Máte zapnutý náhled celé osnovy, zpět na běžné zobrazení.
Načítání a prohlížení osnovy může být v závislosti na množství obsahu pomalejší.
Zdravotnická psychologie
Anotace předmětu:
Předmět je koncipován jako teoreticko-praktický. Řeší problematiku psychologie nemocných. Směřuje ke kvalitnějšímu poznání nemocného a k pochopení jeho potřeb i problémů, které mu nemoc přináší. Prohlubuje poznatky, které jsou důležité pro profesionální zvládání náročných situací v péči o nemocné, osoby se zdravotním postižením a umírající jedince.
Kapitoly:
Kapitola obsahuje:
19
Obrázek
1
Odpovědník
36
Text
Kapitola obsahuje:
13
Obrázek
1
Odpovědník
38
Text
Kapitola obsahuje:
1
Obrázek
1
Odpovědník
25
Text
Kapitola obsahuje:
1
Odpovědník
Literatura:
ATKINSON, R.L. et al. Psychologie. Praha: Portál, 2003. ISBN 978-80-7178-640-3.
BAŠTECKÝ, J., ŠAVLÍK, J., ŠIMEK, J. Psychosomatická medicína. Praha: Grada, 1993. ISBN 978-80-7169-031-7.
FRIEDMAN, M., ROSENMAN, R.H. Type A Behavior. New York: Knopf, 1974. ISBN 978-3-540-17265-9.
KARASEK, R.A. Job demands, job decision latitude, and mental strain: Implication for job redesign. Administrative Science Quarterly. 1979, 24, 285-308. (JSTOR link)
KEBZA, V. a I. ŠOLCOVÁ. Syndrom vyhoření. Praha: Státní zdravotní ústav, 2003. ISBN 978-80-7071-231-7.
KEBZA, V. a I. ŠOLCOVÁ. Komunikace a stres. Praha, Státní zdravotní ústav, 2004. ISBN 978-80-7071-246-5.
KŘIVOHLAVÝ, J. Psychologie zdraví. Praha: Portál, 2001. ISBN 978-80-7178-774-4.
ROTTER, J.B. Generalized expectancies for internal versus external control of reinforcement. Psychological Monographs: General and Applied. 1966, 80(1), 1-28. ISSN 1570-1255.
SELIGMAN, M.E.P. Naučený optimismus. Praha: Dobrovský-BETA, 2013. ISBN 978-80-7306-534-8.
ŠOLCOVÁ, I. Vývoj resilience v dětství a dospělosti. Praha: Grada, 2009. ISBN 978-80-247-2947-3.
WILKINSON, R.G. Unhealthy Societies: The Afflictions of Inequality. London: Routledge, 1996. ISBN 0-415-09235-3.
1 Základní pojmy a procesy
1 Základní pojmy a procesy
1.9 Testovací otázky
1.1 Zdraví a nemoc
1.1.1 Od boje s nemocí k podpoře zdraví
1.1.1 Od boje s nemocí k podpoře zdraví
Medicína a prodlužování střední délky života
Od sedmnáctého století se se stále zvyšující rychlostí vyvíjí poznání lidského těla a porozumění procesům, které souvisejí s různými nemocemi. V souladu s tím se dosáhlo neuvěřitelných pokroků v medicíně. Současně s tímto pokrokem v lékařských poznatcích a v léčebných prostředcích dochází k neustálému prodlužování střední délky života (life expectancy, LE, ex).
Střední délka života (life expectancy, ex)
Střední délka života je základním a nejčastěji zkoumaným údajem týkajícím se zdraví na úrovni států. Informuje o tom, kolik let se v průměru dožije jedinec, kterému je určitý počet let. Kolik let se například dožije jedinec, kterému je dnes 22 let, tj. e22 = ?. Nejčastěji je tento údaj spojován s otázkou, kolik let se v průměru dožijí příslušníci určité věkové kohorty, tedy od ex = 0. Kolik let se například dožijí v průměru lidé, kteří se narodí v roce 2009, nebo lidé, kteří se narodili v roce 1989. Jde přirozeně o odhady, které jsou založené na dlouhodobých trendech.
Střední délka života je počítána zvlášť pro muže a pro ženy, neboť téměř ve všech společnostech je kratší u mužů než u žen. V současné době je celosvětový průměr 67,2 let (R = 40-83); pro muže je průměr 65,0 let a pro ženy 69,5 let.
pořadí |
stát |
průměr |
muži |
ženy |
1. |
Japonsko |
82,6 |
79,0 |
86,1 |
2. |
Hong Kong |
82,2 |
79,4 |
85,1 |
3. |
Island |
81,8 |
80,2 |
83,3 |
4. |
Švýcarsko |
81,7 |
79,0 |
84,2 |
5. |
Rakousko |
81,2 |
78,9 |
83,6 |
44. |
ČR |
76,5 |
73,4 |
79,5 |
191. |
42,6 |
42,9 |
42,3 | |
192. |
Sierra Leone |
42,6 |
41,0 |
44,1 |
193. |
Zambie |
42,4 |
42,1 |
42,5 |
194. |
Mozambik |
42,1 |
41,7 |
42,4 |
195. |
Svazijsko |
39,6 |
39,8 |
39,4 |
Tabulka 1 Střední délka života v roce 2012 ve vybraných státech
Neplatí ale, že dnes narozená žena v ČR bude před sebou mít, až jí bude 20 let, 59,5 roku! e0 se sice rovná 79,5, ale e22 bude vyšší, protože se odečte procento těch žen, které mezitím již zemřely. Tento rozdíl činí ve dvaceti letech asi 1 rok. Podobně tomu až jí bude 79,5, nebude očekávaná doba jejího života e79,5 = 0 let, ale možná 5 let.
Jak jsme zmínili, střední délka života se stále prodlužuje. Například v USA byla v roce 2007 střední délka života o dvacet let delší než v roce 1900. V roce 2007 byla průměrná střední délka života 78 let, zatímco v roce 1900 pouze 48 let. V poslední době činí tento nárůst ve vyspělých státech asi 3 roky za každé desetiletí. V ČR se zvýšila od roku 1990 do roku 2000 střední délka života mužů z 68 na 72 a žen ze 76 na 78 let.
Infekční a civilizační choroby
Ve většině států je hlavní příčinou prodlužování délky života úspěšné odhalení a odstranění příčin řady infekčních nemocí, které byly v dřívějších dobách hlavními příčinami úmrtí (zápal plic, tuberkulóza, spála, spalničky aj.). Odhaduje se například, že v roce 1900 bylo 11 hlavních infekčních nemocí příčinou asi 40 % úmrtí, avšak v roce 1973 byly tyto nemoci příčinou pouze 6 % úmrtí. V 80. letech ovšem počet úmrtí vlivem infekčních nemocí opět o něco stoupl, hlavně díky rozšíření nové infekční nemoci – AIDS.
Protože ke zvyšování střední délky života dochází ve stejném období, ve kterém došlo k odhalení etiologie řady infekčních nemocí a k objevu chemických prostředků k jejich léčbě a prevenci (očkování), zdálo se, že pokroky v medicíně jsou příčinou této změny ve střední délce života. A s tím přišlo optimistické očekávání, že další pokroky povedou k odstranění i ostatních nemocí. Tyto závěry jsou však patrně chybné. Ve stejném období došlo k obrovské řadě dalších změn. Například ve většině vyspělých zemí byly odstraněny nejzávažnější zdroje infekčních nemocí související s potravou a vodou (například čištění odpadních vod). Různí autoři ukázali, že například v USA (McKinlay, 1981) a ve Velké Británii (McKeown, 1979) došlo k nejvýraznějšímu poklesu v úmrtnosti vlivem těchto infekčních nemocí ještě dlouho před tím, než byly objeveny a než se rozšířily léky sloužící k jejich léčbě a prevenci.
V současné době jsou hlavními příčinami úmrtí kardiovaskulární problémy a karcinomy. Ačkoli došlo během posledních desetiletí k mírnému snížení výskytu i těchto nemocí a ačkoli se na tomto příznivém trendu podílí nesporně i lékařství, je ve hře opět mnohem více faktorů. Například autoři jedné známé studie odhadují, že na poklesu úmrtnosti na kardiovaskulární problémy mezi lety 1968 a 1976 v USA se z více než 50 % podílely změny v životním stylu Američanů. Mezi nejvýznamnější patří snížení příjmu potravin s vysokými hladinami cholesterolu a snížení kouření (Goldman, Cook, 1984). V posledních desetiletích dochází v některých státech rovněž k poklesu mortality vlivem karcinomů, zejména karcinomu plic. Hlavní příčina je opět spatřována ve změně postojů ke kouření a ve snížení kouření v těchto státech (například v USA).
1.1.2 Od odstraňování nemocí k programům podpory zdraví
1.1.2 Od odstraňování nemocí k programům podpory zdraví
Ve 20. století došlo v západních společnostech k hluboké reflexi významu zdraví. Zatímco dlouhá léta bylo zdraví považováno za absenci nemoci, začaly se postupně zdůrazňovat i jeho pozitivní aspekty. Zásadní vliv na tuto proměnu měly výrazný pokles úmrtnosti v důsledku infekčních onemocnění, výrazné zlepšení životních podmínek a zvýšení střední délky života za následek. Tato změna perspektivy se zřetelně prosadila i v definici zdraví, již v roce 1948 předložili odborníci WHO. Podle této definice „Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease and infirmity.“ („Zdraví je stavem, kdy je jedinci zcela dobře, a to fyzicky, psychicky i sociálně. Není to pouze nepřítomnost nemoci a neduživosti.“)
Tato definice má řadu kladů a záporů. Mezi základní nedostatky patří jistě to, že termíny, jimiž definuje zdraví, zůstávají samy nedefinovány (nedozvíme se, co je to well-being, disease, infirmity atd.). Mezi uznávané klady patří ty, o nichž jsme se zmínili. Prvním z nich je, že nedefinuje zdraví negativně, jako nepřítomnost nemoci, ale pozitivně, jako well-being, tedy stav, kdy je jedinci dobře či kdy na tom je dobře (mentálně, sociálně). Druhým kladem je, že upouští od tradičního definování zdraví jako zdraví tělesného, ale výslovně uvádí, že zdravotní stav jedince je mnohorozměrný, a že tělesné zdraví je pouze jednou z více dimenzí.
Rostoucí zájem o prevenci nemocí a snaha o kultivaci šíře chápaného zdraví vedly ke změně strategií veřejného zdravotnictví a celkové péče o zdraví. Důraz je kladen na podporu zdraví (health promotion). Lze přitom rozlišit několik přístupů (Janečková, Hnilicová, 2009, s. 232):
- medicínský neboli preventivní model: cílem intervence je snížení nemocnosti a úmrtnosti, dominantní aktivitou je lékařská intervence, tedy preventivní prohlídky, očkování, osvěta vedená odborníky;
- model změny chování: intervence spočívá v poradenství a informačních kampaních zaměřených na změnu životního stylu s cílem ovlivnit chování jedinců; lidé jsou považováni za spoluviníky svých zdravotních problémů;
- model vzdělávání a výchovy: podpora lidí v dovednosti informovaně se rozhodovat o svém chování, pokud se tyká zdraví, umožnit jim provádět „zdravé volby“;
- model zplnomocňování, empowerment: pomoc lidem v rozpoznávání zdravotních rizik, v získávání kontroly nad podmínkami vlastního života, v participaci a spolupráci; advokacie a obhajování práv, pomoc při vyjednávání, vytváření aliancí, posílení vlastních aktivit, rozvoj vůdcovství, komunitní plánování;
- model společenské změny: důraz na roli veřejné politiky, na intervence v oblasti zákonodárství, na fyzické, sociální i ekonomické prostředí, které podporují zdraví všech členů společnosti.
Je zjevné, že většina těchto strategií je zaměřena na změnu těch aspektů životního stylu, které jsou příčinou nebo spolupříčinou největšího počtu úmrtí (kouření, nadměrné požívání alkoholu, nezdravá dieta, sedavý způsob života).
1.1.3 Vliv postojů a chování na zdraví a nemoc
1.1.3 Vliv postojů a chování na zdraví a nemoc
V jedné z nejznámějších sérií výzkumů věnovaných vztahům mezi chováním a zdravím Belloc, Breslow a jejich spolupracovníci (Bello, Breslow, 1972; Belloc, 1973; Breslow, Enstrom, 1980) zkoumali vztahy mezi úmrtností a chováním u souboru cca 7000 lidí v Kalifornii. Na základě statistických analýz dospěli k závěru, že se zdravím souvisí těchto sedm forem chování (zde je převádíme do podoby doporučení):
1. Spát minimálně 7 až 8 hodin denně.
2. Snídat každé ráno.
3. Nekouřit.
4. Nejíst mezi hlavními jídly (snídaně, oběd, večeře).
5. Pohybovat se přesně nebo velmi blízko doporučené váhy.
6. Alkohol pít střídmě nebo vůbec.
7. Pravidelně cvičit.
Tento soubor byl sledován opakovaně po pěti a půl letech a ještě jednou po devíti a půl letech. Autoři dospěli k závěru, že těchto sedm forem chování souviselo s úmrtností, a to nezávisle na věku, pohlaví a socioekonomickém statusu zkoumaných jedinců. Čím více těchto „dobrých“ životních aktivit jedinci vykazovali, tím větší měli pravděpodobnost, že budou žít ještě po pěti a půl a potom i po devíti a půl letech. Autoři rovněž zjistili, že tyto aktivity jsou poměrně stabilní. Ukázalo se například, že muži, kteří provozovali všech sedm aktivit, měli po devíti a půl letech o 72,5 % nižší úmrtnost než muži, kteří neprovozovali žádnou nebo jen jednu až tři z nich. Ženy, které provozovaly všech sedm aktivit, měly po devíti a půl letech o 57 % nižší úmrtnost než ženy, které neprovozovaly žádnou nebo jen jednu až tři z nich. Tito autoři rovněž naznačují, že zdravotní stav lidí nad 70 let, kteří provozují pravidelně všech sedm aktivit, je srovnatelný se zdravotním stavem lidí kolem 40 let, kteří provozují méně než tři z nich.
Při přepočtech, kdy autoři vzali v úvahu vlivy příslušníků odlišných věkových skupin, dospěli k těmto průměrným číslům.
procento úmrtí během devíti let | ||
počet pravidelně provozovaných zdravých návyků |
muži |
ženy |
7 |
5,5 |
5,3 |
6 |
11,0 |
7,7 |
5 |
13,4 |
8,2 |
4 |
14,1 |
10,8 |
3-0 |
20,0 |
12,3 |
Tabulka 2 Vztah počtu zdravých návyků a frekvence úmrtí (viz text)
Z tabulky je patrné, že každá jednotlivá aktivita (zdravý návyk) přispívá ke zvýšení střední délky života.
Další výzkumy tato zjištění potvrdily a celkově přispívají k závěru, že rozhodujícím faktorem ovlivňujícím zdravotní stav populací a jedinců je jejich vlastní chování a životní styl.
Je přitom důležité zmínit, že samotné prodlužování života je pouze jedním z cílů zdravého životního stylu. Druhým, a možná důležitějším cílem, je zvyšování kvality života.
1.1.4 Kvalita života
1.1.4 Kvalita života
Ve výzkumech kvality života se obecně rozlišují dvě základní dimenze – objektivní a subjektivní. Objektivní dimenze kvality života se týká sociálních a materiálních podmínek života, sociálního statusu a fyzického zdraví. Subjektivní kvalita života je podmíněna individuální spokojeností s různými oblastmi života a důležitostí, kterou jim jednotlivec přikládá. Lze ji označit jako subjektivní posouzení vlastní životní situace. Pro označení subjektivní stránky kvality života se v odborné literatuře používají různé pojmy jako například „štěstí“ (happiness) „well-being“ a „subjective well-being“.
Subjective well-being (subjektivní pohoda)
Pojetí subjektivní dimenze kvality života označené Edwardem Dienerem jako subjective well-being patří dnes k nejvlivnějším. Je zaměřeno na zkoumání štěstí a spokojenosti. Pro vymezení jeho obsahu měly zásadní význam tři práce. V první z nich dospěl N. Bradburn (1969), který se věnoval hédonickému pojetí štěstí, k závěru, že kladné a záporné emoce nejsou dvěma póly téže dimenze, ale že jde o dvě nezávislé dimenze, které jsou ovlivňovány odlišnými proměnnými. To jej vedlo k definici kvalitního života jako života, v němž převažují kladné emoce nad emocemi zápornými. O několik let později zavedli Andrews a Whitey (1976) škálu určenou k měření celkové spokojenosti se životem. Ve stejném roce vydali Campbell, Converse a Rodgers (1976) práci věnovanou zkoumání souvislostí mezi celkovou spokojeností se životem a spokojeností s jednotlivými oblastmi, jimiž jsou například rodina, práce, zdraví, dosažená úroveň vzdělání atd. Subjektivní kvalita života (SWB) je v návaznosti na tyto práce v psychologii dnes často pojímána jako konstrukt, který je definován čtyřmi spolu souvisejícími, avšak nepřekrývajícími se komponentami: kladnými emocemi, zápornými emocemi, spokojeností s jednotlivými oblastmi a spokojeností se životem jako celkem. Kladné a záporné emoce představují afektivní komponentu kvality života, spokojenost s jednotlivými oblastmi a spokojenost se životem jako celkem její komponentu kognitivní (Diener, 1984; Diener et al., 1999). Emocionální složka je hédonickým hodnocením řízeným emocemi a pocity, zatímco kognitivní složka je založena na hodnocení vlastního života, tedy posouzení míry, do jaké život odpovídá očekáváním a přibližuje se „ideálu“. Kromě štěstí a spokojenosti je – především v medicínských vědách – zahrnováno mezi dimenze subjektivní kvality života také subjektivní zdraví (Subjective Health, SH), případně dimenze zahrnuté pod společný konstrukt se zdravím související kvalita života (Health-Related Quality Of Life, HRQOL). Jejich vztahy můžeme znázornit takto (Hnilica, 2005):
Obrázek 1Dimenze subjektivní kvality života
Zdroj: Hnilica, K. (2005) Věk, pohlaví a kvalita života. In J. Payne et al. Kvalita života a zdraví. Praha: Triton, str. 417.
Procesuální model kvality života
Integrace objektivní a subjektivní komponenty kvality života je předmětem odborných diskusí. Jeden z možných modelů teoretických vztahů mezi objektivními podmínkami a subjektivní kvalitou života předložili ve své práci například Hnilica et al. (2006). Ekonomické, politické, sociální a jiné objektivní podmínky (životní standard, objektivní kvalita života) vedou v tomto modelu k emocionálním reakcím. Emocionální reakce – například zkušenosti v určité oblasti – jsou časem integrovány do kognitivní sumarizace, která má podobu spokojenosti s danou oblastí. Emocionální reakce kromě toho mohou ovlivnit zdravotní stav jedince. Například materialističtí jedinci se v řadě ohledů liší od méně materialistických jedinců: mají odlišné hodnoty, osobnostní rysy, používají jiné standardy srovnávání atd. V důsledku toho lze očekávat, že budou na stejné objektivní podmínky reagovat jinak než lidé méně materialističtí, že tedy jejich emocionální reakce a celková kvalita života budou jiné než emocionální reakce a kvalita života lidí méně materialistických.
Obrázek 2 Procesuální model kvality života
Zdroj: Hnilica, K., Rendlová, M., Bariekzahyová, T. a Hnilica, M. (2006) Životní standard, individualistické hodnoty a spokojenost se životem. Československá psychologie, 50, 202.
Cílem psychologické intervence je pak nejen ovlivňování chování ve směru zdravého životního stylu, ale rovněž ovlivňování postojů, cílů, hodnot a celkového prožívání objektivních podmínek života. Obecnějším cílem je dosahování štěstí, spokojenosti a smysluplného života
Vliv stresu na zdraví, nemoc a kvalitu života
V uvedeném modelu působí objektivní podmínky na zdraví a kvalitu života zprostředkovaně. Některé z těchto podmínek můžou mít charakter stresorů, tedy podmínek a událostí, které vyžadují adaptaci a které v nás zpravidla navozují záporné emoce, jako jsou vztek, smutek, závist či deprese. Ty mohou zpětně ovlivňovat naše vnímání a hodnocení objektivních podmínek, ale mohou mít rovněž vlivy na subjektivní pocity našeho zdraví i na naše zdraví objektivní.
V dalším textu ukážeme, že existuje přesvědčivé množství poznatků, které ukazují, že stres může mít negativní účinky na naše zdraví. Do určité míry jsou tyto důsledky dány tělesnými procesy, které jsou vrozené a měly v evoluci patrně adaptační funkci. V souhře jsou zde procesy probíhající v autonomní nervové soustavě, v endokrinní soustavě a v systému imunitním (Selye, 1976). Nemalý díl na tom, jak tyto stresory působí a se kterými se setkáváme, mají však i naše osobnost, naše postoje a náš životní styl. Například alkoholismus má přímé negativní účinky na objektivní zdraví. Může však mít i řadu dalších negativních účinků, například ekonomické, sociální, pracovní. Vlastní chování je tak příčinou řady dalších problémů.
Skutečnost, že jsou životní styl a psychosociální stres důležitými determinantami zdraví a nemoci, je obtížně slučitelná s převažujícím biomedicínckým modelem. Tento model předpokládá, že každá nemoc má svoji primární biologickou příčinu, která je objektivně identifikovatelná. Protože psychologické faktory (včetně našeho chování) nejsou chápány jako potenciální příčiny nemocí, nejsou do tohoto modelu zahrnuty. Tím, že se soustředí pouze na biologické faktory, přehlíží tento model skutečnost, že řada nemocí, které ovlivňují zdravotní stav populací, jsou dány interakcí sociálních, psychologických a biologických faktorů. Jako alternativa se proto dnes prosazuje biopsychosociální model, který – v souladu s WHO definicí zdraví – chápe zdraví jako multidimenzionální a současně multidimenzionálně podmíněné.
1.2 Postoje ke zdraví a jejich ovlivňování
1.2 Postoje ke zdraví a jejich ovlivňování
Proč lidé škodí svým chováním svému zdraví? Proč kouří, nadměrně pijí, jí nezdravě? Je možné změnit jejich chování? V psychologii existuje několik modelů, které byly vyvinuty specificky k predikci a vysvětlení chování souvisejícího se zdravím, nebo jako obecné modely umožňující predikci chování.
Všechny tyto modely jsou založeny na předpokladu, že člověk je rozumná bytost, která po zvážení různých pro a proti dospěje k rozhodnutí, kterého se drží. Tyto předpoklady jsou ale často nerealistické. Jestliže nám například umře někdo blízký na následky rakoviny plic, můžeme se pevně rozhodnout, že nebudeme kouřit. Již za pár dní se ale přistihneme, že máme chuť si v partě přátel zapálit – a za chvíli to i uděláme. Nebo se rozhodneme, že budeme dodržovat zdravou stravu – avšak stačí nějaké stresy, nebo pouze návštěva v oblíbené restauraci, a naše předsevzetí vezme za své. Modely beroucí v potaz pouze rozvažování a vůli jsou zjevně neúplné, nedoceňují vliv našich impulzivních, zautomatizovaných, někdy i nevědomých procesů, které se vědomým a rozumným rozhodnutím často stavějí do cesty. Ve druhé části této kapitoly se věnujeme vztahu těchto dvou zčásti odlišných determinant našeho chování.
1.2.1 Vztahy mezi přesvědčením, postojem a chováním
1.2.1 Vztahy mezi přesvědčením, postojem a chováním
Většina psychologických modelů vychází z toho, že ústřední roli při determinaci našeho chování souvisejícího se zdravím („zdravého chování“) hrají naše postoje, přesvědčení a intence (úmysly).
Struktura postojů
Postoje jsou vysouzené (teoretické) proměnné, které nám umožňují vysvětlit, proč některé věci a aktivity máme raději a jiné méně rádi a proč je v souladu s tím hodnotíme více nebo méně kladně. Těmito věcmi a aktivitami může být takřka vše – například cigareta, bílý jogurt, četba knížek o zdraví, kouření nebo pohyb na zdravém vzduchu. Na druhou stranu ale jimi nemůže být úplně vše – většina z nás například patrně nemá žádný postoj ke stronciu 90. Počet našich postojů je tedy konečný; končí rozsahem předmětů, které existují v našem duševním světě.
Postoj také můžeme definovat jako paměťovou strukturu, v níž jsou uloženy informace o určitém předmětu nebo aktivitě (například o cigaretách nebo o kouření) a o hodnocení tohoto předmětu (na škále od kladného po záporné). K tomu, aby mohl mít postoj vliv na naše přemýšlení, emoce a chování, musí být v paměti aktivován.
Paralelní pojetí dimenzí. Podle klasických teorií postojů sestává každý postoj z několika dimenzí. Například podle slavné teorie Miltona Rosenbergera a Carla Hovlanda má postoj tři základní dimenze: emocionální, kognitivní a behaviorální (týkající se úmyslů, motivů a chování). Toto trojstránkové pojetí postoje znázorňuje obrázek.
Obrázek 3 Trojstránkový model postoje
Zdroj: Rosenberg, M. J. Hovland, C. I. (1960) Cognitive, affective, and behavioral components of attitude. In M. J. Rosenberg et al.: Attitude Organization and Change. New Haven: Yale University Press, str. 2.
Samotný postoj je v tomto modelu označen jako intervenující proměnná. To znamená, že ho nelze pozorovat, že pouze slouží k vysvětlení vztahů mezi podněty a reakcemi.
Na toto pojetí navazují soudobá pojetí, která navíc někdy rozlišují hodnotící (kognitivně evaluativní) a emocionální dimenze.
1. Kognitivní:
Kognitivním jádrem postoje je přesvědčení, jež lze vyjádřit jako tvrzení (označované jako názor). S tímto tvrzením mohou někteří lidé souhlasit, jiní ne. Patří mezi ně například tyto věty:
- kouření škodí zdraví
- spát více než šest hodin denně je zbytečné
- zdraví záleží více na genech než na chování.
2. Hodnotící (evaluativní):
Klíčovou charakteristikou postoje je hodnocení. Hodnocením se rozumí posouzení objektu postoje na dimenzi “příznivý – nepříznivý”, “žádoucí – nežádoucí”, “sympatický – nesympatický”. Příklady:
- zdraví je dobré, lepší než nemoc
- nadměrné spaní je špatné, je příznakem slabé vůle a lenosti
- cvičení je ztrátou času.
3. Emocionální reakce:
Předmět postoje vyvolává určitou emoci, u níž lze stanovit kvalitu a intenzitu. V tomto smyslu je součástí postoje kladný nebo záporný emocionální vztah k objektu. Zpravidla jde o emocionální vztah, který je konsistentní s názory.
- nenávidím kouření, mám k němu odpor
- když dlouho spím, mám ze sebe špatný pocit
- mám nechuť k tělesným aktivitám.
4. Behaviorální, konativní:
Postoj zahrnuje predispozici k určitému chování vůči danému objektu, vyjadřuje tedy intenci. Někdy se manifestuje přímo v chování.
- měl bych přestat kouřit
- musím si pravidelně nařídit budíka
- necvičím.
Sériové pojetí dimenzí. Někteří jiní teoretici chápou jako postoj pouze jednu z uvedených komponent (nejčastěji komponentu evaluativní) a ostatní složky chápou například jako příčiny nebo důsledky postoje. Například Fishbein a Ajzen (1975) předložili tento model (TRA, Theory of Reasoned Action, Teorie promýšleného jednání).
Obrázek 4 Sériové pojetí postoje
Zdroj: Ajzen, I., Fishbein, M. (1969) The prediction of behavioral intentions in a choice situation. Journal of Experimental Social Psychology, 5, 400-416.
Postoj k určitému chování, například ke kouření, je zde do značné míry ovlivněn přesvědčením o tom, jaké důsledky kouření má. Kouření může nejen škodit zdraví, ale napomáhat také k utváření vztahů. Může být nejen finančně náročné, ale i uvolňovat psychické tenze. Jedinec podle této teorie zváží všechny tyto důsledky kouření a každý z nich ohodnotí co do jeho žádoucnosti. Vlastní postoj je pak jakousi celkovou hodnotící reakcí, která říká, zda je kouření spíše dobré nebo špatné. Tento postoj je pak jednou z významných determinant našich úmyslů či intencí. Je-li náš postoj ke kouření záporný, pojmem úmysl, že kouřit nikdy nezačneme, nebo – pokud kouříme – že kouření omezíme nebo s ním skončíme.
Náš úmysl je však v této teorii ovlivněn i názory a chováním významných druhých lidí. Pokud jsme přesvědčeni, že významní druzí lidé rovněž neschvalují, že kouříme, zesiluje to náš úmysl nekouřit. Pokud však sami kouří, může nás to vést k tomu, že si v jejich přítomnosti zapálíme, ačkoli je to v rozporu s naším postojem.
1.2.2 Explicitní a implicitní postoje ke zdraví a nemoci
1.2.2 Explicitní a implicitní postoje ke zdraví a nemoci
Obě uvedené klasické teorie jsou aplikovány především při měření tzv. explicitních postojů, tj. postojů, jichž si je jedinec plně vědom, které si utváří na základě kontemplace (například na základě uvědomění si důsledků chování a hodnocení těchto důsledků) a které využívá k volní kontrole svého chování. V posledních desetiletích je však značná pozornost věnována i postojům implicitním, které jsou utvářeny a ovlivňují naše intence a chování často zcela bezděčně, nevědomě, někdy i proti naší vůli.
Měření postojů
K měření explicitních postojů se nejčastěji používají tzv. likertovské škály a sémantický diferenciál.
Likertovské škály jsou zpravidla pětibodové a slouží k vyjádření míry souhlasu či nesouhlasu s určitým tvrzením. Máte například vyjádřit míru svého souhlasu s tímto tvrzením:
KOUŘENÍ ŠKODÍ ZDRAVÍ.
silně souhlasím |
souhlasím |
nevím |
nesouhlasím |
silně nesouhlasím |
5 |
4 |
3 |
2 |
1 |
Těchto položek (otázek) je v dotazníku více. Výsledkem je zpravidla součet hodnot ze všech položek, případně jejich aritmetický průměr.
Sémantický diferenciál, jehož autorem je Charles E. Osgood, zjišťuje především tzv. neslovníkový význam slov. Při použití některých škál může jít o hodnotící významy. Například:
Výsledkem je opět součet hodnot ze všech položek, případně jejich aritmetický průměr.
K měření implicitních postojů se používá řada technik. Zmíníme techniku afektivního primingu, jejímž autorem je R.H. Fazio se spolupracovníky. Sestává z těchto šesti etap.
1. etapa – zjišťování reakčních časů na podněty (baseline): Pokusná osoba sedí před monitorem, na němž se objeví jako návěští několik hvězdiček a poté určité adjektivum (například příjemný, nezdravý). Úkolem pokusné osoby je co nejrychleji stisknout levé nebo pravé tlačítko v závislosti na tom, zda je význam adjektiva kladný nebo záporný. Takto jsou prezentovány dva bloky sestávající ze stejných čtyřiadvaceti adjektiv.
2. etapa – memorování fotografií: Na obrazovce jsou prezentovány fotografie různých objektů. Pokusná osoba si je má zapamatovat. Fotografie znázorňují například cigarety, automobily, ovoce, sladkosti atd. Každá kategorie je zastoupena několika příklady.
3. etapa – rozpoznávání fotografií: Je prezentováno dvakrát větší množství fotografií než v předchozí etapě. Polovina z nich byla prezentována v předchozím kroku, polovina ne. Úkolem pokusné osoby je stisknout co nejrychleji tlačítko označené jako „ano“ nebo „ne“ podle toho, zda fotografie byla, nebo nebyla prezentována v předchozím kroku.
4. etapa – priming: Pokusné osobě je řečeno, že v této etapě dojde ke kombinaci úkolů z předchozích částí. Opět jí budou prezentována adjektiva a jejím úkolem bude co nejrychleji stisknout příslušné tlačítko podle jejich konotace. Oproti první etapě však bude místo hvězdiček užita jako návěští fotografie různých objektů. Jejím úkolem bude si tyto fotografie zapamatovat, neboť je v další etapě bude mít za úkol identifikovat mezi jinými fotografiemi.
5. etapa – rozpoznávání fotografií: Pokusné osoby mají za úkol rozpoznat v předchozím kroku prezentované fotografie ve dvakrát větším počtu fotografií.
6. etapa – zjišťování valence primů: Pokusné osoby posuzují sympatičnost všech fotografií pomocí devítibodové stupnice sémantického diferenciálu.
Závisle proměnnou je v tomto paradigmatu reakční čas (RT; v milisekundách). Analýza je založena na srovnávání časů získaných v 1. kroku (baseline) s reakčními časy získanými při presentování stejných adjektiv ve 4. kroku. Reakční časy na jednotlivá adjektiva se zpravidla slučují (podle valence adjektiv).
Jestliže se například zpomalí rozpoznání slov s kladným významem (zdravý, krásný atp.) v těch případech, kdy je návěštím fotografie cigaret, popelníku a jiných objektů souvisejících s kouřením, a současně se zrychlí rozpoznávání slov se záporným významem, dospíváme k závěru, že jedinec má negativní implicitní postoj ke kouření, tj. v jeho dlouhodobé paměti je kouření asociováno spíše se záporným než s kladným hodnocením.
Účinky implicitních postojů
Působení implicitních postojů na naše chování si často ani neuvědomujeme. Například v jedné studii byla polovina pokusných osob vystavena podprahovému působení vůně čisticích prostředků, druhá polovina – kontrolní – nikoli. Po určité době měly všechny pokusné osoby vyplnit dotazník, který mimo jiné zjišťoval, co mají v úmyslu dělat po zbytek dne. Výsledky ukazují, že osoby vystavené podprahovému působení vůně čisticích prostředků měly častěji v úmyslu domácí úklid než osoby, které tomuto působení vytavené nebyly.
Aktivované implicitní postoje však mají vliv nejen na naše úmysly, ale někdy mají přímý vliv na naše chování.
Současné působení explicitních a implicitních postojů
Pokud jsou spolu explicitní a implicitní postoje v souladu, je chování v souladu s nimi. Pokud například získal jedinec v dětství negativní implicitní postoj ke kouření a současně i jeho současný explicitní postoj ke kouření je negativní, patrně nebude kouřit ani při působení podnětů, které k takovému chování někdy automaticky vedou. Avšak má-li například kladné implicitní postoje ke kouření (od dětství kouřil), avšak v průběhu posledních týdnů k němu získal postoj negativní (někdy blízký v důsledku kouření vážně onemocněl), mohou být jeho postoje v nesouladu.
Jedním z modelů, které uvádějí do vztahu explicitní a implicitní postoje a směřují k predikci chování, je model MODE R. Fazia.
Obrázek 5 Model duálních procesů MODE
Zdroj: Fazio, R. H.: How do attitudes guide behavior? In R. M. Sorrentino, E. T. Higgins (Eds.): Handbook of Motivation nad Cognition: Foundations of Social Behavior. New York: J. Wiley & Sons 1986, 204-243.
Podle Fazia lze očekávat, že je-li jedinec motivován a má-li příležitost k promýšlení svého vztahu k objektu postoje, bude se chovat v souladu s teorií promýšleného jednání (TRA, Fishbein, Ajzen, 1975). Půjde tedy o vědomé volní procesy. Jedinec se v tomto případě silou vůle donutí k tomu, nekouřit. V mnoha případech však tyto podmínky neexistují a postoje jsou aktivovány automaticky. Puzení ke kouření je pak buď bezděčné, nebo příliš silné – a jedinec podlehne. Fazio svůj model označil jako MODE – Motivation and Opportunity Determine, tedy motivace a příležitost určují, zda bude chování řízeno kontrolovanými nebo automatickými procesy.
1.2.3 Změna postojů ke zdraví a nemoci
1.2.3 Změna postojů ke zdraví a nemoci
V návaznosti na rozlišení explicitních a implicitních postojů se v psychologii rozpracovávají rovněž metody, které jsou určené ke změně těchto postojů. Jednu z nejvlivnějších teorií předložili R. Petty a J. Cacioppo. Ti vycházejí z toho, že účinek různých technik přesvědčování je závislý na schopnostech a motivaci příjemců sdělení.
Tito autoři rozlišují dva způsoby ovlivňování postojů, které označují jako centrální a periferní cesta ke změně postoje a přesvědčování. Centrální procesy lidé používají tehdy, jsou-li jejich tendence, motivy a schopnosti k promýšlení argumentů poměrně vysoké; periferní tehdy, nejsou-li motivováni nebo nedisponují-li potřebnými schopnostmi. Mezi hlavní hypotézy této teorie patří, že periferní procesy mají často na změnu postojů větší vliv než procesy centrální.
Jedním z důležitých zdrojů motivace je osobní relevantnost problematiky. Čím je otázka osobně významnější, relevantnější, čím více rozmanitých závažných důsledků pro jedince implikuje, tím je člověk motivovanější k vynaložení kognitivního úsilí k posouzení argumentů. Je-li téma osobně relevantní, užívají lidé spíše systematické procesy (centrální, kontrolované), není-li relevantní, používají spíše periferní procesy (heuristiky).
Například kuřáci budou více promýšlet argumenty, které se týkají vztahu mezi kouřením a zdravím, než nekuřáci. V důsledku toho budou například méně ovlivněni špatnými, nepodloženými, nevyváženými a jinak nedokonalými argumenty v neprospěch kouření, než nekuřáci. Nekuřáci mohou použít jednoduchou pomůcku – říká to někdo významný, takže je to asi pravda. Nechají se tedy snadno ovlivnit tím, jaký společenská status má mluvčí. Pak již nad obsahem sdělení nemusejí tolik přemýšlet.
Obdobný mechanismus platí i pro množství informací. Výzkum vcelku potvrzuje vztah mezi množstvím informací či argumentů, které jsou uvedeny ve prospěch stanoviska mluvčího, a změnou postoje příjemce. Výsledky ukazují, že zde působí opět dva procesy:
- Změna přesvědčení je dána množstvím myšlenek, které jsou věnovány sdělení; tyto myšlenky jsou samy dány množstvím objektivních informací obsažených ve sdělení.
- Změna přesvědčení je někdy založena na jednoduché heuristice, která zní “čím více argumentů, tím lépe”. Tato heuristika je používána tehdy, když příjemce nevěnuje sdělení vůbec žádnou nebo téměř žádnou myšlenku. Člověk si uvědomuje pouze to, že sdělení obsahuje relativně mnoho nebo relativně málo argumentů.
Množství myšlenek, které jedinec sdělení věnuje, je přitom opět závislé na tom, jak je pro něj téma důležité či relevantní. Ukazuje se proto, že je-li téma pro jedince osobně relevantní (například pro kuřáka informace týkající se kouření), pak čím více silných argumentů v neprospěch kouření, tím větší vliv má sdělení na změnu postoje. Avšak je-li argument slabý, pak čím více informací, tím menší změna postoje. Není-li otázka pro jedince relevantní, pak čím více informací, tím větší změna postoje – ačkoli jedinec nad tím, co slyší nebo čte, příliš nepřemýšlí.
