 
Zdravotní důsledky míšní léze a možné komplikace:
1. Autonomní dysreflexie je závažný akutní stav projevující se prudkým zvýšením krevního tlaku, které je způsobené neadekvátní vegetativní reakcí na podráždění pod místem léze. Vyvolávající příčinou je nejčastěji distenze močového měchýře (přeplnění močového měchýře při neprůchodnosti katetru), distenze střeva, náhlá příhoda břišní. Pacient udává prudkou pulzující bolest hlavy, zarudnutí, pocení, úzkost, hrozí krvácení do mozku. Obvykle stačí pacienta posadit a obnovit derivaci moče, podat antihypertenziva s rychlým nástupem.
2. Ortostatická hypotenze je způsobena déletrvající horizontální polohou pacienta v akutní fázi, plégií DK a trupu s nedostatečným návratem žilní krve z periferie. Léčbou a prevencí je postupná vertikalizace.
3. Tromboembolická nemoc, preventivně je indikována dlouhodobá heparinizace nebo warfarinizace.
4. Poruchy močení - pacient po poranění míchy není schopen se samovolně vymočit, zavádíme permanentní katetr nebo lépe epicystostomii. Je možná též intermitentní katetrizace – jednorázové cévkování po 3-4 hodinách s úpravou pitného režimu. Pacient se může cévkovat i sám. Po dvou měsících se provádí urodynamické vyšetření. Pacienti mají většinou trvale kolonizovaný měchýř bakteriemi. Při refluxu moči do ledvin hrozí pyelonefritis a event. až selhání ledvin.
5. Poruchy vyprazdňování - dysfunkce střeva a análního svěrače se liší podle výše léze. Vyprazdňování se děje obvykle stimulací čípky nebo manuálně. U pacientů hrozí obezita.
6. Poruchy sexuálních funkcí - podle výše léze různé kombinace poruch – porucha erekce, ejakulace u mužů, porucha lubrikace a dosažení orgasmu u žen. Přechodná amenorea se upraví. Poranění není příčinou neplodnosti.
7. Poruchy kožního krytu - na plegické části je kůže hůře prokrvena, při anestézii hrozí riziko dekubitů, popálenin, špatné je hojení všech defektů. Prevencí i léčbou v akutním a subakutním stadiu je důsledná mobilizace.
8. Septické stavy - z uroinfekce, při poruše ventilace z nedostatečné expektorace. U polytraumat jsou zdrojem různé zánětlivé fokusy a také vzniklé dekubity. Riziko představují všechny invazivní vstupy.
9. Bolestivé stavy - neuromuskulární typ bolesti v důsledku vynucené polohy, viscerální bolest, neuropatická bolest – z postižených nervových struktur.
10. Spasticita.
11. Paraartikulární osifikace - omezují hybnost v kloubu, vedou k ankylózám.
12. Osteoporóza vzniká z inaktivity. Hrozí zvýšený výskyt zlomenin – při pádech, nešetrné manipulaci. Prevencí je pravidelná vertikalizace.
 
Rehabilitace u pacientů s poškozením míchy zahrnuje nezbytně fyzioterapii i ergoterapii.
1. Fyzioterapie – respirační fyzioterapie, pasivní, aktivní techniky, expektorace.
2. Pasivní pohyby – součástí je i tzv. centrace kloubů, hlavně ramenního a kyčelního. Jde o kontinuální tlak na končetinu ve směru její osy do kloubní jamky, tím dochází ke stimulaci tlakových receptorů v jamce a k vyslání aferentních impulzů do oblasti míšního přerušení s potenciální reparační schopností. Vhodný je Motomed.
3. Aktivní pohyby.
4. Techniky měkkých tkání.
5. Vertikalizace – sed, stoj, Lokomat – vertikalizace spolu s mechanoterapií – pohyblivý chodník, závěsný systém, robotické ortézy – nutná synchronizace pohybů.
6. Fyzikální terapie – ulevuje od bolesti, synovitidy, artropatie, hojení defektů, jizvy. Elektroterapie, UZ, magnetoterapie, biolampa, vodoléčba.
7. Ergoterapie.
8. Sociální rehabilitace – spolupráce s rodinou, snaha o začlenění, schopnost pracovat, Centrum Paraple.
 
Literatura:
KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2010. 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1.
 
 

18 Léčebná rehabilitace v onkologii

18 Léčebná rehabilitace v onkologii
 
  
 
Význam komplexní rehabilitační terapie u onkologicky nemocných vzrůstá. Cílem je udržení maximální možné kvality života, nezávislosti, návrat do normálního života, do zaměstnání. Léčebná rehabilitace se významně podílí na léčbě i na prevenci.
 
Principy rehabilitačních postupů:
- individuální přístup,
- fyzikální terapii lze aplikovat jen na vzdálených místech od primárního nádoru, metastáz, nelze aplikovat v místech spádových lymfatických splavů,
- indikace je po pečlivém posouzení onkologem, závisí na TNM klasifikaci nádoru.
 
Z fyzikální terapie lze užít termoterapii, elektroterapii, fototerapii. Termoterapii aplikujeme jako negativní termoterapii celkovou nebo lokální, celkovou hydroterapii (koupel studená, indiferentní, teplá), hydroterapii částečnou (indiferentní, teplou, negativní, střídavou).
 
V místě nádoru nebo rozsevu metastáz lze aplikovat povrchovou transkutánní elektrickou neurostimulaci TENS s analgetickým účinkem. Mimo místo nádoru a metastáz lze aplikovat i další druhy elektroterapie.
 
Z fototerapie je možné aplikovat ultrafialové záření (pozor způsobuje změny v povrchových vrstvách kůže), infračervené záření. Laser a biolampu používáme jen na místech vzdálených od primárního nádoru, metastáz a spádových lymfatických splavů.
 
Z fyzioterapeutických technik je možné použít manuální techniky, manuální či přístrojovou drenáž, relaxační techniky, techniky na neurofyziologickém podkladě. Indikace je v rukou onkologa a je zcela individuální.
 
Kontraindikovány jsou metody, při nichž dochází k porušení kožního krytu v oblasti nádoru nebo spádových lymfatických splavů. Pro vyšší riziko nádorové diseminace jsou kontraindikovány postupy a metody zvyšující vegetativní funkce, buněčný metabolismus, lokální hyperémii a vazodilataci v místě nádoru. Také stimulace a masáže v místě, které je postiženo nádorem, jsou kontraindikovány. Zásadně kontraindikovány jsou manipulační a nárazové techniky v místě metastatického postižení skeletu i v sousedních segmentech.
 
Rehabilitační léčba je významně ovlivňována:
- vlastním nádorem, změnami v měkkých tkáních, útiskem nervů,
- podpůrnou léčbou (kortikosteroidy),
- operační léčbou,
- chemoterapií (kardiotoxicitou, neurotoxicitou),
- stavem výživy,
- dlouhodobou inaktivitou a imobilizací,
- infekčními komplikacemi.
 
Bolest
Bolest je přítomna u 30-50 % nemocných s primárním onkologickým onemocněním bez metastatického rozsevu a až u 90 % nemocných s pokročilým nádorovým onemocněním. Léčebná strategie spočívá v efektivní kombinaci farmakoterapie a nefarmakologických přístupů. Bolest rozlišujeme akutní a chronickou. Akutní je obranným mechanismem, a pokud tuto funkci ztrácí, stává se chronickou. O chronické bolesti hovoříme zpravidla, pokud přetrvává déle než 3-6 měsíců po vyléčení nebo stabilizaci stavu.
 
Bolest dělíme na nádorovou a nenádorovou. Pro úspěch léčby je velmi podstatné určení druhu, intenzity, lokalizace, propagace bolesti, ale zajímá nás i denní doba výskytu, to, jak ovlivňuje pacientovu každodenní činnost či dokonce soběstačnost a zda má vliv na jeho spánek. Onkologickou bolest dělíme na nociceptivní somatickou bolest (vzniká drážděním mechano, termo a chemoreceptorů v postižené tkáni), nociceptivní viscerální bolest (při propagaci nádoru s rozsevem v tělesných dutinách, s postižením lymfatických uzlin, s distenzí pohrudnice, pouzdra jater), neuropatickou bolest (drážděním periferních nervů, neuropatická periferní bolest), deaferentační bolest (při lézi a poruchách metabolismu mozku a míchy, fantomové bolesti, neuropatická centrální bolest), dysautonomní reaktivní bolest (roli hraje sympatikus), psychogenní bolest (na podkladě změn v CNS, ovlivnění emocí, psychického stavu).
 
Metastatická postižení skeletu
Skelet může být postižen primárním nádorem nebo metastázami. Kostní metastázy se vyskytují zpravidla u pokročilých karcinomů prsu, plic, prostaty, ledviny a štítné žlázy. Častá je rozsáhlá infiltrace kostní dřeně u hematologických malignit. Nejčastěji jsou postiženy obratle, pánevní skelet, femur, žebra a lebeční kost. Kostní metastatický proces může mít charakter lytické nebo plastické léze.
 
Klinicky se nádory páteře projevují bolestí zad a neurologickými příznaky. Po pečlivé diagnostice (klinické a neurologické vyšetření, RTG, CT, MR, PET, scintigrafie, biopsie) je eventuálně naplánována chirurgická terapie. Jsou prováděny kurativní nebo paliativní výkony. Při kurativních výkonech je odstraněna léze a poté kostními štěpy vyplněn vzniklý defekt nebo je užito kovových osteosyntetickým materiálů k přemostění defektů vnitřním fixátorem. Cílem paliativních výkonů je omezení bolesti, dekomprese páteřního kanálu, zlepšení nebo ustálení neurologického nálezu, prevence patologické zlomeniny. Rozsah operačního výkonu je závislý na „life expectancy“ a je zcela individuální.
 
Primární nádory i metastázy se mohou vyskytovat také v dlouhých kostech, v kostech horních a dolních končetin. Lokalizace a rozsah nádoru určují různě velké riziko vzniku zlomeniny. Například u femuru můžeme nalézt léze intertrochanterické, kortrikální, medulární, léze váhonosných kloubních ploch. Trendem v chirurgické léčbě dětí i dospělých je zachování maximální možné délky a funkce postižené končetiny se zachováním principu onkologické radikality (resekční výkon musí být proveden až do nepostižené zóny).
 
Při rekonstrukci se používají kostní implantáty (z kostní banky) i osteosyntetický materiál. Jsou prováděny výkony šetřící končetinu (salvage surgery), ale i radikální amputační výkony. Amputace končetiny znamená pro pacienta obrovskou ztrátu a zásadní změnu funkčního stavu. Volba chirurgické techniky a úrovně resekce je rozhodující pro správné protézování a dobrý rehabilitační výsledek. Cílem rehabilitace po radikálním výkonu je stabilizace axiálního systému, redukce doby imobility, substituce (nácvik substitučních pohybů, vybavení adaptačními pomůckami), ergonomie (úprava prostředí).
 