1.3 Osobnostní charakteristiky související se zdravím
1.3 Osobnostní charakteristiky související se zdravím
1.3.1 Vnitřní a vnější lokalizace kontroly
1.3.1 Vnitřní a vnější lokalizace kontroly
Autorem teorie vnitřní a vnější lokalizace kontroly je Julian B. Rotter. J.B. Rotter se narodil v roce 1916 v Brooklynu. Jeho původním zaměřením na koleji byla chemie. Během studia chemie však zjistil, že na Long Island School of Medicine přednáší psychologii Alfred Adler, kterého znal z knih již z dřívější doby. Začal navštěvovat Adlerovy přednášky a stal se dokonce na Adlerovu výzvu pravidelným návštěvníkem měsíčně pořádaných setkání Society of Individual Psychology. V roce 1937 se zapsal ke studiu psychologie na University of Iowa, kde roku 1938 získal titul BA. V roce 1941 získal na University of Indiana titul PhD. Zde mezi jeho učitele patřil například S.E. Asch.
Během druhé světové války působil jako psycholog v armádě. Po válce přednášel psychologii na Ohio State University, kde se později stal ředitelem programu klinické psychologie. V roce 1963 získal profesuru na University of Connecticut, na níž působil až do svého odchodu do důchodu v roce 1987. V současné době žije ve Starrs v Connecticutu.
Základní pojmy teorie lokalizace kontroly
Podle Rottera teorie sociálního učení „…zdůrazňuje skutečnost, že hlavní nebo základní způsoby chování jsou naučené v sociálních situacích a jsou neoddělitelně spjaté s potřebami, jejichž uspokojení je zprostředkováno druhými“ (Rotter, 1954, s. 84).
Rotter zavádí ve své teorii čtyři hlavní pojmy, které umožňují predikci chování v určité situaci. Jsou jimi expektance, hodnota zpevnění, behaviorální potenciál a psychologická situace.
Expektance, očekávání
Očekávání je subjektivní pravděpodobnost, že určité chování vyvolá určitý důsledek (tj. především zpevnění). Toto očekávání vzniká především na základě minulé zkušenosti ve stejné nebo obdobné situaci. Jestliže je určité chování v této situaci konsistentně zpevňováno, očekává jedinec toto zpevnění i do budoucna. Jedinec tedy očekává s určitou pravděpodobností, že jeho chování bude následováno odměnou.
Jestliže například student zjistil, že mu k napsání kladně hodnocené seminární práce stačí týden práce, počítá s tímto faktem i do budoucna. Tato zkušenost má vliv jak na jeho plánování (má-li například do dvou měsíců napsat další práci), tak i na očekávání důsledků (věnuje-li práci týden, očekává opět kladné hodnocení; pracuje-li kratší dobu, očekává méně kladné hodnocení). Toto očekávání navíc zobecní i na podobné situace a na situace, ve kterých se ocitá poprvé. Skončí-li tento student úspěšně studium a je požádán na svém novém pracovišti svým nadřízeným o vypracování elaborátu, který má v očích studenta rysy seminární práce, bude vycházet ze své minulé zkušenosti.
Podle Rottera stabilní očekávání, vzniklá na základě zobecnění z minulých zkušeností, umožňují vysvětlit stabilitu a konsistenci chování jedince v různých situacích. Jsou tedy ústředním pojmem v teorii osobnosti.
Důležitá je u Rottera rovněž skutečnost, že jde vždy o subjektivní pravděpodobnost důsledků. Realita může být ovšem jiná. Chování je však regulováno tímto subjektivním očekáváním souvislostí mezi chováním a zpevněním (odměnou, trestem).
Rotter dále rozlišuje očekávání specifická pro jednotlivé situace a očekávání zobecněná, generalizovaná na základě podobnosti různých situací. Pro výzkum osobnosti jsou významnější tato zobecněná očekávání.
Specifickým typem generalizovaných očekávání je expektance vnější nebo vnitřní lokalizace kontroly a interpersonální důvěra.
Hodnota zpevnění (reinforcement value)
Druhou klíčovou proměnnou je v Rotterově systému zpevnění. Zpevnění slouží k zesílení expektance. Může mít pro různé jedince různou hodnotu. Ta je definována jako míra, v níž jedinec preferuje jedno zpevnění před druhým v situaci, kdy je pravděpodobnost jejich obdržení stejná. Rotter tím vyjadřuje přesvědčení, že se lidé odlišují v relativní žádoucnosti různých zpevnění, tedy v hodnotě, kterou pro ně mají různé objekty či aktivity.
Rovněž hodnoty jednotlivých zpevnění založené na minulých zkušenostech se liší. Tyto hodnoty mohou u jedince variovat od situace k situaci a od jednoho okamžiku k druhému. O kontakt s druhými například stojíme více, jsme-li týden sami, než za normálních okolností. Nicméně existují relativně stabilní rozdíly v těchto preferencích.
V Rotterově systému jsou expektance a hodnota zpevnění nezávislými veličinami. Student tak může klást vysokou hodnotu na dobrou známku a současně mít vysoké očekávání (tj. vysokou subjektivní pravděpodobnost úspěchu) anebo očekávání nízké (tj. vysokou subjektivní pravděpodobnost neúspěchu).
Behaviorální potenciál
Jako třetí proměnnou zavádí Rotter pojem behaviorálního potenciálu. Rozumí jím pravděpodobnost spontánního výskytu určitého chování v určité psychologické situaci v závislosti na očekávání určitých důsledků chování a na hodnocení těchto důsledků. Tedy „behaviorální potenciál = očekávání x hodnota zpevnění“.
Psychologická situace
Jako poslední proměnnou užívá Rotter pojem psychologické situace. Chce jím zdůraznit, že nejen expektance a hodnota zpevnění jsou ryze subjektivními jevy, ale i celá podnětová situace je viděna subjektivně a v souladu s touto subjektivní interpretací je na ni reagováno.
Kromě těchto pojmů zavádí Rotter ještě další čtyři, které umožňují analýzu širokých kategorií chování v řadě různých situací. Těmito pojmy jsou potřeba, hodnota potřeby, volnost pohybu a potenciál potřeby.
Potřeba
K ústředním charakteristikám člověka patří v Rotterově systému jeho orientace na určité cíle. V principu se člověk snaží maximalizovat odměny a minimalizovat, případně zcela eliminovat tresty. Tyto cíle determinují směr jeho chování při uspokojování základních potřeb. Proto znalost základních potřeb umožňuje lepší predikci chování.
Podle Rottera se specifické cíle obvykle seskupují do širších kategorií, které chápe jako potřeby. Potřebu proto definuje jako množinu chování, která jsou si podobná v tom, že jsou orientována na získání stejných nebo podobných zpevnění. Rotter rozlišuje šest základních potřeb. Jsou jimi tělesný komfort, závislost/ochrana, nezávislost, láska, dominance a status.
Hodnota potřeby
Jde o obdobu hodnoty zpevnění; je definována jako průměrná hodnota množiny zpevnění v určité oblasti. Hodnota potřeby je tedy pojmem, který rozšiřuje pojetí hodnoty zpevnění (relativní preferování jedné alternativy) ve směru relativní preference nejen uvnitř kategorií potřeb, ale především mezi těmito kategoriemi potřeb. Podle Rottera vykazují lidé značnou míru stability v preferování určité kategorie potřeb, což umožňuje predikci jejich chování. Pro někoho je tak ústřední kategorií například uznání a status, pro jiného láska, pro třetího osobní nezávislost.
Volnost pohybu a minimální cíl
a) Volnost pohybu je definována jako míra subjektivního pocitu jistoty (pravděpodobnosti), s níž jedinec očekává, že určitá množina obdobných chování povede ke zpevnění v určité kategorii potřeb. Jestliže například manžel očekává, že manželka na základě včerejších událostí v rodině nepřijme dnes nijak positivně, koupí-li jí květiny, a že jeho matka bude reagovat značně negativně, zavolá-li jí, má značně malou “volnost pohybu” ve vztahu k jeho potřebě lásky a dobrých vztahů. Podle Rottera malá volnost pohybu, tj. zobecněné nízké očekávání kladného zpevnění, spojená s vysokou hodnotou této potřeby, vede k frustraci.
b) Minimální cíl. Jde o subjektivně nejnižší hladinu či úroveň zpevnění, kterou subjekt percipuje jako pozitivní. Pro některé studenty je například dvojka dobrou známkou, pro jiné špatnou. Podle Rottera je tendence k volbě příliš vysokých minimálních cílů příčinou malé volnosti pohybu (nízkých očekávání kladných zpevnění). Jde-li o oblast potřeb, které subjekt hodnotí vysoko, je permanentně frustrován.
Potenciál potřeby
Jde o pravděpodobnost, že se jedinec bude chovat určitým způsobem v závislosti na hodnotě dané potřeby a na míře volnosti jeho pohybu. Tedy „potenciál potřeby = volnost pohybu x hodnota potřeby“.
Tento zobecněný vzorec implikuje vliv zobecněné expektance, podle níž určité formy chování budou mít v určité situaci za následek určitou kategorii zpevnění. Rotter rozlišil dvě hlavní třídy těchto zobecněných očekávání: lokalizaci kontroly a interpersonální důvěru. My se budeme věnovat pouze první z nich.
Lokalizace kontroly
Lokalizace kontroly je zobecněným očekáváním týkajícím se míry, v níž jsou důsledky závislé na chování jedince nebo na vlivu vnějších faktorů. Lidé s vnější lokalizací kontroly jsou přesvědčeni, že jejich úspěchy a neúspěchy nejsou v jejich moci, ale v moci prostředí – osudu, štěstí, náhody, chování vlivných jiných lidí, nepředvídatelných vnějších sil atp. Mají základní pocit, že jsou hříčkami osudu. Lidé s vnitřní lokalizací kontroly jsou přesvědčeni, že jsou jejich úspěchy a neúspěchy v jejich moci, že závisí především na jejich schopnostech a na jejich aktivitách. Pokládají se tedy za tvůrce svých osudů.
V pojetí Rottera však jde o dimenzi, v níž se většina lidí nachází někde uprostřed mezi oběma póly.
Lokalizace kontroly a zdraví
Například B.R. Strickland (1978, 1989) ukazuje, že vnitřní lokalizace kontroly ústí v chování, které je více ve prospěch organismu člověka. Člověk s vnitřní lokalizací kontroly je přesvědčen, že je jeho zdraví v jeho rukou a proto ve srovnání s jedincem s vnější lokalizací kontroly například:
- užívá častěji bezpečnostní pásy při řízení automobilu
- chodí pravidelněji na preventivní prohlídku chrupu
- má silnější motivaci k podstoupení očkování
- častěji se drží pokynů lékaře
- je vytrvalejší při plnění požadavků léčby
- má méně často vážné psychopatologické problémy
- má méně často chronické deprese.
1.3.2 Osobnost typu A
1.3.2 Osobnost typu A
Na základě dlouhodobých výzkumů zjistili lékaři Meyer Friedman a Ray H. Rosenman (1975), že určitý typ chování zvyšuje pravděpodobnost onemocnění koronární chorobou srdeční. Do té doby byly známy rizikové faktory, jako jsou kouření a obezita, ale tito autoři prokázali, že dalším faktorem zvyšujícím pravděpodobnost výskytu tohoto onemocnění je určitá všeobecná reaktivita lidského organizmu na životní zátěže, která se projevuje v charakteristickém vzorci chování.
Toto chování, obsahující verbální i neverbální složku, bylo pozorováno zkušenými výzkumnými pracovníky v rozhovorech s velkým souborem respondentů. Jeho charakteristické projevy byly následující:
Verbální i neverbální projevy netrpělivosti a hostility, které zahrnovaly různé grimasy, mrkání očima, rychlou a výbušnou řeč, sezení na okraji židle, přerušování druhých v hovoru, skákání jím do řeči, doplňování druhých v pauzách atp. Celkově lze říci, že lidé tohoto typu vykazovali výraznější projevy netrpělivosti, hněvu a soutěživosti. Tento typ chování označili autoři jako chování typu A.
Lidé s chováním typu B naopak se projevovali celkově mnohem uvolněněji, seděli pohodlně na celé židli a opírali se, téměř nepřerušovali druhé a neskákali jim do řeči a daleko více druhým naslouchali.
Friedman a Roseman prokázali, že pravděpodobnost onemocnění na srdeční infarkt je u lidí s chováním typu A asi 15%. U lidí s chováním typu B je tato pravděpodobnost o 8 % nižší (cca 7 %). Všeobecně uznávaným se tento poznatek stal v roce 1980, kdy americký National Institut of Health publikoval závěr, že chování typu A je stejně významným – nebo možná i významnějším – rizikovým faktorem koronární choroby srdeční jako jsou kouření, cholesterol a obezita.
Teoretické vymezení
Chování typu A je psycho-somaticko-behaviorálním komplexem, který vykazují lidé, kteří nejsou schopní posoudit svoji vlastní kompetenci. Tito lidé se posuzují podle toho, jak je hodnotí lidé, které pokládají za lepší, než jsou sami. A aby zvýšili svoji hodnotu v očích druhých, snaží neustále zvyšovat kvantitu svých výkonů. Jejich sebevědomí je stále více závislé na sociálním postavení, jehož dosáhli. Avšak žádná míra sebevědomí, jež takto získají, nestačí ke zmírnění jejich nejistoty a z ní vyplývající nervozity a neklidu způsobených závislostí na vnějších kritériích, na autoritě druhých lidí.
Nicméně se však tito lidé ve snaze o dosažení uspokojivého pocitu sebevědomí neustále snaží o zvýšení kvantity svých výkonů. A je to právě tento vytrvalý a nekončící boj o to dosáhnout stále více a více – zpravidla za stále méně a méně času –, spolu s jakousi volně plovoucí avšak skrytou a zpravidla dobře zracionalizovanou hostilitou (nevraživostí, nepřátelstvím), z čeho sestává vzorec chování typu A. Pocity spěchu a hostility dávají vzniknout podrážděnosti, netrpělivosti, rozmrzelosti a vzteku, které představují patogenetické jádro tohoto vzorce chování (Friedman, 1980).
Stručně můžeme hlavní psychologické dimenze tohoto typu chování charakterizovat takto:
- kognice: potřeba vnější kontroly, charakteristický atribuční styl
- emoce: netrpělivost, podrážděnost, rozmrzelost, vztek, hostilita, nejistota
- motivace: podávat vysoké výkony, soupeřivost, ambicióznost
- motorika a otevřené chování: čilost, rychlost, hyperaktivita, pracovní angažovanost
- expresivní chování: hlasitá a rychlá mluva, napětí obličejových svalů, psychomotorická aktivita.
Měření chování A / B
K měření těchto dvou typů chování je užívána celá řada různých nástrojů. Pro ilustraci uveďme několik položek z jednoho z nich. Máte v něm uvést vaše obvyklé a typické způsoby chování a způsoby myšlení a prožívání. Mezi položkami jsou například tyto:
- Když někdo se mnou mluví a já vím, co asi bude říkat dál, skáču mu do řeči, přerušuji ho a doplňuji za něj věty.
- Mám tendenci jíst, chodit a mluvit velmi rychle.
- Většinu mých přátel a známých tvoří lidé, které znám z práce.
- Když hraji nějakou hru (tenis, golf), chci vždy vyhrát.
Kdo je člověkem s chováním typu A?
I bez diagnostických pomůcek lze však někdy poměrně spolehlivě člověka s tímto typem chování identifikovat. Je to člověk, který:
- plánuje více a více aktivit na stále menší časové období
- nevšímá si prostředí a hezkých věcí
- popohání druhé lidi v řeči
- stává se nepříčetný, pokud musí stát ve frontě nebo musí jet za autem, které podle něj jede příliš pomalu
- výrazně gestikuluje při mluvení
- často se pohupuje v kolenou a „bubnuje“ prsty
- občas v řeči vybuchne a používá hrubé výrazy
- být všude včas se pro něj stalo fetišem
- je pro něj obtížné sedět a nic nedělat
- snaží se za každou cenu vyhrát každou hru, i když hraje s dětmi
- posuzuje vlastní úspěch i úspěch druhých v číslech (např. počet vyšetřených pacientů, napsaných článků apod.)
- stává se netrpělivým, když pozoruje druhé, jak dělají něco, co by dokázal dělat lépe a rychleji
- „pomlaskává“ ústy, pokyvuje hlavou, zatíná pěsti, nasává vzduch během mluvení
- mrká rychle očima nebo podrážděně stahuje obočí.
Fyziologické koreláty – „rychlá reakce, pomalé odeznívání“
Osobnostní charakteristiky lidí se syndromem A – uspěchanost, netrpělivost, soutěživost, hostilita – se projevují zejména tehdy, jsou-li v situaci, která pro ně představuje ohrožení nebo výzvu, tedy stres. Stres se projevuje – ve srovnání s jedinci s chováním typu B – u těchto jedinců zejména těmito příznaky:
- rychlejší reakce autonomního systému
- silnější reakce autonomního systému
- pomalejší odeznívání.
Stres u nich tedy způsobuje labilní a rychlé reakce kardiovaskulárního systému (například výrazné zrychlení srdečního tepu) a neurohumorálního systému (například produkce kortisolu). Sympatický systém reaguje u těchto jedinců na stresory velmi intensivně, zejména zvýšením krevního tlaku, ačkoliv se u nich nemusí v normálních podmínkách objevit žádné příznaky hypertenze.
Druhou charakteristikou je, že se tito jedinci zotavují jen velmi pomalu, tj. stresová reakce u nich přetrvává ještě poměrně dlouho po ukončení působení stresorů.
Tato fyziologická labilita a špatná schopnost návratu do původního stavu bývá obecně pokládána za významnou příčinu poruch srdečního a cévního charakteru.
Například Palmero, Diez a Anseniová (2001) vybrali na základě administrace jistého dotazníku měřícího chování typu A/B 45 studentů, kteří skórovali v této škále velmi vysoko, a 44 jiných studentů, kteří v ní naopak skórovali velmi nízko.
Jako index měření rychlosti aktivace a rekuperace sympatického nervového systému použili rychlost srdečního tepu, již měřili elektrokardiografem.
Celé sezení bylo rozděleno do tří částí a trvalo celkem 40 minut. V první etapě seděli studenti po deset minut pohodlně v pohovce ve zcela tiché místnosti. Přitom jim byla elektrodami měřena elektrická aktivita srdce (adaptace). Ve druhé etapě jim bylo – jako součást regulérní zkoušky – zadáno ve dvouminutových intervalech celkem deset poměrně obtížných otázek. Tato etapa trvala celkem dvacet minut (test; stresor). Ve třetí etapě jim byla ještě po dalších deset minut snímána srdeční aktivita; opět v situaci úplného klidu (rekuperace, zotavení).
Výsledky potvrzují hypotézu rychlé aktivace a pomalé rekuperace fyziologických reakcí jedinců, kteří vykazují chování typu A. Jsou znázorněny v následujícím grafu.
Graf 1 Závislost fyziologické reakce na typu osobnosti (A vs B)
Zdroj: Palmero, F., Diez, J. L., Adensko, A. B. (2001) Type A behavior pattern today: Relevance of the JAS-S factor to predict heart rate reactivity. British Medicine 2001, 27, 28-36.
Je z nich patrné, že v první etapě (po příchodu) byla míra aktivity u jedinců s chováním typu A i u jedinců s chováním typu B velmi podobná. U jedinců charakterizovaných chováním typu A však došlo v etapě testu znalostí a schopností k mnohem silnějšímu vybuzení (arousalu) a že vybuzení u nich odeznělo mnohem pomaleji než u jedinců s chováním typu B.
1.3.3 Osobnost typu C
1.3.3 Osobnost typu C
Rovněž Hans J. Eysenck (1991) se věnoval otázce vztahů mezi osobností, stresem a nemocí. Kromě typu chování A a B pracuje rovněž s tzv. typem C. Lidé s tímto typem chování jsou patrně náchylnější k onemocnění různými typy karcinomů. K základním rysům tohoto typu patří:
- tlumení emocionálních projevů a potlačování silných emocí
- neschopnost vyrovnat se stresem, pocity bezmocnosti a beznaděje.
Eysenck například uvádí data z jedné prospektivní jugoslávské studie. Na jejím začátku byly u zdravých respondentů ve věku nad šedesát let zjišťovány údaje o životním stylu, cholesterolu, krevním tlaku atp. a byl zjišťován typ jejich osobnosti (A, B, C). Po deseti letech byla u jedinců, kteří v tomto mezidobí zemřeli, zjišťována frekvence a příčiny úmrtí v souvislosti s osobnostním typem. Výsledky uvádí graf.
Graf 2 Souvislost mezi příčinami úmrtí a typem osobnosti
Zdroj: Eysenck, H. J.: Personality, stress, and disease: An interactionist perspective. Psychological Inquiry 1991, 2, 221-232.
Obdobná data vyšla i v jiné studii, která byla vykonána v Heidelbergu.
Eysenck dále zkoumal souvislosti osobnosti typu C a kouřením. Hovoří o synergetické interakci obou faktorů: společný výskyt obou faktorů (kouření a osobnostního typu C) vysoce zvyšuje pravděpodobnost onemocnění rakovinou plic. Účinek těchto dvou faktorů je tedy nekumulativní. Podle Eysenckových odhadů má silný kuřák s osobností typu C asi čtyřicetkrát vyšší pravděpodobnost úmrtí na karcinom plic než nekuřák jiného osobnostního typu.
1.4 Sociální srovnávání
1.4.1 Teorie sociálního srovnávání
1.4.1 Teorie sociálního srovnávání
Teorii sociálního srovnávání formuloval L. Festinger (1954). Tato teorie
1. a) ukazuje, že se lidé srovnávají s druhými a b) jak toto srovnávání probíhá
2. předkládá teorii umožňující vysvětlení těchto jevů; v jádru této teorie je myšlenka, že se lidé nesrovnávají proto, aby si dokázali, že jsou lepší než druzí, ani proto, že druhým závidí, nepřejí atp., ale že jim srovnávání napomáhá porozumět sobě samým.
Tato teorie sestává z několika propojených hypotéz.
Struktura teorie
Postulát vrozeného motivu (drivu)
Teorie sociálního srovnávání je jednou z teorií kognitivní konsistence. Hlavním předmětem jejího zájmu původně bylo, jak jedinec hodnotí své vlastní názory a schopnosti. Postupně se však dostaly do centra jejího zájmu i postoje a emoce. Například: Jsou vaše názory týkající se kouření správné? A pokud o správnosti svých názorů pochybujete, nejste-li si tedy jejich správností zcela jisti, jaké mají tyto pochybnosti důsledky? A kdy si jimi můžete být jisti a kdy ne?
Výchozím postulátem této teorie je, že je nejistota při hodnocení určitého aspektu našeho Já (například správnosti našich názorů, našich schopností, postojů, emocí atp.) prožívána nepříjemně, negativně. Tento negativní stav má motivační účinky. Aby došlo k odstranění těchto nepříjemných pocitů, musí dojít k redukci této nejistoty. Tento motiv se proto projeví v našem úsilí o získání „kognitivní jistoty (jasnosti, jednoznačnosti; clarity)“ (Schachter, 1959). Intensita působení tohoto motivu je dána
- stupněm nejistoty týkající se správnosti názoru a
- důležitostí daného názoru pro jedince.
Fyzikální a sociální realita
Hodnocení našich názorů přitom probíhá na dimenzi, na jejímž jednom pólu je fyzikální realita a na pólu druhém realita sociální. Například správnost názoru, že venku prší, můžeme testovat přímo. Někdy však jde spíše o „názory“ než o „fakta“. Můžeme se například ptát, zda je správný trest smrti, nebo zda je lepší ten nebo onen styl výchovy dětí. Zde je základním způsobem ověřování „správnosti“ našich názorů zjišťování míry shody s názory ostatních. Informaci o konsensu chápeme jako informaci o pravděpodobnosti: čím vyšší míra shody, tím pravděpodobněji je daný názor správný. Inherentní nejistota týkající se správnosti těchto názorů tedy vede k aktivaci zmíněného drivu; jeho působení je možné redukovat zejména v procesech porovnávání našich názorů s názory ostatních. Festinger pro tento proces používá termín sociální srovnávání. U Festingera jde tedy o specifický význam tohoto pojmu.
Podobnost
Aktivizace motivu srovnávání s druhými však podle Festingera vyžaduje, aby nám byli tito druzí podobní. Nesrovnáváme se totiž s každým. Například dítě, které se učí bruslit, se srovnává s jiným začínajícím dítětem, nikoliv s někým, kdo již bruslit umí. Vzhledem k tomuto druhému začátečníkovi bude dítě posuzovat svoje pokroky a dospívat k závěru, jaké v této oblasti či dimenzi (tj. bruslení) samo vlastně je, jaké má schopnosti, tedy k sebepoznání.
Rovněž v oblasti názorů se bude srovnávat s jedinci podobnými. Je-li například jedinec pravicově orientován, bude svoje názory konfrontovat s názory stoupenců pravice, nikoliv s názory stoupenců levice. Ti jsou mu příliš nepodobni.
Test hypotézy preference podobných druhých
V některých výzkumech se však ukazuje, že hypotéza preference podobných druhých je problematická. Například Kulik a Mahlerová (1989) zjistili, že pacienti očekávající chirurgický zákrok (srdeční bypass) preferují umístění na pokoji s jedincem, který již danou operaci prodělal, před jedincem, který ji má rovněž teprve před sebou. Ačkoli je tedy tento druhý pacient „podobnější“, není preferován. Preferován je patrně pacient, který přispěje ke zvýšení kognitivní jistoty či jasnosti – tedy pacient, který již zákrok prodělal. Nepřispívá-li však přítomnost druhého k odstranění kognitivní nejistoty, je preferován jedinec, který je ve stejné situaci. To demonstruje výzkum Kirkpatricka a Shavera (1988). Pokusné osoby v něm očekávaly, že obdrží silné elektrické rány. Na tyto rány mohly čekat buď s někým, kdo je ve stejné situaci, nebo s někým, kdo rány již obdržel. Polovině pokusných osob přitom bylo řečeno, že se s druhým nebude moci o ničem bavit, druhé polovině rozhovor zakázán nebyl. Výsledky ukazují, že očekávají-li pokusné osoby, že se nebudou moci s druhým o jejich prožitcích bavit, preferují druhé, kteří jsou v podobném stavu před těmi, kteří jsou v odlišném stavu (tj. kteří již rány obdrželi). Očekávají-li však, že s nimi budou moci komunikovat, preferují ty, kteří již rány obdrželi. Patrně si chtějí ujasnit, co je čeká. V principu jsou zřejmě preferováni druzí, kteří přispějí k odstranění nejistoty. Podobní, i nepodobní.
1.4.2 Důsledky sociálního srovnávání na zdraví
1.4.2 Důsledky sociálního srovnávání na zdraví
Sociální srovnávání má ale i druhou dimenzi, již Festinger ve své teorii nevěnoval pozornost, a která je naopak ve středu zájmu v psychologii zdraví. V moderních teoriích sociálního srovnávání je kladen důraz na to, že jedinec si na základě sociálního srovnávání ujasňuje svoji vlastní hodnotu. Srovnávání s druhými tak vstupuje do sebepojetí, sebeúcty, postoje k sobě samému. Následkem je spokojenost nebo nespokojenost se sebou. V horším případě pak následují deprese, pocity méněcennosti, závist vůči úspěšnějším, hostilita atp. s negativními důsledky pro zdraví i kvalitu života.
V jednom výzkumu řekli badatelé studentům Harvardovy university (Solnick, Hemenway, 1998): Představte si, že si můžete vybrat jeden ze dvou států (A, nebo B), ve kterých jsou stejné ceny a ostatní podmínky života. Který z nich byste si vybrali?
A) V tomto státě byste si vydělal/a 50 000 USD ročně a ostatní v průměru 25 000 USD.
B) V tomto státě byste si vydělal/a 100 000 USD ročně a ostatní v průměru 250 000 USD.
Výsledky ukazují, že většina studentů by dala přednost prvnímu státu. Podobně tak by dala přednost například státu, ve kterém by nebyli příliš hezcí ani inteligentní, ale byli by o něco hezčí a inteligentnější než ostatní, před státem, ve kterém by byli hezcí a inteligentní, ale ostatní by na tom byli ještě lépe.
Je zjevné, že lidem záleží více na relativních příjmech (a ostatních srovnatelných atributech), než na příjmech absolutních. Lidé se srovnávají s ostatními i v těchto ohledech.
Důsledky tohoto jevu pro zdraví a štěstí národů jsou zřejmě nesmírné. Kdyby ve společnosti rostly rovnoměrně příjmy všech jedinců, nikdo by nebyl šťastnější. A navíc – jestliže někomu rostou příjmy rychleji než ostatním, jeho štěstí vzrůstá, ale štěstí ostatních klesá; důsledkem je zachování stejné úrovně. Dokonce se stává, že pokud rostou příjmy všech, ale některé skupině výrazně rychleji, snižuje se kvalita života (měřená například zdravotním stavem) společnosti.
Je přitom jasné, že příjmy pro nás znamenají mnohem více, než pouze možnost koupit si věci. Jsou základním kritériem pro srovnávání úspěšnosti a hodnoty druhých a také nás samotných; ovlivňují naše sebehodnocení a sebeúctu. Jsou klíčovým atributem sociálního statusu, tedy úcty, obdivu, vlivu, moci – a také závisti.
Málokdo ovšem srovnává své příjmy s příjmy Toma Cruise – většinou se srovnáváme s těmi, kteří jsou srovnatelní, kteří jsou nám podobní, jsou na tom jako my, nebo jsou bezprostředně nad námi nebo pod námi. Toto srovnání je zdrojem štěstí – ale i neštěstí.
Teorie sociálního srovnávání je jednou z nejvlivnějších teorií vysvětlujících účinek rozdílů v příjmech na zdraví. Jako indikátor zdraví se v těchto výzkumech často uvádí střední délka života.
Hrubý domácí produkt a střední délka života
Výsledky šetření ukazují, že se ve většině států neustále zvyšuje střední délka života. Zdá se však, že tato skutečnost nesouvisí s růstem hrubého domácího produktu v přepočtu na jedince (GDP/c). A jak uvidíme v následující kapitole, vykazuje střední délka života s GDP/c podobný průběh jako s kvalitou života.
Například Richard G. Wilkinson uvádí tento vztah:
Graf 3 Vztah mezi GDP/c a střední délkou života mezi léty 1900 a 1990
Zdroj: Wilkinson R. G. (1996) Unhealthy Societies: The Afflictions of Inequality. London: Routledge, 1996, s. 34
Do určitého bodu je vztah mezi GDP/c a střední délkou života poměrně strmý: čím vyšší příjmy, tím vyšší střední délka života. Od určitého bodu, tedy výše GDP/c, však mezi GDP/c a střední délkou života neexistuje lineární souvislost. Tento bod je navíc (po přepočtech) po celé století přibližně stejný (činí necelých 5000 USD z roku 1990).
Výklad souvislostí mezi GDP/c a zdravím
Wilkinson předkládá model, který se pokouší vysvětlit tato zjištění. V tomto modelu je věnována pozornost dvěma jevům:
a) uspokojení potřeb a
b) důsledkům sociálních nerovností.
Hranice uspokojení potřeb souvisejících se zdravím
Podle Wilkinsona slouží ekonomické podmínky k uspokojení základních potřeb souvisejících se zdravím. Patří mezi ně například zdravá strava, hygienicky nezávadné bydlení, oblečení, dostupná zdravotní péče atp. Až do dosažení tohoto bodu bude vztah mezi GDP/c a zdravím ve společnosti lineární.
Je-li ve společnosti dosažen životní standard zajišťující uspokojení těchto potřeb, dochází ke změně struktury nemocí. Wilkinson pro tento bod používá termín „epidemiologický bod“. Zatímco do této doby jsou hlavními příčinami úmrtí infekční a jiné nemoci (v poslední době HIV/AIDS) spočívající v nákaze vnějšími činiteli (viry, bakteriemi) na základě přenosu, začínají se od tohoto bodu stávat hlavními příčinami úmrtí degenerativní „civilizační“ nemoci – kardiovaskulární nemoci a karcinomy.
Kromě toho dochází ve společnosti k zajímavému trendu, neboť původně byly tyto nemoci „společnosti hojnosti“ nemocemi bohatých lidí, avšak se zvyšováním celkové materiální úrovně společnosti postihují postupně všechny vrstvy společnosti.
Rozdíly mezi vrstvami; relativní příjmy
Po dosažení epidemiologického bodu však mají na zdraví populace podle Wilkinsona větší vlivy rozdíly v rozdělení GDP/c uvnitř společnosti než jeho absolutní výše. Jinými slovy: je-li dosažena materiální úroveň umožňující zdravou stravu, hygienicky nezávadné bydlení, lékařskou péči atp., jsou příčinou rozdílů ve zdraví nikoliv absolutní, ale relativní nerovnosti příjmů. Nejde tedy již pouze o rozdíly mezi chudými a bohatými, ale i o rozdíly mezi více a méně bohatými. Wilkinson při formulaci této hypotézy vychází ze zjištění, že v různých společnostech jsou po staletí pozorovány souvislosti mezi socioekonomickým statusem a nemocností a úmrtností. Například Antonovsky (1967) uvádí, že na základě dochovaných záznamů lze ukázat, že již od 12. století mají příslušníci nižších sociálních vrstev kratší střední délku života a vyšší úmrtnost než příslušníci vrstev vyšších. Tento vztah zůstává po celá staletí stejný, ačkoliv celkové bohatství společnosti neustále vzrůstá: v nižších sociálních vrstvách je již od 12. století mortalita třikrát až čtyřikrát vyšší než ve vrstvách vyšších.
Dosáhne-li tedy společnost určité hladiny ekonomického rozvoje, je jako celek tím zdravější, čím jsou v ní nižší rozdíly („nerovnosti“) v příjmech.
Rozdíly uvnitř vrstev
Tyto vztahy platí nejen v rámci celé společnosti, ale částečně i uvnitř jednotlivých vrstev. Například v jedné studii analyzovali autoři data ze souboru cca 17000 úředníků různých vládních organizací v Londýně. Všichni byli zaměstnaní a všichni byli příslušníky střední vrstvy. Výsledky analýz ukázaly, že i při kontrole věku a některých údajů týkajících se zdraví byla mortalita pracovníků, kteří zaujímali v této hierarchii nižší pozice, cca třikrát vyšší než mortalita pracovníků ve špičkových pozicích. V některých výzkumech se ukazuje, že dokonce i značně bohatí lidé (milionáři a miliardáři) mají o něco horší zdravotní stav než lidé, kteří jsou v příjmové hierarchii bezprostředně nad nimi.
Nelineární vztah GDP/c a objektivní zdraví
Hypotézu o nelineárním vztahu GDP/c (případně příjmů jedinců) a objektivním zdraví dokládá Wilkinson na řadě dat.
Ukázal například, že se ve Velké Británii v letech 1970 až 1990 sice výrazně zvyšoval GDP/c a životní standard, současně se zdravotní stav obyvatelstva stále zhoršoval. Ukázalo se, že tento vztah lze plně vysvětlit tím, že současně se zvyšováním GDP/c docházelo i k prohlubování rozdílů v příjmech bohatých a chudých, respektive všech vrstev společnosti.
Tuto hypotézu dokládá i jinými daty. Například ukazuje, že v USA se černošští muži dožívají v průměru asi o devět let méně než černošští muži v Costa Rice, ačkoli v USA jsou jejich příjmy v průměru asi čtyřikrát vyšší než v Costa Rice. Nebo že v Řecku je střední délka života vyšší než v USA, ačkoli je zde GDP/c výrazně nižší.
Sociální srovnávání
Na úrovni států tedy podle Wilkinsona neplatí, že nejzdravější jsou ty státy, které jsou nejbohatší, ale ty, ve kterých jsou nejmenší rozdíly v příjmech. Wilkinson současně zdůrazňuje, že jde o rozdíly na úrovni společnosti, nikoli menších celků. V těchto menších celcích, jako je například vesnice nebo menší město, se nemusí projevit rozdíly, které jsou platné pro celou společnost. Vysvětlení spatřuje v tom, že se jedinci srovnávají s ostatními, kteří jsou srovnatelní na úrovni státu. Ačkoli se jedinec patrně nejčastěji srovnává s těmi, kteří jsou na tom podobně, ví také současně, jaké místo zaujímá v celé společenské hierarchii. Tuto hypotézu Wilkinson dokládá na základě rozboru rozsáhlého souboru publikovaných studií. V něm analyzovaných 155 studiích bylo celkem statisticky testováno 168 hypotéz týkajících se souvislostí mezi nerovnostmi a průměrnou délkou života. Naprostá většina studií, ve kterých byly analyzovány souvislosti na úrovni států, je v prospěch hypotézy o vlivu nerovností na snižování střední délky života (83 %). Na úrovni menších lokalit vyznělo ve prospěch této hypotézy méně než 50 % studií (45 %).
Přímější test hypotézy sociálního srovnávání publikovali Kondo et al. (2008). Tito autoři analyzovali data z národně representativního šetření z Japonska, jehož se zúčastnilo celkem cca 47 000 respondentů ve věku od 25 do 64 let.
V šetření bylo zjišťováno subjektivní zdraví otázkou: „Jaký je Váš současný zdravotní stav: vynikající, velmi dobrý, dobrý, ucházející, špatný?“ Současně byly zjišťovány příjmy respondentů.
Autoři vytvořili na základě údajů v databázi pro každého respondenta tři referenční skupiny či kategorie:
- ostatní, kteří pracují ve stejném povolání
- ostatní ve stejné věkové kategorii (po deseti letech, tedy například 25 až 34)
- ostatní ve stejném regionu.
Sociální srovnávání odhadli pomocí indexu relativní deprivace. Tu definují tímto indexem:
Je-li tedy například v dané kategorii 1000 lidí a každý z nich má příjem v průměru o 1000 jenů vyšší, je index RD = 1000.
Výsledky analýz ukazují, že je takto měřená relativní deprivace signifikantním prediktorem subjektivního zdraví: Čím vyšší RD, tím horší subjektivní zdraví. Tyto výsledky byly velmi podobné pro muže i pro ženy a platily pro srovnání ve všech referenčních skupinách. Nejsilnější účinky byly zjištěny pro věkové kategorie. Tito autoři rovněž vycházejí z hypotézy, že se jedinec srovnává s těmi, kteří jsou mu podobní. Pokud je toto srovnání pro něj nepříznivé, působí rozdíly jako chronický stresor.
Celkově se tedy ukazuje, že sociální srovnávání má negativní vlivy jak na objektivní zdraví, tak i na zdraví subjektivní.
1.4.3 Důsledky sociálního srovnávání na kvalitu života
1.4.3 Důsledky sociálního srovnávání na kvalitu života
Příjmy a kvalita života v mezinárodním srovnání
Podobné výsledky jsou získávány i v souvislosti s různými údaji týkajícími se kvality života. V současné době se ukazuje, že mezi hrubým domácím produktem a různými indikátory kvality života platí v principu vztah, který je znázorněn v tomto obrázku. Je v něm vyjádřen vztah mezi GDP/c a subjektivní pohodou v různých státech.
Graf 4 Vztah příjmů a kvality života (SWB)
Zdroj: Hnilica, K. (2009) Reciproční účinky kvality života. Československá psychologie, 53, 224-240.
Je patrné, že do určitého bodu je kvalita života silně závislá na příjmech. To platí především pro postkomunistické státy, ve kterých je také celkově nejnižší subjektivní kvalita života, jinými slovy, ve kterých jsou lidé nejméně šťastní a v průměru poměrně nespokojeni se svými životy. Od tohoto bodu však naopak kvalita života s příjmy nesouvisí.
Příjmy a kvalita života uvnitř států v historické perspektivě
Paradoxně se však současně ukazuje, že je kvalita života vysoce stabilní charakteristikou států. Ve státech, jako jsou USA, ve kterých se kvalita života měří již několik desetiletí na národně representativních souborech, se ukazuje, že dnešní mladí lidé jsou stejně šťastní a spokojení se svými životy jako byli jejich prarodiče. To ukazuje například následující graf. Současně se ale ukazuje, že se za sledované období zvýšil GDP/c v USA zhruba třikrát. Jak je tedy možné, že lidé nejsou spokojenější?
Graf 5 Stabilita průměrné úrovně štěstí v USA.
Zdroj: Zpracováno podle publikovaných dat.
Sociální srovnávání a změna aspirací
Jedno z vysvětlení této skutečnosti předložil R. Easterlin. V této teorii mají hlavní roli procesy sociálního srovnávání, adaptace na dosažený standard a následné zvýšení aspirace.
Podle Easterlina (1974)
a) jedinec porovnává svoji materiální situaci s určitým standardem a snaží se tohoto standardu dosáhnout (aspirace); inspirací jsou zde především srovnatelní druzí;
b) na dosažení požadovaného standardu reaguje
- krátkodobým štěstím, tj. krátkodobým zlepšením kvality života
- stanovením si vyšších cílů/aspirací a
- návratem na původní hladinu kvality života;
c) v důsledku toho
- přes zlepšující se materiální úroveň jedinců je jejich kvalita života na konstantní úrovni
- zvyšují se materiální aspirace ve společnosti
- k dosažení stejné úrovně spokojenosti se životem je nutno vyšších příjmů.
Easterlin svoji teorii objasňuje pomocí následujícího obrázku. Hodnoty na horizontální ose představují příjmy, které se stále zvyšují (Y1 < Y2 < Y3). Protože se příjmy zvyšují zpravidla v souvislosti s věkem, je tuto osu možno do určité míry současně chápat jako osu věku (v produktivních letech). Vertikální osa vyjadřuje skutečné, retrospektivní a očekávané hodnoty kvality života; ty zde jsou označeny ekonomickým termínem utilita (U). Konečně aspirace jsou zde označeny formálně písmenem A. Opět platí, že A1 < A2 < A3.
Obrázek 6 Změna aspirací v závislosti na dosažené úrovni příjmů.
Zdroj: Easterlin, R. (1974). Does Economic Growth Improve the Human Lot? Some Empirical Evidence. In P. A. David, & M. W. Reder (eds.) Nations and Households in Economic Growth: Essays in Honor of Moses Abramovitz, New York: Academic Press.
V bodě Y1 (tj. při poměrně nízkých příjmech) si jedinec přeje mít auto a domnívá se, že až bude mít vyšší příjmy (Y2) a auto si bude moci koupit, bude výrazně šťastnější, než je dnes. Avšak když se po letech skutečně dostane na příjmovou úroveň Y2, nepřinese mu zakoupený automobil dlouhodobé štěstí; zejména proto, že v té době již bude mít automobil většina lidí, s nimiž se srovnává. Vysní si tedy další cíl: „Šťastný budu, až budu mít vlastní dům!“ Situace se však opakuje: po letech si koupí vlastní dům, chvíli se z něj bude radovat – a začne snít o něčem, co ho konečně už učiní trvale šťastným.
Podle Easterlina je tedy v životním cyklu typický pohyb po bodech označených jako 1, 3 a 5. S věkem se zvyšují současně příjmy i aspirace. Důsledkem je relativně stabilní úroveň SWB.
1.5 Sociální opora
1.5 Sociální opora
V této části se věnujeme otázce vztahu mezi sociální oporou a zdravím. Zaměříme se i na souvislosti mezi sociální oporou a mortalitou, morbiditou a uzdravením z nemoci.
V průběhu posledních let byla předložena řada teorií, které se pokouší objasnit vztah mezi touto abstraktní sociální proměnnou (sociální oporou), fyziologickými a psychologickými procesy a proměnnými (například krevní tlak či emoce) a indikátory tělesného zdraví.
1.5.1 Co je sociální opora
1.5.1 Co je sociální opora
Sociální opora představuje veškeré sociální zdroje, které jedinci umožňují vyrovnat se s problémem, zejména se stresorem nebo stresem.
1.5.2 Druhy sociální opory
1.5.2 Druhy sociální opory
Tyto zdroje lze rozdělit na strukturní a funkční. Mezi strukturní zdroje se zahrnují například celkové počty jedinců, s nimiž je jedinec v kontaktu, velikost rodiny, rodinný stav jedince (svobodný/á, ženatý/vdaná, rozvedený/á, vdovec/vdova). Strukturní analýza odhlíží od kvality těchto vztahů a sítí.
Mezi funkční zdroje se zahrnují naopak ty zdroje, které jsou definovány kvalitou. Patří sem zejména zdroje, které jedinci poskytují emocionální podporu. Intenzita této podpory přitom nemusí souviset s počtem lidí, kteří jsou jedinci dostupní. Tyto zdroje se zpravidla dále třídí podle formy podpory, již nabízejí, na podporu celkovou, nebo podporu v určitých oblastech. Mezi hlavní oblasti podpory patří
- emocionální podpora (přítomnost někoho, s kým můžeme sdílet své myšlenky, obavy, úzkosti, komu věříme)
- instrumentální podpora (přítomnost někoho, kdo nám poskytne hmatatelnou pomoc ve formě finanční půjčky, nebo nám poskytne praktickou pomoc, která může mít nejrozmanitější podobu, například nás doveze k lékaři)
- informační podpora (máme někoho, kdo nám poradí, kde hledat pomoc, co si o problému přečíst, s kým konsultovat, kdo prošel stejným stresem)
- přátelská podpora (máme někoho, s kým trávíme volný čas, chodíme do divadla, na procházky, na výlety atp.)
Výsledky výzkumů ukazují, že strukturní a funkční zdroje spolu příliš silně nekorelují. Oba přitom souvisejí se zdravím, avšak každý z nich k němu přispívá odlišným způsobem a odlišným dílem. Někdy se jejich účinky liší i podle povahy onemocnění.
1.5.3 Modely účinků sociální opory
1.5.3 Modely účinků sociální opory
Účinky sociální opory můžeme rozlišit z formálního hlediska na
- hlavní nebo moderované
- přímé nebo zprostředkované.
Hlavní a moderované účinky sociální podpory
Toto rozlišení souvisí s otázkou, zda má sociální opora stejné účinky nezávisle na úrovni stresu, nebo zda jsou její účinky odlišné pro odlišné úrovně stresu. V prvním případě by platilo, že čím vyšší mírou sociální opory (ať již strukturní nebo funkční) jedinec disponuje, tím nižší vliv na něj stresující události mají. Ve druhém případě by platilo, že sociální opora má odlišné účinky pro odlišné úrovně stresorů nebo stresu. Nejznámější je jedna z možných variant této interakce, která bývá označována jako částečné tlumení nebo úplné anulování účinku stresu (buffering effect). V následujícím obrázku jsou znázorněny některé možnosti.
Obrázek 7 Hlavní a moderované účinky sociální opory
První obrázek (A) ukazuje hlavní (nezávislý) účinek sociální opory. Z vysoké míry sociální opory těží jedinci s různými úrovněmi stresu úplně stejně. Druhý obrázek (B) ukazuje možnost, že pro některé stresory je účinek sociální opory tím prospěšnější, čím vyšší úrovni stresorů je jedince vystaven. Poslední obrázek (C) ukazuje situaci, v níž silná sociální opora sníží důsledky stresorů nezávisle na jejich intenzitě na stejně nízkou úroveň, případně jejich účinek úplně anuluje.
Přímé a zprostředkované účinky sociální podpory
Druhé rozlišení souvisí s otázkou, zda je účinek stresorů sociální oporou snížen nebo anulován přímo (například jsme ve finanční tísni a někdo nám daruje dar, který vše vyřeší), nebo zprostředkovaně (například nám někdo dá radu, co udělat, abychom se z tísně dostali). Zde můžeme rozlišit opět tři hlavní situace.
Obrázek 8 Přímý, zprostředkovaný a částečně zprostředkovaný účinek sociální opory na zdraví.
V první situaci (obrázek A) má sociální opora na zdraví přímé účinky, které nejsou zprostředkovány žádnými dalšími proměnnými. Ve druhé situaci (obrázek B) je naopak účinek sociální podpory plně zprostředkován proměnnými, které jsou označovány jako mediátorové nebo mediátory. Ve třetím případě (obrázek C) je účinek sociální podpory zčásti přímý a zčásti zprostředkovaný dalšími faktory.
Přímé účinky
Jeden z možných mechanismů přímého působení sociální podpory spočívá v tom, že samotná přítomnost druhých vede k tomu, že je jedinec více relaxovaný a kladněji emocionálně naladěný. Například J. Bowlby dospěl k závěru, že jsou lidé v každém věku nejšťastnější a nejefektivnější tehdy, jsou-li si jisti tím, že mají za sebou důvěryhodné osoby, které jim přijdou – v případě nouze – na pomoc. Tyto osoby představují bezpečný základ, jakousi osu jistoty, z níž lze vykročit. Tento účinek je patrně vrozený různým sociálním druhům, včetně lidí.
Jiný přímý účinek může spočívat v tom, že přítomnost druhých snižuje riziko, že se jedinec dopustí nějaké formy sebepoškozujícího chování. Nebude například tolik kouřit, nebude popíjet tolik alkoholu ani požívat jiné návykové látky, které mají negativní účinky na zdraví. Nebude také (z ohledu na druhé) jezdit tak rychle automobilem.
Nepřímé účinky
Mezi mediátory, které zprostředkovávají účinek stresorů na zdraví, lze započíst řadu proměnných fyziologické, psychologické nebo behaviorální povahy.
Sociální opora může například vést k vyšším intenzitám kladných emocí, relaxace a citových vazeb, které vedou ke zlepšení funkce imunitního systému. Tyto fyziologické změny jsou pak vlastní příčinou lepšího zdraví nebo lepšího vyrovnávání se se stresory.
Další možností je, že druzí představují potenciální síť, která zahrnuje moment prevence. Druzí nás mohou vybízet, abychom chodili pravidelně na kontroly, na mamograf, objednají nás u lékaře atp. Samotné toto chování jednak může vést ke snížení rizika, že se setkáme se stresory, které ohrožují naše zdraví, jednak může vést ke snížení úzkosti a k odstranění nežádoucích myšlenek, týkajících se zdraví – a tedy i k pozitivním důsledkům vyplývajícím z absence úzkosti, nejistoty, obav, depresí atp.
Kombinované účinky
V některých případech se účinky psychologických a fyziologických zprostředkujících proměnných zřetězí. Kromě toho může dojít ke kombinaci zprostředkování a moderování (tlumení).
Například někdy druzí pomáhají svými radami a názory k tomu, že jedinec přehodnotí situaci. Přestane se mu zdát tak nebezpečná. Toto přehodnocení situace se pak může projevit nižší úrovní úzkosti, tenze a jiných proměnných, které mají potenciálně negativní účinky na zdraví, mj. i přetěžováním kardiovaskulárního systému. Tento účinek sociální opory je tedy zprostředkovaný. Do hry zde může navíc vstupovat mechanismus moderování účinku sociální podpory. Například osobě typu A se může dostávat sociální opory méně často, než osobě typu B. Přitom však sociální opora může být účinnější právě u těchto jedinců, neboť u nich dochází snadno ke stresové reakci spojené se zvýšením krevního tlaku a celkově s přetěžováním kardiovaskulárního systému.
1.5.4 Některá výzkumná zjištění
1.5.4 Některá výzkumná zjištění
Sociální opora a mortalita
Byla realizována řada longitudinálních šetření, která při prvním měření zjišťovala zdravotní stav a údaje o sociální podpoře u souboru starých lidí (zpravidla nad 65 let). Po určité době (zpravidla v rozpětí 5 až 9 let) se v těchto šetřeních zjišťovaly údaje o počtu úmrtí a uváděly se ve vztah s údaji o sociální opoře.
Ve studiích, v nichž se zjišťují údaje o strukturních aspektech sociální opory, vedou výsledky k závěru, že celkové množství sociálních vztahů a velikost sociální sítě, jíž je jedinec členem, souvisí signifikantně a záporně s pravděpodobností úmrtí. Tento vztah platí pro obě pohlaví, silněji však pro muže. Muži se slabou sociální oporou umírají při kontrole ostatních faktorů častěji než ženy, které mají srovnatelné hodnoty ostatních proměnných (věk, vzdělání, příjmy, počet předchozích onemocnění atd.).
Badatelé věnovali pozornost i otázce, zda jde o lineární vztah, ve kterém se se zvyšující velikostí sociální sítě snižuje pravděpodobnost úmrtí, nebo o nelineární model, ve kterém po dosažení určitého počtu sociálních vztahů přestávají mít další vztahy účinek. Výsledky neumožňují dosud jednoznačnou odpověď. Naznačují, že například u kardiovaskulárních problémů se snižuje pravděpodobnost úmrtí s rostoucí velikostí sociální sítě takřka lineárně, u karcinomů patrně jde o jakýsi práh, po jehož dosažení již další vztahy ke snížení pravděpodobnosti úmrtí nepřispívají. V jedné prospektivní studii, jíž se zúčastnilo více než 120 tisíc amerických zdravotních sester, se ukázalo, že mezi těmi ženami, které prodělaly rakovinu prsu, zvyšuje nedostatek sociální podpory pod určitý práh následnou úmrtnost přibližně o 30 % (Kroenke et al., 2006).
Většina z těchto studií vede k závěru, že sociální opora vykazuje hlavní účinek, tj. čím vyšší míra sociální opory, tím příznivější účinky; ty jsou zhruba stejné pro všechny úrovně stresu.
V šetřeních, v nichž se pozornost věnovala funkčním aspektům sociální opory, dospěli autoři k závěru, že zejména tzv. percipovaná sociální opora, tj. přesvědčení jedince, že mu je nebo naopak není k dispozici někdo blízký nebo alespoň někdo, kdo by pomohl, kdyby bylo třeba, výrazně snižuje pravděpodobnost úmrtí. Mezi klíčové formy mající kladný efekt patří emocionální a instrumentální opora. Tyto formy opory vykazují zpravidla rovněž hlavní (nezávislý) efekt.
V některých studiích je demonstrován tlumivý účinek sociální opory. Zejména pracovní stres je někdy tlumen sociální oporou při vyšších mírách více než při hodnotách nižších. V některých studiích se ukázalo, že při vysokých hodnotách stresu (nikoli však při nízkých) mají muži s vysokou mírou sociální opory cca třikrát nižší pravděpodobnost úmrtí než muži s nízkou oporou.
Sociální opora, morbidita a kvalita života
Další významná zjištění se týkají souvislostí mezi sociální oporou a incidencí a prevalencí různých nemocí, a to zejména v pokročilejším věku. Je to hlavně díky tomu, že starší generace jsou postiženy silněji různými chronickými nemocemi než generace mladší a jsou proto zpravidla delší dobu vystavené působení stresorů. Ale významná zjištění jsou získávána i ve studiích s lidmi mladšími, například ve středním věku. Například v jedné studii (Seeman et al., 1987) analyzovali autoři data ze souboru, u kterého proběhlo první měření v době, kdy jim bylo 38 let a více, a druhé měření cca po 18 letech. Výsledky ukázaly, že sociální opora (globální strukturní index) vykazovala silný negativní vztah s nemocností mužů i žen. Tyto výsledky jsou získávány u lidí z různých kultur.
V řadě výzkumů se rovněž ukazuje, že i samotná informace o rodinném stavu je spolehlivým prediktorem zdravotního stavu (a mortality). I při kontrole řady dalších faktorů se ukazuje, že rozvedení nebo ovdovělí jedinci mají vyšší pravděpodobnost onemocnění než jedinci žijící dlouhodobě v manželském nebo v partnerském vztahu. Partnerka či partner zřejmě výrazně ovlivňuje vyrovnávání se se stresem. Opora je zde zjevně multifunkční. Zahrnuje emoce, praktickou pomoc, společné trávení času a poskytování nejrozmanitějších informací.
Rodinný stav rovněž vykazuje u mužů i u žen systematické vztahy s kvalitou života, která souvisí se zdravím. Kromě toho se ukazuje, že například u nás mají sezdaní lidé v každé věkové kategorii v průměru lepší kvalitu života než lidé rozvedení (Hnilica, 2005). To ukazuje následující obrázek. Data jsou v něm založená na representativních souborech českých mužů a žen. Kognitivní dimenze SWB (subjective well-being) zjišťovala škála měřící spokojenost se životem.
Graf 6 Rodinný stav a spokojenost se životem
Zdroj: Hnilica, K. (2005) Věk, pohlaví a kvalita života. In J. Payne et al. Kvalita života a zdraví. Praha: Triton, str. 431.
Z grafu je patrné, že účinek této formy strukturní sociální opory je výrazný v každé věkové kategorii a že je srovnatelný pro muže i pro ženy.
Protože je subjektivní kvalita života (zejména životní spokojenost a emocionální vyrovnanost) důležitým indikátorem jedné dimenze zdraví, je otázkou, zda sociální opora může mít vliv nejen na průběh a důsledky stresů na nemoc, ale i na samotný vznik onemocnění. Působí sociální opora jako svého druhu štít?
Výzkumů na toto téma je dosud velmi málo. Ale některé ukazují, že sociální opora může mít tyto preventivní účinky. Například v jedné prospektivní epidemiologické studii vykonané v Honolulu byly zjištěny v první etapě údaje o zdravotním stavu a sociální opoře zdravého souboru dospělých jedinců. Analýzy po sedmi letech ukázaly, že se u jedinců s vyšší sociální oporou méně často vyskytly různé kardiovaskulární nemoci. Obdobně tomu do jiné studie vykonané v Goteborgu bylo zahrnuto cca 700 zdravých mužů. Po šesti letech se ukázal negativní vztah mezi emocionální sociální oporou a indexem celkového začlenění do sociální sítě a výskytem kardiovaskulárního onemocnění.
Vliv sociální opory na zotavení se z nemoci
Výzkumy zkoumající vliv sociální opory na pravděpodobnost uzdravení či jinak definovaného vypořádání se s nemocí je málo. Nicméně některé z nich naznačují, že i v této etapě má sociální opora významný vliv. Například v jedné studii sledovali badatelé skupinu pacientů, kteří byli hospitalizováni se závažným onemocněním koronární artérie (se silnou stenózou). Hlavními ukazateli sociální opory byl rodinný stav a existence přítele/přítelkyně, kterým by se mohl pacient svěřit. Výsledky ukazují, že i při kontrole řady faktorů měli jedinci s vysokou mírou sociální opory výrazně vyšší pravděpodobnost přežité než jedinci s nízkou mírou (83 % oproti 50 %).
Některé studie se věnují otázce vlivu sociální opory na pravděpodobnost přežití různých druhů nádorových onemocnění. Výsledky zde však nejsou jednoznačné. Některé výzkumy vedou ke zjištění negativního vztahu mezi sociální oporou (definovanou zpravidla rodinným stavem) a pravděpodobností návratu onemocnění, výsledky řady jiných však tak optimisticky nevyznívají.
Vcelku je tedy nesporné, že opora ve druhých lidech je velmi významným faktorem, který zvyšuje kvalitu života a přispívá jak k prevenci, tak i lepšímu vyrovnání se s nemocí a u řady nemocí i k úspěšnosti jejich vyléčení.
1.6 Kontrola a sebeúčinnost
1.6 Kontrola a sebeúčinnost
V tomto textu věnujeme na více místech pozornost pojmům, které souvisejí s otázkou vnitřní a vnější kontroly chování. Patří mezi ně například naučená bezmocnost, lokalizace kontroly a sociální podpora. Na tomto místě věnujeme pozornost dvěma problémům teoretickým. První z nich se týká otázek tzv. vnitřní a vnější motivace, druhý teorii sebeúčinnosti.
1.6.1 Vnitřní a vnější motivace
1.6.1 Vnitřní a vnější motivace
V kapitolách o motivaci a o učení jsme se věnovali třídě motivů označené jako incentivy. Schizofrenní pacienti se například naučí vlivem vypracovaného systému zpevňování (odměn) měnit svoje chování v požadovaném směru. Tyto incentivy jsou vždy ve vztahu k nějakým potřebám. Některé chování však jedinci vykonávají bez zjevných vnějších důvodů. Patří mezi ně například tendence prozkoumávat své prostředí, věnovat pozornost novým podnětům, aktivně manipulovat s různými předměty (například řešit hlavolamy). Jak těmto jevům porozumět?
Proaktivní vlivy na prostředí
Zkoumáme-li psychické jevy z hlediska incentivní motivace, zapomínáme na důležitý moment, jímž je vliv chování na prostředí. Tento aspekt zdůraznil zejména B.F. Skinner, který zavedl pojem operant. Operant doslova znamená „mající účinky na prostředí“. Tyto účinky, které znamenají změnu prostředí v důsledku působení jedince, mohou sloužit ke zpevnění chování, ačkoliv nejsou aktivovány žádnou biologickou potřebou. S podobným konstruktem jsme se seznámili u J. Piageta (sekundární kruhové reakce): Dítě například náhodou zatahá za chrastítko a ono zachrastí. Co udělá? Zatahá za něj ještě jednou. Proč? Jakoby mu bylo odměnou to, že prostředí reaguje.
Kompetence a effectance motivation (motivace účinnosti)
Robert W. White dospěl v roce 1959 k závěru, že jsou behavioristická a psychoanalytická pojetí motivace neúplná. White předložil hypotézu existence specifického druhu motivace, již označil jako „effectance motivation“. Effectance (účinnost) je popsána jako tendence organismu prozkoumávat (explorovat) prostředí, manipulovat věcmi v něm a ovlivňovat ho svým chováním. Podle Whitea není organismu odměnou samotná tato aktivita. Proč to tedy dělá? Podle něj je to otázkou úrovně analýzy. Při analýze jednotlivých aktů můžeme předložit tento jednoduchý model:
Obrázek 9 Vznik pocitu kompetence
Zdroj: White, R. W. (1959) Motivation reconsidered: The concept of competence. Psychological Review, 66, 297-333.
Podle Whitea je pro organismus hlavní odměnou či zpevněním takového chování růst a zdokonalování kompetence, tj. schopnosti organismu efektivně interagovat s prostředím. Jde tedy o pojem vývojový. Kompetence se vyvíjí v procesu interakcí s prostředím.
Tento trend je spojen s emocí, jíž není spokojenost, ale pocit účinnosti, feelings of efficacy. Na rozdíl od biologických potřeb nelze tuto potřebu nikdy úplně uspokojit. Slouží k rozvoji schopností organismu spíše než k regulaci biologických procesů. Není založena na biologické deprivaci. Slouží spíše k růstu a zdokonalování funkčnosti organismu. Tato motivace zahrnuje u lidí snahy o porozumění, predikci a kontrolu prostředí. Effectance motivation je tedy růstovou motivací.
Ilustrace
- Když dítě prozkoumává prostředí, získává poznatky, kognitivní mapu, představu o světě, která mu umožní se v něm efektivněji pohybovat.
- Když si děti hrají, zdokonalují se stále ve svých dovednostech – naučí se běhat, skákat přes švihadlo, číst, psát, atp.
- Děti se současně stávají efektivnější ve svém myšlení a řešení problémů – naučí se počítat, usuzovat, „hádat“ různé věci atp.
- Děti – a nejen ony – při tom všem také poznávají sebe samé. Dozvídají se, na co mají a na co ne, čeho se mohou odvážit a čeho ne, na co jsou ještě malé, co se ještě musí naučit, aby zvládly něco jiného.
To vše jsou složité procesy, jejichž výsledkem je získání předpokladů (kompetencí) pro efektivnější chování či – jak říká White – efektivnější interakce s prostředím.
Jejich psychickým důsledkem není slast nebo jiná emoce, neboť jde o učení a kognice, ale pocit efektivnosti. Máme prostě pocit, že to, co bychom ještě před rokem nezvládli – třeba vypracování seminární práce – nyní zvládneme. Že jsme lepší, dál, připravenější, zralejší, starší, že toho umíme a víme víc, že víme, jak na to, že děláme méně chyb atp.
Vztah vnější a vnitřní motivace
Někdy jsme tedy pro určité aktivity motivováni zvnějšku, incentivami, jindy zevnitř, na základě vrozené potřeby zdokonalovat se a růst. Můžeme se ptát, jaký je vlastně vztah těchto dvou motivací.
Mezi nejvýznamnější a nejzajímavější zjištění patří, že „vnější motivace často podkopává motivaci vnitřní“. Že děláme-li něco z vnitřního zájmu a začneme za to být odměňováni, trestáni, nebo jinak kontrolováni zvnějšku, vnitřní zájem se vytratí a my přejdeme na vnější motivaci, tedy na kontrolu našeho chování vnějšími odměnami nebo tresty. K vysvětlení tohoto jevu bylo předloženo více teorií, zde zmíníme dvě hlavní. Nejprve ale uvedeme dva slavné výzkumy, které tento jev demonstrují.
V prvním z nich předložil Edward Deci (1971) studentům – byli jimi především studenti technických oborů – v první etapě šetření k řešení čtyři hlavolamy. Jejich úkolem bylo sestavit vždy z více než dvaceti kostiček podle předlohy určitý obrazec. Když student hlavolam nevyřešil do časového limitu (13 minut), ukázal mu experimentátor řešení a předložil mu další hlavolam. Hlavolamy samy o sobě studenty bavily. Řešit je však nemuseli, mohli si například prohlížet časopisy, které byly na stole před nimi. Experimentátor během této etapy na osm minut opustil místnost a – aniž to student tušil – pozoroval studenta z vedlejší místnosti a registroval čas, který po tu dobu věnoval řešení hlavolamu.
Ve druhé etapě experimentátor polovině studentů (experimentální skupina) řekl, že za každý vyřešený hlavolam dostane jeden dolar. A skutečně vždy studenta za každý správně vyřešený hlavolam odměnil. Druhá polovina (kontrolní skupina) tento slib – ani odměnu – nedostala. I zde experimentátor v určitém okamžiku opustil místnost na osm minut, aby studenta pozoroval z vedlejší místnosti a registroval čas, který věnoval řešení hlavolamu.
Třetí etapa byla totožná s etapou první. Studenti v žádné skupině nedostali slib za vyřešení hlavolamů ani nebyli za jejich vyřešení odměňováni. Po ukončení této etapy zadal experimentátor studentům dotazník, který zjišťoval, jak je řešení hlavolamů bavilo.
Autor porovnal délku řešení hlavolamů v první a třetí etapě (tedy bez odměn). Výsledky ukazují, že studenti v kontrolní skupině (tj. neodměňovaní) řešili během sledovaných osmi minut ve třetí etapě hlavolamy v průměru signifikantně déle (o 75 sec.) než studenti ve skupině experimentální. Kromě toho – jak uváděli v dotazníku – je řešení hlavolamů v průměru bavilo více.
O dva roky později Lepper et al. (1973) realizovali výzkum, jehož se zúčastnily děti ve věku od 40 do 64 měsíců (tj. 3,3–5,3 roku). Tyto děti navštěvovaly čtyři různé třídy mateřské školy (po cca 35 dětech na třídu; N = 139). Experimentátoři dali do těchto tříd sady barevných pastelek (fixů), s nimiž děti mohly zcela libovolně malovat. U každého stolu, na němž byla tato sada, mohlo sedět vždy maximálně šest dětí. Aniž to děti tušily, pozorovali je vždy z druhé místnosti přes jednostranně průhledný obraz po tři dni vždy jednu hodinu dva pozorovatelé. Ti registrovali, zda mají děti zájem o malování. Zájem definovali tím, že dítě vezme fixu do ruky. Po třetím dnu pozorování byly fixy ze tříd odebrány. Celkem 102 dětí si alespoň jednou sedlo a malovalo, z toho 69 dětí sedělo a malovalo déle než čtyři minuty. Tento podsoubor se zúčastnil dalších sezení.
Pokračování proběhlo po dvou týdnech. Tyto děti byly jednotlivě brány do místnosti, v níž byly jim známé barevné fixy. Experimentátor dítě poprosil, zda by mu nenamalovalo nějaký obrázek pro jeho známého. Některým dětem přitom za namalování obrázku slíbil určitou odměnu (diplom opatřený zlatou pečetí a stužkou se jménem dítěte), jiným dětem za namalování obrázku neslíbil nic, ale po jeho namalování jim nečekaně dal tento diplom, ještě jiným dětem žádnou odměnu ani neslíbil, ani nedal.
Asi za jeden až dva týdny se opakovala stejná situace, jaká proběhla v první etapě. V ní byly po čtyři po sobě následující dny opět po jednu hodinu denně pozorovány všechny děti ve třídách, do nichž byly opět dodány sady barevných fixů.
Výsledky ukazují, že děti z první podmínky, tj. ty, které byly za své obrázky odměňovány, si malovaly cca dvakrát méně často než děti z ostatních dvou podmínek. Čím tento jev vysvětlit?
Kauzální atribuce a „overjustification“
Než přejdeme k vysvětlení, zmíníme ještě jeden významný výzkum. Jeho autoři Mark R. Lepper a Richard Nisbett rozpracovali pojem overjustification, tedy nadbytečného zdůvodnění. Navazují v něm na některé poznatky z teorií atribucí (discounting principle a autoatribuce). Podle této teorie platí, že vykonává-li jedinec nějakou aktivitu, má možnost ji sám sobě vysvětlovat buď jako aktivitu vyvolanou prostředím (za odměnu, pod vlivem hrozby atp.), nebo – pokud pro ni nenajde vhodné vnější vysvětlení – jako aktivitu determinovanou zevnitř, například zájmem. Čím více si ji vysvětluje vnějším prostředím, tím méně si ji vysvětluje vnitřním zájmem. Vykonává ji pro vnější odměnu. A přestane-li za ni být odměňován, přestane ji vykonávat. Odměny tak vedou k reatribuci příčin aktivity od vnitřního zájmu k vnějším příčinám. Následkem je snížení zájmu o danou aktivitu.
Vysvětlení uvedeného druhého výzkumu podle těchto autorů spočívá v tom, že dítě začne připisovat svoji aktivitu nikoli vnitřnímu zájmu, ale vnější odměně. S podobnými jevy se setkáváme velmi často. Například pracovníci, které baví jejich práce, začnou pracovat méně a s menším zájmem, jsou-li pravidelně kontrolováni svými vedoucími, je-li sledováno, zda dodržují různá zbytečná nařízení, prostě – přejde-li vnitřní zájem na vnější kontrolu. Stejně tak pacienti, kteří přenechají kontrolu nad věcmi, které by mohli vykonávat sami ošetřujícími personálu, získávají někdy pocit jakýchsi pasivních objektů, s nimiž je manipulováno.
Teorie kognitivního ohodnocení (CET)
Jiná teorie (Deci, 1971; Deci, Ryan, 1980) vychází z předpokladu, že organismus je proaktivní. To znamená, že jeho aktivity nejsou vyvolány působením vnějšího prostředí (nejsou re-aktivní), ale že je aktivita jeho přirozeností. K přirozenosti organismu patří dále to, že se vyvíjí, že se stává složitějším a integrovanějším. A má-li se zdravě vyvíjet, musí být uspokojovány jeho základní potřeby. Teorie kognitivního ohodnocení specifikuje tři potřeby, jimiž jsou kompetence, autonomie a vztaženosti.
Aby se organismus zdravě vyvíjel, musí jeho aktivity uspokojovat jeho potřeby kompetence a autonomie; jinými slovy, musí být vnitřně motivované.
Podle teorie kognitivního ohodnocení plní vnější odměna (reward) dvě základní funkce:
- poskytuje informaci o kompetenci a
- kontroluje chování.
Je-li úkol například nový nebo optimálně náročný, tj. poskytuje-li příležitost k rozvoji kompetence; pak je vnitřně motivující. V souladu s tím, je-li odměna percipována coby informace o kompetenci, povede ke zvýšení zájmu o danou aktivitu. Na druhou stranu ale i tehdy, je-li úkol podnětný, nebude pro něj jedinec vnitřně motivován, má-li pocit, že se pro něj nerozhodl svobodně, nemá-li pocit sebeurčení či autonomie. Je-li odměna chápána jako způsob kontroly chování, je v rozporu s potřebou autonomie a následkem je snížení zájmu o danou aktivitu. Jedinec je tím více vnitřně motivován, čím více jsou uspokojovány obě potřeby; potřeba autonomie se přitom zdá být důležitější.
Koncept autonomie je ovšem spíše teoretický než empirický. Autonomie znamená vnitřní stvrzení vlastních akcí, pocit, že tyto akce pramení zevnitř jedince a jsou jeho vlastní. Čím je chování autonomnější, tím více je schvalováno celou bytostí (self) a tím více je prožíváno jako chování, za které je jedinec odpovědný. Svobodná volba a odpovědnost jsou tedy dvěma hlavními znaky autonomního chování. Autonomní chování je zvoleno; nejde zde však o volbu ve smyslu volby mezi dvěma alternativami, ale o volbu založenou na smyslu pro plnější a integrovanější fungování celku osobnosti.
Kontextuální faktory (odměny) přitom nedeterminují chování, ale nabývají psychologický či funkcionální význam. Tento význam, tj. subjektivní interpretace situace, je kritickým elementem v determinaci chování. Jestliže jedinec dospívá k závěru, že ho kontext povzbuzuje ke konání vlastních voleb a umožňuje mu tyto volby činit, je vnímán jako kontext podporující autonomii. Jestliže ho naopak vnímá jako kontext, který ho tlačí k určitým formám chování a k výkonům, je vnímán jako kontext kontrolující.
Autoregulace a přechod od vnější kontroly na vnitřní
Teoretici operantního učení (Skinner) a sociálního učení (Bandura, Mischel) věnují velkou pozornost tomu, jak se z původně vnější kontroly chování stává kontrola vnitřní. V češtině se pro tyto procesy používá termín autoregulace. Otázkou zde je, jak si jedinci v ontogenezi
- sami začínají vytyčovat cíle
- kontrolovat jejich plnění a
- následně se odměňovat za jejich splnění.
Ryan (1982) pro tuto situaci, kdy si jedinec uloží sám sobě úkol a kontroluje a hodnotí vlastní výsledky tak, jako by byl hodnocen zvnějšku, zavádí pojem ego-involvement. Otázkou je: slibuje a poskytuje si zde jedinec odměny jako informace o kompetenci, nebo jako zdroj vnější motivace?
Oproti této situaci stojí situace označená jako task-involvement, kdy je jedinec „pohlcen“ aktivitou pro její vlastní kvality, jakými jsou zajímavost a taková úroveň náročnosti, která představuje výzvu pro jeho kompetence (challenge).
Podle Nichollse (1984) je první orientace spojena s tím, že se jedinec snaží demonstrovat své kompetence ostatním nebo sám sobě; zvládnutí úkolu je prostředkem k dosažení tohoto cíle. Ve druhé situaci je jeho cílem naučit se vykonávat danou aktivitu a zvládnout úkol. Získání kompetence je zde tedy cílem samo o sobě.
Koestner et al. (1987) ukázali, že jsou-li pokusné osoby v situaci pohlcení aktivitou (task-involvement) pochváleni za vysokou míru vynakládaného úsilí, zvyšuje se jejich vnitřní motivace. Interpretují zjevně tuto pochvalu jako informaci o kompetenci. Naopak v situaci ego-involvementu interpretují pochvalu za vysokou míru vynakládaného úsilí jako informaci o menší míře kompetence, kterou musí kompenzovat vyšším úsilím.
V souvislosti s tím Jagacinská a Nicholls (1984) ukázali, že v situaci task-involvementu vedla vysoká míra vynaloženého úsilí u studentů ke kladným emocím a k přesvědčení o vysoké míře kompetence, zatímco v situaci ego-involvementu vedlo vysoké úsilí k negativním emocím a k menší víře ve vlastní kompetence.
1.6.2 Pojetí a druhy sebeúčinnosti
1.6.2 Pojetí a druhy sebeúčinnosti
Další významné pojetí kontroly v psychologii operuje s termínem self-efficacy, který je do češtiny často překládán jako sebeúčinnost. Podle Bandurova (1986) názoru jsou všechny formy psychologického působení (např. psychoterapeutické) zprostředkovány vytvářením a zesilováním očekávání vlastní účinnosti (efficacy). Toto očekávání Bandura odlišuje od očekávání důsledků chování takto:
Obrázek 10 Vymezení základních pojmů v Bandurově teorii
Zdroj: Bandura, A. (1986) Social Foundations of Thought and Action: A Social Cognitive Theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall.
Percipovaná sebeúčinnost je definována jako přesvědčení, že jedinec disponuje schopnostmi nutnými k organizaci a realizaci chování, které povede k dosažení zamýšleného výkonu (chování). Toto očekávání je odlišné od očekávání, že určité chování povede k určitému důsledku.
Percipovaná sebeúčinnost ovlivňuje
- náročnost úkolů (aspirační úroveň), které si jedinec klade,
- výši vynaloženého úsilí,
- perseveranci (úpornost, vytrvalost, houževnatost) tváří v tvář obtížím,
- náchylnost ke stresovým stavům a depresím, a rovněž
- myšlenkové strategie, které facilitují nebo naopak inhibují chování. Má tedy determinační roli v procesu stanovení osobních cílů a při volbě strategií jednání.
V Bandurově systému hrají významnou roli zejména koncepce a atribuce schopností jedince.
Tyto souvislosti formuluje Bandura takto:
Obrázek 11 Zdroje a následky percipované sebeúčinnosti.
Zdroj: Bandura, A. (1986) Social Foundations of Thought and Action: A Social Cognitive Theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall.
Bandura zde pracuje se dvěma hlavními pojetími schopností, která běžně zastávají laici při dospívání závěrů o vlastní sebeúčinnosti. Jsou jimi:
1. Schopnost coby zvyšující se dovednost. Schopnost je v tomto pojetí vlastností, která může být průběžně zdokonalována a zvyšována prostřednictvím nabývání nových vědomostí a osvojování si nových dovedností. Lidé s touto koncepcí schopností přijímají za své určité cíle učení a vyhledávají stimulující úkoly, které umožňují rozšiřování jejich vědomostí a kompetencí. Na své chybné výkony nahlížejí jako na přirozenou a informativní součást procesu učení. Své schopnosti posuzují spíše z hlediska osobního vývoje než ve srovnání s ostatními.