Periferní polyneuropatie
Periferní polyneuropatie je nejčastějším vedlejším projevem cytostatické léčby. Je potencována aktinoterapií a nutričním deficitem. Klinický obraz je velmi variabilní: bolest, parestézie, hypestézie, dysestézie, porucha termického čití, pseudoparetické postižení akrálního svalstva, poruchy rovnováhy, stability. Velmi často pacienti udávají pocit nejistoty při chůzi a poruchy citlivosti na rukou. Léčebná rehabilitace je dlouhodobá a musí se zcela přizpůsobit všem výkyvům zdravotního stavu, využívá například vakuumkompresní terapii na horních a dolních končetinách k usnadnění odtoku lymfy, urychlení žilního návratu. Důležitá jsou i režimová opatření – vhodná obuv, nekonstriktivní ponožky, prevence poranění a popálení, prevence stresu (stres vede ke snížení prahu bolesti a ke zvýšenému svalovému napětí).
 
Lymfedém
Lymfedém je častá komplikace u onkologicky nemocných. Nejpočetnější skupinu tvoří ženy s nádorem prsu, s následným operačním výkonem včetně exenterace axily a s pooperační aktinoterapií. Druhou nejčastější skupinu tvoří ženy s gynekologickými nádory po operačních výkonech s následným ozářením pánevních a inguinálních uzlin. Lymfedém se vyskytuje také u pacientů po lymfadenektomii u karcinomu prostaty, s nádory ledvin, sarkomy a také při paraintravenózní aplikaci cytostatik. Z terapeutického hlediska rozdělujeme lymfedém na stadium otoku reverzibilní (měkký otok, lze vytvořit řasu na prstech a důlek na kůži) a ireverzibilní stadium otoku (trvalý otok).
 
Literatura:
KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2010. 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1.
VORLÍČEK, J. Klinická onkologie pro sestry. Praha: Grada Publishing, a.s., 2006. 328 s. ISBN 978-80-247-1716-6.
 
 

19 Léčebná rehabilitace v gynekologii

19 Léčebná rehabilitace v gynekologii
 
 
 
Léčebná rehabilitace v gynekologii má nejen dobrý léčebný efekt, ale má svůj nemalý význam také v prevenci gynekologických obtíží. Uplatňuje se při léčbě a prevenci gynekologických zánětů, poruch menstruačního cyklu, při sterilitě, při stavech pooperačních, při inkontinenci, v menopauze. Velmi dobrý efekt má zejména u funkčních poruch. Často jsou gynekologické obtíže subjektivně vnímány jako bolesti v kříži a existuje spojitost s poruchami pohybové soustavy. Klinický obraz je často velmi podobný. Existuje i řada funkčních poruch páteře a pánve, které jsou mylně považovány za gynekologické obtíže. Nacházíme úzkou provázanost mezi gynekologickou funkcí a pohybovou soustavou. Určitý typ gynekologických obtíží je spojen s patologickým postavením pánve, s omezeným pohybem v křížokyčelních kloubech, s rotacemi pánevních kostí, s bolestivým tlakem na sakrokokcygeální skloubení, s jednostranným či oboustranným spasmem pánevního dna, s blokádou Th/L přechodu a s blokádou hlavových kloubů. Pacientky často trpí bolestmi hlavy. Dalším častým problémem je porucha dechového stereotypu a koordinace svalstva při regulaci nitrobřišního tlaku. Pro poruchu dechového stereotypu je charakteristická nadměrná spoluúčast pomocných dýchacích svalů a u pacientek často také pozorujeme porušenou funkci bránice.
 
Při rehabilitaci funkčních gynekologických poruch jsou užívány techniky měkkých tkání, relaxační techniky zaměřené na pánevní dno, mobilizační techniky, aktivace svalů hlubokého stabilizačního systému páteře. Při léčbě sterility má nezastupitelné místo metoda Ludmily Mojžíšové, která byla primárně používána u pacientek s bolestmi zad.
 
Léčebná rehabilitace u premenstruálního syndromu a v období klimakteria pomáhá navodit a zlepšit celkové uvolnění, mimo jiné se cvičením snažíme odpoutat pozornost od úzkostlivého sebepozorování, snižujeme vnímání bolesti (stimulací mechanoreceptorů), soustředíme se na formování postavy. Význam má pohybová aktivita při osteoporóze, cvičením se snažíme zmírnit atrofii prsů a pochvy, uretry a svalů pánevního dna. Také při anatomických poruchách například při retroverzi dělohy je vhodné zahájit pravidelné cvičení.
 
Metoda Ludmily Mojžíšové při léčbě funkční sterility
O sterilitě začínáme hovořit po jednom roce neúspěšného snažení páru o otěhotnění při pravidelném, přiměřeně častém a nechráněném pohlavním styku s plodným mužem. Na základě současného pojetí zdraví je třeba sterilitu chápat jako onemocnění, které má své příčiny v oblastech bio-psycho-sociálních. Funkční sterilitou je označována porucha postavení pánve způsobená ochablými svaly břicha a hýždí, která vede k asymetrii pánve, čímž dochází k nerovnoměrnému napětí. Také dochází ke zkracování jednotlivých svalů a vazů. Důsledkem je přetížení svalů pánevního dna a možnost rotace pánve. Dochází tak k dráždění nervů, které se v této oblasti nachází, k následnému špatnému přenosu informací do svalů, které mohou utlačovat vejcovody ženy a způsobit jejich dysfunkci. Někdy může být příčinou sterility porucha pohybového aparátu nebo pouhé zablokování páteře či pánve v dětství. Při poruchách páteře velmi často dochází k vychýlení kostrče nebo rotaci pánve. V důsledku těchto změn dochází k řetězení spasmů v malé pánvi, což následně způsobuje problémy s otěhotněním nebo jiné problémy gynekologického charakteru. Podle dosavadních poznatků bylo zjištěno, že subjektivní i objektivní příznaky žen, které trpí funkční sterilitou, jsou stejné.

Subjektivní příznaky:
- bolest při menstruaci a krvácení v koagulech,
- bolestivý pohlavní styk,
- bolest hlavy a bolesti v zádech.
Objektivní příznaky:
- špatné držení těla (ochablé prsní, břišní a hýžďové svaly),
- skoliotické držení páteře, sinistrorotace bederní páteře,
- blokáda sakroiliakálního zkloubení,
- relativní zkrácení jedné dolní končetiny (funkční),
- asymetrická rýha mezi hýžďovými svaly, opožděná reakce hýžďových svalů při kontrakci převážně na pravé straně,
- výrazné oslabení dolní třetiny hýžďových svalů převážně na pravé straně,
- neschopnost kontrakce hýžďových svalů a svalů pánevního dna,
- reflexní změny v důsledku zřetězených spazmů projevující se citlivostí, až bolestí při doteku,
- neschopnost volní relaxace svalových struktur pánevního dna.
Z těchto uvedených příznaků mohou být přítomny všechny nebo jen některé.
 
Metoda Ludmily Mojžíšové
Metoda vypracovaná Ludmilou Mojžíšovou je originálním přístupem k problematice funkční ženské neplodnosti a představuje ucelený systém v léčbě tohoto problému. Je nejpřirozenějším způsobem léčby neplodných žen založeným na reflexním ovlivnění nervosvalového aparátu pánevního dna. Léčba představuje pohybové ovlivnění bederní páteře, křížové kosti, kostrče, pánve, svalů a jejich vzájemné polohy. Tímto způsobem se prostřednictvím vegetativního nervového systému působí na ženské pohlavní orgány buď cestou zlepšení jejich cévního zásobení, nebo zkvalitňováním svalové a pojivové tkáně. V případě jejich dysfunkce a následné úspěšné rehabilitace dochází k obnovení funkce a odstranění funkční sterility. Předností metody je skutečnost, že nijak nevylučuje a neovlivňuje další vyšetřování na odborných gynekologických pracovištích. Tento postup nemůže ženu žádným způsobem poškodit, naopak pomáhá zlepšit celkovou kondici pacientky, což může přispět k jejímu otěhotnění. Je možné tuto metodu zavést jako metodu první volby.
 
Princip metody spočívá v posílení svalového korzetu zad i pánevního dna, následné mobilizaci, úpravě patologických spazmů a návratem k normálním poměrům. Když se dosáhne tohoto cíle, dochází v důsledku úpravy cévního zásobení a autonomní inervace vnitřních ženských pohlavních orgánů často velmi brzy k otěhotnění.
Účinnost léčebné metody podle Ludmily Mojžíšové je vysoká a z hlediska pacienta velmi přijatelná a atraktivní pro svou bezbolestnost. Pacientovi přináší okamžitou úlevu a zlepšení stavu, aniž by vyžadovala další podpůrnou farmakologickou léčbu. Při aktivní spolupráci, která spočívá v pravidelném cvičení, posilování oslabených svalových skupin, je u této metody léčebný účinek dlouhodobý. Metoda léčí funkční poruchy pohybového aparátu, nabízí jednu z možností, jak se s těmito civilizačními nedostatky poprat. Jde o ucelenou jednoduchou metodu, která těží z propracovanosti jednotlivých cviků. Tyto cviky se vyznačují dokonalostí, systémem opakování, postupným zatěžováním a následnou mobilizací prováděnou vyškoleným fyzioterapeutem. Je to metoda, která pojímá lidský organismus komplexně.
 
Potíže, které metodou Ludmily Mojžíšové lze ovlivnit:
- funkční vertebrogenní potíže a vertebrogenní potíže na podkladě strukturálních změn,
- skoliózu,
- artrózu kyčlí,
- bolesti kostrče, zevních pohlavních orgánů, bolest při pohlavním styku,
- absenci menstruačního krvácení u mladých dívek,
- nepravidelnou menstruaci,
- bolestivou menstruaci,
- neprůchodnost vejcovodů,
- obrácenou polohu dělohy,
- opakované potraty,
- koncepci,
- zácpu spastického typu,
- inkontinenci,
- bolesti hlavy a migrény,
- vadné držení těla.
Kterákoli z výše uvedených diagnóz musí být konzultována s lékařem. Součinnost
a spolupráce fyzioterapeuta s lékařem je nutná.
 
Deset cviků Ludmily Mojžíšové
Cvičební sestava prošla dlouhým vývojem a v roce 1985 byla poprvé uveřejněna. Cviky jsou zaměřeny hlavně na posílení svalů břišních a hýžďových, tedy svalů, které spolu se svaly pánevního dna zajišťují správné postavení pánve. Důraz klademe i na část relaxační, neboť právě uvolnění pánevního dna je smyslem a cílem cvičení. Celá sestava je nenáročná na provedení i fyzickou zátěž a při správném provádění je značně účinná.
 
1. cvik:
- položte se na záda, ruce volně podél těla,
- nohy opřete o chodidla, chodidla i kolena oddalte od sebe o 20 cm,
- volně dýchejte,
- přitiskněte bederní páteř k podložce, pomalu vtáhněte pupík, vytáhněte dolní část přímého břišního svalu nahoru k bradě, stáhněte hýždě, držte a volně dýchejte,
- po 6 sekundách se nadechněte, stáhněte všechno ještě víc, pomalu vydechněte a povolte.
Význam – posílení svalů břišních i hýžďových a uvolnění svalů kolem bederní páteře a pánevního dna. Počet opakování – první týden 15× denně, každý týden přidat pět a šestý týden skončit na čtyřiceti opakováních.
 
2. cvik:
- zaujměte stejnou polohu jako při 1. cviku, cvičení začne stejně,
- zároveň velmi pomalu zvedejte pánev nahoru, odlepujte se od podložky rovně jako „pravítko“, ne obratel po obratli,
- pomalu se stejným způsobem vracejte k podložce, kousek (asi 5 cm) nad zemí se zastavte, nadechněte, stáhněte ještě víc, vydechněte, položte a úplně povolte.
Význam – posílení svalů břišních a hýžďových, obnovuje se hybný stereotyp pánve, fixují se správné funkce bederní páteře a oblasti kolem pánve. Počet opakování – první týden 15× denně, každý týden přidat pět a šestý týden skončit na čtyřiceti opakováních.
 
3. cvik:
- stejná poloha jako u cviků č. 1 a 2, jen dolní končetiny jsou natažené, paže jsou vzpaženy, leží volně na zemi podél uší,
- volně dýchejte,
- přitiskněte bederní páteř k podložce, vtáhněte pupík, poté se jednou až dvakrát volně nadechněte a vydechněte, aniž povolíte napětí dosažené předtím,
- potom se hluboce nadechněte a vytahujte se za rukama a do pat, v maximálním tahu a nádechu chvíli setrvejte, pak vydechněte a povolte,
- po celou dobu vytahování musí bederní páteř zůstat na podložce.
Význam – protažení svalů okolo obratlů a zároveň jejich posílení, protažení
prsních svalů, relaxace svalů bederních i mobilizace bederní páteře. Počet opakování: 10–15× denně, počet opakování se nezvyšuje.
 
4. cvik:
- leh na zádech, obejměte oběma rukama s propletenými prsty kolena tak, aby lokty byly natažené,
- z této základní polohy přitáhněte kolena na břicho tak, aby se zvedla kostrč a hýždě se „odlepily“ od podložky,
- lokty se krčí do stran, pracují svaly paží, nikoliv svaly ramen,
- výdrž v této poloze je jen krátká,
- dýchání je přirozené.
Význam – mobilizace 4. + 5. obratle a kosti křížové, dochází k posílení prsních svalů.
Počet opakování: 10–15 × denně, počet opakování se nezvyšuje.
 
5. cvik:
- leh na zádech, obejměte oběma rukama s propletenými prsty kolena tak, aby lokty byly natažené, z této základní polohy přitáhněte kolena na břicho tak, aby se zvedla kostrč a hýždě se „odlepily“ od podložky, lokty se krčí do stran, pracují svaly paží, nikoliv svaly ramen, poloha stejná jako u 4. cviku,
- před odkulením kolen se nadechněte, lehounce tlačte koleny do spojených prstů,
- nedýchejte až 8 sekund, pak vydechněte,
- chvíli vyčkejte tzv. fenoménu tání (svalů) a přitáhněte kolena na břicho, stejně
jako u cviku č. 4 nadzvedněte kostrč.
Význam – mobilizace 4. + 5. bederního obratle a kosti křížové, posílení prsních svalů, uvolnění svalů kolem obratlů dolní hrudní a bederní páteře. Počet opakování: 10–15× denně, počet opakování se nezvyšuje.
 
6. cvik:
- položte se na břicho, paže mějte podél těla nebo složené pod hlavou,
- hlava leží na tváři,
- dolní končetiny jsou volně natažené, palce nohou u sebe, paty volně od sebe,
- stáhněte hýždě k sobě, držte, volně dýchejte 6 sekund, potom se nadechněte, stáhněte ještě více, vydechněte a povolte,
- cvik je možné provádět s pomocí partnera, který mírným tlakem klade cvičícímu odpor při pohybu hýždí.
Význam – posílení hýžďových svalů, především jejich dolní třetiny. Počet opakování: – první týden 15× denně, každý týden přidat pět a šestý týden skončit na čtyřiceti opakováních.
 
7. cvik:
- položte se na břicho, dolní končetiny natažené, horní končetiny upažené v pravém úhlu k tělu,
- pokrčte jednu nohu v koleni do pravého úhlu a vytáčejte koleno do strany, kotník položte vnitřní plochou na podložku, suňte koleno až do podpaží, nelze-li to dál, pomozte si rukou a koleno dotáhněte co nejvíce,
- následuje výdrž několik sekund a poté vracejte dolní končetinu do polohy původní, tj. přinožte ji,
- totéž proveďte druhou dolní končetinou, cvičte dál stále střídavě pravá a levá.
Význam – protažení přitahovačů stehen, ohýbačů kyčlí, mobilizace sacroiliacolumbálního skloubení a jeho mechanická masáž v místě skloubení. Počet opakování – střídavě pravá, levá dolní končetina 10–15×, počet opakování se nezvyšuje.
 
8. cvik:
- zaujměte polohu v kleku tak, že dlaně jsou opřeny pod rameny a kolena pod kyčlemi, tedy na šíři ramen a kolen,
- prsty rukou ukazují vpřed, paže a trup + stehna a trup svírají pravý úhel, hlava uvolněně visí,
- nadechněte se, vyhrbte trup do maxima, stáhněte břicho, stáhněte hýždě, chvíli setrvejte v maximálním napětí svalů i nádechu,
- vydechněte, povolte, propadněte se mezi ramena a kyčle, hlava stále volně visí.
Význam – mobilizace hrudní i bederní páteře, protažení hrudních a bederních svalů, protažení svalů šíje, posilování svalů břišních a hýžďových. Počet opakování – cvik cvičíme 5× denně, počet opakování se nezvyšuje.
 
9. cvik:
- zaujměte polohu v kleku tak, že dlaně jsou opřeny pod rameny a kolena pod kyčlemi, tedy na šíři ramen a kolen,
- prsty rukou ukazují vpřed, paže a trup + stehna a trup svírají pravý úhel, hlava uvolněně visí (poloha je stejná jako u cviku č. 8),
- nadechněte se a v pravém úhlu k trupu zvedejte jednu paži, rotujte v hrudní páteři, oči sledují prsty ruky,
- rameno horní končetiny, o kterou se opíráte, zůstane po celou dobu cviku nad dlaní a kyčle nad koleny,
- vydechněte a vracejte paži pomalu do základní polohy, cvičte střídavě pravou a levou paží.
Význam – mobilizace hrudní, přechodu krční a hrudní páteře i přechodu
hrudní a bederní páteře do rotace, protažení svalů prsních a šíjových. Počet opakování – cvik cvičíme 5× denně, střídavě pravá, levá, počet opakování nezvyšujeme.
 
10. cvik:
- zaujměte polohu v kleku tak, že dlaně jsou opřeny pod rameny a kolena pod kyčlemi, tedy na šíři ramen a kolen,
- prsty rukou ukazují vpřed, paže a trup + stehna a trup svírají pravý úhel, hlava uvolněně visí (poloha je stejná jako u cviku č. 8 a 9),
- mírně zvedněte bérce nad zem, asi 5 cm, a vytočte hlavu i bérce nejprve vpravo s nádechem, setrvejte chvíli v této poloze, oči musí vidět špičky nohou, vydechněte a vraťte se do základní polohy, položte bérce a svěste hlavu s výdechem, totéž proveďte vlevo.
Význam – mobilizace krční, hrudní a bederní páteře do úklonu a protažení příslušných svalů okolo obratlů. Počet opakování – cvik cvičíme střídavě vpravo a vlevo 5×.
 
Cviky č. 8, 9 a 10 se cvičí ve třech různých polohách. Cvičí se ve stejném provedení a počtu opakování. První poloha od každého cviku je popsána výše. Druhá poloha je v kleku na předloktích a třetí v kleku na zvýšené podložce asi 20–30 cm vysoké. Je jedno, zda odcvičíme jeden cvik ve všech třech polohách a pak přejdeme na cvik další, nebo zda odcvičíme nejprve všechny cviky na dlaních, potom všechny cviky na předloktí a naposledy na podložce.
 
Zásady pro správné provádění cviků
Při vlastním cvičení je důležité dodržovat uvedené pořadí jednotlivých cviků a respektovat tyto jednoduché zásady:
- cvičíme velmi pomalu,
- při cvičení je třeba dbát na správné zapojení svalů – cviky neprovádíme švihem, ale pozvolným, plynulým zapojením jednotlivých svalů,
- cviky provádíme jen do příjemného tahu, tlaku nebo napětí svalů a okolních tkání – jednotlivé cviky nesmí vyvolat bolest,
- cvik, který se nám obtížně provádí, raději jenom naznačíme – v základní pozici mírně napneme svaly tak, jako kdybychom se chystali cvik provést,
- mezi jednotlivými cviky necháváme deseti až třiceti sekundové pauzy podle obtížnosti cviku a stavu cvičícího,
- cviky jsou záměrně sestaveny tak, aby v počáteční fázi navodily uvolnění a protažení často přetížených oblastí, v další fázi po předchozím uvolnění je smyslem cviků posílení svalů, které méně používáme, a které jsou pro to oslabeny,
- cvičíme jeden až třikrát denně, každý cvik opakujeme pětkrát až desetkrát, můžeme cvičit i vícekrát denně, ale neměli bychom po cvičení cítit velkou únavu nebo bolest ve svalech a kloubech,
- dýcháme volně bez zadržování dechu, pokud není u cviků uveden nádech a výdech v jednotlivých fázích pohybu,
- teplota v místnosti při cvičení musí být kolem 22 °C – prochladlé svaly jsou více náchylné ke zranění,
- cvičíme na odděleném a klidném místě, je dobré si vyhradit i pevný časový režim,
- při cvičení není vhodné poslouchání rádia či sledování televize, je to dokonce nemožné, protože cvičení vyžaduje naši pozornost a soustředění,
- cvičíme ve volném oděvu, který netísní a nebrání správnému provádění cviků,
- pod sebou bychom měli mít měkkou, ale naprosto pevnou podložku,
- důležité je na cvičení se těšit a přistupovat k němu s radostí a vírou ve zlepšení našeho trápení.
 
Léčba a prevence inkontinence
Cvičení dle Kegela při inkontinenci
Jedná se o soustavu jednoduchých cviků, které vedou k posílení svalů pánevního dna s cílem podpořit u inkontinentních žen schopnost začít močit a také močení ukončit. Pacientka trénuje přerušení močení uprostřed. Pokud vykonává cviky správně, posiluje svaly hráze, aniž by zároveň kontrahovala svaly sedací a svaly na stehně. Výhodou je, že nácvik se dá provádět v jakékoli pozici, vleže, ve stoji i vsedě, nejlépe také při vyprazdňování.
Správný postup:
- základní postoj je sed či stoj s mírně rozkročenými dolními končetinami,
- přitahujte konečník, močovou trubici a pochvu směrem nahoru a v maximální dosažené poloze setrvejte 5 sekund a poté postupně svaly uvolňujte,
- počet postupně navyšujte, zpočátku proveďte 5-6x, později alespoň 25x a více, pozitivní efekt má 200 stažení denně,
- pro cvičení je doporučeno vytvořit rozvrh v souvislosti s vykonáváním určitých činností (např. při cestě do práce, při žehlení),
- také v průběhu močení trénujte přerušení proudu,
- svaly kontrahujte při zvyšování nitrobřišního svalu – při kašli, smíchu, kýchnutí, zdvihání předmětů.
 