2. Schopnost coby fixní entita. Schopnost je v tomto pojetí určitou neměnnou vlastností, jejíž úroveň je možno diagnostikovat podle úrovně obvykle dosahovaného výkonu jedince. Přítomnost chyb a nedostatečných výkonů je proto nahlížena jako potenciální osobní a sociální hrozba, neboť vede k diagnóze nízké intelektové kapacity. Lidé s tímto pojetím schopností vyhledávají takové cíle, které umožňují demonstrovat jejich kompetence. Preferují úkoly, které minimalizují pravděpodobnost chyb a umožňují snadné vystavení na odiv intelektuální výkonnosti na úkor rozšiřování vědomostí a získávání nových dovedností. Vynakládání vysokého úsilí je stoupenci této koncepce spjato s určitou hrozbou, neboť vysoké úsilí může být chápáno jako kompenzace nedostatečných schopností. Toto pojetí schopností vede při nutnosti vyrovnat se s neúspěchy a stresory u jeho stoupenců k horším výsledkům než pojetí předchozí.
E. Archová (1992) rozlišila čtyři druhy percipované sebeúčinnosti :
1. Úkolovou sebeúčinnost. Jde o víru ve schopnost zvládnout daný úkol.
2. Adaptační sebeúčinnost. Zde jde o víru ve schopnost čelit negativním souvislostem důsledků vlastního chování ve vnějším prostředí.
3. Účinnost kognitivní kontroly. Ta je vymezena jako víra ve schopnost ovládnutí těch vlastních myšlenek, které stojí v cestě k cíli. Tedy myšlenek spjatých se sebenedůvěrou, úzkostí, obavami apod.
4. Účinnost afektivní kontroly. Ta, jak název napovídá, je založena na víře ve schopnosti ovládnutí vlastních afektů, zejm. úzkosti a strachu.
V návaznosti na některé své dřívější výzkumy autorka předpokládala, že percipovaná účinnost afektivní kontroly bude mít významnější vliv na ochotu zúčastnit se určité výkonové situace u žen než u mužů. Vlastní výzkum realizovala na vzorku 155 studentů, a to zejména studentů učitelství. Tito studenti byli vyzváni, aby vyplnili dotazníky, které zjišťovaly jejich ochotu účastnit se diskuse o efektivnosti vyučovacích metod. Kromě toho zjišťoval dotazník i úzkostnost, spojenou s danou situací, víru ve schopnost opanovat tuto úzkostnost (tj. percipovanou sebeúčinnost afektivní kontroly) a rovněž víru ve schopnost produkce idejí užitečných pro zdokonalení dané vyučovací metody (úkolovou účinnost). Výsledky tohoto výzkumu potvrdily existenci významných rozdílů mezi muži a ženami v percipované účinnosti afektivní kontroly: muži vykazují v průměru vyšší míru této kontroly než ženy. Dále se ukázalo, že pro muže byla nejspolehlivějším prediktorem ochoty zúčastnit se diskuse percipovaná úkolová účinnost, pro ženy pak percipovaná účinnost afektivní kontroly.
V další práci autorka (Archová, 1992) dále rozpracovává a diferencuje pojem eficience afektivní kontroly. Věnuje se zejména vlivům přesvědčení o schopnosti ovládnout nežádoucí emocionální stavy (nervozitu) na volbu určitých situací. Ve výzkumu, který realizovala na vzorku 55 mužských a 135 ženských představitelů učitelského povolání, byly pokusné osoby dotázány, jak by se cítily, kdyby měly před poměrně značným publikem přednést přednášku na téma, které dobře znají, a poté na dané téma diskutovat s publikem. Současně byla zjišťována jejich ochota zúčastnit se této akce. Výsledky ukazují na významné souvislosti mezi ochotou zúčastnit se přednášky a mírou přesvědčení o schopnosti zvládnout vlastní nervozitu v dané situaci. Čím silněji je jedinec – muž i žena – přesvědčen, že opanuje své emoce, tím by byl ochotnější se dané akce zúčastnit.
1.6.3 Měření sebeúčinnosti
1.6.3 Měření sebeúčinnosti
K měření sebeúčinnosti se používá řada nástrojů. Liší se mimo jiné i podle toho, na jaký typ sebeúčinnosti je daný nástroj zaměřen. Některé z nich měří celkovou či obecnou sebeúčinnost, jiné percipovanou účinnost v různých dimenzích (úkolovou, adaptační atd.) nebo v různých oblastech života (školní sebeúčinnost atp.).
Například níže je uvedeno několik položek z jedné škály měřící obecnou sebeúčinnost. K vyjádření míry souhlasu či nesouhlasu s jednotlivými výroky se používá zpravidla sedmibodová stupnice.
Když se o to opravdu usilovně snažím, pak mohu vždy zvládat nesnadné problémy. |
Díky svým zkušenostem a možnostem vím, jak zvládat neočekávané situace. |
Vynaložím-li na to potřebné úsilí, dokážu nalézt řešení téměř pro každý problém. |
Když se dostanu do obtíží, dokážu zachovat klid, neboť se mohu zcela spolehnout na svoji schopnost zvládat těžkosti. |
Když se dostanu do tísnivé situace, podaří se mi obvykle přijít na něco, co by se dalo dělat. |
1.6.4 Vlivy sebeúčinnosti na duševní zdraví
1.6.4 Vlivy sebeúčinnosti na duševní zdraví
Podle Bandury (1986) je hlavním cílem terapie zvýšit percipovanou sebeúčinnost jedince. Pokud jedinec dospěje k přesvědčení, že je úkol schopen zvládnout, bude ve snaze o dosažení cíle mnohem houževnatější a bude mnohem odolnější vůči faktorům, které by ho od jeho dosažení odváděly.
Například dítě, které se bojí psa, se podle Bandury neodnaučí tento strach na základě opakovaného zpevňování chování, ale na základě zvýšení tohoto přesvědčení. Dítě například nejprve vidí nějaké jiné dítě, že psa hladí. To mu dodá důvěru, že by i ono mohlo tuto situaci zvládnout. Postupně se ke psovi přiblíží, dotkne se ho, pohladí ho. Při postupném setkávání se s tímto stresorem a získávání zkušenosti s ním tedy dítě získá přesvědčení o tom, že danou situaci zvládne.
1.7 Chování podporující zdraví
1.7 Chování podporující zdraví
Naše chování může podporovat zdraví různými způsoby. Některým z nich jsme se již věnovali. Zde se zaměříme na tři další formy chování, které podporují zdraví. První z nich je udržování tělesné kondice na úrovni, která napomáhá k dobrému životnímu pocitu a k lepšímu vyrovnávání se s případnými stresory. Druhá spočívá v psychohygieně, která plní obdobné cíle. Konečně třetí forma spočívá v chování, které snižuje riziko setkávání se se stresory. V této kapitole se věnujeme prvním dvěma z nich.
1.7.1 Fyzická aktivita
1.7.1 Fyzická aktivita
Výsledky výzkumů v souladu s názory veřejnosti dospívají ke zjištění, že pravidelné tělesné cvičení přispívá k pocitu životní síly, svěžesti a k větší odolnosti. Kromě toho snižuje výskyt pocitů úzkosti, deprese a tenzí.
Výsledky těchto výzkumů jsou však spojené s některými metodologickými problémy. Hlavní z nich spočívá v tom, že jde většinou o korelační studie; tento typ studií ponechává vždy prostor pro různé interpretace dat. Je cvičení příčinou zlepšení zdraví, nebo naopak zdraví lidé častěji cvičí? Nemají oba tyto jevy nějakou skrytou společnou příčinu? Nejde o placebo efekt? Necítí se lidé, kteří cvičí, lépe proto, že očekávají, že se budou cítit lépe?
Kontrolované experimenty jsou v tomto ohledu přesvědčivější, avšak mnohem skrovnější. Tyto experimenty typicky vypadají tak, že se osoby, které prošly nějakou traumatizující nebo stresovou situací, náhodně rozdělí do několika skupin. V elementárním případě jsou tyto skupiny dvě. V jedné z nich jsou její členové zahrnuti do několikatýdenního programu. Například pravidelně denně cvičí, běhají, nebo plavou. Vynakládají tedy pravidelně poměrně namáhavou fyzickou aktivitu. V kontrolní skupině buď vůbec necvičí, nebo provozují pravidelně výrazně méně náročnou fyzickou aktivitu. Výsledky těchto kontrolovaných studií zpravidla vedou k podobným závěrům: náročnější programy mají příznivý vliv na výsledy některých negativních emocí, například úzkostí a depresí. Tento účinek fyzické aktivity na mentální zdraví je poměrně silný, zejména trvá-li tento program alespoň dva měsíce.
V jedné studii například rozdělili její autoři mladé zdravé muže, kteří měli sedavé zaměstnání, do čtyř skupin. Ty se lišily v úrovni požadované fyzické náročnosti aktivit. Například v nejnáročnější skupině museli po dobu 40 denně provádět různé fyzicky velmi náročné úkony. Šetření trvalo čtyři měsíce. Na konci tohoto programu byla prováděná různá fyziologická měření v klidu a při vystavení stresu. Ukázalo se, že čím náročnější fyzickou aktivitu jedinci po dobu programu vykonávali, tím příznivější měli některé fyziologické ukazatele jak v klidu (došlo například ke snížení krevního tlaku), tak v situaci zátěže (rychleji došlo k návratu na původní hodnoty tlaku a tepu, rekuperace).
1.7.2 Duševní hygiena
1.7.2 Duševní hygiena
Pojmem duševní hygiena se chápe soubor rad a pravidel, která vedou k udržení, zdokonalení nebo opětovnému získání duševního zdraví a ke zmírnění škod napáchaných stresem. Někteří autoři používají v podobném smyslu pojem psychohygiena. V širším slova smyslu sem spadá poznávání příčin duševních poruch, informování veřejnosti pomocí přednášek a publikací nebo besed a léčba duševních poruch. Duševní hygiena má velmi blízko k psychoterapii, je zaměřena na problémy adaptace, na lehčí poruchy duševní rovnováhy, zabývá se autoregulačními možnostmi jedince, působením na sebe sama i na prostředí se zaměřením na psychickou regulaci, sebevýchovu, hygienu myšlení, představ, pozornosti apod. Celkově se duševní hygiena orientuje spíše na jedince a jeho schopnost ovlivnit sebe samotného a vlastní prostředí, zatímco psychoterapie léčí psychotické a neurotické poruchy a vyžaduje spolupráci klienta a terapeuta. Podle Kratochvíla „Duševní hygiena přináší souhrn poznatků a zásad, které jsou potřebné pro ochranu před neurotickým a duševním onemocněním, eventuelně pro ochranu před jejich recidivami, a v pozitivním smyslu vedou ke zvýšení výkonnosti a k pocitu životního štěstí“ (Kratochvíl, 1998, s. 127).
Postavení duševní hygieny v systému věd
Podle Míčka (1984) můžeme duševní hygienu označit jako hraniční vědní disciplínu, jejíž metody práce pramení z věd lékařských (psychiatrie, obecná hygiena, léčebná rehabilitace), psychologických (psychologie osobnosti, pedagogická psychologie, vývojová psychologie klinická psychologie) i sociálních. V současné době je dlouhodobějším předmětem zájmu především autoregulace jedince a jeho adaptace na nové sociálně-ekonomické podmínky.
Metody duševní hygieny
Existuje velký počet různých technik a metod duševní hygieny. Některým z nich se věnujeme podrobněji v dalších kapitolách tohoto textu. Zde pouze uvádíme jejich stručný celkový přehled. Patří mezi ně například
- Autoregulační techniky založené na sebepozorování a sebeřízení jedince.
- Schultzův autogenní trénink, který vyvolává svalové uvolnění, prokrvení částí těla, regulace tepla či tepu s pomocí autosugesce.
- Jacobsonova progresivní relaxace zaměřená na svalové uvolnění.
- Jógová relaxace zahrnující celou škálu cvičení na svalové uvolnění, používání dechu, autosugesce apod.
- Bensonova relaxační technika zaměřená na repetici určitého slova či věty a pasivní pozorování myšlenkového proudu.
- Buddhistické meditační techniky zaměřující se na uvědomování si fyzických i psychických pocitů.
- Biofeedback umožňující sledovat změny kožního galvanického odporu, změnu povrchové teploty a svalové uvolnění.
1.7.3 Autoregulační techniky
1.7.3 Autoregulační techniky
Náš přední odborník na téma duševní hygieny L. Míček (1976) vychází z teorie autoregulace. Postupně specifikuje některé hlavní kroky vedoucí k sebepoznání a odstranění příčin stresu. Míček hovoří často o sebevýchově k duševnímu zdraví.
Sebepoznání
Pokud se má jedinec změnit k lepšímu, musí hlavně chtít. Pro sebevýchovu je tedy bezpodmínečně nutná ochota k poznání vlastního já; připustit si vlastní chybu je základem pro její napravení. Sebepoznávání činí člověka otevřenějším vůči osobním zkušenostem a zvyšuje jeho ochotu k nápravě a k sebevýchově – odmítat sebepoznávání nepřímo znamená také odmítat sebevýchovu, jež je nejpozději v adolescenci (a po ní v dalším životě) hlavním pramenem pokroku ve vlastním vývoji jedince. Samotný proces sebepoznávání má několik metod, které Míček dále podrobně popisuje.
Pravidelné zaznamenávání svého chování
Při této metodě jedinec pravidelně (například večer) prochází to, co se za určitý časový úsek odehrálo, snaží se uvědomit si své prožitky, hodnotit své chování a jednání. Někdy k tomu používá diář (viz dále), posuzovací škály, dělá si poznámky. Velkou výhodou této metody je její nenáročnost. Psychohygienicky je prospěšné procházet spíše zážitky příjemné, například si v duchu promítat kladné zážitky z uplynulého dne. Jedinec se snaží vyhnout negativnímu působení nepříjemných zážitků. Je-li pozorování prováděno pravidelně, vede navíc ke zlepšení plánování činností během dne a tím ke zlepšení celkové pracovní výkonnosti. Po určité době jedinec postupně dospěje k časnému rozpoznání vlastních chyb v chování a tedy i k možnosti jejich prevence a nápravy.
Pravidelné úvahy
Jedinec si nejen vybavuje a rozebírá události uplynulého dne, ale snaží se uvažovat nad jejich příčinami, průběhem i následky. Součástí toho je, že si obvykle vytyčí určitý ideál, kterému se chce přiblížit. Podrobná analýza jeho jednání mu umožňuje uvědomit si, jak moc se od tohoto ideálu vzdaluje nebo jak se k němu naopak blíží. Použití této metody přispívá k tomu, že si jedinec postupně uvědomí své chyby a naučí se, jak jim předcházet. Jedinec analyzuje také jednání ostatních. Na základě analogie s výsledky analýz příčin vlastního chybného jednání si dokáže odvodit i původ chyb druhých. To může mít pozitivní vliv na posuzování chyb v chování jedinců v jeho okolí. U této metody se ale někdy naopak setkáváme s jistými nevýhodami, jakými jsou například zhoršení neurotických potíži vlivem nedostatečného pochopení metody, opakování svých vlastních problémů v duchu stále dokola či setrvávání na nepříjemných zážitcích, což může někdy vést k „utápění se“ ve vlastní minulosti. Někdy se setkáváme s výskytem úzkostí, pokud jedinec lpí na nepříjemných vzpomínkách v době, kdy je sám ve špatné psychické kondici.
Písemné zaznamenávání reflexe
Jak naznačuje název, zde jedinec pravidelně zaznamenává své chování, podmínky, za kterých nastalo, jeho pravděpodobné příčiny a někdy rovněž důsledky, k nimž vede. Tato metoda se jeví jako nejefektivnější. Je zdrojem největšího přínosu v oblasti sebepoznávání. Funguje na obdobném principu jako metody již zmíněné, ale skutečnost, že jde o písemnou formu, ji obohacuje o moment uchování vzpomínek a reflexí. Kromě toho při ní někdy dochází k odreagování. Problémy, které jedince trápily, se více objektivizují, čímž se zvyšuje požadovaný efekt odstraňování vlastního chybného jednání a chování.
Sebepoznávání očima druhých osob
Zobrazení vlastních chyb prostřednictvím připomínek ze strany okolí je dobrým zdrojem sebepoznání. Osoby, které nás znají, jsou dobrým zdrojem informací o našich chybách a chybných návycích. Nezřídka má příznivý účinek i to, když si jedinec uvědomuje věci nahodile řečené. Ale rovněž přímé odpovědi na jeho dotazy jsou cenné. Pozitivní vliv má dobře míněná kritika. Jedinec se pak snaží přihlížet k úsudku druhých a mírnit kritizované jednání. K sebepoznání mohou pomoci přátelé, rodiče, ale také třeba pracovní skupina. Nevýhodou může být určité podlehnutí názorům či negativním vlivům druhých.
Vedení deníku
Aby tato metoda byla efektivní, je nutné psát si deník upřímnou formou, nikoliv se snažit být bezchybným a nevinným, ale otevřeně psát o svých názorech na sebe i druhé, o svých vnitřních stavech apod. Psaní deníku je osvědčenou psychoterapeutickou metodou, umožňuje sledování vnitřních pochodů po dlouhý časový úsek. Deník by měl sloužit jeho pisateli, nikoliv ostatním. Celkově se v klasickém pojetí psychohygieny opět doporučuje zaznamenávat a připomínat si spíše pozitivní než negativní zážitky.
Volné asociace
Tato metoda vychází z psychoanalýzy. Při sebeanalýze se zachycuje asociační proud myšlenek buď na papír, nebo se zapamatovává, což může vést k porozumění svým problémům. Jedinec má možnost registrovat a reflektovat to, co se děje v jeho vědomí. Zaznamenávání může být někdy problematické, neboť myšlenky jsou zpravidla rychlejší než ruka. V takových případech se doporučuje zapsat slova, která jsou pro asociaci klíčová.
Introspekce
Introspekcí rozumíme okamžité pozorování sebe sama. Jedná se o poměrně složitou metodu sebepoznávání, kdy se jedinec snaží okamžitě registrovat své somatické či psychické stavy. Introspekce se vyznačuje značnou subjektivitou. Tato metoda přináší mnohé výhody, jako například zjištění původů emocí, poznání citového života druhých, uvědomění si svých vlastních postojů nebo schopnost ovládat afekty. To je užitečné například při explozi hněvu. Méně efektivní je introspekce při potlačování strachu, trémy, či úzkosti.
1.7.4 Relaxační techniky
1.7.4 Relaxační techniky
Poněkud jiný pohled na duševní hygienu vychází z koncepce autogenního tréninku. Zmiňme zde jeho dvě hlavní součásti.
Koncentrace
Koncentrace, neboli soustředění je důležitou součástí všech relaxačních i meditačních cvičení. Na první pohled je možné rozeznat člověka, který se na svoji práci plně koncentruje, od toho, kdo je roztěkaný a svoji činnost pojímá spíše chaoticky. To se také nezřídka projeví na efektivitě zvládání daného úkolu. Čím lépe je člověk schopný soustředit se na daný úkol, tím snadněji jej vyřeší. Nejedná se ale o nějaké křečovité soustředění, ale o klidnou, uvolněnou a jakoby pasivní pozornost.
Autogenní trénink
Východiskem pro autogenní trénink se stalo vyvolání pocitu tíhy (vlivem uvolnění svalů) a tepla (vlivem otevření krevních cév) v různých oblastech těla s cílem uvolnění organismu. Autogenní trénink pramení z tzv. prázdné hypnózy, při které není používána hypnotická sugesce. Hypnózu může správně navodit zkušený terapeut, který však nemusí být vždy k dispozici, což vedlo ke vzniku autogenního tréninku. Metodu vynalezl lékař německého původu Johann Heinrich Schultz, podle kterého se také někdy označuje termínem Schultzův autogenní trénink. Cílem soustředěného sebeuvolnění při autogenním tréninku je, aby se člověk přesně předepsanými cvičeními stále více vnitřně uvolňoval a ponořoval do sebe a aby dosáhl z nitra vycházející přestavby celého organismu, která umožňuje posílit to, co je zdravé, a zmírnit nebo odstranit to, co je nezdravé. Pomocí této techniky je možné dosáhnout:
- zotavení
- zklidnění
- autoregulace
- zvýšení výkonnosti
- eliminace bolesti
- sebeurčení
- sebekritiky a sebekontroly.
Při pohledu na tato hesla je patrný význam autogenního tréninku v rámci duševní hygieny, protože to, co Schultz uvádí jako cíle autogenního tréninku, obecně považujeme za to, čeho by mělo být dosaženo metodami duševní hygieny. Soustředěné uvolnění se postupně vyvolává v pořadí – svalstvo – cévy – srdce – dýchání – tělesné orgány – hlava. Autogenní trénink vzbuzuje soustředěné uvolnění, které umožňuje dosažení klidového stavu podobného spánku bez spolupráce další osoby. Autogenní cvičení je nutné provádět mlčky. Vytváří se individuální formulky, kdy je důležité zařadit novou formuli až tehdy, kdy je zvládnutá ta předchozí. Nácvik autogenního tréninku se provádí každý den po dobu tří měsíců. Autogenní trénink je osvědčenou metodou, která se stává předmětem zájmu mnoha lékařských i nelékařských profesí.
Podle Schultze je možné využít autogenní trénink například v těchto oblastech
- Uvolnění jako rekreace. Pokud je člověk v napětí, dochází k úbytku energie. Pět až dvacet minut trvající autogenní pohroužení má velmi osvěžující účinek, který má za následek obnovu celkových sil.
- Uvolnění jako uklidnění. Při dostatečném a vytrvalém tréninku se dostavuje celkově klidnější a pokojnější přístup k životu.
- Zvyšování intenzity a výkonu. Autogenní trénink napomáhá zvyšovat výkony tak, že osoba snažící se vzpomenout si na určitý zážitek nebo vybavit si určitou informaci, je schopna v autogenním pohroužení vidět svým „duševním zrakem“ celý vzpomínkový obraz.
- Sebeovládání a sebeurčení. Autogenní trénink napomáhá k celkovému uvolnění a k uklidnění, což vede i ke zvýšení schopnosti sebeovládání. Člověk praktikující tuto metodu, je schopný ovládat i takové fyzické funkce (např. tep), které se jeví jako vůlí neovladatelné.
1.8 Základní psychoterapeutické intervence
1.8 Základní psychoterapeutické intervence
V této kapitole navážeme na téma psychohygieny z kapitoly předchozí. Existuje řada různých psychoterapeutických intervencí, které směřují k vyrovnání se stresem. Zde se zaměříme na některé z nich.
1.8.1 Relaxační techniky
1.8.1 Relaxační techniky
K nejrozšířenějším podobám psychoterapeutické intervence patří různé relaxační techniky. Zde zmíníme pouze některé jejich společné prvky. Patří k nim zajištění vnějších podmínek pro uvolnění a vytvoření vnitřních podmínek pro prevenci stresu, například pomocí pozitivního myšlení. Dále je použita některá z celé řady existujících relaxačních technik.
Vnější podmínky
Navození uvolněného stavu napomáhají některé vnější podmínky. Patří k nim tyto
1. Pohodlí:
- volný oděv, který vás netísní; doporučuje se zout si obuv, povolit kravatu, povolit opasek
- běžná židle s rovným opěrátkem
- teplota místnosti 20–21 °C
2. Čerstvý vzduch:
- čerstvý vzduch je silnou protiváhou stresu; ať již v podobě volného nebe nad hlavou (procházka v parku nebo v lese), nebo křesla u okna.
3. Stimulanty:
- Káva, čaj, cigareta, alkohol, hlasitá hudba a některé jiné faktory působí jako stimulanty, které spíše náš nervový systém vzrušují a dráždí, než aby ho uklidňovaly; je-li cílem dosažení klidu a uvolnění, vzdejte se jich; naopak se doporučuje pití čisté vody.
4. Ticho:
- Vnější klid a ticho, dokážeme-li se do nich ponořit, napomáhají velmi silně k získání vnitřního klidu.
Vnitřní podmínky
5. Motivace:
- Žádná z těchto vnějších podmínek nenavodí uvolnění a klid v mysli sama; je nutné převzít odpovědnost, věřit ve svou schopnost zvládnutí stresu a snažit se o to.
6. Positivní myšlení:
,,Berte vždy vše z té lepší stránky!” (Albert Ellis)
Podstata pozitivního myšlení spočívá v odbourávání negativních myšlenkových schémat a stereotypů. Positivní myšlení není útěk od skutečnosti, není sněním, ale realismem.
- Ujede-li nám autobus, můžeme strávit čas, než přijede další autobus, nadáváním na hlupáky a bezcharakterní lidi na celém světě. To je běžná reakce, stereotyp – po frustraci přichází agrese, byť pouze v myšlenkách.
- Situace je ale tato – autobus je pryč a vy jste zde. Je možné, že tato situace zakládá řadu nových možností, které by jindy, kdy běží vše podle plánu, vůbec nevznikly. Možná se setkáte s nějakým zajímavým člověkem, možná si všimnete krásy přírody, možná se zamyslíte a přijdete na něco, na co byste byli nikdy nepřišli. To, jaký význam přisoudíte této situaci, je na vás, je to otevřené. Negativní myšlení hledá ty horší stránky věci, pozitivní se naopak snaží odhalit ty lepší.
Techniky relaxace
Mezi nejčastěji používané techniky patří hluboká relaxace. Dochází při ní k postupnému uvolňování jednotlivých svalů. Postupy směřující k dosažení tohoto cíle jsou rozmanité. Některé například začínají od chodidel a kotníků a postupují až ke krku a obličeji. Osoba se učí vnímat svoje tělesné pocity a rozlišovat různé stavy uvolnění a napětí. Lidem, kterým se relaxace nedaří, může terapeut pomoci léky nebo hypnózou.
1.8.2 Behaviorální terapie
1.8.2 Behaviorální terapie
Termín behaviorální terapie zahrnuje řadu různých terapeutických metod založených na principu učení a podmiňování. Behaviorální terapeuti předpokládají, že problémové (maladaptivní) chování představuje naučené způsoby zvládání stresu a že k jejich nahrazení vhodnějšími způsoby chování lze použít určité techniky. Behaviorální terapeuti se zaměřují přímo na chování, které souvisí s problémem. Vycházejí z poznatku, že často rozumíme tomu, proč se v nějaké situaci chováme určitým způsobem, a víme, že změna tohoto chování by měla žádoucí důsledky, ale i přesto nejsme své chování schopni změnit. Máte-li například trému při vystoupení před třídou, můžete si ji vysvětlit tím, že otec neustále kritizoval vaše názory a matka opravovala váš gramatický projev atp., ale tento vhled vás trémy nezbaví a vy se ve třídě do diskusí nezapojíte.
Diagnóza a návrh behaviorální terapie
Behaviorální terapie se zaměřuje na jasně vymezený cíl, jímž je změna maladaptivního chování v určitých situacích. Při úvodním sezení proto terapeut pozorně vyslechne pacientův popis problému. Co přesně chce změnit? Není schopen ovládat jedení a pití? Má pocity neschopnosti nebo bezmocnosti? Není schopen soustředit se na práci? První krok spočívá v jasném vymezení problému a v jeho rozložení do řady specifických cílů. Jestliže si například klient stěžuje na pocity celkové neschopnosti, snaží se ho terapeut přimět k tomu, aby tyto pocity lépe popsal, aby lépe vymezil druhy situací, v nichž se tyto pocity dostavují, a druhy chování, které jsou s nimi spojeny. Co není schopen udělat? Mluvit nahlas před více lidmi? Dokončit včas úkoly? Určit, kolik a kdy bude jíst? Na základě těchto rozhovorů společně vyberou určité konkrétní chování, které je třeba změnit, a vypracují terapeutický program. Terapeut zvolí pro daný problém nejlepší léčebnou proceduru. Mezi nejčastěji používané patří:
- systematická desenzibilizace (relaxace coby paradoxní reakce na negativní podnět)
- expozice a zaplavení (klaustrofobie)
- selektivní zpevňování (token economy)
- modelování (pozorování a nápodoba)
- hraní rolí (nácvik asertivního chování)
- autoregulace (sebeřízení; například při přechodu z TABP na TBBP).
Tyto pojmy budou ještě vysvětleny a ilustrovány v následujících částech této opory.
Základní druhy behaviorální terapie
Systematická desenzibilizace a expozice
Systematická desenzibilizace a expozice jsou podobné postupy, avšak pracují s odlišnými technikami. Obě metody lze považovat za proces odpodmiňování nebo protipodmiňování. Tento postup je velmi účinný při odstraňování strachu nebo fobií. Princip této léčebné metody spočívá v nahrazení původní reakce takovou reakcí, která je neslučitelná se strachem. Touto reakcí je zpravidla uvolnění, relaxace. Není totiž snadné být uvolněný a současně prožívat strach. Terapeut nejprve natrénuje s pacientem hlubokou relaxaci. Dalším krokem je vytvoření žebříčku situací vzbuzujících strach. Situace jsou uspořádány od té, která vzbuzuje u pacienta nejmenší strach, až po tu, která je pro něj nejhroznější. Při systematické desenzibilizaci je pacient vyzván, aby relaxoval a postupně si představoval situace od nejméně stresujících až po nesnesitelně intenzivní (stoupá podle tohoto žebříčku). Při expozici in vivo je pacient skutečně vystaven situacím, které v něm vzbuzují úzkost nebo strach.
Uveďme si příklad klientky trpící strachem (fobií) z hadů. Fobie je tak silná, že nechce chodit ani na zahradu za domem. Žena se učí s terapeutem relaxovat. Současně vytvoří svůj žebříček situací navozujících strach. Ten by mohl začít obrázkem hada v knize. Přibližně uprostřed tohoto žebříčku by mohlo být prohlížení si živého hada v teráriu v ZOO. Za situaci navozující extrémní strach by mohl být pokládán fyzický kontakt s hadem. Po té, co se žena naučí relaxovat a sestaví si žebříček, začíná vlastní desenzibilizace. Sedí se zavřenýma očima v pohodlném křesle a terapeut jí přitom popisuje situaci, která vzbuzuje nejmenší strach. Jestliže se dokáže představit tuto situaci bez zvýšeného svalového napětí, přejde terapeut k další položce v seznamu. Jestliže naopak žena cítí při vizualizaci této scény strach, soustředí se na relaxaci; stejnou situaci vizualizuje tak dlouho, dokud strach nezmizí. Tento postup pokračuje v řadě sezení, dokud situace, která původně vzbuzovala největší strach, nevyvolá pouze relaxaci. V tomto okamžiku je žena systematicky desenzibilizovaná vůči situacím, jež vzbuzují strach.
V procesu expozice by žena prožívala každou situaci uvedenou v seznamu v reálných podmínkách. I v tomto případě by postupovala postupně po žebříčku situací. Před vlastním fyzickým kontaktem s hadem by mohl terapeut použít modelovou situaci, kdy by například sám podržel hada bez sebemenších známek neklidu nebo strachu. Klientka by viděla, že situace není nijak nebezpečná. Cílem je kontakt klientky s hadem, kdy by jej po sobě nechala plazit a současně by se soustředila na relaxaci.
Selektivní zpevňování
Uvedené dvě formy terapie jsou založeny na principech klasického podmiňování. Oproti tomu je selektivní zpevňování založeno na principech operantního učení. Při něm jsou posilovány pouze určité formy chování – zpravidla je odměňováno žádoucí chování a nežádoucí chování je ignorováno.
Jedním z příkladů aplikace principů operantního učení na změnu chování je tzv. token economy, tedy kuponové či žetonové hospodářství. Žeton (token) zde plní roli sekundárního zpevnění; je jím například plastiková známka, bodové hodnocení, žeton atp., jež je možné směnit za požadované předměty nebo aktivity.
Tato technika je velmi efektivní. Je účinná dokonce i v situacích a s pacienty, kdy je řada jiných technik neefektivní. Například Atthowe a Krasner (1968) aplikovali tuto techniku u 60 pacientů, z nichž většina byla hospitalizována po řadu let s diagnózou schizofrenie. Výzkum proběhl ve třech etapách. První etapa trvala šest měsíců. V této etapě badatelé monitorovali frekvenci chování, které chtěli u pacientů změnit. Diagnóza tedy probíhá v těchto případech na základě pozorování chování, nikoli vlastních výpovědí a motivů klienta. Patřily sem například projevy apatie, přílišné závislosti, ubližování druhým, obtěžování druhých atd. Ve druhé etapě, která trvala tři měsíce, byli pacienti instruováni o požadovaných změnách v chování a o případných kladných důsledcích (šlo o žetony různých hodnot, které bylo možné směnit v místní kantýně). Ve třetí etapě, trvající jedenáct měsíců, byli pacienti co nejdříve po výskytu požadovaného chování odměněni žetonem určité hodnoty. Výsledky ukazují, že došlo k signifikantnímu zvýšení frekvence výskytu požadovaného chování a současně ke snížení frekvence projevů nežádoucího chování, které bylo určeno k “vyhasnutí”.
Modelování
Dalším účinným prostředkem změny chování je modelování. Modelování je proces, kterým se jedinec učí určitým způsobům chování pozorováním a napodobováním druhých, tzv. modelů. Protože pozorování druhých je základní způsob, jímž se lidé učí, může sledování osob, které předvádějí adaptivní chování naučit lidi s maladaptivním chováním lepším strategiím zvládání situací.
Modelování je účinné při překonávání strachu a úzkosti, protože dává jedinci možnost sledovat v situaci nahánějící strach někoho jiného, kdo jí prochází bez újmy. Například sledování videozáznamů modelů, které beze strachu podstupují zubařské ošetření nebo různé lékařské zákroky v nemocnici, pomáhá jak dětem, tak dospělým překonat strach z ošetření.
Změna syndromu chování typu A
Modelování se používá například u pacientů, kteří prodělali kardiovaskulární chorobu a vykazují syndrom chování typu A. Tito pacienti jsou vedeni k tomu, aby napodobovali lidi, kteří vykazují syndrom chování typu B.
Například Burrell et al. (1994) nacvičoval po dobu jednoho roku u pacientů, kteří prodělali středně těžký infarkt myokardu, chování typu B. Tito pacienti se zúčastnili v průběhu roku celkem 45 devadesátiminutových skupinových sezení, jejichž cílem bylo:
- uvědomování si vlastního chování na základě pozorování svého chování v různých situacích, analýzy videonahrávek svého chování během skupinového sezení atp.
- změna nežádoucího chování na základě denního drilování žádoucích forem, napodobování vzorů (B), hraní rolí atp.; důraz byl kladen na změnu v netrpělivosti, nesoustředěnosti a hostilitě
- změna myšlenkových vzorců a postojů na základě sledování a modifikace myšlenkových obsahů, návyků a postojů, zejména v souvislosti se zápornými a nepřátelskými, hostilními postoji
- nácvik relaxačních technik.
Výsledky ukazují, že u pacientů, kteří prošli nácvikem, došlo k trvanlivým změnám v neverbálních objektivních projevech (hlasitost řeči, její rychlost, výbušnost, projevy hostility atd.) i v subjektivních údajích (pocitů hostility, pocitu časového presu atp.).
Kromě toho autoři studie sledovali rovněž změny v jejich fyzické výkonnosti (na rotopedu) v hladině cholesterolu v krvi. Výsledky ukazují, že se u experimentální skupiny zvýšila výkonnost signifikantně více než u kontrolní skupiny a že u ní došlo k signifikantně vyššímu poklesu hladiny cholesterolu.
Friedman et al. (1987) publikoval zprávu o důsledcích změny životního stylu u pacientů, kteří prodělali srdeční infarkt. V jejich vzorku (N = 591) vykazovalo 95 % pacientů syndrom chování typu A. Pacienti se v projektu učili kontrolovat a ovládat své chování nacvičováním (“drilováním”) těchto forem chování (“B”):
- Nech si hodinky doma.
- Snaž se během dne při různých příležitostech naslouchat minimálně dvěma lidem, aniž bys je jedinkrát přerušil/a v hovoru.
- Všímej si pozorně všeho, co tě rozčiluje, a zapiš si to na papír.
- Občas si zahraj nějakou hru tak, abys prohrál; ať již proto, že se tím sám zdokonalíš, nebo proto, abys udělal radost svému méně zdatnému soupeři.
- Choď, mluv a jez pomaleji.
- Kup někomu z rodiny malý, ale pečlivě vybraný dárek.
- Přestaň se snažit myslet nebo dělat více věcí současně.
- Vidíš-li, že někdo dělá něco pomaleji, než bys to zvládl ty, nezasahuj.
- Záměrně řekni alespoň dvakrát denně? „Možná se mýlím!“ nebo „Asi se pletu!“, i když si vůbec nejsi jistý tím, že se skutečně pleteš.
Program trval tři roky. Výsledky ukázaly, že u pacientů, u nichž došlo ke změně životního stylu, došlo k výraznému snížení srdečních příhod. Účinek této terapie byl prokazatelný ještě 8½ roku po ukončení tohoto programu.
Další formy psychoterapie
Kromě uvedených druhů psychoterapie jich existuje ještě celá řada. Mezi hlavní patří
- psychodynamická psychoterapie
- humanistická terapie
- kognitivně-behaviorální terapie (KBT)
- gestalt terapie
- terapie realitou
- racionálně-emotivní terapie
- transakční analýza
- hypnoterapie
Nejvíce terapeutů používá eklektický přístup, kdy dochází ke kombinaci různých technik – například analytické a behaviorální – často podle povahy problému.
V kapitole o zvládání stresu se některým z nich ještě budeme věnovat (zejména kognitivně-behaviorální terapii). Zde věnujeme stručně pozornost ještě terapii humanistické.
Humanistické terapie
Humanistické terapie je souborem terapií, které jsou založeny na některých sdílených koncepcích člověka a na humanistickém přístupu k osobnosti (Rogers, Maslow). Ten klade důraz na přirozenou tendenci jedince k růstu a sebeaktualizaci. Humanističtí psychoterapeuti předpokládají, že se psychické poruchy objevují u lidí tehdy, když je proces realizace vlastního potenciálu blokován stresujícími nebo frustrujícími okolnostmi nebo druhými lidmi (rodiči, učiteli, partnery). Osoba potom vytěsňuje svoje skutečné pocity, vědomí vlastní jedinečnosti se zužuje a růstový potenciál klesá. Humanističtí terapeuti se snaží pomoci lidem, aby navázali vztah se svým skutečným já a záměrně prováděli rozhodnutí spíše s ohledem na vlastní chování a život, než aby se nechali ovlivňovat výhradně vnějšími událostmi a požadavky okolí. Cílem humanistické psychoterapie je pomoci klientovi, aby se stal plně osobou, kterou je schopen se stát.
Humanistický terapeut se podobně jako psychoanalytik snaží, aby si jeho klient uvědomil své skryté pocity a motivy. Klade však důraz spíše na to, co jedinec prožívá zde a nyní, než na to, co prožíval v minulosti. Chování neinterpretuje (na rozdíl od psychoanalytika), ani se je nepokouší měnit (na rozdíl od behaviorálního terapeuta), protože takové zásahy by vnucovaly klientovi terapeutův vlastní názor na klienta. Cílem humanistického terapeuta je usnadňovat klientovi zkoumání vlastních myšlenek a pocitů a napomáhat mu při hledání jeho vlastních řešení.