Někteří autoři doporučují jako pomůcku představit si své perineální svaly jako výtah. Při relaxaci je v přízemí a s kontrakcí svalů se pomalu přemisťuje do 1.-3. patra. Ve čtvrtém patře se zastaví na několik vteřin a poté zase klesá do přízemí.
 
Speciální pomůcky pro cvičení svalů pánevního dna
Stresová inkontinence postihne až třetinu žen. Příčinou je celková slabost pánevního dna v souvislosti s těhotenstvím a porodem, menopauza a proces stárnutí. Zdravé a pevné svaly pánevního dna jsou rovněž důležité pro spokojený a plnohodnotný sexuální život. Všem ženám je doporučováno posilování svalů pánevního dna. Pro dosažení dobrých výsledků je třeba se cvičení věnovat pravidelně. Program je založen na každodenním cvičení po dobu až 3 měsíců. I po uplynutí této doby je občasné cvičení vhodné pro udržení dobré funkce svalů. Pomůckami mohou být jak jednoduché mechanické pomůcky, tak i sofistikované elektroterapeutické přístroje, které jsou vhodné pro domácí i ambulantní použití. Společnost Glynn Brothers Chemicals od roku 2009 zastupuje společnosti NEEN a Kegel8, které se specializují na jejich výrobu.
Aquaflex je cvičební pomůcka, která se skládá ze dvou kuželů a sady malých závaží. Pomáhá držet pod kontrolou potíže se stresovou inkontinencí a tonizuje svaly. Doba užívání je zhruba 12 týdnů. Kužely se vkládají do vaginy podobně jako tampony. Svaly pánevního dna se intuitivně zpevňují, aby udržely kužely a tonizují svalstvo. Při správně prováděné rehabilitaci lze postupně zvyšovat zátěž a prodlužovat dobu cvičení. Cvičení se provádí denně po dobu až 20 minut.
Educator je jednoduchá cvičební pomůcka pro zavedení do pochvy s indikátorem. Pomáhá porozumět vlastnímu tělu a posílit svaly v intimních oblastech. Pro nejlepší výsledky je důležitý nácvik správných pohybů v průběhu rehabilitace. Ke kontrole těchto pohybů slouží indikátor, který se při dobře prováděném cvičení pohybuje směrem dolů. Indikátor ukazuje nejen správnost prováděného cvičení, ale také jeho intenzitu.
Anuform a Periform jsou intraanální či intravaginální sondy, pro komfortní a efektivní cvičení v kombinaci s elektrostimulačními přístroji. Sonda má anatomický tvar pro jednoduché zavedení a bezpečné držení na správném místě i při chůzi. Při posilování je připojená k elektrostimulačnímu přístroji a přenáší jemné a bezpečné impulsy pro tonizaci a posílení svalů. S biofeedback přístrojem lze sledovat na displeji průběh cvičení a postup rehabilitace.
Pericalm napojený na intraanální či intravaginální sondu přirozeně stimuluje svaly pánevního dna. Jedná se o pohodlnější a účinnou variantu k mechanickým cvičením. Přístroj má 6 programů, které jsou vyvinuty pro specifické problémy, jako je stresová inkontinence, urgentní nebo smíšená inkontinence, bolesti v pánevní oblasti, snížená citlivost apod. Sonda připojená k elektrostimulačnímu přístroji přenáší jemné a bezpečné impulsy pro tonizaci a posílení svalů. Přístroj se snadno obsluhuje, po konzultaci s odborníkem si pacient pouze nastaví vhodný program a jeho intenzitu.
 
Rehabilitace při gynekologických operacích
Předoperační příprava zahrnuje kondiční cvičení s nácvikem prohloubeného výdechu a bráničního dýchání, prevenci tromboembolické nemoci (procvičování v distálních kloubech dolních končetin a izometrické kontrakce svalů dolních končetin, spolu se správnou bandáží dolních končetin), nácvik odkašlávání a fixaci operační rány na vrcholu exspiria, při vaginálních operacích za účelem snížení bolestivosti je třeba mírně vtahovat konečník a pochvu před odkašláním. Pacientky naučíme přetáčení na bok (otáčí se celým tělem z polohy na zádech s mírně pokrčenými dolními končetinami v kyčlích i kolenou). Velmi vhodný je trénink vstávání z lůžka: po přetočení na bok se pacientka přisune co nejvíce k okraji lůžka a současně spouští bérce dolů přes okraj a vzpírá se na spodní horní končetinu s oporou přes loket a poté přes dlaň. Vsedě provede několik nádechů a výdechů, nezavírá oči. Procvičí dolní končetiny a postaví se. U vaginálních operací je třeba vynechat fázi sedu.
Již v den operace provádí pacientka aktivně prevenci tromboembolické nemoci, odkašlávání s fixací rány a dechovou gymnastiku s prodlouženým výdechem. V prvním pooperačním dni by cvičení mělo trvat kolem 15 minut třikrát za den. Pacientky cvičí vleže na zádech a na boku. Zařazujeme prvky z předešlého dne a doplňujeme zejména dynamickou dechovou gymnastiku (nádech je provázen vzpažením a výdech připažením), aktivní pohyb ve velkých kloubech (pohyb v kyčli a koleni se sunem paty po podložce), izometrická cvičení hýžďových a stehenních svalů, otáčení na bok a vstávání z lůžka. Druhý a následující dny po vaginálních operacích nutno pomyslet na zavedený močový katetr a tomu přizpůsobit skladbu cviků, nezařazujeme zejména cviky na posílení svalů pánevního dna (vhodné až po odstranění močového katetru).
Druhý a další dny u břišních operací se vyhýbáme aktivaci břišních svalů, posilování pánevního dna je ale vhodné. Od třetího dne zařazujeme polohování vleže na břiše – protažení svalů a jizvy, prevence srůstů, zlepšení peristaltiky.
Péče o jizvu po odstranění stehů spočívá především v provádění měkkých technik v oblasti jizvy a jejího okolí. Snažíme se zabránit srůstům měkkých tkání. Masážemi, promazáváním a protahováním jizvu zvláčňujeme a tím vylepšujeme konečný kosmetický efekt. Nikdy nepodceňujeme jizvy po laparoskopických výkonech, které na povrchu jsou sice malé, ale zasahují hluboko a do vzdálených míst od místa vstupu. U čerstvých jizev po zacelení a odstranění stehů lze masírovat zpočátku její okolí spirálovitě prstem podél. Postupně přistupujeme k tlakové masáži – jedním prstem silou zatlačíme shora na jizvu po dobu 30 sekund, povolíme, posuneme prst o kousek dál a opakujeme po celé jizvě. Dvěma palci proti sobě provádíme protažení jizvy ve tvaru esíček nebo uchopíme jizvu mezi palce a ukazováky obou rukou a protahujeme ji ve tvaru céčka. Při masáži okraje jizvy nikdy neroztahujeme od sebe.
Po abdominálních operacích často vznikají tzv. adhezivní či aktivní jizvy. Projevují se zvýšeným kožním třením, špatnou protažitelností kůže, ztluštělou podkožní řasou, váznoucí pohyblivostí hlubokých vrstev měkkých tkání. Jizva je palpačně bolestivá při protažení, je zdrojem nociceptivního dráždění, které následně vede k reflexnímu ovlivnění funkce pohybového systému a může způsobovat další klinické obtíže.
 
Literatura: 
HNÍZDIL, J. Léčebné rehabilitační postupy Ludmily Mojžíšové. Praha: Grada Publishing, 1996. 216 s. ISBN 978-80-7169-187-9.
KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2010. 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1.
KOZIEROVÁ, B. Ošetrovateľstvo 1. Martin: Osveta, 1995. 836 s. ISBN 978-80-217-0528-0.
MARDEŠIĆ, T. Neplodnost. Praha: Makropulos, 1996. 78 s. ISBN 80-86003-01-9.
MATOUŠKOVÁ, V. 2011. Fyzioterapie – 10 cviků Ludmily Mojžíšové [online]. [cit. 2012-02-14]. Dostupné z: http://veramatouska.webnode.cz
MIKULANDOVÁ, M. Neplodnost – metoda dle Mojžíšové [online]. [cit. 2012-02-06]. Dostupné z: http://www.studioprozeny.cz
NOVOTNÁ, J. a O. STRUSKOVÁ. Cvičení pro fyzickou a duševní harmonii: metoda Ludmily Mojžíšové. Praha: XYZ, 2008. 151 s. ISBN 978-80-7388-140-5.
ROKYTA, R. Rehabilitační metoda Ludmily Mojžíšové očima fyziologa: fyziologické principy a návody ke cvičení. Praha: Univerzita Karlova, 1992.107 s. ISBN 978-80-85467-68-2.
 
 

20 Léčebná rehabilitace v porodnictví

20 Léčebná rehabilitace v porodnictví
 
 
 
Léčebná rehabilitace v porodnictví se soustřeďuje na období těhotenství, přípravu k porodu a cvičení v šestinedělí.
 
Cvičení v těhotenství
Účelem cvičení v tomto období je udržení optimálního zdravotního stavu matky v co nejlepší kondici po stránce nejen tělesné, ale i psychické, a tím vytvořit a udržet co nejlepší podmínky pro zdárný vývoj plodu. Po celé období se snažíme minimalizovat či zcela zabránit změnám organismu ženy, které těhotenství a porod vyvolávají. Vhodným cvičením připravujeme těhotnou na porod tak, aby proběhl bez zbytečného vyčerpání rodičky a bezpečně pro dítě.
 
Změny, které se snažíme cvičením ovlivnit:
- neurovegetativní změny, které se projevují zejména v 1. trimestru (nechutenství, nauzea, zvracení, plačtivost, náladovost), cvičením odvádíme pozornost od úzkostlivého sebepozorování, učíme ženu relaxovat,
- oslabení břišních svalů v souvislosti se zvětšujícím se objemem dutiny břišní, (kdy hrozí až rozestup svalů břišních, diastáza), oslabená stěna břišní vede k poruše peristaltiky, k vadnému držení těla a bolestivosti zejména v kříži, nedostatečnému břišnímu lisu a následně po porodu je příčinou povislého břicha,
- prsní svalstvo – během těhotenství se žlázy zvětšují, ale prsní svalstvo často ochabuje, tento proces pokračuje ještě výrazněji v šestinedělí při kojení s následnými kosmetickými vadami,
- pánevní svalstvo je třeba po období těhotenství jednak posilovat, ale umět i dobře relaxovat, což významně urychlí zejména první dobu porodní, cesty se rychleji otevírají a i postup plodu je tím rychlejší,
- vadné držení těla – zvětšující se obsah dutiny břišní ženy často kompenzují zvětšeným prohnutím bederní páteře, což vede následně k bolestivosti, zejména v kříži,
- ploché nohy – klenby nožní klesají nejen pod zvyšující se zátěží, ale význam má i prosáknutí vazů a svalů dolních končetin,
- křečové žíly – žilní výstupy z dolních končetin jsou utlačovány rostoucí dělohou, následkem je stagnace krve v nich,
- elasticita hrudníku – rostoucí obsah dutiny břišní postupně vytlačuje bránici výše, snižuje se vitální kapacita plic s projevy dušnosti a srdce se ukládá do šikmé polohy,
- zácpa – jako následek zpomalené peristaltiky střevní, oslabení břišních svalů.
 
Cvičení v jednotlivých trimestrech:
- 1. trimestr – žena cvičí, co byla zvyklá, zařazuje cviky na posílení i relaxaci svalů pánevního dna, nácvik bráničního dýchání, naučí se cviky pro aktivaci hlubokého stabilizačního systému, provádí cvičení pro udržení a upevnění klenby nožní jako prevenci ploché nohy, posiluje prsní svaly, vyvaruje se skokům, visu, rychlému běhu.
- 2. trimestr – ke cvikům z předešlého období doplní polohování dolních končetin (při relaxaci ukládá do zvýšené polohy), provádí cviky na uvolnění kyčelních kloubů, lehce posiluje břišní svaly, trénuje zadržování dechu, necvičí na břiše.
- 3. trimestr – intenzita cvičení klesá, zařazují se cviky zejména důležité pro porod. Pro první dobu porodní je nutné zvládnout hluboké dýchání a relaxaci svalů pánevního dna, uvolňování kyčelních kloubů, vhodná jsou cvičení na míči,
nácvik povrchního psího dýchání. Vhodný je trénink odlehčovací polohy: široký sed roznožmo na velkém míči, vždy na pleně či vložce, chodidla jsou opřená o podlahu, rukama se žena přidržuje lůžka a při kontrakci zhluboka dýchá a pohupuje se, po kontrakci sedí na míči a zklidní dech. Pro druhou dobu porodní je vhodné naučit se různým porodním polohám.  Několik dní před porodem (vždy však již v termínu) žena trénuje hluboký nádech se zadržením dechu, nácvik zadržení dechu s přidechnutím a také zatlačení do konečníku. Velmi účelné jsou masáže (provádí sama žena či partner) v křížové oblasti a podbřišku malíkovými hranami dlaní.
 
Cvičení v šestinedělí
Účelem cvičení je rychlé zavinování dělohy a správné uložení v malé pánvi, povzbuzení činnosti mléčných žláz k laktaci, povzbuzení krevního oběhu, prevence TEN, posílení svalů, které jsou těhotenstvím a porodem oslabeny, urychlení návratu do dobré fyzické a psychické kondice. Cvičení v šestinedělí má charakter léčebný i preventivní. Prevenci zaměřujeme na prevenci inkontinence (posilování svalů pánevního dna) a prevenci vzniku retroverze a sestupu dělohy.

Cvičení první den po porodu:
1. cvik - Lehněte si na záda a dolní končetiny stiskněte k sobě od kotníků až ke kyčlím. Přitom nadlehčete pánev, stiskněte sedací svaly k sobě, vtáhněte konečník, pochvu a močovou trubici – vydržte a uvolněte se.
2. cvik - Pro zlepšení produkce mléka je dobré cvičení prsních svalů. Spočívá v lehu na zádech, ruce se ohnou v loktech, dlaně se opřou o sebe a vší silou jimi zatlačíte proti sobě. Při zatlačení do dlaní vdechněte nosem, při uvolnění vydechněte ústy.
3. cvik - Ohýbejte chodidla od kotníků nahoru a dolů (10x).
4. cvik - Při výdechu zatáhněte břišní svaly, po několika sekundách uvolněte (10x).
5. cvik - Vleže sevřete hýžďové svaly a svěrače, jako byste chtěla přerušit močení (10x).
Relaxace - v poloze na břiše, nepokrčujte dolní končetiny, hřbety rukou si dejte pod čelo a odpočívejte.

Cvičení druhý až čtvrtý den po porodu: 
6. cvik - Vleže zvedněte jednu dolní končetinu asi 15 cm nad podložku a provádějte kroužky nejprve doleva a potom doprava (10x). Pak dolní končetiny vystřídejte.
7. cvik - Stáhněte k sobě hýždě a při nádechu zvedněte pánev nad podložku, během výdechu položte zpět (5x).
8. cvik - Vleže na břiše se opřete o špičky nohou, odlepte kolena od podložky, stiskněte sedací svaly k sobě, vtáhněte konečník, pochvu, močovou trubici – vydržte a uvolněte se. Ruce leží podél těla.
9. cvik - Vleže na zádech pokrčte dolní končetiny, chodidla jsou na zemi, horní končetiny podél těla. Stiskněte sedací svaly k sobě, vtáhněte břišní svaly a páteř v oblasti pasu pevně přitlačte k podložce – vydržte a uvolněte se.
10. cvik - Vleže na zádech s dolními končetinami pokrčenými, kotník levé nohy položte na pravé koleno, pravá ruka je v týle. Zvedejte pravý loket k levému kolenu a zpět. Totéž druhým loktem k opačnému kolenu.
11. cvik - Leh na zádech, stiskněte sedací svaly, vtáhněte břišní svaly, pomalu přitáhněte obě kolena k břichu, pomalu chodidla vracejte zpět na podložku – uvolněte se.
 
Cvičení od 5. dne po porodu:
12. cvik - Klekněte si, dlaně položte na zem. S nádechem vyhrbte páteř a s výdechem pomalu přes výchozí polohu páteř mírně prohněte (5x).
13. cvik - Lehněte si na záda, pokrčte dolní končetiny, prsty spojte pod koleny, při nádechu natáhněte dolní končetiny vzhůru, při výdechu položte zpět (8x).
Ženy po porodu císařským řezem provádí cvičení jako po gynekologické břišní operaci, která doplňují zejména cvičením prsních svalů.
Zvláštní rehabilitaci si vyžaduje diastáza břišních svalů (rozestup břišních svalů v linea alba). Pod vedením fyzioterapeuta je prováděna aktivace hlubokého stabilizačního systému, posilování šikmých svalů břišních a musculus transversus abdominis.
Komplikací porodu může být úplná symfyzeolýza – úplný rozestup spony stydké. Zpočátku je třeba vyloučit axiální zatížení pánve, a proto jsou sed i stoj kontraindikovány.

Lteratura:
KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2010. 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1.
 
 

21 Léčebná rehabilitace u pacientů s poruchou kognitivních funkcí

21.1 Rehabilitační ošetřování u imobilních dementních pacientů

21.1 Rehabilitační ošetřování u imobilních dementních pacientů
 
  
Zcela zásadní je včasná vertikalizace imobilních pacientů. Dokud je však pacient upoután na lůžko, zajišťujeme pravidelné polohování. Smyslem polohování není jen prevence proti dekubitům, ale korekčním polohováním se snažíme zamezit zkrácení měkkých tkání a také vhodně doplnit dechovou rehabilitaci. Na lůžku provádíme pasivní i aktivní cvičení, vedeme pacienty k samostatnému zvládnutí pohybu na lůžku (přetáčení, zdvihání pánve, sed na lůžku).
 
Vertikalizace pacienta do sedu
Pasivní sed – kvalitní bezpečný pasivní sed. Vždy musíme zajistit správné postavení v kloubech končetin a správnou polohu trupu a šíje (správná výška postele nebo křesla s podloženými dolními končetinami – trup a kyčle svírají úhel 90 ° nebo větší, horní končetiny a trup jsou podepřeny). S pomocí pomůcek stimulujeme plosky chodidel, gluteálni svaly, extenzory trupu a šíje. Délku sedu postupně prodlužujeme, pokud pacient zvládá. Dbáme zásad bezpečnosti, pacienta nenecháme bez dozoru, jsme s ním v kontaktu, povzbuzujeme ho a aktivizujeme. Je vhodná kontrola tlaku a pulzu.
 
Nácvik rovnováhy v sedu – s využitím senzomotorické stimulace (labilní podložky, míče, vychylování různymi směry).
 
Kvalitní aktivní sed – využijeme k nácviku účelových pohybů – jídlo, hygiena.
Stimulujeme jemnou motoriku ruky, hlavně úchop (u pacientů s demencí se často setkáme s apraxií – neobratnost, nešikovnost při manipulaci). Stimulujeme posturální svalstvo – s využitím míčů, overballu, gymballu, manuální stimulace.
 
Aktivní cvičení s dopomocí vsedě – úprava svalové dysbalance.
 
Vertikalizace pacienta do stoje:
- nácvik aktivního stoje,
- nácvik stoje s pomocí opory,
- nácvik rovnováhy ve stoji.
 
Při nácviku chůze může být pro pacienty s demencí nesnadné pochopit správný rytmus. Ze začátku je doporučeno použití vhodného chodítka s dopomocí druhé osoby. Při nácviku chůze po schodech si zajistíme doprovod další osoby. Je vhodné trénovat také chůzi v terénu.
 
Dementní pacienti jsou často v noci velmi aktivní, postaví se, samostatně se pohybují nebo se o to pokoušejí. Je třeba mít na paměti, že dokáží zdolat i překážky (například postranice lůžka přelezením).
 
 

21.2 Kognitivní rehabilitace

21.2 Kognitivní rehabilitace
 
  
Kognitivní trénink se skládá z různých cvičení, která pomáhají zlepšit nebo zachovat fungování jednotlivých poznávacích (kognitivních) funkcí.
Vhodné aktivity v rámci kognitivního tréninku:
- pravidelně číst s pokusem o zopakování a výklad toho, co jsem právě četl,
- učit se něčemu novému – např. cizímu jazyku,
- cvičit všechny druhy paměti, zejména krátkodobou, ale i dlouhodobou, sluchovou a zrakovou paměť,
- trénovat početní schopnosti s řešením slovních úloh,
- psát,
- udržovat mezilidské kontakty, adekvátni komunikaci s okolím, podporovat kulturní a společenské aktivity,
- večer před ulehnutím zhodnotit a zrekapitulovat události dne,
- luštit hádanky, křižovky, sudoku,
- hrát vědomostní soutěže, společenské hry – pexeso, šachy, dáma, scrablle apod.; tyto hry je možné hrát společně s rodinou, přáteli nebo vnoučaty.
 