Například terapie zaměřená na klienta (C. Rogers) je vystavěna na předpokladu, že klient je největší odborník na sebe sama a že lidé jsou schopni vyřešit své problémy sami. Úkolem terapeuta je tento růst či „postup vpřed“ facilitovat (usnadňovat), nikoli klást otázky vedoucí k jádru problému, interpretovat nebo poskytovat návody k jednání.
Terapeut facilituje klientovy pokroky v sebepoznání přeformulováním klientových výroků o jeho potřebách a emocích. Rogers se domníval, že nejdůležitějšími vlastnostmi terapeuta jsou empatie, vřelost a autentičnost. Empatie je schopnost chápat pocity, které se snaží klient vyjádřit, a umění sdělit toto pochopení klientovi. Terapeut musí přijmout klientův referenční rámec a musí se snažit vidět problémy jeho očima. Vřelostí rozumí Rogers hluboké přijetí jedince takového, jaký je, včetně přesvědčení, že je tento člověk schopen konstruktivně se vyrovnat se svými problémy. Autentický terapeut je otevřený a upřímný a nehraje žádnou roli, neskrývá se za maskou profesionála. Lidé nejsou ochotní se odhalit někomu, koho vnímají jako falešného. Tyto tři vlastnosti umožňují podle Rogerse facilitovat klientův růst a sebezkoumání.
2 Psychologie stresu
2 Psychologie stresu
2.9 Testovací otázky
2.1 Pojetí a modely stresu
2.1 Pojetí a modely stresu
Většina z vás zažila v životě chvíle, které jsou nepříjemné, smutné, které nás někdy vyvedou z míry, chvíle, jimž bychom se raději vyhnuli. Přišli jsme třeba někam pozdě, někdo nás předběhl ve frontě, řekli jsme něco trapného, úředníci s námi jednali arogantně. Někteří z nás splácí s vypětím všech sil hypotéku, někteří vážně onemocněli, některým zemřel nečekaně někdo blízký.
Tyto události v nás zpravidla navozují různé nepříjemné emoce, například hněv, vztek, úzkost, strach, smutek, pocity zoufalství, někdy až těžké deprese. Kromě toho mohou vést k různě závažným psychickým a somatickým onemocněním.
Všichni lidé však nereagují na stejné události stejně. Naopak – každý z nás reaguje jinak. U někoho vedou takové události ke vzniku různě závažných psychických problémů, u někoho jiného se spíše projeví problémy somatické. U někoho dochází ke vzniku celých komplexů psychosomatických problémů. Každý přitom současně vnímá tyto události odlišně: Někoho vyvede z míry každá maličkost, někoho jiného „nezlomí“ snad žádná událost, někoho dokonce jako kdyby životní rány spíše posilovaly.
2.1.1 Definice stresu
2.1.1 Definice stresu
Když někdo řekne, že je ve stresu, máme dojem, že dobře víme, co tím myslí. Zpravidla tím chce ve zkratce říct, že má pocit, že nedokáže zvládnout nároky, které na něj život klade, a že je z toho zoufalý, naštvaný nebo smutný. Definice stresu však ve skutečnosti není snadná. Již proto, že pojem stres je v psychologii používán ve dvou základních významech. A to jednak jako vnější příčina (stresující událost, stresor), jednak jako vnitřní stresová reakce (stres v užším slova smyslu).
Začneme tímto prvním pojetím.
2.1.2 Stres coby vnější příčina změn systému, stresor (S)
2.1.2 Stres coby vnější příčina změn systému, stresor (S)
Obecně řečeno se termín stres vztahuje k událostem, které člověk vnímá jako ohrožení své tělesné nebo duševní pohody. Stres je zde chápán jako vnější síla, událost nebo požadavek působící na organismus. Jde o atribut situace; často je tento termín možno nahradit slovem zátěž nebo břímě („zkouška je pro mě hrozný stres“, ,,stěhování je stres”, ,,rozvod je stres” atp.).
Z terminologických důvodů bývá tato událost označována často termínem “stresor”. Ne však vždy; řada autorů (zejména anglicky píšících) používá stále termín stres i v tomto významu.
Ne každá událost působící na organismus je ale stresorem; aby byla tato událost chápána jako “stresor”, musí mít za důsledek signifikantní změnu či modifikaci systému. Někdy je touto modifikací až deformace nebo zničení systému. V návaznosti na toto pojetí, jež pochází z fyziky, je dnes v psychologii stres(or) definován jako vnější síla, událost nebo požadavek, který vyžaduje změnu v dosavadní struktuře života jedince (Holmes, Rahe, 1967). Vychází z toho, že máme určité zvyky, životní stereotypy, rutiny a rituály, jež stresor narušuje. Jako příklad stresorů lze uvést například sňatek nebo rozvod. To jsou nesporně události, jež vyžadují změnu v dosavadní struktuře života jedince.
Toto pojetí stresorů jde někdy ještě dále, takže jsou za ně pokládány například i ztráta klíčů nebo přetržení tkaničky u bot – tedy všechny události, které způsobují změny v běžné, normální rutině.
Dimenze stresorů
Stresory podle intenzity působení:
Stresory se liší v množství dimenzí. Jednou z nich je jejich intenzita či závažnost. Volně lze rozlišit tyto čtyři hlavní kategorie:
- katastrofy (povodně, hurikán)
- životní krize (rozvod, úmrtí v rodině)
- životní změny (sňatek, ukončení studia)
- denní strasti (svár s partnerem, ztráta klíčů).
Stresory podle délky působení:
Podle délky působení lze rozlišit
- krátkodobě působící stresory (hádka, ztráta klíčů)
- střednědobě působící stresory (dovolená, služební cesta)
- dlouhodobě působící stresory (válka, dlouhodobá nemoc, rasová příslušnost).
Kromě toho lze rozlišit stresory, které působí jednorázově (jako například ztráta klíčů) od stresorů, které působí opakovaně (hádky manželů, přijímání dětských pacientů na onkologii).
Stresory podle charakteru stresorů:
Podle charakteru událostí, které jsou zdrojem stresu, můžeme rozlišit
- fyzické stresory (povodně, požáry, tropické sucho, hluk)
- biologické stresory (infekce, nemoc)
- psychické stresory (hrozba napadením, urážka, evokování pocitů viny)
- interpersonální stresory (narození dítěte, rozvod, hádka)
- sociální stresory (přelidnění, dav, válka).
2.1.3 Stres coby důsledek, stresová reakce (R)
2.1.3 Stres coby důsledek, stresová reakce (R)
V tomto pojetí je stres vnitřní reakcí, již v organismu vyvolá stresující událost. Stresem se zde rozumí stresová reakce.
Stresová reakce je chápána v souladu s evoluční teorií jako adaptační mechanismus, kdy organismus reaguje na změny v prostředí (představující hrozbu, nebezpečí nebo určitou výzvu) stavem zvýšené fyziologické a psychické excitace (arousalu, vybuzení). Tato komplexní reakce mu umožňuje, aby zaměřil na tyto změny okamžitě svoji pozornost a rychle a energicky na ně reagovat.
Vezmeme-li v úvahu rozmanitost stresorů, lišících se co do intenzity, délky trvání i kvality, nepřekvapí nás, že je “stres” poměrně volným, ne příliš přesným označením pro řadu odlišných procesů. Ve skutečnosti nejde o jednotnou stresovou reakci, ale o řadu volně spolu souvisejících fyziologických a psychologických procesů, jež zjišťujeme indikátory
- sahajícími od biochemických změn krve (například změněná hladina adrenalinu nebo imunoglobinů)
- přes indikátory fyziologického arousalu autonomní nervové soustavy (tep, dech)
- k objektivně pozorovatelným projevům (třes, chaotické motorické aktivity)
- a subjektivním prožitkům (úzkost, deprese atp.).
Tyto indikátory reflektují odlišné úrovně analýzy, fyziologickou a psychologickou. Jejich vzájemné vztahy jsou stále málo objasněny. Z tohoto, co je známo, je zřejmé, že tyto odlišné indikátory stresu spolu nekorelují příliš silně a že je někdy obtížné stanovit, který z nich by měl být pokládán za validní indikátor stresu.
Psychologové zpravidla zdůrazňují emocionální komponenty tohoto stavu, jimiž jsou nejčastěji úzkost, napětí (tenze), hněv, smutek, deprese atp.
Jednotlivé symptomy, jež jsou sdruženy ve stresové reakci, mohou mít i jiné příčiny než je působení stresoru (autogenní, endogenní deprese). Pro stres je však typické to, že je reakcí na vnější stresory.
Dimenze stresové reakce
Různé stresory mají pro organismus různé důsledky. Například výhra v loterii nebo navázání partnerského vztahu jsou události, které vyžadují změnu ve struktuře našeho života a nové adaptace, jejich důsledky jsou však zpravidla příznivé. Proto někteří autoři rozlišují mezi kladným stresem (eustresem) a záporným stresem (distresem).
Eustres je chápán jako stres, který zlepšuje kvalitu života a napomáhá rozvoji zdravých adaptačních mechanismů osobnosti.
Distres je naopak stresem, který provázejí nejrozmanitější psychosomatické problémy.
Můžeme rozlišit rovněž mezi některými kvantitativními atributy stresu. Například
- podle intenzity stresové reakce
- podle rychlosti stresové reakce
- podle rychlosti návratu do původního stavu po ukončení působení stresoru (doba rekuperace)
- podle délky trvání stresové reakce lze rozlišit krátkodobý, střednědobý a dlouhodobý (chronický) stres.
2.1.4 Modely stresu
2.1.4 Modely stresu
Existují tři hlavní modely stresu:
- Model obecné adaptace organismu (GAS) – H. Selye
- Model životních změn/událostí – Holmes a Rahe
- Transakční model – R.S. Lazarus
V této části se zaměříme na první dva modely.
Model obecné adaptace organismu (GAS)
Jde o model sloužící původně k vysvětlení somatických reakcí na biologické stresory. Tento model předložil v roce 1956 profesor Montrealské university Hans Selye. H. Selye (1907-1982) byl kanadský lékař (endokrinolog) rakouského původu, který vystudoval medicínu v Praze.
Organismus podle této teorie reaguje na stresory – bez ohledu na typ podnětu – nespecifickou, stereotypní reakcí, již Selye označil jako obecný adaptační syndrom (GAS). Tento syndrom sestává ze tří etap či stádií, jimiž jsou
- stadium poplachu
- stadium resistence
- stadium vyčerpání.
V prvním stadiu je organismus “povolán do zbraně”. Jsou mobilizovány obranné mechanismy, které umožňují okamžitý boj se škodlivinou či nepřítelem. Toto stadium má dvě podstadia. Bezprostředně po setkání se stresorem dochází ke zpomalení srdečního tepu, snížení svalového napětí, snížení teploty a krevního tlaku. Tato reakce je následována opačnou reakcí, vyvolanou zvýšenou činností osy hypothalamus – hypofýza – nadledvinky. V této etapě je organismus mobilizován k “boji nebo útěku”, tedy ke zvýšenému výdeji energie. Projevuje se zvýšenou aktivitou sympatiku, vysokým výdejem adrenokortikotropního hormonu (ACTH), vyplavováním katecholaminů z dřeně nadledvin a kortikoidů z kůry nadledvin. Zrychluje se srdeční tep, zvyšuje krevní oběh a tlak, prohlubuje se dýchání a mobilizují se zdroje energie (glukosa, mastné kyseliny); krví je přednostně zásobován mozek, srdce a kosterní svalstvo.
Při dalším působení stresoru nastává druhé stadium, stadium resistence či adaptace. V tomto stadiu se mobilizuje organismus k tomu, aby zneškodnil škodlivé činitele nebo aby se na ně adaptoval. Často dochází ke zlepšení stavu a k vymizení příznaků nemoci. Současně však dochází ke snížení obranyschopnosti organismu vůči většině jiných stresorů. Jedinec je tedy více náchylný k nakažení jinou infekcí nebo nemocí.
Jestliže stresor působí dále, může dojít k postupnému vyčerpání tělesných zdrojů rezistence (energetických zdrojů, zdrojů imunitní obrany) a nastává třetí stadium, stadium vyčerpání. Působí-li stresor v nezměněné míře dále, může následovat kompletní vyčerpání až smrt.
Somatické důsledky nebiologických stresorů:
Ačkoliv Selye původně rozpracoval svůj model k popisu tělesných reakcí na biologické stresory, následující výzkumy ukázaly, že fyzické, psychické a sociální stresory mají podobné důsledky. Je například prokázáno, že ženy, které v nedávné době ovdověly, mnohem pravděpodobněji umírají než stejně staré ženy, které jsou vdané. Jejich organismus je zřejmě vyčerpán do té míry psychickým stresem, že se neumí vypořádat s jinak zvládnutelnými stresory (nemocemi, infekcemi).
Mezi hlavní somatické důsledky stresu patří:
- chřipka
- žaludeční vředy
- hypertenze
- infarkt myokardu
- karcinomy.
Psychologické důsledky stresu – model dekompenzace
Biologické a nebiologické stresory mají navíc nejen biologické, ale rovněž psychické důsledky: úzkost, smutek, deprese, psychické tenze, dezorganizované chování atp.
R.J. Brady (1975) předložil určitou analogii modelu GAS, která platí pro psychický stres a která nese označení model dekompenzace.
V první etapě (krize) je jedinec vyveden z rovnováhy situací, na niž se neumí přizpůsobit pomocí svých běžných adaptačních mechanismů. Zaskočí-li jej například povodeň, ptá se, co se děje, proč k tomu došlo a jak je možno tuto situaci řešit. Zažívá pocity rozrušení a zmatenosti a jeho myšlení a chování může být dezorganizované, chaotické a neefektivní.
Toto vyvedení z míry je ve druhé etapě následováno pokusy o znovunabytí rovnováhy. Adaptačními strategiemi je zde řešení problémů nebo zvládání emocionálních důsledků stresu. Ztratí-li klíče, vzpamatuje se a vypracuje plán jejich systematického hledání. V případě živelné katastrofy se může selektivně věnovat kladným stránkám situace („Přišli jsme sice o dům, ale alespoň jsme měli tolik štěstí, že jsme to všichni přežili. Dům se dá vždycky postavit znovu.“) Jsou-li jeho snahy o řešení situace úspěšné, dostává se zpravidla na předkrizovou úroveň psychického fungování; v některých případech dokonce může překonání krize vést k vyšší kvalitě života.
Nepodaří-li se mu však zvládnout situaci, ocitá se jedinec ve třetí etapě, již Brady označuje jako etapu dekompenzované adaptace či adjustace. Ta je charakterizována primitivnějšími formami adaptace: depresemi, úzkostí, apatií, pocity viny, autistickým stažením se do sebe, vztekem, agresivními výbuchy a jinými symptomy. Jejich konkrétní podoba je velmi rozmanitá, závisí současně na osobnosti jedince a na charakteru události.
Model životních změn
Thomas H. Holmes a jeho spolupracovníci přijali model GAS pro vysvětlení fyziologických reakcí na stresor. Předpokládají však, že události, které vedou ke stresovým reakcím, nemusí dosáhnout kritických či katastrofických rozměrů. I zcela banální, drobné denní události mohou přivodit závažný stres, dojde-li k jejich kumulaci v určitém období. Větší počet těchto událostí vyžaduje od organismu stejné vypětí a stejnou adaptaci, jako menší počet náročnějších stresorů.
V jednom z prvních výzkumů vlivu kumulace životních událostí na nemoc realizovali Holmes et al. (1950) interview s více než 5000 pacienty. V něm se soustředili především na výčet událostí, které předcházely vzniku nemocí. V této retrospektivní studii ukázali, že řada fyzických nemocí – například chřipka, tuberkulóza, kožní ekzémy – je patrně spoluzapříčiněna různými životními událostmi.
Navíc nemusí být charakter životních událostí podle této teorie pouze záporný, ale rovněž kladný. Organismus se musí adaptovat i na kladné změny a stává se stejně vyčerpaný a náchylný k onemocnění, jako kdyby šlo o události záporné.
K tomuto závěru přispěly zkušenosti s pacienty, kteří se léčili na tuberkulózu. Kupodivu se ukázalo, že nejčastěji uváděné události zde neměly záporný či nežádoucí charakter, ale charakter neutrální nebo dokonce spíše kladný. Patřily mezi ně například sňatek, začátek školního roku, získání půjčky či hypotéky, narození dítěte, odchod dospělých dětí z domova atp.
To, že působí spíše psychické zpracování události než její reálná podoba, dokládají například takto: Autoři požádali pacienty, kteří měli chřipku nebo infekce nosní dutiny, aby se po uzdravení dostavili ještě jednou k vyšetření. Při něm jim měřili průběžně krevní tlak, snadnost dýchání, sekreci a změny na povrchu nosní sliznice. V průběhu vyšetřování se zeptali respondentů na události, které předcházely vzniku jejich původní nemoci. Ukázalo se, že pouhé vzpomínky na tyto události a jejich vyprávění – například návštěva tchýně, rozvod, propuštění v zaměstnání – vedly k opětovnému výskytu příznaků nemoci. To potvrdila i biopsie tkání nosní sliznice – pouhé vyprávění těchto událostí vedlo k jejich opětovnému poškození.
Prospektivní studie
Jednu z prvních prospektivních studií vlivu stresujících událostí na zdraví vykonal Rahe (1974). Tento autor zjišťoval frekvenci různých stresujících událostí, s nimiž se setkali vojenští námořníci před tím, než nastoupili několikaměsíční plavbu. Zjistil, že při stejném zdravotním stavu námořníci, kteří uvedli před počátkem plavby více negativních událostí, prodělali během měsíců strávených na moři více nejrozmanitější chorob než námořníci, kteří uvedli těchto stresorů méně.
Měření vlivu životních událostí
Přirozeně, že myšlenka kauzální souvislosti mezi stresory a duševním a somatickým zdravím není nikterak nová; nová je snaha o přesnější definici a měření stresorů a stresu.
Měření stresorů a jejich vlivům na psychické a somatické zdraví se věnujeme v následující kapitole.
2.2 Měření stresorů a stresové reakce
2.2 Měření stresorů a stresové reakce
Zdrojem stresu mohou být nejrozmanitější události. Některé z nich mají charakter katastrof ovlivňujících životy řady lidí v celých státech nebo na celých kontinentech. Mezi ty patři například války, revoluce, ekonomické krize. Některé katastrofy postihují pouze určité lokality, města, obce, jako například povodně, tornáda, řádění gangů zlodějů. Jiné události mohou postihnout pouze jedince. Míra jejich závažnosti či intenzity může opět být různá – od nečekaného úmrtí někoho blízkého po přetržení tkaničky nebo polití si trička limonádou.
Některé z těchto stresorů jsou chronické, jako nešťastné manželství nebo nevyléčitelná nemoc, jiné krátkodobé, jako třeba naštvaný pohled nadřízeného. Žádná z těchto událostí ovšem nepůsobí na všechny lidi stejně.
2.2.1 Typické znaky stresorů
2.2.1 Typické znaky stresorů
Volně lze rozlišit tyto čtyři hlavní kategorie stresorů:
Obrázek 12 Hlavní kategorie stresorů
Shrnuto z různých zdrojů.
Jejich působení je zprostředkováno jednak některými osobnostními charakteristikami jedince, jednak dostupností nejrozmanitějších zdrojů. Mezi nejvýznamnější zdroje patří sociální zdroje, tj. opora, již jedinec má v druhých.
Mezi charakteristiky, které se výrazným způsobem podílejí na tom, jaký vliv bude stresor mít, patří především míra ovlivnitelnosti a předvídatelnosti daných událostí.
Ovlivnitelnost události je mírou, v níž můžeme událost vyvolat, nebo naopak zastavit. Tato skutečnost hraje značnou roli v tom, zda ji vnímáme jako stresovou. Čím méně ovlivnitelná nám událost připadá, tím spíše ji budeme považovat za stresovou. Mezi závažné neovlivnitelné události patří přírodní katastrofy, ekonomické krize, smrt milovaného člověka, ztráta zaměstnání nebo vážná nemoc. Méně závažnou neovlivnitelnou událostí je, když přijdeme pozdě do divadla nebo když se nedostaneme do přeplněného autobusu. Těmto událostem nemůžeme zabránit.
V jedné studii předložili badatelé respondentům fotografie lidí, kteří zemřeli násilnou smrtí. Experimentální skupina mohla ukončit prohlížení fotografií stisknutím tlačítka. Kontrolní skupina si prohlížela tytéž fotografie stejně dlouho jako zkoumaná skupina, ale neměla možnost stisknout tlačítko a ukončit prohlížení. U příslušníků obou skupin byla zjišťována hladina rozrušení nebo úzkosti (pomocí měření kožně-galvanické reakce). Příslušníci experimentální skupiny vykazovali při pohledu na fotografie mnohem menší míru rozrušení nebo úzkosti než příslušníci kontrolní skupiny, i když všichni museli snášet pohled na fotografie stejně dlouho.
Přesvědčení, že můžeme ovlivnit průběh událostí, snižuje jejich nepříznivé dopady na naši psychiku, i když se o takové ovlivnění ani nepokusíme.
Intenzitu stresu ovlivňuje také předvídatelnost této události – tedy to, do jaké míry víme, zda a kdy událost nastane. Dokážeme-li předvídat nástup stresové události – i když ji nemůžeme ovlivnit – vnímáme ji jako méně stresovou. Lidé například obvykle dávají přednost předvídatelným elektrickým šokům před nepředvídatelnými. Když očekávají předvídatelné šoky, vykazují nižší emoční aktivaci a udávají menší tíseň. Předvídatelné šoky vnímají jako méně nepříjemné než stejně silné nepředvídatelné šoky.
2.2.2 Životní události
2.2.2 Životní události
Mezi životní události můžeme volně zařadit všechny významnější události, které jedince postihnou. Patří mezi ně především životní krize a životní změny. Snaha o zkoumání vztahů mezi životními událostmi a nemocemi vedla ke snaze kvantifikovat a standardizovat různé škály, v nichž byly uvedeny klíčové události. Základní otázka, před níž stáli badatelé, zněla: Je možno kvantifikovat míru stresovosti jednotlivých událostí? Přisoudit různým životním událostem určitou váhu?
Konsensus
Jako základní předpoklad pro vypracování takové škály je prokázání, že mezi různými jedinci existuje shoda v posouzení závažnosti jednotlivých životních událostí. Výsledky zkoumání přitom ukazují, že panuje poměrně vysoká shoda či konsensus ohledně míry, v níž s sebou určité události přinášejí změnu a vyžadují tedy adaptaci. Například v jedné z prvních z těchto studií nechal Paykel a jeho spolupracovníci (1971) posoudit skupinou posuzovatelů 61 rozmanitých událostí. Autoři dospěli ke dvěma hlavním zjištěním:
- Hodnocení jednotlivých událostí se rozprostřelo po celé škále. To ukazuje, že jsou mezi událostmi vnímány rozdíly, že jsou vnímány odlišně.
- Jednotlivci se značně shodovali v hodnotách, jež jednotlivým událostem přidělili.
Současně se však ukázalo, že při posuzování některých událostí existují mezi posuzovateli značné rozdíly. Tyto rozdíly souvisely do určité míry zejména s tím, zda měl respondent s danou událostí sám osobní zkušenost.
Měrná jednotka – LCU
Nejslavnější z těchto škál však vypracovali Holmes a Rahe. Tito autoři uskutečnili tisíce rozhovorů a anamnéz, aby zjistili, které události jsou pro lidi stresové. V roce 1967 publikovali seznam těchto událostí – Schedule of Recent Life Events. Tento seznam sestává z kladných (sňatek) i záporných (rozvod) událostí, z událostí relativně častých (drobné porušení dopravních předpisů) i poměrně vzácných (úmrtí dítěte).
Na základě posouzení těchto událostí skupinami posuzovatelů pak přidělili jednotlivým událostem, u nichž existoval poměrně vysoký konsensus, určité váhy. Tato nová škála byla označena jako Social Readjustment Rating Scale (SRRS). Sestává z celkem 43 položek. Protože sňatek je pro většinu lidí kritickou událostí, umístili ho autoři do středu škály a přiřadili mu hodnotu 50. Ostatní události jsou hodnoceny v rozpětí 0 až 100 v uvedeném pořadí. Respondenti měli posoudit, kolik životních změn každá jednotlivá událost od nich vyžaduje (odtud název LCU = Life Change Units).
Událost |
Stresová hodnota (LCU): |
Smrt partnera (manžela / manželky) |
100 |
Rozvod |
73 |
Manželská separace (rozluka) |
65 |
Uvěznění |
63 |
Smrt blízkého příbuzného |
63 |
Vážnější nemoc nebo úraz |
53 |
Sňatek |
50 |
Propuštění z práce |
47 |
Usmíření manželů |
45 |
Odchod do důchodu |
45 |
Vážnější onemocnění člena rodiny |
44 |
Těhotenství |
40 |
Sexuální problémy |
39 |
Přírůstek nového člena do rodiny |
39 |
Změna podnikatelských aktivit |
39 |
Finanční situace |
38 |
Smrt blízkého přítele |
37 |
Změna pracovního zaměření |
36 |
Změna v partnerské symetrii |
35 |
Velká půjčka |
31 |
Nutnost splatit hypotéku či půjčku |
30 |
Změna postavení v zaměstnání |
29 |
Odchod dítěte z domova |
29 |
Potíže s příbuznými partnera/ky |
29 |
Výjimečný osobní úspěch |
28 |
Manželka začíná/přestává chodit do práce |
26 |
Začátek anebo konec školního roku |
25 |
Změny v podmínkách bydlení |
25 |
Změna osobních návyků |
23 |
Problémy s nadřízeným |
23 |
Změna pracovních podmínek a pracovní doby |
20 |
Změna bydliště |
20 |
Změna školy |
20 |
Změna ve způsobu trávení volného času |
19 |
Změna církevních aktivit |
19 |
Změna sociálních aktivit |
18 |
Menší půjčka |
17 |
Změna spánkového režimu |
16 |
Změna ve frekvenci rodinných setkávání |
15 |
Změna stravovacích návyků |
13 |
Dovolená |
12 |
Vánoce |
11 |
Drobné porušení zákona |
11 |
Tabulka 3 Hodnoty životních událostí v jednotkách LCU
Zdroj: Atkinson, R. L. et al. (2003) Psychologie. Praha: Portál.
Úkolem respondenta je označit události, které ho potkaly během posledního roku.
Autoři zjistili, že se 93 % zdravotních problémů (infekce, alergie, nemoci kostí a svalů, psychosomatické choroby) vyskytly u pacientů, kteří v průběhu předešlého roku dosáhli ve škále SRRS 150 a více bodů. Pokud tedy jedinec onemocněl, bylo vysoce pravděpodobné, že obdržel 150 nebo více bodů. Ačkoli samotné drobné stresory nestačily na vznik nemoci, jejich kumulace ano.
Vysoké skóre LCU (potenciálního stresu) je často spojeno se závažnějšími nemocemi (leukémie, karcinomy, infarkt). Předpokládá se opět, že konstantní stres snižuje odolnost vůči nemocem; dojde-li k němu, může jedinec snadno onemocnět.
LCU |
% nemocných | |
150–199 |
37 % | |
200–299 |
51 % | |
300 + |
79 % |
Tabulka 4 Pravděpodobnost onemocnění v závislosti na hodnotě životních událostí (LCU)
Podle Rahe, R. H., Artur, R. J. (1978). Life change and illness studies: Past history and future directions. Journal of Human Stress 4, 3–15.
2.2.3 Denní strasti
2.2.3 Denní strasti
Kromě relativně méně častých životních událostí se badatelé zaměřili rovněž na zkoumání vlivů, které mají denní strasti a nepříjemnosti na zdraví a kvalitu života. Za denní strasti jsou považovány nepříjemné, frustrující události, s nimiž se setkáváme v různé míře každý den.
Rovněž k měření denních strastí je vypracováno více dotazníků. Protože je těchto nepříjemných stresorů velké množství (jedna z nejčastěji používaných škál, DHS, jich uvádí 117), je jejich uspokojivé vymezení obtížnější a dotazníky a inventáře se proto od sebe do určité míry liší. Uveďme alespoň hlavní oblasti a některé příklady.
Vnitřní problémy a konflikty:
- pocity bezradnosti z toho, že nevíme, co bychom měli dělat
- lítost nad tím, jak jsme se v minulosti rozhodli
- neschopnost vyjádřit se
- fyzické vzezření
- znepokojivé pocity týkající se smyslu našeho života
Finanční problémy:
- peníze nestačí k pokrytí základních potřeb
- není dost peněz na slušné oblečení
- není dost peněz na slušné bydlení
- není dost peněz na dovolenou a zábavu
- chybí peníze pro případ náhlé potřeby
Časový pres:
- příliš mnoho věcí na práci
- příliš mnoho povinností
- málo času na spánek
- málo času na odpočinek
- málo času na to dělat věci, které by bylo potřeba udělat
Pracovní strasti:
- nespokojenost s prací
- neshody s nadřízeným(i)
- špatné vztahy se spolupracovníky
- náročné vztahy s klienty nebo zákazníky
- problémy se zaměstnanci
Environmentální problémy:
- znečištěné prostředí
- zločinnost
- hrozba teroristických akcí
- znepokojivá politická situace
- zvyšující se ceny základního zboží
Rodinné starosti:
- problémy s manželem/manželkou
- problémy s dětmi
- financování vzdělávání dětí
- udržování domu, zahrady atp.
- majetek, investice, daně atp.
Problémy se zdravím:
- celková starost o zdraví
- tělesná nemoc
- vedlejší účinky léčby.
Podle některých autorů mají tyto strasti, se kterými se setkáváme každý den a z nichž některé působí chronicky, výraznější vlivy na naše zdraví a na kvalitu našeho života než jednorázové nebo pouze občas se vyskytující životní události.
2.2.4 Měření stresové reakce
2.2.4 Měření stresové reakce
Katastrofické události, významné životní události i denní strasti mají významný vliv na naše zdraví a kvalitu našeho života. Psychické a somatické reakce na tyto události jsou zpravidla označovány pojmem emoce. Zde se věnujeme odděleně účinkům na úrovni subjektivního prožívání těchto emočních stavů a účinkům somatickým.
Psychické reakce
Stresové situace mohou navodit obrovské množství různých emočních stavů. Například jízda na horské dráze navozuje pocity obav, strachu, ale také příjemného mrazení v zádech, překvapení, štěstí. Je to zřejmě tím, že jde o náročnou situaci, která je však zvládnutelná a předvídatelná a očekáváme, že bude mít dobrý konec. Jiná situace v nás však může navodit strach, úzkost, skleslost, hněv a řadu jiných emocí. Navíc, pokud je stresová situace dlouhodobá, se mohou emoce měnit – i podle toho, jak se nám daří situaci zvládnout. Nyní se věnujeme některým emočním stavům podrobněji.
Úzkost a PTSP
K nejčastějším reakcím na působení stresorů je úzkost. Úzkostí se rozumí prožitky, jako jsou „starost“, „obava“, „napětí“ a „strach“. Lidé, kteří přežili události, jako jsou přírodní katastrofa, znásilnění, únos nebo teroristický útok, někdy trpí řadou symptomů, které souvisejí s úzkostí. Tento stav je označován jako posttraumatická stresová porucha (PTSD).
PTSD sestává ze čtyř skupin symptomů. První z nich se projevuje značnou mírou odtržení od života. Lidé uvádějí, že jsou zcela otupělí, jako by postrádali veškeré emocionální reakce. Vydrží sedět celé hodiny a dívat se do prázdna, ztrácejí zájem o činnosti, které je dříve bavily. Druhá skupina symptomů spočívá v opakovaném prožívání traumatu. Těmto lidem se každou noc zdá o tom, co prožili. I v bdělém stavu se k této události často vracejí a mají ji před očima tak zřetelně, jako by byla skutečná. Třetí skupina symptomů představují poruchy spánku, poruchy soustředění a nadměrná ostražitost. Tito lidé působí někdy dojmem, že jsou stále připraveni na to, že je traumatická událost znovu potká. Čtvrtá skupina symptomů se vyskytuje pouze v některých případech a spočívá v pocitech viny a provinění. Někteří lidé mají výčitky svědomí z toho, že oni přežili, zatímco například jejich děti nebo jiné jim blízké osoby nikoliv.
Vztek a agrese
Další běžnou reakcí na stresovou situaci je vztek, který může vést k agresi. Freud napsal, že frustrace chování, které směřovalo k získání slasti nebo vyhnutí se bolesti, má za následek agresi. Tato hypotéza byla později rozvinuta skupinou teoretiků sociálního učení (Dollard, Doob, Miller, Mower a Sears, 1939). Tito autoři definují frustraci jako neočekávanou událost, která vede ke zmaření možnosti dosáhnout cíle, jehož dosažení bylo očekáváno. Agrese je naučenou reakcí, která může být zaměřena na danou překážku, nebo může být odreagována na náhradním objektu.
Například Azrin, Hutchinson a Hake (1966) učili klovat holuby do určitého terče metodou diskriminačního učení. Když bylo nové chování dostatečně upevněné, přestali experimentátoři pojednou odměňovat správné chování potravou (experimentální definice frustrace). Byl-li holub v kleci sám, projevoval se zmatenými pohyby. Byl-li s ním v kleci další holub, zpravidla ho agresivně atakoval.
Hovland a Sears (1940) vyšli z hypotézy, že lidé jsou extrémně frustrováni, jsou-li ohroženy jejich finanční jistoty. Tito autoři shromáždili a analyzovali data týkající se souvislostí mezi lynčováním černochů ve 14 státech amerického Jihu a některými ekonomickými ukazateli v období let 1882 až 1930 (tedy za 49 let). Výsledky ukazují, že cena bavlny v některých v období 1882-1930 korelovala záporně s frekvencí lynčování černochů: čím nižší výnos nebo cena bavlny, tím více případů lynčování. Zdá se, že pokles ceny bavlny vedl k ekonomické frustraci bělochů, která se projevila v častějších případech lynčování černochů v těchto státech.
Na sklonku osmdesátých let 20. století se stalo, že někteří jedinci frustrovaní nekonečnou zácpou na rozpálených dálnicích v Los Angeles po sobě začali střílet.
Apatie a deprese
Jiným důsledkem působení stresorů bývají apatie a deprese. Tyto stavy se snaží vysvětlit teorie naučené bezmocnosti. Tato teorie vzešla ze specifického problému teorie učení: co se stane, zjistí-li organismus – šlo většinou o experimentální zvířata –, že mezi jeho chováním a vnějším zpevněním, tj. odměnami a tresty, neexistují žádné souvislosti?
Psi, kteří byli vystaveni nevyhnutelným (tj. neovlivnitelným vlastním chováním) elektrickým ranám, vykazovali po 24 hodinách nápadné deficity po přemístění do jiné klece, ve které by se snadno mohli zbavit těchto elektrických ran přeskočením z jedné části klece do druhé. Nesnažili se stresorům uniknout, nenaučili se nové formy reakcí a především během času přestali tito psi dávat najevo emocionální doprovod elektrických ran. Tyto deficity byly interpretovány v kognitivních termínech: Psi se naučili, že jsou elektrické rány nezávislé na jejich chování. Očekávali proto i do budoucna, že jejich chování a tyto rány spolu nebudou souviset (nekontrolovatelnost příčin elektrických ran). (Naučené bezmocnosti se budeme ještě věnovat.)
Fyziologické reakce na stres
Tělo reaguje na stresory spuštěním složitého řetězce reakcí. Jak jsme již zmínili v souvislosti s teorií obecné adaptace (GAS) na stres, lze tyto reakce chápat jako přípravu na útok nebo na útěk.
Obrázek 13 Fyziologické reakce na stres
Zdroj: Atkinson, R. L. et al. (2003) Psychologie. Praha: Portál.
Stresová situace zde aktivuje hypotalamus, který řídí dvě soustavy. První z nich je sympatická soustava, druhou soustava adrenokortikální. Sympatický systém reaguje na podněty z hypotalamu a aktivuje různé orgány, žlázy s vnitřní sekrecí a hladké svalstvo. Dochází například ke zrychlení tepové frekvence a k rozšiřování zornic. Sympatická soustava dále vydává pokyny dřeni nadledvinek, aby uvolnila do krevního řečiště adrenalin a noradrenalin.
Adrenokortikální soustava je aktivována, když hypotalamus vylučuje faktor uvolňující kortikotropin (CRF). Tento faktor působí na hypofýzu, která se nalézá přímo pod hypotalamem. Hypofýza vylučuje hormon ACTH. Ten putuje krevním řečištěm do kůry nadledvinek, v níž stimuluje uvolnění několika hormonů, včetně kortizolu, který reguluje hladinu cukru v krvi. ACTH také dává pokyn dalším endokrinním žlázám, aby uvolnily asi 30 dalších hormonů. Kombinovaný účinek různých stresových hormonů přenášených krví a nervová činnost sympatického oddílu autonomní nervové soustavy tvoří reakci útok, nebo útěk.
2.3 Model pracovního stresu
2.3 Model pracovního stresu
Nejčastěji užívanou teoretickou bází pracovního stresu je již po dlouhou dobu model, jehož autorem je Švéd Robert A. Karasek (1979). Tento model nese název „Job-Demand-Control“; častěji je uváděn zkratkou JDC. V základní podobě jsou v tomto modelu definovány dva teoretické konstrukty, které jsou vzájemně nezávislé.
2.3.1 Psychická náročnost práce
2.3.1 Psychická náročnost práce
Prvním z nich jsou pracovní nároky či požadavky. Patří mezi ně například tyto atributy práce:
- rychlé pracovní tempo
- málo času
- mnoho úkolů
- duševně náročná práce
- konfliktní požadavky (role).
Čím více se těchto atributů vyskytuje v povolání, tím větší je jeho náročnost. Tyto atributy práce působí jako psychologické stresory. Jde přitom o psychické, nikoliv fyzické stresory. Například práce vyžadující přenášení těžkých břemen může představovat fyzické nároky, které vedou k únavě a bolestem, nikoliv však nutně ke stresu. Běžně se proto dnes používá označení psychická náročnost práce nebo psychická zátěž.
2.3.2 Kontrola
2.3.2 Kontrola
Druhým konstruktem je job control, který nelze do češtiny dost dobře přeložit. Tento konstrukt zahrnuje dvě stránky, jimiž jsou:
a) oprávněnost či autorita jedince činit rozhodnutí ohledně metod vlastní práce, tj. rozhodovat o tempu práce, postupech práce, pořadí úkolů atp. (samostatnost, svoboda, nezávislost)
b) varieta dovedností a schopností (skill discretion), které jedinec ve své práci uplatní (uplatnění svých schopností a zájmů); patří mezi ně například
- požadovaná kvalifikace
- možnost učit se nové věci
- kreativní práce
- nemonotónní práce.