Cvičení paměti je doporučováno zejména u zdravých seniorů. Cvičení jsou specifická a často mají soutěživý charakter (rychlost, správnost, přesnost). Tím se zásadně liší od kognitivní rehabilitace, která se používá u lidí s kognitivními poruchami. Pacientům pomáhá terapeut, který oceňuje dosažené výsledky a vhodnou formou opravuje chyby. Vhodnými technikami jsou skládání puzzle, slovní hry, doplňování říkadel a rčení, pexeso.
Česká alzheimerovská společnost vyvinula některé pomůcky, které jsou pro kognitivni rehabilitaci vhodné. Jde jednak o pracovní sešit „Cvičte si svůj mozek“, který byl vydán za podpory firmy Pfizer. Krabice „Sada pro kognitivní trénink“ byla vyrobena za podpory firmy Ludbeck. Kognitivní rehabilitaci je doporučeno provádět po kinezioterapii, nejlépe formou hry ve skupině 5-10 lidí.
Je vyžadován velice citlivý přístup terapeuta, který musí rychle reagovat na potřeby skupiny a jednotlivců. Není možné je stresovat úkoly, které jsou nad jejich schopnosti. U seniorů nesmíme vyvolat pocit, že selhali. Nevhodný je přístup vyvolávání jako ve škole.
 
Mezi techniky kognitivní rehabilitace řadíme i senzorickou stimulaci (hmatovou, čichovou, zrakovou, chuťovou, sluchovou).
 
 

21.3 Kinezioterapie

21.3 Kinezioterapie
 
    
Kinezioterapie (psychomotorická terapie) se snaží pohybem získat přístup k pacientovi a prostřednictvím jeho osobních prožitků ovlivnit jeho psychiku. Vede jedince k aktivní spoluúčasti na terapii, pomáhá mu objevovat způsoby, jak přistupovat ke svým problémům. Zdůrazňovány jsou neverbální prvky a postupně je vyvolávána potřeba komunikace. Kinezioterapeutické programy modelují situace, v nichž si pacient ověřuje a rozvíjí své schopnosti. Kinezioterapie podněcuje aktivitu jedince, zvyšuje sebeúctu, snižuje úzkost, depresi, percepci stresu a reaktibilitu na stres, zvyšuje odolnost vůči zátěžím, má euforizačni účinky, zlepšuje mentálni funkce. Pohyb je jedním ze spojovacích článků vnitřního a vnějšiho světa. Podílí se na něm tělo i duše ve vzájemné harmonii. O důležitosti pohybu v průběhu stárnuti a stáří nelze pochybovat. Dostatečná pohybová aktivita ve vyšším věku je předpokladem udržení nezávislosti na cizí pomoci.
 
Terapeut doprovází cvičení jednoduchými slovními pokyny, ale většina cvičících se orientuje podle toho, co vidí u terapeuta nebo dalších cvičících. Problémem může být apraxie se změnou hrubé a jemné motoriky, s rigiditou a narušeným prostorovým vnímáním. Velmi nevhodné a demotivující je časté napomínání pacientů, že neprovádí cviky správně. Cílem je oprostit dementního člověka od negativních zážitků, pocitů neúspěchu a selhání. Vždy je třeba ale dbát na pacientovu bezpečnost. Pro některé pacienty není možné rozpoznat pravou a levou stranu, také koordinace pohybů dolních a horních končetin vázne. Ve vyšším věku je kontraindikován záklon hlavy. Zvláštní přístup vyžadují kardiaci, pacienti s endoprotézami (hlavně kyčelního kloubu). V průběhu cvičení je třeba myslet na omezený pohyb v kloubech seniorů, možnost ortostatické hypotenze při rychlé změně polohy, sníženou funkci smyslových orgánů. Nezařazujeme švihové pohyby.
 
Cvičení by mělo probíhat pokud možno denně pod vedením kinezioterapeuta, kterého pacienti dobře znají a důvěřují mu. Je vhodné cvičení zařadit vždy ve stejnou dobu, vždy nejméně hodinu po jídle, ve vhodném oděvu a ve vyvětrané místnosti, která je z hlediska bezpečí ke cvičení vhodná (neklouzavá podlaha). Cvičící mají zajištěn stálý přístup k tekutinám.
 
Kinezioterapeutické cvičení u starých lidí by mělo probíhat převážně vsedě na židlích. Terapeut by měl cvičit zároveň se skupinou, mluvit dostatečně nahlas a používat takové pokyny, aby jim cvičící rozuměli. Jednotlivé cviky opakujeme 4krát až 6krát. Je vhodnější, když jsou židle rozestaveny do kruhu v přibližně stejných vzdálenostech. V kruhu spolu mohou účastníci lépe komunikovat, verbálně i neverbálně, což je jedním z cílů tohoto cvičení.
 
Každá kinezioterapeutická jednotka ma 3 základní části:
- Úvodní část - Začíná uvedením cvičících do „reality“. Společně se snaží přijít na to, jaké je datum a co je za den v týdnu, pak terapeut připomene, kdo má ten den podle kalendáře svátek. V případě, že nějaký člen skupiny svátek či narozeniny ten den slaví, má možnost vybrat si písničku, kterou mu pak ostatní zazpívají. Pak terapeut vysvětlí cvičícím, co bude ten den náplní kinezioterapeutického cvičení. Pak se již všichni postaví do správné výchozí polohy a provádějí prohloubené dýchání.
 
- Hlavní část - Má předem určený záměr daný mírou onemocnění, aktuálním psychosomatickym stavem a záměrem léčby. Zařazujeme například celkové procvičení těla bez náčiní i s náčiním, pohybové hry.
 
- Závěrečná část - Na závěr zařadíme protažení, klidové dýchání, relaxaci. Jednotku uzavřemepochvalou. Rozloučit se můžeme společnou písní.
 
Z fyzioterapeutického hlediska jsou do kinezioterapeutických jednotek zařazeny
tyto druhy cviků:
- cviky pro zlepšení cévní cirkulace,
- cviky posilovací,
- cviky protahovací,
- cviky pro udržení a zvětšení rozsahu kloubní pohyblivosti,
- cviky rovnovážné,
- cviky manipulační pro rozvoj jemné motoriky,
- cviky navozující spravné držení těla.
 
Z hlediska vlivu na psychiku by mělo plnit cvičení tyto cíle:
- aktivizace,
- zvýšení sebedůvěry, sebeúcty,
- snížení úzkosti,
- snížení deprese, euforizujicí účinky,
- zlepšení koncentrace a jiných kognitivních funkcí,
- zlepšení verbální i neverbální komunikace,
- snížení neklidu a poruch spánku.
 
S dementními pacienty je vhodné chodit na procházky. I pacienti s poruchou mobility a koordinace je dobré brát na krátké vycházky s odpočinkem na lavičkách. Velmi vhodná je také práce na zahrádce.
 
 

21.4 Taneční a pohybový program pro pacienty postižené demencí

21.4 Taneční a pohybový program pro pacienty postižené demencí
 
  
Taneční terapie je metodou uznávanou a rozšířenou po celém světě. K tanci je přistupováno jako k terapeutickému pohybu a proto estetická stránka ustupuje do pozadí. Pro taneční terapii potřebujeme vhodný prostor s empatickým terapeutem, hudební přehrávač a nahrávky, můžeme doplnit i doprovodem na Orfovy nástroje. Pro pacienty s demencí je nejlépe organizovat taneční terapeutickou hodinu, která probíhá v kruhu.
 
Pro některé seniory je ostych cvičit, tančit a sportovat nepřekonatelnou bariérou. Stejně je tomu i u pacientů postižených demencí. Jejich bariéry se mohou násobit vlivem nemoci. Bývají zmatení, dezorientovaní v prostoru i čase, neklidní a často depresivní. Aktivity v kruhu částečně pomáhají tyto bariéry překonávat. Také terapeut, který přichází s úsměvem, baví a zajímá ho jeho práce, má radost třeba i z malého úspěchu nebo úsměvu učastníků terapie, dokáže zmírnit ostych a získat pacienty pro terapii.
 
Tančit je možné na nejrůznější hudební či rytmický doprovod. Nejvhodnější je středně rychlé tempo se zpěvem, píseň, kterou starší pacienti znají. Dlouhá, příliš pomalá hudba nemotivuje k pohybu a může učastníky terapie spíše uspat. Příliš rychlá hudba způsobuje někdy neklid. Hudba k tanci seniorů postižených demencí musí mít zřetelný rytmus. Klidná a melodická hudba je emotivní, evokuje k připomenutí a vyvolání pozitivních a příjemných zážitků z mládí, zklidňuje a může mírnit agresivitu. Rytmická, rychlá a veselá hudba umožní vytržení z apatie či melancholie.
 
 

21.5 Arteterapie

21.5 Arteterapie
 
  
Arteterapie v širším smyslu znamená léčbu uměním včetně hudby, poezie, prózy, tance a výtvarného umění, v užším smyslu slova pak léčbu výtvarným uměním.
U seniorů využíváme této metody zejména tam, kde je třeba přizpůsobit se nové životní situaci, poklesu fyzických sil, ztrátě zdraví. Arteterapie pro seniory se snaží aktivizovat zbytky jejich vitality, flexibility, stimulovat jejich kreativitu.
 
 

21.6 Muzikoterapie

21.6 Muzikoterapie
 
  
Užití některych prvků muzikoterapie napomahá k psychické pohodě klienta, umožňuje posílit jeho sebevědomí, neboť právě texty písní či známá říkadla a melodie zůstávaji jako součást dlouhodobé paměti nejdéle. Techniky muzikoterapie mohou být součástí celodenního programu či je lze zařadit do jednoho bloku o délce maximálně 45 až 60 minut. Prvků muzikoterapie lze využít k aktivizaci i relaxaci.
 
 

21.7 Aktivizační techniky

21.7 Aktivizační techniky
 
  
Při výběru aktivit si musíme uvědomit, že člověk postižený Alzheimerovou chorobou je limitován předevšim úbytkem paměťových schopností a nemusí dané činnosti porozumět. Vždy je třeba mít na mysli věk pacienta, přirozenou úctu k člověku a tedy zachování jeho důstojnosti.
 
Rytmické cviky
Rytmické cviky zařazujeme do kondičního cvičení. Stejný rytmus a stejné cvičební prvky po delší dobu napomáhají k lepšímu zafixování. Cvičence nenapomínáme, naopak umožňujeme volnost. Při cvičení si pomáháme tleskáním, dupáním, pleskáním rukou o stehna. Současně doprovázíme slovně, nejlépe na melodii známé písničky.
 
Činnosti se zpěvem
Zpívání se seniory je jednou z nejvděčnějších činností. Znají texty starších písní, lehko se rozvzpomenou, pokud zapomněli. Zapojují se i ti, kdo mají poruchy řeči. Písniček se dá využít i k procvičování paměti, k pohybovým aktivitám, k navození atmosféry.
Jako doprovod lze využít různých nástrojů. V rámci aktivizačních programů zaměřených na paměť můžeme zařadit i hudební kvíz, který lze různě obměňovat podle složení skupiny.
 
 

21.8 Relaxační techniky

21.8 Relaxační techniky
 
  
Tyto vesměs pasivní činnosti mohou působit někdy i rušivě, neklidný klient se obtížně soustředí a „nečinnost“, které nerozumí, ho stresuje. Určitá hudba může vyvolat emoce, s kterými si neumi poradit. V takové chvíli pomůže pohlazení, podržení ruky, přítomnost někoho blízkého.
 