Tyto dvě komponenty jsou sloučeny do souhrnného údaje o míře autonomie, kontroly či volnosti rozhodování.
Karasek spojuje tyto dvě dimenze se dvěma základními hypotézami:
Podle první hypotézy představují povolání, která jsou charakterizována kombinací “vysoká psychická náročnost a nízká míra kontroly”, pro jedince vysokou míru zátěže (strain). Tato povolání budou proto spojena s vysokou mírou stresu. Vysoké psychické nároky zde u jedince vedou ke zvýšené hladině fyziologického vybuzení (arousalu), provázeného například vyloučením vyšší míry adrenalinu a zrychlením srdečního tepu (viz model Obecného adaptačního syndromu). Jestliže jedinec nemůže – v důsledku nízké možnosti kontrolovat zdroje stresu – tuto fyziologickou reakci vhodným způsobem převést do adaptivní, účelné reakce (coping), přetrvává u něj tento fyziologický arousal po delší dobu. Jde o neodreagovaný stres.
Mezi tato povolání lze zařadit například pracovníky u výrobního pásu nebo kuchaře.
Podle druhé hypotézy jsou povolání, která jsou charakterizována kombinací “vysoká psychická náročnost a vysoká míra kontroly”, pro jedince spíše výzvami či příležitostmi k růstu než stresory, které by měly negativní následky. Karasek je označuje jako aktivní povolání. Člověk v nich může do značné míry rozvíjet své zájmy, uplatnit svoji kvalifikaci, řešit problémy, které jej osobně zajímají. Tato povolání mají za následek (a) nižší míru stresu a (b) pozitivní následky (vyšší pracovní motivaci, větší spokojenost, zdravou regeneraci sil).
Mezi tato povolání patří například architekti a vědečtí pracovníci.
Obrázek 14 Klasifikace povolání podle dimenzí kontroly a psychické náročnosti
Zdroj: Karasek, R. (1979) Job demands, job decision latitude, and mental strain: Implication for job redesign. Administrative Science Quarterly, 24, 285-308.
Jde tedy opět o hypotézu, podle níž je vysoká míra stresorů moderována ve svých důsledcích na úroveň stresu percepcí různé míry kontroly. Tentokrát však nejde kontrolu coby osobnostní proměnnou, ale o situační proměnnou – závisí na konkrétním povolání, na pozici atd. Celkově jde tento model přiřadit k transakčním modelům, v nichž má jedinec různou míru kontroly nad působením stresorů. Zde je jeho míra kontroly dána do určité míry “zvnějšku” – charakterem povolání.
Prvotní empirické údaje
Karasek (1979) analyzoval data ze dvou rozsáhlých epidemiologických studií, jichž se zúčastnilo celkem cca 3000 mužů v produktivním věku ze Švédska a USA. První z nich proběhla v USA a zúčastnilo se jí 911 zaměstnaných mužů ve věku mezi 20–65 lety; druhá ve Švédsku a zúčastnilo se jí 1896 zaměstnaných mužů starých 18–66 let.
V obou studiích byly zjišťovány některé údaje
- psychické náročnosti práce (pracovní tempo, čas, množství úkolů, obtížnost),
- míře kontroly, tj. samostatnosti a možnosti uplatnit své zájmy, kvalifikaci a schopnosti (možnost volby metod vlastní práce, možnost uplatnění svých dovedností atp.)
- o některých předpokládaných důsledcích stresu:
- vyčerpání, depresi, nemocnosti, počtech spotřebovaných léků a
- pracovní a celkové životní spokojenosti.
V obou státech byly užity zčásti odlišné způsoby měření stejných konstruktů.
Výsledky prvních analýz se týkaly depresí, vyčerpání, nemocnosti (počet dní v neschopnosti) a spotřeby léků coby důsledků stresu. V souladu s tímto modelem se ukazuje, že ve všech sledovaných ukazatelích měli v obou státech nejvíce problémů muži, kteří vykonávali povolání charakterizovaná vysokou mírou náročnosti a nízkou mírou kontroly.
Nejspokojenější se svojí prací a celkově se svými životy byli muži, kteří rovněž měli psychicky velmi náročná povolání, avšak současně v něm disponovali vysokou mírou kontroly.
Chronický stres a kardiovaskulární problémy:
Karasek předložil dále hypotézu, podle níž dlouhodobé působení psychicky náročných podmínek (vysoká psychická náročnost a nízká míra kontroly) bude mít za následek chronický stres. Ten bude v důsledku neustálého přetěžování kardiovaskulárního systému spojen s řadou jeho kardiovaskulárních chorob (CVD = cardiovascular disease). Tato hypotéza vedla k řadě studií, v nichž se skutečně ukazuje, že je tato kombinace spojená:
- s vyšším fyziologickým arousalem
- s vyšším krevním tlakem
- s nemocemi věnčitých cév (srdečních žil)
- s infarktem myokardu
- a rovněž s vyšším výskytem ostatních rizikových faktorů (pití kávy, kouření).
Charakter povolání a důsledky chronického stresu
Karasek et al. (1988) klasifikovali velkou řadu povolání vzhledem k oběma dimenzím. Každé povolání tak získalo dva skóry, pro každou dimenzi jeden. V obrázku jsou uvedena některá typická povolání.
Obrázek 15 Umístění některých povolání v dimenzích kontroly a psychické náročnosti práce
Zdroj: Karasek, R. (1979) Job demands, job decision latitude, and mental strain: Implication for job redesign. Administrative Science Quarterly, 24, 285-308.
Autoři zpracovali data od více než 4800 jedinců. Když porovnali frekvenci infarktu myokardu v povoláních s vysokou mírou neodreagovaného stresu s průměrnou frekvencí infarktu myokardu v ostatních povoláních dohromady, dospěli k závěru, že u mužů nad 45 let platí, že je tato frekvence cca 1,5–2,5x vyšší. V souladu s hypotézou chronického stresu se ukázalo, že čím vyšší věk, tím větší rozdíl.
Některé další důsledky pracovního stresu
Myersová et al. (1999) se snažila identifikovat faktory, které souvisejí s bolestmi zad. Pracovala se vzorkem pracovníků školství, dopravy, rekreačních zařízení a veřejných služeb, kteří pracovali pod městkou správou (v kanadském Quebecu). Z tohoto vzorku vybrala 200 jedinců, kteří trpěli na bolesti zad (při předklonu, při otáčení shýbání, zvedání paží apod.). Ke každému z nich vybrala pro srovnání dva zdravé jedince.
Kromě atributů práce (psychické náročnosti a míry kontroly) realizovali tito autoři antropologická měření a zjišťovali ergonomické charakteristiky práce (zejména druhy pohybu).
Výsledky ukázaly, že bolesti zad souvisí zejména s těmito třemi nezávislými faktory:
a) úkony na pracovišti (otáčení se, předklony, natahování paží)
b) tělesnou hmotností (BMI, Body Mass Index)
c) kombinace psychických nároků a míry kontroly: jedinci s psychicky náročnou prací při nízké míře kontroly měli bolesti zad cca 2x častěji než jedinci s psychicky málo náročnou prací spojenou s vysokou mírou kontroly.
Účinky těchto faktorů se sčítaly, takže nejrizikovější kategorií jsou jedinci ve vysoce zátěžových povoláních (psychicky náročná práce při nízké míře kontroly), kteří jsou obézní a kteří vykonávají práci, vyžadující časté předklánění, natahování paží, otáčení se atp.
Bolesti zad lze podle těchto autorů chápat jako somatizaci psychických problémů, konkrétně pracovních stresů.
Foxová, Dwyerová a Ganster (1991) testovali Karaskův model na vzorku 136 zdravotních sester ve věku 21–60 let, které pracovaly na svém pracovišti v průměru 53 měsíců, tj. cca 4,5 roku (šlo o soubor z USA). Hlavní otázka, již si kladli, zněla, zda se projeví současný vliv psychických nároků a kontroly na fyziologické ukazatele stresu.
Ve svém šetření zjišťovali autoři psychickou náročnost práce pomocí standardizované škály. Kontrola byla zjišťována možností ovlivnit pořadí úkolů, rychlost práce, přestávky, ale rovněž práci ostatních a celkové pracovní podmínky. Stresová reakce byla měřena ve tříhodinových intervalech v náhodně vybraných třech dnech v pracovní době i po ní; byly užity fyziologické indexy
- krevního tlaku (systolického i diastolického); celkem tak bylo od každé sestry získáno 21 údajů, které byly zprůměrněny
- hladiny kortizolu ve slinách; celkem tak bylo od každé sestry získáno 6 údajů (vyšší hladina kortizolu je spojena se situacemi, kdy má jedinec potíže se zvládnutím úkolů a kdy je patrně snížena jeho imunitní obrana)
- důsledky stresu byly měřeny dotazníkem celkové pracovní spokojenosti.
Výsledky jsou schematicky zakresleny v následujícím obrázku.
Graf 7 Závislost indikátorů stresu a kvality života na dimenzích práce
Zdroj: Fox, M. L., Dwyer D. J., Ganster D. C. (1993) Effects of stressful job demands and control on physiological and attitudinal outcomes in a hospital setting. Academy of Management Journal, 36, 289-318.
V souladu s teoretickým modelem ukazují, že psychická náročnost povolání v závislosti na míře kontroly ovlivnila jak fyziologické indikátory stresu (krevní tlak i kortizol v práci), tak spokojenost s prací. Čím psychicky náročnější mají sestry práci, tím horší mají v průměru indikátory zdraví (KT, kortizol). Tato souvislost je však výrazně silnější pro sestry, které ve své práci nedisponují příliš velkou mírou kontroly (tj. možností ovlivnit pořadí úkolů, rychlost práce, chvíle pro přestávky, práci ostatních atp.). Symetricky s tím byly naopak se svojí prací nejspokojenější ty sestry, které měly nejméně psychicky náročnou práci.
Tyto výsledky nejsou zcela v souladu s Karaskovým modelem. Je to patrně tím, že všechny sestry uvádějí poměrně vysoké hodnoty psychické náročnosti.
U nás J. Hlinovská (2011) realizovala výzkum, jehož se zúčastnilo cca 600 zdravotních sester ze tří pražských nemocnic. K měření psychické náročnosti práce zvolila šest položek z Karaskova dotazníku. Kontrolu měřila osmi položkami. Pracovní spokojenost měřila třemi položkami (například „Moje práce mne uspokojuje“). Kromě toho zjišťovala emocionální problémy (například „Jsem vnitřně neklidná a nervózní“). Z údajů o pracovní spokojenosti a emocionálních problémech vytvořila index pracovní pohody. Tento index je definován pracovní spokojeností a absencí negativních emocí.
I zde výsledky ukazují, že sestry jsou se svojí prací tím spokojenější a současně vykazují tím méně emocionálních problémů, čím méně psychicky náročná jejich práce je a čím v ní mají více kontroly.
2.3.3 Opora v druhých
2.3.3 Opora v druhých
Jeffrey V. Johnson a Ellen M. Hallová (1988) rozšířili Karaskův model o další dimenzi, již označili jako social support, tedy možnost opřít se o druhé, oporu v druhých. Tito autoři zkoumají hlavně sociální oporu na pracovišti. Zde jsou hlavními kategoriemi druhých spolupracovníci a nadřízení.
Tato dimenze je měřena například položkami:
- moji spolupracovníci jsou přátelští
- když potřebuji, spolupracovníci mi ochotně pomohou
- bavíme se o přestávkách
- navštěvujeme se mimo pracovní dobu
- můj nadřízený se stará o to, aby se jeho podřízení měli dobře.
S každou položkou je vždy uvedena i stupnice (například od 1 do 7).
V čem spočívá tato opora, autoři neupřesňují. Je možno se domnívat, že napomáhá v prevenci a redukci stresu například strategiemi řešení problémů (redefinice problému, pomoc při nalézání řešení, názorný příklad atp.) a strategiemi orientovanými na odstraňování záporných a navozování kladných emocí (dodávají sebedůvěru, sebevědomí, pomáhají vidět situaci v reálných dimenzích atp.).
Sociální opora je teoreticky dalším faktorem; čím vyšší sociální opora, tím nižší psychická zátěž, tím méně je práce stresující. Povolání nebo prostředí s vysokou mírou sociální opory označují autoři jako prostředí kolektivní, opačná prostředí jako jedince v izolaci. Autoři předpokládají, že sociální opora zmírňuje negativní vlivy psychické náročnosti a posiluje kladné vlivy kontroly. Největší míru zátěže tedy bude představovat kombinace „vysoká psychická náročnost + nízká míra kontroly + nízká opora v druhých“, již autoři označují zkratkou iso-strain, nejnižší míru zátěže naopak představuje teoreticky kombinace „nízká psychická náročnost + vysoká míra kontroly + vysoká opora v druhých“.
Obrázek 16 Rozšířený JDC model.
Zdroj: Johnson, J. V., Hall, E. M. /1988) Job strain, work place social support, and cardiovascular disease: a cross-sectional study of a random sample of the Swedish working population. American Journal of Public Health, 78, 1336-1342.
Určitý problém pro možnost adekvátního empirického ověření těchto hypotéz představuje skutečnost, že – z metodologicko-statistických důvodů – testování interakce tří proměnných je ztížena nízkou spolehlivostí (reliabilitou). Výsledky empirických výzkumů proto zpravidla vedou spíše ke zjištění, že každá z těchto tří proměnných má nezávislé vlivy v očekávaném směru. Jen málokdy se potvrdí (nebo naopak přesvědčivě „nepotvrdí“) celý model.
Výsledky výzkumů
Například Johnson a Hallová (1988) analyzovali data z reprezentativního vzorku cca 14 000 švédských pracujících obou pohlaví. Zjišťovali
- kontrolu
- psychickou náročnost
- sociální oporu
- kardiovaskulární problémy.
Výsledky jsou vcelku v souladu s jejich modelem. Všechny tři proměnné (tj. psychická náročnost, kontrola i opora v druhých) vykazovaly s kardiovaskulárními problémy očekávané souvislosti. Výjimku z očekávaných souvislostí představovala kombinace „vysoká psychická náročnost + vysoká míra kontroly + nízká opora v druhých“; ta vykazovala vůbec nejvyšší procento výskytu kardiovaskulárních nemocí.
Dollard et al. (2000) testovali tento model u vzorku 813 pracovníků a pracovnic ve veřejných službách (sociální pracovníci, psychologové, pracovníci ve správě, manažeři aj.). K měření proměnných použili dotazník. Ve svém výzkumu zjišťovali tyto proměnné:
- psychickou náročnost (časový pres a pracovní zátěž)
- kontrolu (samostatnost a rozhodování o metodách své práce)
- oporu (zvlášť opora od spolupracovníků a od vedoucích)
- burnout (pocity vyhoření):
- emocionální vyčerpání
- depersonalizace (tj. pocity odosobnění)
- produktivita (subjektivní pocit kompetence a produktivity)
- spokojenost s prací.
Výsledky jejich analýz jsou v souladu s hypotézou o současném nezávislém působení všech tří faktorů. Potvrdila se i hypotéza účinku kombinace iso-strain. Jedinci pracující v povoláních charakterizovaných kombinací „vysoká psychická náročnost + nízká míra kontroly + nízká opora v druhých“ byli zcela nejméně spokojeni se svojí prací. Nejnižší hodnoty v dimenzích vyhoření (burnout) vykazovali jedinci pracující v tzv. aktivních povoláních („vysoká psychická náročnost + vysoká míra kontroly + vysoká opora v druhých“).
J. Hlinovská (2011) v již zmíněném výzkumu rovněž zjišťovala účinky sociální opory na spokojenost s prací. Výsledky znázorňuje následující graf.
Graf 8 Vlivy kontroly, pracovní náročnosti a opory ve druhých na pracovní pohodu
Zdroj: Hlinovská, J. (2011) Faktory ovlivňující volbu povolání všeobecných sester. Doktorská disertační práce.
O čem vypovídají v něm uvedená data? Začněme od levého panelu. Je zřejmé, že sestry, jejichž práce je v rámci toho souboru podprůměrně psychicky náročná, jsou s ní tím spokojenější a mají tím méně emocionálních problémů, čím vyšší mírou kontroly disponují, tj. čím více si mohou rozhodovat o tom, kdy co budou dělat, čím tvořivější práci mají, čím více v ní mohou využívat své kompetence a vzdělání atp. A současně jsou – nezávisle na míře kontroly – se svojí prací tím spokojenější a mají tím méně emocionálních problémů, čím vyšší mají míru opory v druhých. Oba faktory zde tedy mají účinky v očekávaném směru.
Pravý panel pak informuje o sestrách, jejichž práce je psychicky nadprůměrně náročná. Zde se překvapivě projevuje závislost účinku kontroly na míře opory ve druhých. Pro sestry s podprůměrnou mírou opory v druhých platí, že čím vyšší mají míru kontroly, tím jsou se svou prací spokojenější a tím méně mají emocionálních problémů. Avšak pro sestry s nadprůměrnou mírou opory v druhých platí jiný vztah: čím vyšší mají míru kontroly, tím méně jsou ve své práci spokojené a tím více mají emocionálních problémů.
Souhrnně se tedy zdá, že u všeobecných sester mají kontrola a opora v druhých příznivě účinky na spokojenost s prací a emocionální život, avšak současný vliv těchto proměnných s účinky psychické náročnosti práce na spokojenost s prací a emocionální život jsou komplikovanější. I zde je tedy shoda dat s hypotézami pouze částečná.
2.4 Zdroje stresu v průběhu života
2.4 Zdroje stresu v průběhu života
Všichni lidé jsou vystaveni působení stresorů od narození až do smrti. Zdroje stresu se v průběhu života mohou měnit, avšak se stresem se setkává člověk po celý život. Proto vyvstává otázka po hlavních zdrojích stresu v průběhu života.
Tato kapitola se obsahově překrývá s kapitolou předchozí; zdůrazníme zde však některé odlišné zdroje a to zejména v souvislosti s vývojem jedince ve společnosti. Zdroje stresu v ní rozdělíme na ty, které se mohou nalézat spíše na straně jedince, a na ty, které spočívají spíše vně – v interpersonálních vztazích, v rodině, v práci, ve společnosti jako celku.
Některé z těchto stresorů mohou být krátkodobé, jiné však mohou působit delší dobu (například pracovní stres, vnitřní konflikty), případně mohou být chronické (nemoc).
2.4.1 Jedinec
2.4.1 Jedinec
Osobnostní charakteristiky
Již jsme zmínili, že k významným zdrojům stresu patří určité relativně trvanlivé osobnostní charakteristiky. Například osobnost typu A si způsoby svého chování a prožívání zvyšuje pravděpodobnost setkání se stresem. Naopak některé trvanlivé formy chování (chování typu B) a osobnostní rysy (nezdolnost, optimismus, pocit koherence; viz kapitola 2.7) snižují pravděpodobnost vzniku stresu a snižují negativní důsledky stresujících událostí. V těchto případech je jedním z významných faktorů ovlivňujících účinek stresorů způsob jejich interpretace. Ten do určité míry závisí na životních zkušenostech.
Atribuční styl
Atribuční styl se týká navyklého způsobu vysvětlování si nejrozmanitějších událostí. Zmiňme dva atribuční styly, které jsou spojené s reakcí na stresující události.
Prvním z nich je styl, který je spojen s tzv. naučenou bezmocností. Naučená bezmocnost se týká situace, kdy se jedinec několikrát neúspěšně pokoušel něčeho dosáhnout. Po opakovaném neúspěchu někdy dospěje k závěru, že prostě není v jeho moci něčeho dosáhnout, protože je neschopný a nekompetentní, a to snad úplně ve všem. Tento naučený nepříznivý způsob vysvětlování si svých neúspěchů bývá spojen s negativními důsledky. Autor této teorie Martin Seligman mezi ně řadí deficity ve třech oblastech.
- Kognitivní: jedinec se nenaučí reakce, které by mu umožnily vyhnout se negativním důsledkům. Ocitne-li se v situaci, kdy by se mohl přesvědčit o nepřiměřenosti svých atribucí, nezjistí tuto souvislost, neboť ji nečeká a nehledá. Je pasivní. Pokud se mu něco podaří, vysvětluje to spíše náhodou než svými předpoklady. Jedinec si vysvětluje svoje neúspěchy svými vnitřními, stabilními a globálními charakteristikami (například neschopností).
- Motivační: jedinec postupně přestane vyvíjet jakékoliv úsilí ke změně svého stavu.
- Emocionální: naučená bezmocnost vede k mírné až těžké depresi.
Setká-li se jedinec se stresorem, přispívá tento atribuční styl vytvoření očekávání a k chování, které tato očekávání nezřídka potvrzují (jedinec v možnost zvládnutí stresu dopředu nevěří). Následkem jsou silné intenzity stresu, které jsou spojené s pocity deprese a méněcennosti.
Druhý atribuční styl je obdobný již zmíněnému, s tím rozdílem, že se tyto atribuce týkají někoho druhého. Inklinuje-li jedinec k vysvětlování si chování druhých jejich vnitřními, stabilními a globálními charakteristikami, vede ho to k rigidním očekáváním a zpravidla k problémům v interpersonálních vztazích. Výzkumy například ukazují, že vztahy, ve kterých je alespoň jedním z páru člověk s tímto atribučním stylem, jsou méně stabilní a jedinci jsou v nich méně spokojení než v ostatních vztazích. Hlavní příčinou je, že tito lidé mají tendenci jakékoli neúspěchy druhých nebo chování, které je frustruje, vysvětlovat nízkou kompetencí a/nebo charakterovými vadami druhých.
Vnitřní konflikty
Mezi významné zdroje stresu na straně jedince patří vnitřní konflikty. Mezi hlavní typy konfliktů lze zařadit tyto tři:
Konflikt přiblížení – vyhýbání
Současné působení přitažlivých a odpudivých sil. Například mladý muž je přitahován ženou z vedlejší kanceláře. Tato žena je velmi atraktivní; současně se mu však jeví velmi inteligentní a sebevědomá, což ho znepokojuje. Tyto dvě protikladné síly vykazují zvláštní dynamiku: když je od ní onen mladý muž fyzicky vzdálenější, vstupuje do hry takřka pouze přitažlivost a mizí strach. Čím více se k ní však přiblíží fyzicky, tím silnější účinek mají naopak obavy a strach z neúspěchu; nejednou jsou mnohem silnější než síly, které ho k ní přitahují. A on se neodváží ji oslovit. Jedinec se musí naučit řešit tyto konflikty (zejména tím, že snižuje přitažlivost cíle a současně se zbavuje strachu, obav, získává sebedůvěru atp.).
Konflikt vyhýbání – vyhýbání
Jde o situaci, v níž jedinec volí mezi dvěma negativními podněty či cíli. Vyhnutí se jednomu z nich znamená nutně konfrontaci s druhým. Dítě se například bojí vylézt na strom, ale současně se bojí i posměchu svých kamarádů. Když se neodváží vyšplhat až do koruny tohoto stromu, ztratí zřejmě respekt ostatních a svoji pozici ve skupině.
Konflikt přiblížení – přiblížení
Nemůže-li se člověk rozhodnout mezi dvěma stejně lákavými alternativami, ocitnul se v tomto typu konfliktu. Pokud si ale nemůže zmíněný mladý muž vybrat mezi dvěma stejně atraktivními partnerkami, nejde patrně o stresující situaci. Zpravidla se stane něco, co ho posune v jednom směru. Po čase může zjistit, že si s jednou z nich rozumí lépe než s tou druhou; tím se zvýší její atraktivita. Anebo si uvědomí, že strach, který měl z první z nich a který snižoval její atraktivitu, byl zbytečný. Stresující ovšem může být strach, že přijde díky své nerozhodnosti o obě. Ale ještě více stresující může být, když díky své nerozhodnosti skutečně o obě přijde. (Ale to je již jiný zdroj stresu.)
Tyto konflikty se ovšem mohou týkat nejrozmanitějších duševních jevů. Dynamicky, zejména psychoanalyticky orientovaní autoři zdůrazňují konflikty nevědomých a vědomých procesů.
Jiným zdrojem stresu, který je významný zejména v dospělosti, je konflikt mezi hodnotami. Hodnoty můžeme definovat jako koncepce toho, co je žádoucí. Jsou od nich odvozeny cíle a prostředky aktivit. Hodnoty jsou přitom různě důležité. Nejdůležitější hodnoty, například spravedlnost, pravda, láska, mají v lidských životech funkci řídících principů. Lidé jsou ochotni pro ně někdy obětovat i vlastní životy. Hodnoty jsou spolu navíc v různých vztazích. Někdy se částečně překrývají, doplňují a přecházejí jedna v druhou, jako konformita a tradice, kdy je za správné a žádoucí pokládáno přizpůsobení se sociálním a kulturním normám. Jindy se naopak zčásti nebo zcela vylučují, jako je tomu u tradice a stimulace, kdy proti sobě stojí neměnnost a životní stabilita versus pestrý, vzrušující život, plný změn. V tomto případě hovoříme o konfliktu hodnot. Pokud jsou tyto konfliktní hodnoty současně těmi důležitými, tj. zaujímají-li prioritní místa v hodnotové hierarchii jedince, může mít tento konflikt negativní účinky na zdraví kvalitu života. Například v jednom výzkumu se ukázalo, že mladí dospělí lidé, kteří kladou do čela svých hierarchií hodnoty, které se v jejich systému vylučují – například láska a sebeurčení – vykazují řadu záporných příznaků. Jsou méně spokojeni se svými životy, méně často prožívají kladné emoce, více kouří, méně sportují, více si stěžují na problémy se spánkem atd. (Hnilica, 2000).
Nemoc
Jedním ze zdrojů stresu je samotná nemoc. Ta často klade na jedince řadu psychických, fyzických a někdy i sociálních požadavků. Jak silným stresorem nemoc je záleží nejen na jejím typu a závažnosti, ale i na věku nemocného. Věk je zde důležitý z více důvodů. Jedním z nich je, že se naše fyzické schopnosti vyrovnat se s nemocí zpravidla v dětství zlepšují a naopak ve stáří zhoršují. Dalším důvodem je, že se samotné hodnocení a interpretace nemoci v průběhu života mění. Nemocné dítě prožívá nemoc především jako součást přítomnosti. Je pro něj důležité především to, jak se cítí, jaké má bolesti, jak nemoc narušuje jeho zájmy. Dospělý člověk vnímá nejen tyto potíže spojené s nemocí, ale i budoucí důsledky. Zvažuje, zda ho nemoc nevyřadí z jeho postavení v práci a ve společnosti, zda vůbec zvládne nadále svoji práci, zda nemoc neuškodí jeho vztahu s partnerem nebo partnerkou, jak jeho nemoc ovlivní život jeho nejbližších atp. Tyto obavy jsou pro něj zdrojem dalšího stresu. Konečně ve stáří reaguje jedinec na nemoc opět jinak. Má například obavy, aby nebyl na obtíž.
2.4.2 Rodina
2.4.2 Rodina
Nukleární rodina – rodiče a děti – je zdrojem štěstí, spokojenosti a životního smyslu, ale často také stresu, frustrací a někdy i nemocí. Zde se zaměříme pouze na tři události, které jsou typicky zdrojem stresu v rodině. Jsou jimi narození prvního nebo dalšího dítěte, manželské konflikty a rozvod manželství.
Rodinný přírůstek
Narození dítěte je spojeno zpravidla s radostným očekáváním a štěstím na straně rodičů. Současně je však příchod nového dítěte událostí, která zásadním způsobem mění zavedený způsob života rodičů i dětí. Narození dítěte je ovšem v první řadě stresorem pro matku. V noci se málo vyspí, je fyzicky vysílená, úzkostlivě sleduje, zda se dítě dobře vyvíjí. Avšak narození dítěte stresuje i otce a ostatní členy rodiny. Otec může mít obavy, zda rodinu uživí, může mít pocit, že se manželka upnula na dítě a jemu se odcizila. Stejně tak mohou mít mladší sourozenci pocit, že kvůli novorozenci přišli o matku, že si jich všímá méně než dříve atp.
Novorozenec je navíc zdrojem stresu i sám o sobě. V noci nespí, přes den často křičí a pláče, vyžaduje stálou péči a pozornost. Některé děti vykazují spíše kladnou emocionalitu, jsou spokojené a rychle se u nich vytvoří rytmus dne a noci odpovídající rytmu rodičů. Některé děti však často pláčí, není snadné je utěšit, vykazují spíše negativní emocionalitu, v noci nespí, dlouho mají nepravidelný rytmus bdění a spánku, bojí se cizích lidí, negativně reagují při pokusech přejít na jinou stravu. Jsou zdrojem permanentního stresu.
Konflikty v manželství
Kromě vnitřních, intrapersonálních konfliktů jsou dalším zdrojem stresu i konflikty interpersonální. V manželství je jejich výskyt nevyhnutelný, neboť manželé a ostatní členové rodiny mají odlišné názory na spoustu věcí, odlišné představy, odlišné zájmy, přání, cíle. Všechny tyto konflikty jsou zdrojem stresu. Ne všechny ale jsou závažné a jen některé z nich mají vztah ke zdraví a nemoci. Některé konflikty jsou naopak prospěšné. Vedou například ke zvýšení tolerance ke stresu. Jsou také zdrojem učení pro děti. Děti, které pocházejí z rodin, ve kterých rodiče umí konstruktivně řešit konflikty, mají výhodu. Jsou například oblíbenější ve škole.
Jak však ukazují některé jiné výzkumy, jsou vzrušené diskuse týkající se financí a rozdělení domácích prací častým zdrojem zvýšení krevního tlaku, hladiny kortizolu i ostatních fyziologických ukazatelů stresu. Chronický konflikt může mít závažné chronické důsledky na zdraví (Smith et al., 2009). Fyziologické reakce při konfliktu jsou patrně jedním z faktorů, které přispívají k negativnímu vlivu manželského konfliktu na zdraví. Páry, které mají dlouholeté konflikty, se mohou nakonec rozejít nebo rozvést.
Avšak samotný rozvod je rovněž zdrojem řady stresů. Jeden z partnerů se zpravidla musí odstěhovat, najít si nové bydlení, změnit řadu návyků. Rozvod je často pro obě strany stresorem i finančním. Kromě toho je rozvod stresorem i pro děti. Rodiče si to uvědomují a o to je pro ně rozvod více stresující. Pro děti může být ztráta rodiče traumatickou zkušeností. Rodiče se proto musí snažit ze všech sil dát dětem najevo, že je stále milují a že ani o jednoho z nich rozvodem nepřišly.
Nemoc a úmrtí v rodině
Mezi závažné zdroje stresu v rodině patří onemocnění dítěte. Zejména chronické onemocnění dítěte vyžaduje od rodičů, aby se adaptovali na specifický a dlouho trvající stres. Péče o dítě si často vynutí to, že rodiče musí odložit nebo zrušit řadu dalších povinností a zříci se svých zájmů. Kromě toho se musí stát „specialisty“ na nemoc svého dítěte a na péči o něj. Některé výzkumy ukazují, že tato situace u rodičů někdy navodí intenzitu stresu, která je srovnatelná s posttraumatickou stresovou poruchou.
Nejvyšší míra stresu je však spojena s úmrtím někoho v rodině. S tímto stresem se členové rodiny vyrovnávají jen obtížně. Někdy se s ním vůbec nevyrovnají.
2.4.3 Společnost
2.4.3 Společnost
Dalším zdrojem stresu je širší společnost. Rodiče zažívají denně různé stresy v zaměstnání, děti ve škole při vyučování.
Kromě toho jsou důležitým zdrojem stresu i některé faktory na úrovni společnosti. Patří k nim například diskriminace, kriminalita, politické a ekonomické problémy státu, nespravedlnost v rozdělování společenského bohatství atd.
Diverzifikace v rozdělování příjmů a zdraví
Výzkumy vztahu diverzifikace příjmů ve společnosti (například kolikrát bohatších je dvacet procent nejbohatších lidí ve státě než dvacet procent nejméně majetných) a zdraví ukazují, že po dosažení určité úrovně hrubého domácího produktu (zpravidla v přepočtu na jednice, GDP/c) mají na zdraví populace větší vlivy rozdíly v rozdělení GDP/c uvnitř společnosti než jeho absolutní výše. Jinými slovy: je-li dosažena materiální úroveň umožňující zdravou stravu, hygienicky nezávadné bydlení, lékařskou péči atp., jsou příčinou rozdílů ve zdraví nikoliv absolutní, ale relativní nerovnosti příjmů. Tento vztah zůstává po staletí stejný, ačkoliv celkové bohatství společnosti neustále vzrůstá. V nižších sociálních vrstvách je již od 12. století mortalita třikrát až čtyřikrát vyšší než ve vrstvách vyšších. I v bohatých státech se ukazuje, že čím vyšší je diverzifikace příjmů (levicoví autoři ji zpravidla označují jako „nerovnost“), tím kratší je očekávaná střední délka života.
Objasnění těchto jevů je obtížné. Většina autorů však předpokládá, že diverzifikace vede k sociálnímu srovnávání, které je příčinou chronického stresu. Kromě toho patrně dochází u jedinců ke snížení důvěry v instituce i v lidi. Naznačují to data, která ukazují, že v průměru je v zemích s nejnižší diverzifikací příjmů (zejména ve skandinávských státech) nejvyšší úroveň vzájemné důvěry a nejvyšší spokojenost se životem. Data jsou však korelační a umožňují tak řadu dalších interpretací. Nerovnosti v příjmech jsou podle těchto teorií jednou z příčin nižší sociální soudržnosti. Ve společnostech s nižšími rozdíly mají lidé lepší interpersonální vztahy a podílejí se na životě svých komunit a obcí více než ve společnostech více diferencovaných. Pro tento jev se často používá termín sociální kapitál.
Diskriminace
Dalším zdrojem chronického stresu může být diskriminace. Ta se zpravidla týká různých etnických skupin a ras, ale významná je rovněž diskriminace žen, diskriminace starých lidí, diskriminace cizinců, homosexuálně orientovaných jedinců.
Výsledky výzkumů ukazují, že diskriminace – tj. znevýhodňování jedinců na základě jejich příslušnosti k určité sociální kategorii či skupině – má negativní vlivy na zdraví a na kvalitu života diskriminovaných jedinců Například Williams se spolupracovníky analyzoval 53 primární studie (Williams et al., 2003). Ve většině z nich byl zjištěn negativní vliv diskriminace na objektivní i subjektivní zdraví a rovněž na různé indikátory kvality života, jako jsou úzkosti, deprese, pocity životního štěstí a spokojenosti atp.
Ačkoli ale lze předpokládat, že má diskriminace zhoubné účinky na kvalitu života příslušníků diskriminovaných kategorií, lze současně předpokládat, že na jedince, kteří nejsou příslušníky těchto kategorií, působí zhoubněji. Tito jedinci na ni nejsou připraveni, nemohou si ji vysvětlit příslušností k této kategorii, a proto ji spíše připisují sobě, svým osobním charakteristikám, nedostatkům atp. V jedné mezinárodně srovnávací studii se například ukázalo, že
- genderová diskriminace má negativní vliv na kvalitu života diskriminovaných jedinců
- genderová diskriminace má ale zhoubnější účinky na kvalitu života mužů než žen
- věková diskriminace má negativní vliv na kvalitu života diskriminovaných jedinců
- avšak věková diskriminace má zhoubnější účinky na kvalitu života lidí ve středním věku než lidí starých (Hnilica, 2011; viz obrázky).
Graf 9 Účinky diskriminace u mužů a žen a u lidí různého věku (viz text)
Zdroj: Hnilica, K. (2011) Discrimination and subjective well-being: Protective influences of membership in a discriminated category. Central European Journal of Public Health, 19, 3-6.
2.5 Psychosociální faktory zmírňující působení stresorů
2.5 Psychosociální faktory zmírňující působení stresorů
Mezi psychosociální faktory, které napomáhají ke zmírnění působení stresorů, se řadí jednak interpersonální vztahy, jednak zdroje na úrovni společnosti.
Jak jsme již zmínili, představuje sociální opora typ zdroje, který jedinci umožňuje vyrovnat se s problémem, zejména se stresorem nebo stresem, na interpersonální úrovni. V této části se věnujeme především otázce, jaký vliv má na zdraví a nemoc míra intimity, tedy odkrývání se ve vztahu. Začneme jednou z nejvlivnějších teorií vztahů, která přímo definuje úroveň vztahu úrovní intimity.
2.5.1 Zdravé interpersonální vztahy a svěřování se druhým
2.5.1 Zdravé interpersonální vztahy a svěřování se druhým
Irvin Altman a Dolmas Taylor předložili v roce 1973 jako pokus o popis a výklad vývoje interpersonálních vztahů teorii, která předpokládá, že vývoj vztahu je závislý na míře intimnosti, tj. na tom, co o sobě druhému řekneme a jak citlivých témat se sdělení týká. Svoji teorii označili názvem teorie sociální penetrace. Podle této teorie vývoj vztahu prochází etapami, které do určité míry odpovídají struktuře osobnosti. Pro osobnost jsou příznačné různé úrovně či vrstvy, v nichž jsou uloženy informace, které jsou různě osobní či intimní – od vnější vrstvy obsahující povrchní informace po nejhlubší obsahující ty nejintimnější informace. Podle této teorie se vztah vyvíjí postupným odkrýváním se druhému.
Interpersonální dimenze osobnosti
Osobnost si podle těchto autorů můžeme představit jako cibuli. Vnější vrstvy jsou měkké a máme-li nůž, snadno do nich pronikneme. Čím více však jdeme do hloubky, tím jsou vrstvy těsněji u sebe a tím jsou tužší, nesnadno se do nich proniká.
Autoři rozlišují tři základní vrstvy:
- veřejné já
- vnitřní já
- nejvnitřnější jádro.
Osobnost sestává z idejí, přesvědčení, citů a emocí vztahujících se k sobě, druhým lidem a ke světu. V její struktuře existují dvě základní dimenze, hloubky a šířky
1) Dimenze hloubky se vztahuje k počtu hlavních tématických oblastí osobnosti. Patří k nim například zaměstnání, politika, náboženství, filosofie, umění, sex rodiče, rodina. Tyto hlavní oblasti či kategorie variují v dimenzi hloubky (centrální—periferní).
- Informace týkající se takových charakteristik jakými jsou například věk a pohlaví se nalézají v periferních (povrchových) vrstvách osobnosti, postoje, názory a hodnoty jsou ve vrstvách o něco hlubších a v samotném centru osobnosti se nacházejí obavy, úzkosti a sebepojetí.
- Hlouběji (či centrálněji) lokalizované oblasti mají větší vliv na oblasti periferní než je tomu naopak. Jsou rovněž více propojené s ostatními atributy osobnosti. Víme-li tak například něco o určitém ústředním aspektu osobnosti, můžeme odvodit řadu periferních osobnostních charakteristik.
- Směrem od periferních k centrálním vrstvám osobnosti variují charakteristiky a informace od obecných (běžných a známých) k jedinečným a od dobře viditelných k málo viditelným. Lze tak snáze pozorovat preference v oblékání a úpravě vlasů než důležité oblasti sebepojetí.