Relaxace a dechová cvičení
Pro relaxaci využíváme kombinace relaxační hudby, relaxačních a dechových cvičení. Cvičení musí být jednoduchá, zpravidla dělíme na relaxaci horní a dolní poloviny těla. Pro relaxaci je nezbytné klidné vlídnékomfortní prostředí a doba by neměla přesáhnout 20 minut. Pro pacienty v pokročilém stadiu demence může být relaxace náročná. Nerozumí našim pokynům, jen napodobují ostatní a přitom není současně možné mít napříplad zavřené oči. Nerelaxují.
Dechová cvičení musí být rovněž jednoduchá. Dýcháme volně, nadechujeme nosem a vydechujeme ústy. Můžeme se pokusit zařadit nácvik břišního (braničního), horního hrudního a dolního hrudního dýchání, vždy usnadňujeme položením dlaně na danou oblast. Při výdechu můžeme nechat spontánně zaznít hlas nebo vydechovat slabiku „om“. Dbát na pravidelné dýchání je třeba i při kondičním cvičení a zpěvu.
 
Poslech hudby
Poslechem klasické hudby navozujeme u pacientů relaxaci i soustředění. Často hudba uvolňuje emoce (smutek, pláč, radost, euforii). Součástí terapie hudbou by měla být i následná diskuze o tom, co v posluchačích daná skladba vyvolala, s čím si ji spojují a toho následně využívat. Hudební program by neměl být příliš dlouhý, maximálně hodinový a lze jej doplnit i krátkým povídáním o autorovi či nějakým příběhem. Oblíbené jsou i kratší slavnostní koncerty k určitým příležitostem. Jako interprety zveme žáky hudebních škol, děti ze školky či profesionály. Na závěr je vhodné si například společně zazpívat.
 
 

21.9 Pet–terapie

21.9 Pet–terapie
 
  
Pet-terapie je léčba pomocí zvířecích miláčků. Mezi zvířaty a lidmi trpícími demencí se často vytváří velmi silné pouto. U seniorů bez demence je velmi vhodným zvířetem pes, o něhož je třeba pečovat, mít za něho odpovědnost. Toho však člověk s Alzheimerovou nemocí není zcela schopen. Přítomnost domácích mazlíčků v zařízeních dlouhodobé péče, ale i doma má velmi pozitivní efekt. Doteky, hlazení navozují stav relaxace, zklidnění.
 
Zvířata dávají podněty ke komunikaci, ať mezi zvířetem a člověkem (verbální i neverbální) nebo jako téma konverzace. Dokreslují vlídné domácí prostředí a usnadňují vstup člověka s demencí do institucionálního zařízení. Velkým přínosem jsou zvířada i pro pacienty upoutané na lůžko v posledním stupni onemocnění, kteří kladně přijímají jeho přítomnost dokonce i přesto, že nerozeznají, o jaký druh se jedná.
Zvířata jsou vhodným objektem pro arteterapii a také se s nimi staří lidé rádi fotí. Pokud jsou také kladně přijímáni ošetřujícím personálem, jejich přítomnost významně snižuje hladinu syndromu vyhoření. Léčebné programy s využitím domácích mazlíčků mohou být koncipovány tak, že zvíře v zařízení trvale žije nebo jsou pravidelně zváni dobrovolníci, chovatelé (Česká canisterapeutická společnost). Trvalým obyvatelem zařízení mohou být psi, ale i kočky. Pro svou jemnou srst jsou příjemné k mazlení. Alergie se většinou nedostavují.
 
Vhodnější jsou zvířata, u nichž jsme již měli možnost poznat charakter (klidná, trpělivá kočka). Naproti tomu například malá koťata nejsou ideální. Mohou být divoká, škrábat, kousat. Každopádně je třeba mít zvíře pod řádnou veterinární kontrolou. Dalšími vhodnými trvale žijícími obyvateli mohou být králík, morče, křeček, želva, andulka, kanárek i akvarijní rybky. V poslední době velmi rozšířené jsou slepice.
 
 

21.10 Aplikace světla

21.10 Aplikace světla
 
  
Pacienti s Alzheimerovou chorobou mají velmi často narušen spánkový rytmus. Tento problém bývá vystupňován zejména u těch, kteří pobývají v různých zařízeních dlouhodobé péče. Léčba světlem je vhodnou nefarmakologickou léčebnou metodou. Nejdříve je třeba důkladně vysledovat, o jakou poruchu se jedná (potíže s usínáním, časné probuzení, spánková inverze a další) a odstranit její příčiny – bolest, deprese, dušnost, rušivé prostředí, neaktivita přes den. Doporučovanou metodou k úpravě je přechodná restrikce spánku s postupnou normalizací spánkového režimu. Pro zachování správného denního rytmu je nezbytný dostatek světla pro bdění a dostatečná tma pro spánek.
 
Aplikace světla má určitá pravidla, která je třeba zachovat. Vyžaduje naprosto individuální přístup.
 
ntenzivní světlo brzy po ránu uspíší probuzení, zvýší bdělost a vede k dřívějšímu usínání večer a též k dřívějšímu probuzení ráno. Intenzivní světlo odpoledne a navečer navozuje oddálení usínání a následně pozdější ranní probuzení.
Zejména u pacientů s demencí, kteří dlouhodobě pobývají v zařízeních, má správná aplikace světla výrazný efekt.

 

Světlo přináší ještě další velmi přiznivý účinek, jedná se o zmírnění příznaku syndromu pozdního odpoledne, zapadajícího slunce (sundnowning). Pro tento syndrom je typická narůstající zmatenost na konci dne a během noci. Nejde o nemoc, častěji jsou postiženi lidé s demencí. Příčina není známá. Některé faktory mohou zvyšovat zmatenost: únava, slabé osvětlení, množství stínů, porucha vnitřních biologických hodin. Pro prevenci vhodné jsou fotografie a také například radio. Syndrom pozdního odpoledne může být také vyvolán odchodem denní směny pečujících, kdy nemocní pocítí lítost. Pak je vhodné tuto dobu překonat nějakou naplánovanou činností.

Při terapii světlem je důležité celkové osvětlení, ale též lokální cílená aplikace světla.
Zcela zásadní je maximální přístup denního osvětlení a slunečních paprsků, které lze doplnit i umělým osvětlením. Vhodné je umístění malých šetrných světel, která lze použít i v noci při ošetření bez probuzení pacienta. Personál také může být vybaven kapesní svítilnou.
 
Cílenou aplikací světla rozumíme osvětlení ve vyhrazeném prostoru po určitou dobu. V ČR není tato metoda příliš využívána, neboť přes den je dostatek světla a v noci dostatek tmy. Jiná situace je v severských zemích nebo například ve Švýcarsku, kde v horských údolích také mohou trpět nedostatkem světla.
Nesporný význam má kvalitní plán denních činností, vystavování světlu přes den, podávání kávy a cukrovinek dopoledne, brzké podávání první večeře a před spaním jen lehká druhá večeře, někdy pomůže ponechat noční osvětlení v místnosti a obklopit nemocného známými věcmi z domácího prostředí.
 
 

21.11 Namaste

21.11 Namaste
 
  
Filozofií této metody je úcta k člověku, k jeho zachovanému člověčenstvi a spiritualitě, a to i přes pokročilost základniho onemocnění. V České republice není zcela běžně užívanou metodou i přes svou neobyčejnou lidskost a prostotu. Namaste je praktikována například v USA jako denni program pro klienty různých oddělení ošetřovatelskeho zařízení nebo spíše se osvědčuje, když jsou pacienti v terminálních fázích onemocnění soustředěni na speciální oddělení.
 
Namaste vyžaduje zcela kvalifikovaný a kultivovaný pečující personál, který svým láskyplným přístupem zajistí svým klientům maximální bezpečí a osobní svobodu. Členy ošetřovatelského týmu se stávají rodinní příslušníci či přátelé nemocných, kteří rovněž zpětně dostávají podporu a pomoc. Cílem tohoto přístupu je snaha o co největší pohodu a komfort pacienta v terminálním stadiu onemocnění demencí.
 
Otázkou zůstává prospěšnost a smysluplnost některých ošetřovatelských a pečovatelských úkonů jako je pravidelné měření teploty, tlaku a dalších, které mohou výrazně narušovat klid nemocného. Prioritou v péči zůstává fyzické pohodlí, důstojné oblečení, adekvátní hygiena. Jedinečnou roli hraje vlídné prostředí (barvy, teplota, vlhkost, dekorace, vůně, hudba či jiné příjemné zvuky).
 
Denní režim je maximálně podřízen nemocnému a jeho rodině. Podávaná stava musí též odpovídat přání nemocného (doba podání, množství, konzistence, chuť).
 
Zásady Namaste:
- komunikace s rodinou,
- příjemne prostředí,
- multisenzorická stimulace,
- laskavý přístup,
- podpora rodiny,
- komfortní péče,
- pohoda.
 
Metoda Namaste může být velmi vhodně doplňována prvky bazální stimulace.

22 Léčebná rehabilitace u popálenin

22 Léčebná rehabilitace u popálenin
 
 
Hluboké popáleniny mají často za následek nepříznivý průběh jizvení se vznikem hlubokých jizevnatých pruhů, omezujících pohyblivost velkých kloubů a se vznikem nepříznivých, nepravidelných hypertrofických jizev se sklonem k pozdním rozpadům. Při postižení obličeje a rukou mohou závažné trvalé následky vést až ke ztrátě „ega“. Při vzniku jizev se uplatňují faktory genetické, infekce během léčby, nedostatky v operačních postupech, stres, emoce a řada dalších. Některým nežádoucím trvalým následkům se dá zcela zabránit nebo je výrazně omezit pečlivě vedenou rehabilitací.

Rehabilitace fyzická se zaměřuje na maximální možné udržení rozsahu pohyblivosti kloubů a na zachování funkčnosti svalstva. Také užitím speciálních individuálních pomůcek se snažíme co nevíce pozitivně ovlivnit případný rozvoj hypertrofických jizev.

Rehabilitace psychická je zaměřena na co možná nejlepší reintegraci popáleného pacienta do společnosti s jasnou perspektivou dalšího pracovního a společenského uplatnění.
 
Fyzická rehabilitace
Časná rehabilitace
U nerozsáhlých popálenin je zahájena po odeznění akutní bolesti, u rozsáhlých začínáme již v období akutního popáleninového šoku. Její rozsah je individuální se zřetelem zejména na lokalizaci popálenin a závažnost celkového stavu pacienta. U nerozsáhlých popálenin probíhá léčba ambulantně.
 