- Stupeň zranitelnosti v určité oblasti osobnosti roste s dimenzí hloubky.
- Hlubší vrstvy osobnosti obsahují charakteristiky, které jsou méně sociálně žádoucí.
- Hlubší aspekty osobnosti se pravděpodobněji týkají celkového ega a sebepojetí než specifických situačních aspektů.
Obrázek 17 Typ vtahu v závislosti na jeho dimenzích
Zdroj: Altman, I., & Taylor, D. (1973) Social Penetration: The Development of Interpersonal Relationships. New York: Holt.
2) Dimenze šířky se týká jednotlivých tématických oblastí. Na každé úrovni hloubky (například zcela povrchní) se nalézá řada témat. Já mohu být například milovníkem psů a bavit se s různými lidmi na toto téma různě intenzivně: s někým prohodím jen pár slov při setkání v parku, s někým jiným se o psech mohu bavit hodiny. V obou případech jde o neosobní téma na stejné úrovni hloubky. Já se mohu s někým bavit na povrchní úrovni nejen o psech, ale i o včerejším filmu v televizi či o novinkách ve světě počítačů. To vše opět na stejné úrovni hloubky.
Vývoj vztahu
Podle základní hypotézy této teorie vývoj vztahu znamená pohyb v obou směrech. Různé vztahy jsou definovány tím, jaké místo zaujímají v tomto dvojdimenzionálním prostoru. Autoři uvažují o pěti úrovních vztahů či sebeodkrývání:
ÚROVEŇ Č. 5
Náhodný známý:
pejskaři, prodavačka, vrátný |
Explorace. Komunikace je zde zcela neosobní, snažíme se při ní o „prolomení ledů“. Je vedena na zcela povrchní úrovni, která se netýká identit (osobností, názorů, hodnot atp.) komunikujících. To je dneska počasí! Jak se máte? Vy máte krásného pejska! Zdvořilá konverzace „o ničem“. |
ÚROVEŇ Č. 4
Známý od vidění:
chodili jsme spolu do ZŠ, známý známého |
Kognitivní stádium: fakta. Komunikace, při níž si vyměňujeme informace osobního rázu, které se však týkají pouze faktů a biografických údajů. Presentujeme při ní své „public self“, svoji veřejnou identitu. Do jaké školy teď chodíš? A učil vás také X. Y.? Viděla jsi ten nový film s Waltzem? |
ÚROVEŇ Č. 3
Kamarád:
spolupracovník, člen stejné party, … |
Kognitivní stádium: názory a postoje. V dalším kroku, když o sobě již leccos víme, hovoříme o různých otázkách a uvědomujeme si, zda jsme si názorově blízcí, zda máme podobné politické postoje, zda máme rádi stejnou hudbu, stejné herce, stejné knížky atp. Již to začíná být více o nás. Ale současně hrozí, že se objeví první rozdíly a neshody, které povedou k tomu, že vztah ukončíme, nebo zakonzervujeme na této úrovni vývoje – nebudeme se spolu prostě na určitá témata bavit. |
ÚROVEŇ Č. 2
Dobří přátelé:
2 až 3 lidé |
Afektivní stádium: osobní city a vztahy. Pokud vztah prohlubujeme, pokročíme v rozhovorech na úroveň, kdy hovoříme i o tom, koho si v našem prostředí vážíme a koho ne, koho máme rádi a koho neradi – a také proč. Postupně mluvíme i o našich vzájemných citech, ujasňujeme si je, utvrzujeme se v nich vzájemně atp. V této rovině jsme již velmi zranitelní, jde o sdělování informací, které zdaleka nejsou určeny pro každého; pouze pro ty, kterým zcela důvěřujeme. |
ÚROVEŇ Č. 1
Nejlepší přítel/kyně, „láska“
|
Afektivní stádium: extáze a vytržení. Jde o komunikaci na úrovni, kdy druhému říkáme vše. Tato komunikace může nabýt podobu jakýchsi vrcholných okamžiků, může při ní docházet k setkání se druhým i se sebou novými způsoby, které oba proměňují. Patří mezi ně i extatické zážitky. Je ještě o něco vzácnější než otevřenost a odvaha, jež předpokládá. |
Tabulka 5 Základní charakteristiky vztahů
Zdroj: Altman, I., & Taylor, D. (1973) Social Penetration: The Development of Interpersonal Relationships. New York: Holt.
Svěřování se jako základ zdraví
Tato teorie, která je při zkoumání účinků sociální opory dosud velmi málo používaná, naznačuje, že sociální opora má různé účinky podle toho, na jak intimní úrovni se druzí, kteří nám ji poskytují, nalézají.
Tato teorie a jí inspirované výzkumy však vedly i k jednomu překvapivému zjištění. V některých případech mají tendenci se vzájemně svěřovat s velmi intimními záležitostmi i lidé, u nichž nedošlo k vývoji vztahu v této sekvenci. Týká se to především situací, kdy dopředu očekávají, že vůbec nedojde k vytvoření vztahu. Například se setkají dva zcela neznámí lidé na letišti a ví, že se již nikdy nepotkají. (Určitou obdobou je terapeutický vztah.) Mají tato svěření se neznámým lidem blahodárné účinky na jejich zdraví?
Výsledky výzkumů ukazují, že jedním z důležitých mechanismů působení sociální opory je právě skutečnost, že se mohu druhému svěřit s intimními tématy.
2.5.2 Svěřování se druhým (a sobě)
2.5.2 Svěřování se druhým (a sobě)
Traumatická událost a terapie psaním
Jedinci se zpravidla snaží porozumět tomu, proč je postihlo neštěstí, proč neuspěli u důležité zkoušky, proč se s nimi rozešel partner, kterého milovali, proč jim ztrpčuje život diskriminace atp. Ve snaze nalézt smysl těchto situací a porozumět jim se obvykle obrací na druhé. Svěřujeme se v rozhovorech přátelům, blízkým lidem, odborníkům. V některých případech však k této formě hledání smyslu, porozumění a odreagování sáhnout nedokážeme. Například tehdy, když jsme oběťmi domácího násilí, zneužívaní rodiči, týraní spolužáky atp., nebo když jsme se naopak sami dopustili nějakých přečinů, které nás traumatizují. Ať je již příčinou stud, strach, pocit spoluviny, či pocity hanby a morálního selhání, jedinec nemá tendenci se v těchto případech se svými zkušenostmi svěřovat. Naopak, nezřídka se snaží své skutečné myšlenky a city skrývat, aby se neprozradil. To ho nutí k trvalé sebekontrole a k inhibování svého spontánního chování. Tuto inhibici vnějšího chování často doprovází i snaha vyhýbat se myšlenkám na tato traumata. Jinými slovy – v některých případech se jedinci nemohou svěřit se svými traumaty, což je často spojeno s tendencemi k inhibování jejich účinků na chování, myšlení a emoce.
Výsledky výzkumů navíc ukazují, že skutečnost, že se jedinec nesvěřuje se svými traumaty druhým, může mít negativní důsledky na jeho zdraví. V několika studiích se například ukázalo, že studenti, kteří prošli během dětství traumatickou událostí, jako je například sexuální zneužívání, fyzické zneužívání, rozvod rodičů nebo úmrtí sourozence, s níž se nikdy nikomu nesvěřili, vykazovali v dospělosti více různých zdravotních problémů než jedinci se srovnatelnými zkušenostmi, kteří se svými problémy svěřili svým přátelům (Pennebaker, Hoover, 1986).
Z kognitivní perspektivy může rozhovor o této traumatické události napomáhat tomu, že v ní jedinec najde nějaký smysl, že se mu ji podaří zapracovat. Tento přístup vychází z předpokladu, že tato traumatická událost základním způsobem otřásla systémem názorů a představ, které má jedinec o světě a o sobě. Jak například integrovat svoji dětskou představu získanou z pohádek a vyprávění o „hodném tatínkovi“ se zkušeností, že mne ten můj tatínek týrá? Jak si udržet svoji kladnou představu o sobě po zkušenosti, že jsme někomu ve zlosti ublížili, že jsme se nezachovali poctivě, že jsme někomu způsobili bolest?
Podle psychoanalytické interpretace S. Freuda může v podobných případech dojít k tomu, že se informace o této události vytěsní, přemístí se do nevědomí a ve vědomí zůstane pouze s ní asociovaná emoce, která se projevuje v podobě úzkosti. Terapeutická metoda katarze pak spočívá v tom, že se buď v hypnóze (Breuer), nebo v bdělém stavu (Freud) snaží terapeut přivést tyto vytěsněné vzpomínky a představy k uvědomění. Odreagování této emoce či afektu může mít za následek odstranění negativního působení této nevědomé „vzpomínky“.
Podle kognitivistické perspektivy J. Pennebakera jsou ve hře tři faktory. Prvním z nich je, že traumatickou událost nelze zařadit do smysluplného kognitivního rámce jedince, nelze jí porozumět., nelze v ní nalézt smysl. Druhým je, že se s ní nelze svěřit, že není nikdo, kdo by jedinci pomohl v hledání tohoto smyslu. Třetím je, že snaha o inhibici těchto myšlenek, projevů a emocí představuje značnou zátěž, kterou lze připodobnit fyzické námaze. Chronické potlačování těchto jevů tak vede k vyčerpání fyzických zdrojů (Selye), což vede k tomu, že se snižuje obranyschopnost a jedinec se stává náchylným k onemocnění různého druhu. Pennebaker tedy používá metaforicky model GAS – organismus bojující s jedním stresorem se stává méně odolným vůči působení jiných stresorů. A naopak jedinec, který své trauma s někým rozebírá, ho zpravidla nějakým způsobem zapracuje do svého systému porozumění a nevynakládá nadále tak významné zdroje k boji s tímto stresorem.
V jednom z výzkumů rozdělil Pennebaker zdravé studenty do čtyř skupin. Všichni studenti měli za úkol psát čtyři večery po sobě patnáct minut určité eseje. Každý student tak napsal čtyři eseje. V první skupině si měli studenti za úkol vybavit nějakou traumatickou událost ze svého dětství a popsat emoce, jež v nich tato událost navodila. Měli se přitom snažit soustředit výlučně na tyto emoce a jejich popis, tj., neměli se snažit popsat danou událost (pouze emoce). Ve druhé skupině měli studenti za úkol rovněž vybavení nějaké traumatické události z dětství, měli však popsat nejen emoci, kterou v nich daná událost navodila, ale rovněž onu traumatickou událost (emoce a událost). Ve třetí skupině si měli naopak vybavit nějakou traumatickou událost ze svého dětství a detailně ji popsat, ale vyvarovat se popisu emocí, kterou s nimi měli spojenou (pouze popis). Konečně ve čtvrté skupině měli studenti za úkol psát na téma, které jim experimentátor zadal, například popsat místnost, v níž se právě nacházejí (kontrolní skupina). Studenti v prvních třech skupinách mohli každý večer psát o jiné události, nebo se mohli rozhodnout psát vícekrát o stejné traumatické události. Psaní esejů vždy probíhalo v experimentální laboratoři. Před zahájením psaní a po jeho ukončení byl zjišťován jejich krevní tlak a studenti vyplnili rovněž dotazník, který se týkal jejich aktuálního psychického a fyzického stavu. Šest měsíců po ukončení tohoto experimentu jim experimentátor zaslal ještě jednou stejný dotazník a – po získání jejich informovaného souhlasu – zjišťoval, kolik nemocí a jaké během uplynulého půl roku prodělali.
Výsledky tohoto šetření ohromily odborný svět. Ve všech třech experimentálních podmínkách došlo v průměru při psaní eseje ke zvýšení krevního tlaku a k prožívání negativních emocí, což ovšem nepřekvapuje. Například jedna studentka uvedla, že pro ni bylo největším životním traumatem, když učila mladšího bratra jezdit na plachetnici a on se při první samostatné plavbě utopil. Jiný student uváděl jako největší životní trauma události kolem rozvodu svých rodičů; otec mu v den, kdy se stěhoval od rodiny, řekl, že je to kvůli němu, že se po jeho narození vše v rodině zhoršilo. Jiní studenti uváděli, jak je traumatizovalo, když se bezděky doslechli, jak se jim někdo posmívá. Oním překvapivým zjištěním bylo, že se studenti, kteří měli po čtyři večery po sobě psát o těchto traumatech a současně se věnovat rozboru emocí, které je provázely, vykazovali po šesti měsících příznivější indikátory objektivního zdraví než studenti, kteří se emocemi zabývat neměli a studenti, kteří psali na odlišná témata (Pennebaker, Braly, 1986).
Autoři toto zjištění vysvětlují tím, že přemýšlení nad traumatizující událostí a „svěření“ těchto vzpomínek nepopsanému listu papíru vedlo k disinhibici a tím k uvolnění zdrojů pro boj s dalšími stresory. V další studii se Pennebaker, Kielcolt-Glaserová a Glaser (1989) věnovali otázce zprostředkujících mechanismů. Pokud platí hypotéza o tom, že pozitivní účinky svěřování se spočívají v uvolnění zdrojů pro boj s jinými stresory, a pokud by se ukázalo, že těmito stresory jsou příčiny různých drobných nemocí, pak by mělo po svěřování se dojít ke zlepšení imunitního systému jedince. Autoři se zaměřili na reakce organismu na některé škodliviny. Měřen byl počet lymfocytů v krvi.
V tomto šetření byli studenti rozděleni do dvou skupin. V první z nich čtyři dny po sobě psali dvacetiminutový esej, který se týkal traumatické události. Ve druhé skupině psali esej, který se týkal nějaké banální neosobní události. Od každého studenta byl vždy před začátkem a po ukončení psaní eseje a pak ještě jednou po šesti týdnech získáván vzorek krvi. Výsledky ukazují, že u první skupiny došlo po šesti týdnech k signifikantnímu zlepšení imunologické reakce na biologické stresory.
V jiné studii byla testována hypotéza, podle níž je příčinou zhoršení této imunologické reakce inhibice myšlení o traumatu. V této studii byli studenti náhodně přiřazeni do jedné ze dvou skupin. V každé z nich psali tři dny po sobě patnáctiminutový esej. V první skupině měli psát esej o traumatické události, o níž pokud možno ještě nikdy s nikým nemluvili. Ve druhé skupině měli psát o nějaké banální události. Měli se přitom soustředit na fakta, nikoli na své emoce. V každé skupině byli studenti dále náhodně rozděleni do dvou podskupin. V jedné z nich se měli dalších pět minut po dopsání eseje snažit nemyslet na to, o čem právě psali a soustředit se na něco jiného, ve druhé se naopak měli ještě dalších pět minut po ukončení psaní eseje snažit přemýšlet nad tím, o čem psali.
Výsledky ukazují, že psaní o traumatu mělo i zde příznivý imunologický účinek (měřený zvýšeným počtem T-lymfocytů). Kromě toho se – v souladu s hypotézou – ukázalo, že potlačování myšlenek vede ke snížení počtu některých lymfocytů a tedy k negativním účinkům na zdraví (Petrie, Sooth, Pennebaker, 1998).
2.6 Zvládání a redukce stresu
2.6 Zvládání a redukce stresu
2.6.1 Funkce a techniky zvládání stresu
2.6.1 Funkce a techniky zvládání stresu
Vyrovnávání se se stresem, boj s ním či jeho zvládání (coping) spočívá ve vynaložení úsilí, které směřuje k odstranění stresorů nebo jejich psychologických a somatických důsledků.
Jde o dynamický proces interakce jedince s prostředím. Jeho výsledek závisí na zdrojích a charakteristikách, jimiž jedinec disponuje, a na povaze stresoru. Je-li například touto stresující událostí krátkodobé onemocnění dítěte, musí rodič na čas změnit svoji dosavadní rutinu, přerušit zaměstnání, na čas odložit své zájmy a postarat se o dítě. Jde o problém, který vyžaduje především praktické kroky. Rodič si ale současně může dělat starosti s tím, zda nejde o něco vážnějšího, zda by nebylo dobré zajistit dítěti lepší vyšetření a lepší péči, zda není onemocnění důsledkem nějakého vlastního zanedbání atp. Tyto doprovodné obavy, vnucující se myšlenky a negativní emoce jsou dodatečným zdrojem stresu. Jedinec se musí věnovat i této stránce stresové reakce, tedy boji s emocemi, vtíravými myšlenkami, obavami a úzkostmi.
V průběhu posledních let bylo předloženo několik teoretických přístupů týkajících se koncepce stresu a jeho zvládání. V tomto textu se budeme věnovat třem hlavním.
Transakční teorie
Podle teorie R. Lazaruse jsou jak způsob boje se stresorem, tak i zvládání vlastní stresové reakce závislé na tom, jak jedinec danou situaci interpretuje a jaké zdroje sám sobě připisuje.
V první řadě musí jedinec dospět k názoru na to, o jak závažný stresor vlastně jde. Je dítě nemocné vážně, nebo má pouze nějakou nepříliš vážnou nemoc? Dále musí dospět k názoru na to, zda je zvládnutí této situace v jeho moci, zda má dostatečné zdroji k jejímu vyřešení, zda ji má pod kontrolou. Pokud situaci správně vyhodnotí a přispěje svým chováním k jejímu vyřešení a zvládnutí, odnáší si z ní následně odlišnou zkušenost než ten, kdo ji nezvládnul. Na základě svých zkušeností si pak vytváří nová očekávání a nové strategie týkající se výskytu podobného stresoru. Ví například již dopředu, že to zvládne, že se ale může vystříhat některých kroků, které byly neefektivní, a naopak udělat něco jiného, co bude efektivnější. Jinými slovy, získává zkušenosti, učí se. Díky tomu nebude již příště prožívat takovou intenzitu stresu.
Jedinci tedy užívají podle této teorie ke zvládnutí stresu dvě základní kategorie strategií:
- orientaci na problém, na praktické jednání směřující k odstranění stresoru
- orientaci na vlastní emoce a emocionální problémy, na obavy, úzkosti, vtíravé myšlenky.
Teorie kognitivního zpracování stresu
Podle této teorie, mezi jejíž klíčové představitele paří například James Pennebaker, je vliv stresu zprostředkován především tím, že dochází k ohrožení některých klíčových představ, předpokladů a kognitivních schémat týkajících se sebe sama a světa. Například ztráta zaměstnání může vést k zásadnímu otřesení důvěry ve vlastní schopnosti. Diagnóza vážné nemoci může otřást pevnou vírou jedince v to, že „jemu“ se to nemůže stát. Chronická rasová nebo genderová diskriminace může vést k otřesení víry ve spravedlivý sociální svět.
Kognitivní zpracování stresu spočívá v použití řady rozmanitých kognitivních strategií, které napomáhají různým cílům. Vždy však jde o to, že se jedinec snaží novou zkušenost nějakým způsobem integrovat se svými minulými koncepty sebe a světa, porozumět této události, pokládat ji za smysluplnou a dospět do stavu jejího přijetí.
1) Asimilace. Někdy jejich použití směřuje k tomu, že se jedinec snaží zasadit novou událost do starého kognitivního rámce. I když pro něj může být ztráta zaměstnání bolestná, najde si jiné, podobné zaměstnání, ve kterém uplatní své dovednosti a kompetence a svůj „neúspěch“ v předchozím zaměstnání si vysvětlí nepřízní osudu, chybami vedení atp. Nebo si vysvětlí svoji nemoc dřívějším špatným životním stylem a začne tento styl cílevědomě měnit k lepšímu.
2) Akomodace. Jindy použití těchto strategií vede k zásadní proměně dosavadního života a způsobů sebepojetí jedince. Paralelně pak dochází k hluboké vnitřní proměně a ke změně způsobu života. Zde však neexistují žádná jednoduchá řešení; je na každém jedinci, aby porozuměl specifickému charakteru této životní „výzvy“ a aby se rozhodl, kterým novým směrem vykročí. Jedinec, kterému zemřelo dítě na určitý typ dosud nevyléčitelné nemoci, může nalézt další smysl svého života v podpoře výzkumu této nemoci a její léčby. Mladá žena, jíž zemřel muž ve válečném konfliktu, se může stát celoživotní bojovnicí za mír.
3) Jiným mechanismem, který napomáhá k vyrovnání se se stresorem, je sociální srovnávání. Zdá se, že má příznivé účinky především srovnávání se s někým, kdo je na tom ještě hůře („downward comparison“). Vlastní situace se tak dostane do perspektivy, vlastní stresor přestane představovat takovou hrozbu a jedinec získává pocit, že když se druzí dokáží vypořádat s mnohem horšími situacemi, dokáže se on vypořádat se svojí také.
Teorie stylu zvládání stresu
Ačkoli většina teoretiků dnes vychází z některé verze transakčního modelu, které kladou důraz na to, že stres je důsledkem integrace osobnosti a situace, zejména pak interpretace situace a vlastních předpokladů, existují i teorie, které jsou založeny na předpokladu, že je způsob vyrovnávání se stresem individuální konstantou. Podle těchto teorií existují určité osobnostní rysy či dispozice, které vedou k tomu, že někteří jedinci používají stabilně určitý styl vyrovnávání se se stresory, že jsou v tomto chování konsistentní přes různé situace, které obsahují stresory, a že se v tomto rysu lidé různí. Pro tyto rysy jsou používány různé názvy, často se setkáme s označením „coping style“; rozumí se jím stabilní osobnostní styl zvládání stresu. Zde uvedeme tři takové styly: monitorování, popření a senzitizaci.
Monitorování. Lidé se například stabilně liší v tom, jakou věnují pozornost potenciálním stresorům. Někteří jedinci neustále aktivně vyhledávají informace o případných hrozbách a mají sklon velikost hrozby zveličovat. Jiní lidé naopak nevěnují stejným informacím příliš pozornosti a mají sklon jejich význam zlehčovat.
Popření. Někteří jedinci inklinují k tomu, čemu se v psychoanalýze říká popření. Vyhýbají se informacím o případných stresorech, nemyslí na ně, chovají se, jako by nebyly. V pozadí je patrně popření hrozby, zbavování se úzkosti, již tato hrozba navodí. Ženy s tímto stylem vyrovnávání se se stresory se například vyhýbají myšlenkám na rakovinu prsu, nečtou žádné osvětové práce, nechodí pravidelně na mamograf.
Senzitizace (intelektualizace). Jiní jedinci naopak inklinují k tomu, vyhledávat informace o stresorech, přemýšlet nad nimi, zabývat se jimi a racionálně je zpracovat. Současně je se jim daří separovat emocionální složky od kognitivních, takže situaci neprožívají jako stresovou, ale jako čistě logické a praktické řešení problémů a úkolů.
2.6.2 Redukce stresu
2.6.2 Redukce stresu
Množství empirických studií stresu se pak věnuje otázkám
- Jaké konkrétní strategie ke zvládání stresorů lidé používají?
- Jaké strategie regulace svých emocí a stresových reakcí používají?
Vyčerpávající odpověď na tuto otázku by nás vedla k presentování více než 400 různých strategií, které výzkumníci v průběhu posledních let identifikovali. Ani pokusy o vytvoření kategorií těchto strategií není lehkým úkolem.
Výzkumníci proto vytvářejí nástroje, které zahrnují některé hlavní kategorie těchto strategií, a snaží zjistit, zda existují vztahy mezi těmito kategoriemi strategií a stresory, zdravím či nemocí.
Mezi tyto laiky používané strategie zvládání a redukce stresu patří například
- logická analýza problému
- vyhledávání informací
- plánovité postupné řešení problému
- přímá akce
- vyhledávání pomoci u druhých
- humor
- odvracení pozornosti
- tělesná cvičení
- užívání návykových látek
- popření.
Metodologické problémy
Tyto dotazníky jsou zpravidla zařazené do dvou typů výzkumu. První z nich je založen na retrospekci. Respondent si má například vzpomenout, jak často v posledních dvou týdnech použil některou z uvedených strategií, nebo si má vybavit pokud možno všechny stresující události za poslední dva týdny a uvést způsoby, jimiž tyto situace řešil. Zdá se však, že respondenti si často nepamatují přesně, jaké stresory je potkaly a patrně ani své reakce. Ve svých popisech se pak opírají spíše o nějaké schéma dané události než o skutečnost.
Jiným, validnějším způsobem zjišťování těchto informací je pořizování denních záznamů. Respondent například vyplňuje po dobu jednoho měsíce každý den dotazník, ve kterém uvádí stresory, s nimiž se toho dne setkal, a způsob vyrovnávání se s nimi. Ani toto měření však není bez problémů; hovoří se o proaktivním účinku (nebo o reaktivních účincích měření). Respondent, který je si vědom, že bude večer tento dotazník vyplňovat, se možná vyhýbá některým situacím a reaguje na jiné jinak, než by tomu bylo, kdyby nebyl ve výzkumu.
Laické strategie zvládání stresu
Použití různých metod vede ke zjištění několika kategorií strategií zvládání stresu, které se vyskytují poměrně často. Patří mezi ně především těchto pět:
Adaptace. Jde o snahu o zvládnutí stresoru, o jeho odstranění, o prevenci atp. Mladá žena se snaží snížit hrozbu rakovinného onemocnění prsu tím, že chodí na pravidelné prohlídky. Rodič se snaží odstranit nemoc dítěte vhodnou léčbou. Dítě se snaží předejít problémům s rodiči tím, že je konformní vůči jejich požadavkům a učí se do školy. Dospělý jedinec se často snaží zvládnout různé povinnosti postupně v čase tak, aby nároky vyplývající z žádné z nich nepřekročily zvládnutelnou úroveň.
Akomodace. V některých případech není v moci jedince stresor odstranit. Musí si pak poradit se svojí stresovou reakcí. Například jedinec trpící chronickými bolestmi se musí naučit své bolesti snášet a žít s nimi, jak nejlépe dovede. Podobně tomu i lidé s různými handicapy, ať již fyzickými, psychickými, morálními nebo sociálními. Například některé ženy se odmítají smířit s nerovnostmi mezi pohlavími a bojují za sociální změnu (adaptace); jiné se přizpůsobí a najdou si v dané situaci pro sebe nejlepší modus vivendi (akomodace).
Nalézání smyslu. Někdy se jedinec snaží nalézt ve stresující situaci určitou výzvu nebo určitý smysl. Stresující událost může dát jeho životu novou hodnotu, jedinec si ho začne více vážit, raduje se z každého měsíce či roku, který od života získal „navíc“ atp. Jindy tato situace nastartuje nový směr jeho života. Například při ztrátě někoho blízkého se začne angažovat v nalezení léku proti nemoci, na niž zemřel; bojovat proti válce, v níž byl zabit; stane se členem spolku lidí, jež postihlo stejné neštěstí atp. Na úrovni sociálních a politických stresorů se stane aktivním ochráncem práv a svobod menšin, bojovníkem proti totalitě, nepřítelem sexismu, rasismu, homofóbie atp.
Reflexe a exprese emocí. Při tomto přístupu se jedinec zaměřuje na své emoce a prožity. Mezi tyto strategie patří například to, že si jedinec udělá pravidelně čas na to, aby si uvědomoval, co vlastně prožívá, analyzuje své pocity a snaží se jim porozumět. Manželka se snaží například porozumět tomu, proč a jakou zvláštní směs pocitů v ní vyvolala vážná nemoc jejího manžela. Nebo tomu, proč ji tak strašně irituje skutečnost, že on má nižší příjmy než ona. Kromě toho je součástí této strategie i vyjádření těchto emocí. Smíchem, pláčem, projevy náklonnosti nebo odmítání atp.
Reflexe a exprese kladných emocí. Zvláštním případem předchozí strategie je strategie, která spočívá v užívání kladných emocí ke zmírnění účinku stresu. Například při ošetřování vážně nemocného partnera si může jedinec uvědomit, že i přes nepřízeň osudu je poutá hluboká láska a náklonnost, kterou nemoc ani případný odchod druhého neohrozí.
Různé strategie přitom mohou mít různé účinky. V jedné studii se například ukázalo, že ženy, které prodělaly karcinom prsu a používají spontánně strategii exprese emocí, vykazují po třech měsících lepší zdravotní výsledky a nižší úroveň stresu než ženy, které se zaměřují na kognitivní reflexi svých emocí. Tato strategie byla spojená se vtíravými představami a myšlenkami na smrt, které intenzitu jejich stresu nesnižovaly, ale naopak zvyšovaly.
2.6.3 Behaviorální a kognitivní terapie
2.6.3 Behaviorální a kognitivní terapie
Existuje ovšem i řada strategií, které jsou ověřeny systematickým zkoumáním a které se staly součástí profesionální pomoci (terapie, poradenství).
Behaviorální terapie a sebeřízení (autoregulace)
V části věnované základním formám psychoterapeutické intervence jsme se věnovali zevrubně některým základním formám behaviorální terapie. Zde se zaměříme ještě na jednu z nich, která spočívá v autoregulaci, tj. v přechodu od působení terapeuta nebo nějaké jiné osoby k vlastnímu stanovení cílů, kontroly jejich dodržování a případně i v odměňování sebe samých za jejich dosahování a dodržování pravidel.
Sebeřízení (autoregulace, self-direction) v zásadě sestává ze tří či čtyř procesů:
- Monitorování vlastního chování a prožívání. Jedinec se snaží zjistit, v jakých situacích u něj dochází k určitým nežádoucím formám chování nebo prožitků. Například jedinec se syndromem chování typu A sleduje, kdy je netrpělivý, kdy skáče druhým do řeči, kdy má hostilní myšlenky atp.
- Instruování sebe sama spočívá v generování alternativních způsobů zvládání situace. Například jedinec s chováním typu A se záměrně snaží sestavit inventář chování, které vykazují jedinci se syndromem chování typu B. Snaží se od nich odpozorovat konkrétní projevy trpělivosti, uvolnění, kooperací atp. v reálných situacích.
- Posuzování sebe sama spočívá v posuzování svého chování s danými standardy: Chová se jedinec v situaci, v níž se dříve rozčiloval (například ve frontě), klidně? Neskáče druhým do řeči? Udělá si každý den čas na své bližní?
- Sebezpevňování má dvě základní podoby. Pokud jedinec dosáhl kritéria, které si sám vytyčil, může následovat určitá odměna – ať již v podobě kladného sebehodnocení (jedinec se pochválí), nebo v podobě nějakých hmatatelnějších důsledků. Koupí si například knížku, dá si dobré jídlo, nebo naopak ukončí nějakou nepříjemnou aktivitu, již si uložil jako trest (úplná abstinence, nedívání se na televizi, denní venčení psa). Pokud jedinec nedostojí kritériím, může se naopak potrestat – má výčitky svědomí, nekoupí si knihu, naordinuje si abstinenci.
Tato forma behaviorální auto-terapie vyžaduje často silnou vůli a důležité a dosažitelné cíle. Zahrnutím kognitivních prvků se pak zčásti podobá i terapii kognitivně-behaviorální.
Kognitivně-behaviorální terapie
Původně behaviorální terapeuti (stejně tak jako teoretici) kladli důraz především na změnu vnějšího pozorovatelného chování; vnitřní procesy, zejména kognitivní, do značné míry ignorovali. V poslední době však začali i tito terapeuti – v návaznost na práce některých teoretiků sociálního učení, například Rottera, Bandury a Mischela – věnovat pozornost procesům myšlení, interpretace událostí, očekávání, přesvědčení atp. Tedy procesům, které zprostředkovávají změny chování.
Kognitivně-behaviorální terapie je obecný pojem pro léčebné metody, které používají k navození změny chování behaviorální techniky, ale zahrnují také postupy určené ke změně maladaptivních kognicí. Terapeut se snaží lidem pomoci ovládat negativní emoční reakce, jako jsou strach a deprese, tím, že je učí účinnějším způsobům interpretace a uvažování o svých zkušenostech. Mezi hlavní představitele této terapie, označované zkratkou KBT, patří zejména J. Wolpe, H.J. Eysenck, D. Meichenbaum aj.
Například depresivní jedinci mají tendenci hodnotit události z negativního a sebekritického hlediska (Beck, 1976). Očekávají spíše selhání než úspěch a při hodnocení svého výkonu mají sklon zveličovat selhání a minimalizovat úspěchy. Při léčbě se terapeut snaží klientovi pomoci rozpoznat deformace v jeho myšlení a navodit změny, které jsou ve větší shodě s realitou. Změny v přesvědčení jsou spojovány s nácvikem požadovaných forem chování.
Program zaměřený na překonání agorafobie by mohl zahrnovat nácvik pozitivního myšlení spolu s expozicí (výlety s doprovodem terapeuta do stále vzdálenějších míst). Terapeut učí klienta nahradit negativní vnitřní dialogy („Jsem tak nervózní, že jak vyjdu ze dveří, určitě omdlím“) pozitivními autoinstrukcemi („Klid, nejsem sám, i kdyby mě přepadla úzkost, zvládnu ji“).
Kognitivně-behaviorální terapeuti souhlasí s tím, že je důležité změnit přesvědčení jedince, aby bylo možno navodit trvalou změnu v chování. Nicméně většina z nich tvrdí, že při ovlivňování kognitivních procesů jsou behaviorální postupy účinnější než pouze verbální postupy.
Bojí-li se tedy například jedinec vystupovat na veřejnosti, je terapeutem veden jednak k tomu, aby si více věřil a méně se v duchu zabýval obavami z možného neúspěchu, současně je však veden k tomu, aby se v souladu s těmito novými poznatky choval, tj. vystupoval na veřejnosti. Na základě těchto zkušeností může nabýt pocit “self-efficacy”, tj. důvěry v sebe. Neboť nejvýraznější změny v kognicích vznikají v důsledku vlastních zkušeností (úspěchů a neúspěchů), tj. vlastního chování. Například k překonání trémy před třídou je dobré myslet pozitivně: „Látku ovládám dobře a vím, že své myšlenky podám působivým způsobem“, „Téma je zajímavé a ostatním se bude líbit můj způsob podání.“ Avšak úspěšné vystoupení před spolubydlícími na koleji a pak před skupinou přátel bude pravděpodobně při odstraňování trémy účinnější. Úspěch zvyšuje sebevědomí (self-efficacy).
Pro ilustraci uveďme program sloužící ke zvládání deprese, který vyvinul Lewinsohn se svými spolupracovníky (viz například Lewinsohn et al., 1990):
Jak změnit vlastní chování (monitorování) |
Přesně vymezte chování, které chcete změnit, a zaznamenávejte jeho výskyt. Zjistěte, které situace nebo události tomuto chování předcházejí a které po něm následují. Stanovte si změnu, jíž chcete dosáhnout, a zvolte prostředky posilování. |
Relaxační trénink |
Naučte se progresivní svalovou relaxaci ke zvládání úzkosti, která často doprovází depresi. V každodenních situacích pozorujte napětí a používejte relaxační techniky. |
Zvyšte výskyt příjemných událostí ve vašem životě |
Sledujte četnost příjemných činností a na každý den si udělejte plán, aby každý den obsahoval negativní či neutrální a příjemné události ve vyrovnaném množství. |
Kognitivní strategie |
Naučte se metody, jak zvyšovat počty pozitivních a snižovat počty negativních myšlenek. Metody, jak identifikovat iracionální myšlenky a jak je měnit. Metody, jak ke zvládání problémových situací používat autoinstrukce. |
Nácvik asertivity |
Identifikujte takové situace, v nichž vaše neasertivní chování vede k pocitům deprese. Naučte se zvládat sociální interakce asertivněji prostřednictvím modelování a hraní rolí. |
Zvyšte počet sociálních interakcí |
Zjistěte, které faktory přispívají k tomu, že se málo setkáváte s lidmi (například zvyk dělat všechno sám, nepříjemné pocity, plynoucí z nízké úrovně sociálních dovedností). Rozhodněte se pro činnosti, jejichž počet je třeba zvýšit (například zavolat přátelům a navrhnout jim setkání) nebo naopak snížit (sledování televize) ve snaze zlepšit úroveň příjemných sociálních interakcí. |
Tabulka 6 Kognitivně behaviorální program terapie deprese
Zdroj: Lewinsohn, P. M., Clarke, G. N., Hops, H., & Andrews, J. (1990). Cognitive-behavioral treatment for depressed adolescents. Behavior Therapy, 21, 385-401.
2.7 Osobnost a stres
2.7 Osobnost a stres
2.7.1 Transakční teorie stresu
2.7.1 Transakční teorie stresu
Model obecného adaptačního syndromu (GAS) se věnuje především fyziologickým procesům, jimiž organismus reaguje na stresory (stresové reakce), model životních změn naopak zkoumá vnější události, jež mají za důsledek stres (stresory). Žádný z těchto modelů však nepracuje se subjektivní interpretací těchto životních změn či událostí jedincem, ani s individuálními rozdíly v reagování na stejné stresory.
Řada teoretiků stresu zdůrazňuje, že působení stresorů není přímé, ale že závisí na jejich zpracování jednotlivými lidmi. Jak praví jedno rčení: „Tentýž oheň způsobí, že vajíčko ztvrdne a máslo změkne.“ Každý reagujeme na stresor poněkud odlišně. Proto se psychologové snaží odhalit mimo jiné i hlavní dimenze osobnosti, které souvisejí se stresovou reakcí. Zde se budeme věnovat třem z nich: tzv. osobní nezdolnosti, pocitu vnitřní soudržnosti a optimismu.
Jádro transakčního přístupu znázorňuje obrázek. Osobnost ovlivňuje jak reakce na stresor (například osobnost typu A vykazuje nezřídka silnější fyziologické reakce), tak i interpretaci těchto událostí. Kromě toho samotné strategie zvládání stresu mohou směřovat nejen k vyřešení problému a k redukci stresu, ale i ke změně osobnosti.
Obrázek 18 Jádro transakčních přístupů ke studiu stresu
Zdroj: Autor
2.7.2 Osobní nezdolnost
2.7.2 Osobní nezdolnost
Koncept osobní nezdolnosti (hardiness) má inspiraci v existenciální filosofii. I zde jde o to dát vlastní existenci jedinečný smysl v procesu neustálého rozhodování a voleb v aktivním jednání a v konfrontaci s novými možnostmi a výzvami.
Tento pojem byl zaveden Suzanne Kobasovou (1979) a Salvatorem Maddim (Kobasa, Maddi 1981). Tito autoři kritizují myšlenku, že by se lidé měli vyhýbat – v zájmu svého zdraví – stresujícím událostem. Tato rada se jim zdá špatná přinejmenším ze dvou důvodů:
- I kdyby šlo o “dobrou” radu, nelze jí dostát: Moderní život je nevyhnutelně plný stresů, jimž jedinec nemá možnost se vyhnout (nemoci, potopy, války, stereotypy atd.).
- Ono však nejde o dobrou radu: Alespoň ne vždy. Vyhýbáním se stresorům se člověk občas současně vyhýbá i příležitostem k růstu a ke zlepšení svého života a světa kolem něj.
Struktura nezdolné osobnosti
Jde o teoretický konstrukt definující specifickou osobnostní strukturu. V této struktuře jsou integrovány tři související dimenze, jimiž jsou
- kontrola (control, CON)
- angažovanost / věrnost (commitment, COM) a
- postoje k životním výzvám (challenge, CHE).
Nezdolní lidé zpracovávají stresové situace způsobem, který je proměňuje spíše v zážitky vývoje než ve zkušenost porážky, bezmocnosti a zhouby.