Při lokalizaci popálenin na horních končetinách dbáme zejména na správné polohování tak, aby byl usnadněn odtok žilní krve a lymfy z poraněné oblasti (poloha na temeni hlavy, nebo alespoň v šátkovém závěsu, a fixace poraněné části vhodným obvazovým materiálem), pacient zpravidla volí polohu sám podle bolestivosti. Při poranění na dolních končetinách doporučujeme omezení chůze a sezení, končetiny ukládáme do zvýšené polohy s měkkou podporou. Při popáleninách ruky dbáme na precizní provedení obvazu, se separací palce od ostatních prstů, které jsou v mírné semiflexi a jsou dobře odděleny vrstvou obvazového materiálu, aby nedocházelo k jejich maceraci při vzájemném dotyku. Zápěstí udržujeme v rovné, fyziologické poloze. U hlubokého postižení palmární plochy ruky volíme polohu v mírné extenzi, při popálení dorzální části mírnou flexi, abychom již od počátku předcházeli vzniku reflexní kontraktury. Je vhodné přiložit tvarovanou dlahu, která zároveň končetinu chrání před nárazem. Na rukou vzniká zvláštní typ kombinované deformace - postavení v pozici drápovité ruky - „claw hand“.
Vždy, pokud lze, ponecháme pacientovi možnost i jen částečné sebeobsluhy, což má výrazný psychologický efekt. Vyžaduje-li popálenina rukou chirurgický zákrok s nekrektomií a následnou autotransplantací, je výše zmíněné polohování po operaci mimořádně důležité.
Při popálení oblasti obličeje a krku upravujeme lůžko do polosedu s mírným záklonem hlavy, aby nedocházelo k tvorbě záhybů a následné maceraci kůže na přední ploše krku. Pacient nemá hlavu podloženou žádným polštářem.
U popálených nohou je nutno předcházet zkrácení Achillovy šlachy a fascií trojhlavého lýtkového svalu s trvalou plantární flexí, která je velmi závažnou komplikací při následné rehabilitaci chůze po zahojení popáleniny. Pacientovi vkládáme do lůžka vhodnou pevnou podložku, aby chodidlo zaujímalo pozici stojící nohy.
Ideální je možnost časného vstávání z lůžka a nácvik chůze. Jako velmi účinný podpůrný prostředek se osvědčilo bandážování pomocí elastických obinadel. Zabraňuje tvorbě hypostatického otoku, zrychluje žilní a lymfatický oběh v dolních končetinách, slouží jako prevence tromboembolických komplikací a kompresí brání vzniku krevních výronů pod dosud nepevnými transplantáty kůže nebo křehkým novotvořeným epitelem spontánně zahojených ploch, zejména u popálenin hlubokého II. stupně. Zde se velmi často tvoří serózní nebo sangvinolentní buly, nepevný epitel se trhá, plocha se druhotně infikuje a vznikají špatně se hojící granulační plochy.
U rozsáhlých popálenin časně polohujeme horní končetiny v širokých závěsech z roušek v upažení 90° a mírném předpažení. Dolní končetiny zavěšujeme v mírně zvýšené poloze a v rozkročení větším nebo rovném 20°. Pozici závěsu čas od času měníme, aby nedocházelo k útlaku popálených ploch a jejich následnému prohloubení. Pozor na bolestivou hyperextenzi kolen. Trup je podložen polyuretanovou matrací, sahající od ramen po hýždě. Hlavu udržujeme v mírném záklonu k prevenci kontraktury přední plochy krku. U popálenin zad polohujeme pacienty na břiše nebo jsou umístěni do speciálních vzdušných lůžek. U těžce popálených pacientů provádíme dechová cvičení a polohování jako prevenci tvorby dekubitů.

Pozdní rehabilitace
Zahajujeme ji v okamžiku, kdy jsou transplanáty pevně přihojeny a odběrové plochy epitelizovány. Rehabilitujeme zejména velké klouby horních končetin a drobné klouby rukou. Na dolních končetinách se věnujeme především obnově samostatné chůze s užitím elastické bandáže.
Hlavními překážkami v obnově normální pohyblivosti popálené oblasti jsou:
- hluboký poúrazový otok,
- zkrácení svalových vláken, fascií, kloubních pouzder a šlach z inaktivity a nevhodného polohování.
 
Speciální techniky
Tlaková masáž slouží k expresi hlubokého poúrazového otoku v oblasti kloubů a dále při rozvoji hypertrofujících jizev. Provádíme ji tak, že špičkou prstu stlačujeme určené místo po dobu cca 30 vteřin i déle a vytlačujeme hluboký otok z jizvy v rehabilitované oblasti. Po této době se posuneme o šířku prstu vedle a opakujeme stejnou techniku. Postupujeme vždy od periferie směrem k srdci a otok tak posunujeme zpět do krevního oběhu. Je-li otok redukován, pak začínáme s rehabilitací kloubů, kloubních pouzder a šlach s příslušnými svalovými skupinami. Tlaková masáž je velmi účinná, ale časově náročná, takže ji používáme jen na oblasti s mimořádně nepříznivým průběhem jizvení a kombinujeme ji se strečinkem, s kompresivními návleky, někdy s doplněním středně tuhé dlahy.
Kruhová tlaková masáž vychází z předchozí techniky a její účinnost je znásobena jemným krouživým pohybem.
Kompresivní terapie elastickými návleky a kompresivními pomůckami. Přiměřená komprese mírně omezuje krevní oběh v jizvách, svým tlakem zmenšuje celkový objem novotvořeného kolagenu. Komprese rovněž omezuje intenzitu nepříjemných pocitů v aktivních jizvách. Kompresi je nutno provádět minimálně 6 měsíců, ale někdy 2-3 roky i déle. Čím pravidelněji jsou pomůcky používány, tím je lepší efekt. Optimální doba je 23 hodin denně, ale málokdo z pacientů je ochoten trvalý tlak na jizvy tak dlouho snášet. Je lépe začínat s pomůckami, které komprimují méně a postupně tlak zvyšovat.
Nesmíme zapomínat na základní hygienu, kdy sprchováním 1krát nebo 2krát denně provádíme jemnou mikromasáž ploch a odstraňujeme zbytky epiteliálního detritu, vznikajícího při diferenciaci epitelu. Rovněž se odstraní produkty zachovaných potních a mazových žláz a krémů, užitých k promašťování jizev. K promašťování přeschlých ploch používáme krémy s obsahem vody asi kolem 50 % celkového objemu. Dobře se roztírají a kromě zvláčnění epitelu svou tukovou složkou také jizvy navlhčují, protože úrazem nedošlo jen ke ztrátě mazových, ale i potních žláz. K odstraňování tukové složky při mytí je vhodné užít neutrální, nepříliš aromatizované kvalitní mýdlo, eventuálně s přídavkem oleje. Po osušení ploch tlakem, bez použití tření, aby nedošlo k tvorbě puchýřů, jemně všechny zahojené plochy promastíme. Osvědčily se krémové Indulony (DEZ, měsíčková) nebo krém na ruce Atrix s přísadou asi 10 % silikonového oleje. U velmi senzitivních osob doporučujeme nearomatizované masťové základy jako např. ambiderman, synderman, aquasorb, neoaquasorb. Asi 20 let nedoporučujeme užívat vepřové sádlo, které velmi často vyvolávalo ekzémy.
Z fyzikálních prostředků doporučujeme i fototerapii polarizovaným žlutým světlem biolampy, jejímuž účinku pacienty vystavujeme 2krát denně po 10 minutách a využíváme ji hlavně u dětí. Laser je stále předmětem diskuse. Z dalších prostředků lze doporučit iontoforézu, magnetoterapii a hydroterapii.
Strečink je osvědčená a v řadě sportovních odvětví známá a používaná technika k uvolnění zkrácených svalů a šlach. Je to šetrné napínání zkrácených svalů a šlach. U popálených pacientů je strečink s úspěchem používán při vývoji jizevnatých pruhů, omezujících rozsah pohybů.
Postizometrická relaxace (PIR) je velmi efektní technika hlavně pro zkrácené svaly a ke snížení svalového napětí.
  
Psychická rehabilitace
U závažně popálených pacientů se i po mnoha letech dá vysledovat, že popálenina byla v jejich životě mimořádnou událostí, s jejímiž důsledky trvale žijí. V sociální reintegraci jsou důležité ruce a obličej. Menší význam má rozsah popálení a ten je závislý především na fyzickém omezení pacienta. Sledování ukázala, že i malá fyzická omezení mohou vést k vážným depresím.
Pokud je pacient schopen komunikovat, zaměřujeme se na podrobné informování o stavu léčby, eventuálních komplikacích a nutných dalších postupech. Objasníme nepříjemné aspekty chirurgických výkonů. Bolestivost pečlivě redukujeme aplikací analgetik. V období rehabilitace se soustředíme na prognózu sociálního a pracovního zařazení pacienta. Využíváme pozitivního působení jednotlivých členů rodiny nebo dobrých přátel pacienta. Během komunikace s rodinou sledujeme reakce pacienta i příbuzných a nevhodně působící návštěvy omezujeme nebo zcela vyloučíme. Dbáme vždy souhlasu nebo přání pacienta. U závažně popálených pacientů, zejména v oblasti obličeje, je nutno rodinu připravit na změněný vzhled nemocného. Při psychologickém vyšetření se setkáváme s obavami, jak bude reagovat rodina, pacient samotný a jeho okolí na stávající stav.
Zvláštní péči vyžadují pacienti s postižením obličeje, krku a rukou. Ti jsou ohroženi rozvojem DF syndromu (dysfigured-face syndrom), a v některých případech mohou končit i sebevraždou. Závažné problémy mohou vzniknout u rozsáhlých ztrátových poranění po elektrotraumatech, kdy po amputacích rukou nebo celých horních končetin se postiženému od základu změní životní situace. Zcela soběstačný pacient se stává závislý na ochotě okolí a blízkých mu pomáhat a spolupracovat s ním. Hlavní zatížení obvykle padá na rodinu postiženého a právě ta spolu s pacientem musí být na novou situaci s předstihem připravena. Ztrátová poranění horních končetin nejsou tak častým úrazem, mnohem častější jsou popálené ruce.
Klíčovou emocí u rozsáhle popálených je strach ze smrti. Nemožnost vlastními silami řešit vzniklou situaci vede k depresi.

Závěr
Popáleninové trauma je postižení psychosomatické. Následky po hlubokých popáleninách budou patrné vždycky, ale s postupujícím poznáním všech vzájemných vztahů se můžeme dopracovat přijatelných výsledků. Stále jsou objevovány nové materiály a metody, působící pozitivně na povrch novotvořených jizev, a v kombinaci s kompresivní terapií se jejich účinek dále posiluje. Pokud má pacient dost trpělivosti a zájem na spolupráci při snaze o přijatelný vzhled, výsledky jsou dobré. Pokud spolupráce vázne, ani výsledky nejsou optimální. První a nejdůležitější úkol je dobrá pohyblivost a samoobslužnost popálených, teprve pak kosmetický stav jizev a vzhled popáleného. Při opravných operacích jako první řešíme obličej, krk a ruce.
 
Literatura:  
BLÁHA, J. Rehabilitace fyzická a psychická u popáleninového traumatu. Postgraduální medicina [online]. 5.10.2006. ISSN 1214-7664. [vid. 30.11.2012]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz.

23 Souhrnné testovací otázky