Autoři vyvinuli dotazník, který měří tyto tři dimenze. Níže jsou uvedeny některé z hlavních charakteristik těchto dimenzí.
1. Lidé se silným pocitem kontroly (CON) jsou přesvědčeni, že svým úsilím mohou změnit průběh událostí (opakem je pasivní nahlížení na sebe jako na oběť okolností). Podle této teorie tito jedinci mají
a) pocit kontroly nad svými volbami (decisional control), tedy pocti možnosti autonomně se rozhodovat pro alternativy, které vedou k vyrovnání se stresory
b) kognitivní kontrolu již autoři chápou jako schopnost interpretovat a hodnotit stresující události a včlenit je do svých životních plánů a tím je zbavit jejich negativních efektů;
c) adjustační dovednosti či širší repertoár reakcí vodných k vypořádání se se stresující situací; ty jsou dány charakteristickou motivací, jíž je snaha pozitivně řešit a uspět při řešení každé situace.
2. Lidé angažovaní (oddaní; COM) se spoléhají na své schopnosti změnit vše, co prožívají, v něco, co se jim zdá zajímavé a důležité. Jsou do všeho vtaženi, “zaangažováni”. Opakem je odcizenost, alienace od všeho. Jako hlavní oblasti angažovanosti uvádí Kobasová práci, sociální instituce, rodinu, interpersonální vztahy a sebe sama. Zdůrazňuje také oddanost a věrnost sobě samému: tito lidé mají schopnost rozpoznat své jedinečné schopnosti a mají jasné cíle a hodnoty, jež dávají jejich životům strukturu a směr.
3. Postoj k životním výzvám. Lidé s vysokými hodnotami v této dimenzi (challenge, CHE) věří, že změna, nikoliv stabilita, je normální a že osobního naplnění a růstu lze dosáhnout pouze v neustálém nabývání osobní moudrosti a učením se ze zkušeností (opakem je konformita, bezpečí, rutina). Tito lidé interpretují životní změny spíše jako výzvy než jako hrozby pro své bezpečí. Jsou orientováni na aktivní poznávání svého prostředí a díky tomu jsou i lépe připraveni na setkání se s novými či neznámými jevy. Změny interpretují spíše kladně, jako příležitosti, které mohou znamenat výhodu, než negativně.
Společně se tyto tři dimenze podílejí na pozitivním a nepoddajném (resilientním) přístupu k řešení životních problémů.
Nezdolnost a zdraví
Kobasová (1979) realizovala výzkum, jehož se zúčastnilo 200 z celkového počtu 837 členů managementu na střední a vyšší úrovni vedení jistého velkého podniku. 100 z nich bylo charakterizováno nadprůměrnou úrovní stresujících událostí (měřeno SRRS) vzhledem k průměru v celém souboru 837 členů a současně nadprůměrným výskytem zdravotních problémů, druhá polovina byla charakterizována rovněž nadprůměrnou úrovní stresujících událostí, avšak podprůměrným výskytem zdravotních problémů. Kobasová zjistila, že se tyto dvě skupiny od sebe liší ve všech třech výše uvedených dimenzích nezdolnosti.
Již od tohoto prvního výzkumu se však nepodařilo jasně odpovědět na otázku, zda
- mezi stresory a reakcí platí lineární vztah, tedy čím vyšší nezdolnost, tím lepší adaptace
- nebo jsou nezdolní lidé rezistentnější vůči působení stresorů (ale o lidech s nízkou nezdolností nevíme nic), tj. vysoká míra nezdolnosti má tlumivý efekt na stres
- nebo jsou lidé s nízkou nezdolností špatně psychologicky adaptovaní (ale o lidech s vysokou mírou nezdolnosti nevíme nic), tj. nízká míra nezdolnosti má negativní efekt na stres.
2.7.3 Pocit koherence
2.7.3 Pocit koherence
Dimenze zdraví – nemoc
Autor této teorie Aaron Antonovsky vychází z předpokladu, že každý lidský systém je nedokonalý a že podléhá nevyhnutelně procesům směřujícím ke smrti. Vždy se tedy nachází někde mezi dvěma ideálními póly kontinua “zdraví –– nemoc” (health “ease — dis-ease”).
Klíčovou otázkou pak není vyhýbání se patogenním faktorům, ale identifikace a posilování faktorů, které by posilovaly zdraví, tj. salutogenních faktorů. Antonovsky proto hovoří o podpoře či „promoci“ zdraví (health promotion), nikoliv o prevenci nemocí. Jaké faktory vedou k pohybu ve směru pólu zdraví? Antonovského koncept zdraví je holistický. Nezaměřuje se na nemoc jedince, ale na celého jedince v jeho historickém, sociálním a kulturním kontextu.
Co je to pocit koherence?
Podle Antonovského (1987) se od sebe lidé, kteří jsou na této dimenzi blíže k pólu zdraví, liší od těch, kteří jsou od něj dále, v tzv. pocitu soudržnosti (sense of coherence). V důsledku opakovaných životních zkušeností dospěli k pocitu, že svět má (či jim dává) smysl, a to kognitivně, motivačně i behaviorálně. V principu jde o zobecněnou tendenci chápat svět jako srozumitelný (comprehensibility – CO), zvládnutelný (manageability – MA) a smysluplný (meaningfulness – ME). Člověk se může na každé z těchto dimenzí nalézat v různém bodě. Jedinec se silným pocitem koherence dosahuje ve všech třech vysokých hodnot.
Věnujme se jednotlivým dimenzím tohoto konstruktu.
Srozumitelnost
Tato dimenze se týká kognitivní stránky, tedy vidění a chápání stavu světa, a to jak fyzikálního, tak sociálního. Je to základní dimenze. Vyjadřuje míru, v níž daný člověk chápe podněty, s nimiž se v životě setkává, jako smysluplné. Informace, které tyto podněty obsahují, jsou pro něj strukturované, jasné, uspořádané a konsistentní a ne náhodné, chaotické, neuspořádané, nevysvětlitelné atp.
Kladný pól: Daná osoba vidí nejen určitý výsek, ale celkový obraz světa a své místo v něm, i místo různých detailů v tomto celku. Toto vidění světa jí dává možnost chápat hodnotu a funkci jak lidí, tak věcí a dění. V tomto obrazu světa vidí určitý řád a pořádek a existenci tohoto řádu chápe jako něco trvalého, na co se může spolehnout a důvěřovat tomu. Celek a detaily tohoto obrazu světa dávají kognitivně dobrý smysl. Vše je konsistentní, jasné, předvídatelné. To však neznamená, že by nebyly viděny i negativní jevy, jako jsou stresory, choroby, úmrtí. Ty se mohou vyskytovat, nejsou však nesrozumitelné (chaotické) a změny, které navozují, se dají zvládnout. Budoucnost se dá předvídat poznáním zákonitostí. V sociální oblasti jsou vzájemné vztahy mezi lidmi chápány jako přátelské, důvěryhodné a solidární. “Pravidla hry” jsou v sociální oblasti dána a dodržována.
Záporný pól: Daná osoba vidí svět jako mozaiku nesourodých střípků. Vše je chaotické. Zdá se, že v celém dění neexistuje řád, dodržování zákonitostí a pravidel hry. Nic není pevné, nic není spolehlivé, ničemu se nedá věřit. Člověk se v tom těžko orientuje. Celkový obraz světa charakterizuje nadměrná složitost a nepřehlednost. Ta zabraňuje možnosti orientace. Antonovsky charakterizuje tento pól jako určitou paranoidní představu o tom, že je člověk ve slepé uličce. Vše, úplně vše je “na levačku” a zdá se, že takové to bude pořád. Například předsudky se zdají být děsivé, nevysvětlitelné, nelogické a nevyvratitelné. Jedinec má obtíže v sociální komunikaci, hrozí závažné formy nedorozumění. V důsledku toho je obtížné dosáhnout pocit sociální identity.
Zvládnutelnost
Jde o vztah mezi percepcí možností, které daný člověk má k dispozici (jimiž vládne), a požadavky, které na něj klade situace. Antonovsky hovoří o instrumentální dimenzi.
Kladný pól: Základní charakteristikou je povědomí jak o svých vlastních silách a možnostech, tak i o silách a možnostech lidí kolem (sociální podpora). Toto povědomí určuje víru jedince, že je vyřešení problémů, do nichž se dostává, v jeho moci. Má pocit „to zvládnu“ nebo „to zvládneme“. Je tedy přesvědčen o tom, že disponuje možnostmi a schopnostmi potřebnými k vyřešení problému (viz vnímaná sebeúčinnost) a věří v účinnost jejich nasazení (lokalizace kontroly). Jde tedy o víru jak v individuální, tak i o sociální kompetenci.
Záporný pól: Tento pól je charakterizován pocitem nepřiměřeností zdrojů vzhledem k náročnosti úkolů. Dá se vyjádřit větou “na to nestačím”, “to nezvládneme”, “to je nad mé síly” či “na to nemáme”. Z toho pramení pocit bezmocnosti, nemožnosti kontrolovat svůj život a následné pocity deprese, úzkosti a strachu.
Smysluplnost
Tato charakteristika se vztahuje k emocionálně-motivační dimenzi celkového postoje ke světu a dění v něm.
Kladný pól: Tento pól charakterizuje následující typ motivace: daný člověk je přesvědčen, že problémy, před něž je stavěn, stojí za to, aby se jimi zabýval. Je vnitřně motivován k tomu, aby investoval určitou energii, čas a úsilí do řešení úkolů, které chápe jako smysluplné ve směru k cíli, jemuž je oddán. Problémy, s nimiž se setkává, chápe jako výzvy k aktivitě, na niž se těší. Činnost sama mu dělá radost a on ji vykonává rád. Je přesvědčen, že činnost, kterou dělá, mu dává možnost projevit vlastní individualitu, iniciativu a tvořivost. Tedy možnost tvořivě se podílet na řešení úkolů, které pro něj mají hodnotu. Zároveň se domnívá, že práce, kterou dělá, je kladně hodnocena i druhými – dostává se mu kladného sociálního přijetí. Má dojem, že může volit jak tempo práce, tak smět postupu. V pohledu na výsledky práce je znát hrdost na to, co dokázal. Má pocit, že má možnost ovlivňovat dění, že s druhými může kooperovat a navzájem se s nimi doplňovat.
Záporný pól: Tento pól je charakterizován “odcizením”. Jedinec se citově neangažuje v tom, co dělá a čím žije. Průvodním jevem je, že často dochází zde ke snížení kvality i kvantity sociální komunikace, k zeslabení sociálních kontaktů a k odumírání emocionálních sociálních vztahů. Tato tendence vede k tomu, že se člověk dostává do ústraní až do sociální izolace. Styk s druhými se mu stává obtíží a nejraději by mu vyhnul.
Důsledky pocitu koherence pro zdraví
Pocit koherence je faktorem, který facilituje významně pohyb ve směru ke zdraví. Při konfrontaci se stresorem je jedinec (ale i širší sociální celek) se silným pocitem koherence
- přesvědčen o tom, že stresující události rozumí a že má v jeho životě smysl
- přesvědčen o tom, že jsou dostupné zdroje pro vyrovnání se s tímto stresorem a
- motivován k vyrovnání se s tímto stresorem.
2.7.4 Optimismus
2.7.4 Optimismus
Až donedávna se odborníci shodovali v tom, že jedním z klíčových ukazatelů duševního zdraví je, že je jedinec pevně zakotvený v realitě. V posledních několika letech však touto koncepcí otřásají výzkumy, které ukazují, že pro zdraví je možná prospěšnější žít v mírných iluzích. Výsledky výzkumů ukazují, že například lidé, kteří jsou nerealisticky optimističtí ohledně budoucnosti, nebo lidé kteří mají tendenci připisovat si vyšší míru kontroly nad událostmi svého života, než odpovídá skutečnosti, jsou mentálně i fyzicky zdravější než lidé, kteří jsou více „realističtější“ až pesimističtí.
Výzkum tohoto jevu se ubírá dvěma hlavními směry. První z nich úzce souvisí s výzkumem naučené bezmocnosti, jíž jsme se již věnovali. Druhý přístup vychází z toho, že optimismus je jakýmsi osobnostním rysem spíše než naučeným způsobem interpretovat události.
Naučený optimismus
V 80. a 90. letech se Martin Seligman se svými spolupracovníky intenzivně věnoval kromě otázek naučené bezmocnosti rovněž jevu, který je označen jako naučený optimismus. Oba dva jevy tito autoři vysvětlují obdobnými mechanismy: jedinec se v průběhu života naučí vysvětlovat své úspěchy a neúspěchy určitými stabilními příčinami. Naučená bezmocnost souvisí s atribučním stylem, kteří tito autoři označují jako pesimistický atribuční styl – své neúspěchy připisují svým vlastním vnitřním, stabilním a globálním charakteristikám. Naučený optimismus je naopak charakterizován tím, že jedinci si vysvětlují své úspěchy těmito vnitřními stabilními a globálními charakteristikami (například schopnostmi, IQ, nadáním, šikovností atp.), avšak své neúspěchy si vysvětlují především vnějšími okolnostmi.
Tento atribuční styl je patrně jedním z protektivních faktorů. Například Peterson et al. (1999) ukázali v jedné retrospektivní studii, že jedinci, kteří byli v dětství charakterizováni jako optimisté, žili v průměru asi o dva roky déle než jedinci, kteří byli v dětství spíše pesimističtí.
Dispoziční optimismus
Ve stejné době rozpracovali M. Scheier a C. Carver odlišnou teorii. Optimismus je podle těchto autorů osobnostní dispozicí, která se projevuje především v tom, že jedinec neochvějně očekává, že vždy všechno nakonec dobře dopadne. Tito autoři vypracovali několik verzí často užívaného dotazníku (LOT – Life Orientation Test), který zahrnuje například tyto dvě položky:
- Pokud jde o mojí budoucnost, jsem vždy optimistický
- Celkově počítám s tím, že mne potkají v životě spíše dobré než špatné věci.
Mezi hlavní zjištění získaná jeho pomocí patří, že optimističtější jedinci používají efektivnější strategie ke zvládání stresu. Častěji používají strategie zaměřené na problém, a když nejsou tyto strategie dostupné, používají při řešení emocionálních problémů například spíše humor nebo kognitivní restrukturaci problému než například popření. Kromě toho se ukazuje, že tito jedinci vykazují lepší tělesné zdraví a mají zdravější životní styl (cvičení, dieta).
Například Scheier et al. (1989) sledovali opakovaně skupinu mužů, kteří prodělali náročnou operaci (bypass). Výsledky ukazují, že se optimističtí muži po operaci rychleji zotavili a po šesti měsících vykazovali příznivější indikátory kvality života než muži dispozičně méně optimističtí (pesimističtí). Carver et al. (1993) zkoumali soubor žen, které se nedávno dozvěděli, že mají karcinom prsu. Výsledky jejich šetření ukazují, že dispozičně optimističtější ženy prožívaly v této situaci nižší intenzity stresu, více věřily v uzdravení a méně inklinovaly k používání neefektivních strategií zvládání této situace (popírání, ruminace).
2.8 Syndrom vyhoření
2.8 Syndrom vyhoření
Zvláštním případem pracovního stresu je tzv. syndrom vyhoření, který je někdy také nazýván syndromem pracovního vyhoření.
2.8.1 Vyhoření, jeho subjektivní a objektivní příznaky
2.8.1 Vyhoření, jeho subjektivní a objektivní příznaky
Pojem vyhoření („burnout“ nebo „burn-out“) byl k označení tohoto jevu poprvé použit Herbertem Freudenbergerem ve stati publikované v časopise Journal of Social Issues v roce 1974. Freudenberger pracoval jako psychoanalytik s dobrovolníky v pomocných profesích, a to zejména v zařízeních provozujících paliativní péči. U nich tento syndrom pozoroval a popsal. Jím použitý termín „vyhoření“ je původně hovorovým termínem, který má v angličtině podobný význam jako v češtině – „došla šťáva“, „došel benzín“, není na co jet dál; jede se setrvačností, ale bez vnitřních zdrojů.
Dnes je syndrom vyhoření nemocí, která je v mezinárodní klasifikaci nemocí uvedena pod kódem ICD 10 (v kategorii Z 73.0) s názvem Problémy spojené s obtížemi v uspořádání života. V ČR se zatím do klasifikace nemocí tento syndrom nedostal.
Vyhoření má dimenzi psychickou, somatickou a interpersonální. Jaké jsou jeho příznaky?
- Jde o prožitek emocionálního vyčerpání a často i celkové únavy
- které se vyskytují především u profesí, v nichž jde o práci s lidmi
- které tedy pramení z chronického interpersonálního stresu;
- kromě vyčerpání jsou pro syndrom vyhoření typické rovněž pocity neúčinnosti a selhání
- které se projevují v odosobněném přístupu ke klientům.
Psychické příznaky
Na psychické úrovni jde o syndrom sestávající z několika symptomů. Patří mezi ně zejména tyto:
- jedinec má dojem, že jeho úsilí zaměřené na dosahování hodnotných cílů (například terapie, vzdělávání, pomoc chudým atp.) trvá již velmi dlouho, a že je jeho efektivita nízká
- po delší době výkonu profese vzniká pocit celkového duševního vyčerpání, zejména vyčerpání emocionálního (pramenícího z kontaktu s lidmi)
- vedle vyčerpání jsou často prožívány i pocity frustrace, smutku, depresí
- tyto pocity jsou zpravidla spojeny s výrazným poklesem motivace, dochází ke snížení iniciativy a aktivity, jedinec přechází na rutinní zvládání pracovních povinností
- dochází ke snížení až vymizení spontaneity, radosti a kreativity
- vzniká pocit depersonalizace
- ve vztahu ke klientům vznikají pocity cynismu, chladu, nezájmu
- někdy se objevuje i hostilita a agrese.
Somatické příznaky
Na tělesné úrovni patří mezi hlavní příznaky tohoto syndromu zejména:
- přetrvávající negativně prožívané fyziologické vybuzení (arousal) spojený s prožitky tenze
- zvýšení krevního tlaku
- změny srdeční frekvence
- bolesti u srdce
- dýchací obtíže („lapání po dechu“)
- celková únava organismu, ochablost
- snadná unavitelnost
- fyzické vyčerpání
- zažívací potíže
- bolesti hlavy
- poruchy spánku
- někdy i bolesti ve svalech.
Interpersonální vztahy, interakce a komunikace s klienty
Vyhoření má negativné důsledky pro profesionální i osobní život.
- Ve vztahu k pacientům, klientům, žákům, zákazníkům atp. dochází k projevům cynismu a dehumanizace, je s nimi zacházeno jako s věcmi, čísly, případy; obtěžují, stresují, frustrují
- snižuje se schopnost empatie a porozumění pro lidskou dimenzi klientů; ztrácí se schopnost rozpoznat a přiměřeně reagovat na ty z nich, kteří potřebují porozumění pro své problémy a kteří u těchto profesionálů očekávají lidskou odezvu
- lhostejnost, apatie a nezájem „vyhořelého“ jedince o klienty občas vede ke vzniku a eskalaci pracovních konfliktů
- objevuje se ztráta zájmu o vykonávanou profesi až nechuť k ní
- vyhořelý jedinec má tendenci omezit kontakt s klienty na co nejnižší možnou míru
- často omezuje i kontakt s kolegy
- dochází k celkovému útlumu jeho sociability.
2.8.2 Kdo je ohrožen tímto syndromem
2.8.2 Kdo je ohrožen tímto syndromem?
Kebza a Šolcová (2003) uvádějí ve své publikaci rozsáhlý výčet profesí, které jsou ohrožené tímto syndromem. Je z něj evidentní, že se za 30 let zkoumání vyhoření počet těchto profesí výrazně rozrostl.
Patří mezi ně sociální pracovníci a pracovnice ve všech oborech; zdravotní sestry a další zdravotničtí pracovníci; lékaři (zvláště lékaři v oborech onkologie, chirurgie, JIP, LDN, psychiatrie, gynekologie, rizikové obory pediatrie atd.); psychologové a psychoterapeuti; učitelé na všech stupních škol; duchovní a řádové sestry; pracovníci pošt všeho druhu, zejména pracovníci u přepážek a poštovní doručovatelé; úředníci v bankách a úřadech, orgánech státní správy; dispečeři a dispečerky (záchranné služby, dopravy atd.); poradci a informátoři; pracovníci věznic; právníci (zejména advokáti); v některých případech policisté a kriminalisté; za určitých okolností i příslušníci ozbrojených sil; někteří profesionální funkcionáři; a někdy i politici, manažeři atp.
Je zřejmé, že tímto syndromem jsou ohroženi pracovníci ve všech profesích, ve kterých dochází k častému kontaktu s lidmi. Avšak patrně ne všichni. V počátcích patrně musí být očekávání, že daná profese umožní jedinci najít smysl života nebo že mu alespoň umožní být prospěšný a užitečný lidem. Vyhoření je pak někdy výsledkem, závěrečnou fází procesu, která má několik etap.
2.8.3 Proces vyhoření
2.8.3 Proces vyhoření
Často bývá zmiňováno těchto pět etap:
Nadšení. Jde o období, kdy se jedinec snaží být prospěšný druhým, chce být užitečný. Má řadu nápadů a plánů, jak situaci klientů zlepšit. Je pln ochoty, chápe potřeby opačné strany, pracuje často nad své síly, vykonává přesčasy a vlastní potřeby odsunuje na druhou kolej.
Stagnace. Jde o období, kdy už zvládá svoji profesi, řadu úkonů vykonává automaticky, rutinně. Pomalu se vytrácí nadšení, práce ho přestává tolik naplňovat, vynořují se překážky.
Frustrace. V této etapě se prohlubují problémy spojené nejen s možností dosáhnout vysněných pracovních cílů, ale i s naplňováním jiných, mimopracovních (zejména rodinných a osobních) cílů. Přibývají konflikty s klienty, spolupracovníky i v rodině. Práce začíná být nudná.
Apatie. Tato fáze přichází pomalu a plíživě. Zcela se vytratilo nadšení a původní smysl práce. Práce se stala především zdrojem finančních prostředků. Jedinec pracuje stereotypně, odmítá změny a inovace. Má pocit, že dělá maximum. Na klienty bývá občas nepříjemný, většinou je však spíše odtažitý. Bere je jako náročné a obtěžující případy, čísla, věci. Má pocit, jakoby pracoval v jakési zvláštní továrně u pásu, který se nikdy nezastaví a přináší stále stejné kusy.
Vyhoření. Jde o fázi, již jsme již popsali. Smysl práce se vytratil – a s ním občas i smysl vlastního života. Jedinec je velmi vyčerpaný. Nutnost vydělávání peněz a zároveň nechuť k vykonávané činnosti ho vhání do bludného kruhu. Má-li možnost, ukončí tuto etapu svého pracovního života rozvázáním pracovního poměru, případně změnou práce nebo prostředí.
2.8.4 Prevence vyhoření
2.8.4 Prevence vyhoření
Jak zabránit nebo předejít vyhoření?
Celkově můžeme základní komponenty vyhoření znázornit tímto obrázkem, jehož autorkou je C. Maslachová.
Obrázek 19 Model vyhoření
Zdroj: Maslach, C., & Goldberg, J. (1998) Prevention of burnout: New perspectives. Applied and Preventive Psychology, 7, 63-74.
Prevence a terapie vyhoření se zpravidla zaměřují na klíčové momenty v tomto obrázku. Jde vlastně o základní teoretické konstrukty, jimiž se vyhoření vysvětluje a definuje. Kromě toho se používají různé techniky, které jsou orientované na stres – jehož je vyhoření zvláštním případem – obecně.
Jedním z hlavních zdrojů vyhoření je pocit, že dochází k postupnému vyčerpávání zdrojů. Jedinec se přestává svobodně rozhodovat o tom, co a kdy bude dělat; pokládá se za nekompetentního k řešení problémů, se kterými se setkává; současně ubývá lidí, se kterými si může o své situaci promluvit, a to nejen spolupracovníků a nadřízených, ale i lidí z širšího okolí; má tak trochu pocit dělníka u pásu pracujícího v nepřátelském prostředí. Kromě pracovního vyčerpání zpravidla začne vyvstávat řada konfliktů. Kromě konfliktů s klienty, nadřízenými a kolegy jsou to často i vnitřní konflikty – například mezi klíčovými hodnotami (například altruismus versus egoismus) a rovněž mezi klíčovými koncepcemi sebe sama (jsem dobrý nebo špatný člověk?). Chování, které je popisováno jako součást tohoto syndromu, je možno chápat jako pokus o vyrovnání se s tímto permanentím a komplexním stresem.
Jednotlivé kroky prevence jsou proto zpravidla zaměřeny na tyto otázky:
- Jaká prevence povede ke snížení rizika, že dojde k emocionálnímu vyčerpání?
- Jaká prevence povede ke snížení rizika, že dojde ke vzniku pocitů neúčinnosti a neúspěchu?
- Jaká prevence povede ke snížení rizika, že dojde k cynickému a odosobněnému přístupu ke druhým?
V oblasti prevence vyhoření můžeme rozlišit tři úrovně.
- Jako primární prevence je označováno úsilí směřující k odstranění nebo modifikaci stresorů na pracovišti. Cílem této prevence je předejít výskytu nových případů onemocnění. Tato prevence je tedy orientována na atributy povolání, na situaci.
- Jako sekundární prevence je označováno úsilí o snížení negativního působení stresorů, které nelze odstranit. Prevence je zde zaměřena především na jedince a na posílení jeho tolerance vůči stresorům.
- Terciární prevence (terapie) spočívá v pomoci těm jedincům, kteří jsou dlouhodobě vystaveni působení těchto stresorů a kterých se projevuje stresová reakce (tj. vyhoření). Jde o strategie zaměřené na vyrovnávání se s touto stresovou reakcí, na důsledky stresu.
Protože se však strategie používané při sekundární a terciární prevenci do značné míry prolínají, věnujeme se jim v následujícím textu současně. Společně bývají někdy orientované jako strategie orientované na jedince či osobu (na rozdíl od strategií orientovaných na situaci či design povolání, jimž věnujeme samostatnou podkapitolu).
2.8.5 Psychoterapie vyhoření (strategie zaměřené na jedince)
2.8.5 Psychoterapie vyhoření (strategie zaměřené na jedince)
Většina odborníků se shoduje v tom, že se hlavní úsilí musí soustředit na jedince. Někteří autoři zastávají názor, že vyhoření není způsobeno pouze a především stresujícími pracovními podmínkami, ale především reakcemi jedince na tyto podmínky. Jednou z těchto reakcí je workaholismus, maximální pracovní nasazení provázené s oploštěním života, zanedbáváním všech ostatních povinností a ztrátou životních radostí. Někteří autoři navíc zdůrazňují, že si jedinec musí uvědomit, že je ve stresu, a že je jeho povinností jak vůči sobě, tak vůči ostatním s tímto stresem pracovat.
Mezi hlavní strategie boje s vyhořením patří:
Změna pracovních návyků. Základním doporučením pro prevenci a snižování účinků vyhoření je snížit intenzitu pracovního nasazení, zvolnit, nedělat přesčasy, odpracovat pouze penzum pracovních hodin týdně. Dále se doporučuje dopřát si pravidelné dovolené, relaxace o sobotách a nedělích atp. Kromě toho jsou jedinci vedeni k tomu, aby lépe integrovali svůj rodinný a pracovní život.
Rozvíjení preventivních dovedností. Zde je cílem dosažení změny v reakcích na stresory. Mezi tyto strategie patří například kognitivní restrukturace. Jedinec je veden k tomu, aby snížil svá očekávání, aby přehodnotil smysl svého života a význam, který v něm má práce, aby si ujasnil klíčové životní hodnoty. Jedinec může restrukturovat i svoji koncepci pracovní role. Jako terapeut může například dospět k závěru, že úspěšnost terapie nebo obecně pomoci druhým nezávisí pouze na něm a na jeho pracovním nasazení, ale je rovněž odpovědností klientů; on by na sebe neměl přejímat cizí povinnosti. Mezi další strategie sloužící k rozvíjení preventivních dovedností patří například dosažení kongruence ve vztahu s klientem, přijímání svých autentických emocí, svěřování se přátelům, vyhledávání odborné pomoci.
Využívání sociálních zdrojů. Často doporučovanou strategií napomáhající prevenci vyhoření je sociální opora. K prevenci napomáhá jak profesionální opora v nadřízených a spolupracovnících, tak rovněž opora v rodině a v síti známých a přátel. Kontakt s druhými může být zdrojem humoru, povzbuzení a dodání sebedůvěry ve chvílích, kdy je toho jedinci zapotřebí.
Relaxace. Existuje řada relaxačních technik, které jsou určené ke snížení negativních účinků stresové reakce. K prevenci a redukci následků vyhoření lze použít řadu z nich, například uvolňování svalů, biofeedback, meditace a masáže. Některé z nich lze přitom používat i během pracovního dne, jiné ovšem nikoli. Jedinec by jich měl postupně vyzkoušet více a vybrat si ty, které mu vyhovují nejlépe.
Zlepšování fyzického zdraví. Mezi další obecné strategie boje se stresem patří dodržování zdravé životosprávy a tělesná cvičení. Ty napomáhají i při prevenci vyhoření a v boji s ním.
Sebeanalýza. Další strategie je založená na předpokladu, že jedinec potřebuje lépe porozumět sám sobě, své osobnosti, svým motivům, očekáváním, hodnotám. Vyzbrojen těmito poznatky pak bude schopen lépe čelit stresorům. Mimo jiné i díky tomu, že snáze změní sebe sama v požadovaném směru. Jedinec je například veden k tomu, aby si uvědomil, odkud pramení jeho nerealisticky vysoká očekávání týkající se jeho pracovního výkonu. Při odhalení jejich zdrojů (například přísné nároky rodičů, komplexy ve škole atp.) může dospět k jejich přehodnocení a tím i k získání odlišné perspektivy, z nichž bude pohlížet na své výkony a výsledky. Jiné strategie spočívají v tom, že si jedinec stále hlouběji uvědomuje svoje skutečné hodnoty a etické principy a snaží se ujasnit si, v jakém vztahu jsou tyto hodnoty a principy s jeho pracovními aspiracemi.
2.8.6 Strategie orientované na podmínky (situaci)
2.8.6 Strategie orientované na podmínky (situaci)
V odborné literatuře je věnováno jen málo pozornosti souvislostem mezi pracovními podmínkami a vyhořením. Je to dáno patrně tím, že tato povolání jsou stresující inherentně, že stresory v nich obsažené nelze příliš měnit.
Mezi řídké strategie, které se těší pozornosti badatelů a které prokazatelně mohou mít účinky na snížení rizika vyhoření nebo na snížení jeho intenzity, je nácvik interpersonálních dovedností a kompetencí. Patří mezi ně například tréninky sociální komunikace a nácviky asertivity.
Mezi doporučení vyvozená z obecné teorie pracovního stresu patří zvyšování nejrozmanitějších profesních kompetencí (vzdělávání, kurzy, workshopy), zvyšování míry spolurozhodování o záležitostech, které se týkají obsahu vlastní práce a pracovních postupů, snižování podílu rutinních úkonů atp.
3 Hlavní oblasti aplikace psychologie zdraví
3 Hlavní oblasti aplikace psychologie zdraví
3.7 Testovací otázky
3.1 Kouření
3.1 Kouření
Kouření je aktivita, při níž je prostřednictvím spalování určité látky, nejčastěji tabáku, uvolňován a poté vdechován vzniklý kouř, který obsahuje některé pevné částice. Protože je tento tabák zpravidla kouřen v cigaretách, věnujeme se v následující části především kouření cigaret. Existují ale ovšem i jiné způsoby kouření. Mezi nejznámější patří kouření doutníku, dýmky, či vodní dýmky.
3.1.1 Psychologické příčiny vedoucí ke kouření
3.1.1 Psychologické příčiny vedoucí ke kouření
Kouření cigaret je svým způsobem zvláštním jevem. Většině lidí jsou první zkušenosti s vlastním kouřením nepříjemné, řadě z nich se dokonce při prvním kouření dělá z vdechování cigaretového dýmu nevolno. Kromě toho téměř každý, kdo začíná experimentovat s kouřením, ví, že je kouření škodlivé zdraví. A přesto nejen že velká část dospívajících zkouší kouřit, ale rovněž v kouření pokračuje, někdy po celý život.
Proč? Výsledky výzkumů vedou k identifikaci některých faktorů, které s tímto jevem souvisejí. Dospívající jsou například ovlivněni některými vzory. Těmi jsou například jejich rodiče: dospívající z rodin, ve kterých kouří některý z rodičů, kouří průkazně častěji než dospívající z rodin nekuřáků. Prokazatelný vliv mají rovněž oblíbené filmové hvězdy. To, zda kouří – ať již na plátně nebo mimo něj – koreluje s kouřením jejich ctitelů z řad dospívajících. Dalším vlivem jsou kamarádi a skupiny vrstevníků. Tyto skupiny působí jednak jako zdroje nápodoby, ale rovněž vlivem sociálních tlaků a norem. Dospívající zpravidla začínají kouřit pod vlivem skupiny svých vrstevníků.
Ve hře jsou často i některé osobnostní charakteristiky. Patří mezi ně například nízké sebevědomí a s ním spojené očekávání, že kouření přispěje ke zvýšení sociální prestiže jedince, že bude pokládán za většího, dospělejšího, zajímavějšího.
Někteří jedinci však ani přes působení těchto faktorů u kouření v dospívání nezůstanou. Kouření jim nechutná nebo se jim z něj dělá přímo špatně. Kdo setrvá? Jedním z odhadů toho, kdo nepřestane kouřit, je pravidlo „čtvrté cigarety“. Howard Leventhal se spolupracovníky ukázal na základě několika výzkumů, že naprostá většina dospívajících má zkušenost s vykouřením jedné nebo dvou cigaret. Ale z různých důvodů – mimo jiné právě i proto, že jim kouření nechutná a navozuje pocity na zvracení – v kouření nepokračují. Většina z těch, kteří s cigaretami skončili již v průběhu dospívání, nikdy nevykouřila více než dvě nebo tři cigarety. Kupodivu s ním ale přestala jen menšina z těch, kteří vykouřili čtyři cigarety a více.
Pokud však jedinec kouřit nepřestane, má pro něj kouření samo o sobě zpevňující účinek. Zážitek z kouření, vůně tabáku i samotný proces kouření se pro něj stává příjemným a kuřák vyhledává kouření pro ně samotné. Kromě toho kouření snižuje u kuřáků někdy úroveň stresové reakce, respektive její prožitkovou stránku. Výsledky kontrolovaných studií například ukazují, že v čím silnějším stresu kuřáci jsou, tím více cigaret vykouří. Na druhou stranu ale výzkumy nepotvrzují, že by mělo na tuto komponentu stresové reakce kladné účinky samotné kouření. To ukazují výzkumy, ve kterých jsou respondenti vystaveni působení různých poměrně intenzivních stresorů a jejichž úkolem je pracovat na určitých obtížných úkolech. Vytvoříme-li tři experimentální skupiny, kdy je první z nich tvořena kuřáky, kterým je dovoleno kouřit, druhá kuřáky, kterým je v průběhu experimentu znemožněno kouřit, a třetí nekuřáky, ukazuje se, že se v těchto podmínkách skutečně cítí lépe a současně podávají lepší výkony kuřáci, kterým je umožněno kouřit, než kuřáci, jimž to umožněno není. Tito kuřáci se však necítí lépe a nepodávají lepší výkony než nekuřáci. Zdá se tedy, že kouření nemá na tyto jevy kladné účinky; negativní účinky na ně však má, znemožníme-li kuřákům kouřit.
Kromě toho se zdá, že jsou ve hře i některé biologické faktory. Ukazuje se například, že kouří-li matky v průběhu těhotenství, mají z tohoto těhotenství narození jedinci vyšší pravděpodobnost, že se stanou kuřáky než děti matek, které v průběhu těhotenství nekouří. Přesný mechanismus dosud není úplně znám. Kromě toho novější zjištění ukazují, že je touha kouřit zřejmě biologicky zakódována v některých oblastech insuly. Dojde-li totiž k jejich poškození, ztrácí kuřáci trvale zájem o kouření.
3.1.2 Tělesné a psychosociální důsledky kouření
3.1.2 Tělesné a psychosociální důsledky kouření
Složení a účinky tabákového dýmu
Jedinec se stává závislým na kouření díky tomu, že vdechovaný kouř obsahuje některé drobné částečky, které jsou vstřebávány plícemi a přenášeny do těla a k mozku. Při každém vdechnutí se tak dostává do organismu určité množství škodlivých a návykových částic. Odhaduje se, že kouří-li jedinec po dvacet let jednu krabičku cigaret denně, vdechne tyto částice přibližně milionkrát.
Tabákový kouř sestává z plynné složky a z tuhých částic. Obsahuje přes 4700 chemických sloučenin a přes 60 prokázaných lidských rakovinotvorných látek. Patří mezi ně například kadmium, hliník, olovo, DDT a radioaktivní polonium 210.
Nejnebezpečnější součástí tabákového kouře je dehet. Dehet se dostává v podobě aerosolu při vdechnutí hluboko do plic, tam se ukládá a poškozuje samočisticí schopnost dýchacích cest a plicní sklípky. Je příčinou vzniku rakoviny a chronických plicních onemocnění. Dehet však patrně není spojen se vznikem závislosti.
Další složkou kouře je oxid uhelnatý. Ten se váže na krevní barvivo rychleji než kyslík, což má za následek, že krev přenáší při kouření méně kyslíku. Silní kuřáci mohou mít schopnost krve přenášet kyslík sníženou až o 15 procent.
Hlavním alkaloidem tabáku je nikotin. Čistý nikotin nemá rakovinotvorné účinky. Je ale vysoce návykový. Jde o substanci, která se vyskytuje pouze v tabáku. Nikotin vede ke vzniku touhy či žádosti opakovat kouření a navodit si tím stejný fyziologický a psychologický stav. Jeho fyziologické účinky se přitom dostavují někdy velmi brzy. Při vdechování kouře do plic se nikotin rychle absorbuje, dostává se do krve a přenáší se k některým centrům v mozku. Rychlost tohoto přenosu ovlivňují rovněž některé doplňkové látky, které se za tímto účelem do cigaret přidávají. Mozek následně spustí některé akce, které vedou ke zvýšení úrovně aktivace organismu. Tento stav je kuřáky prožíván jako příjemný. Je základem mechanismu zpevňování. Hladina nikotinu v krvi však po ukončení kouření poměrně rychle klesá, za dvě hodiny klesne již asi pouze na polovinu.
Model regulace úrovně nikotinu v krvi
Na zjištění, že hladina nikotinu v krvi po ukončení kouření poměrně rychle klesá, je založen model regulace úrovně nikotinu v krvi kouřením, jehož autorem je Stanley Schachter. Podle tohoto modelu je hlavním důvodem či motivem kouření potřeba kuřáků udržovat hladinu nikotinu v krvi na konstantní úrovni. Její udržování je spojeno s optimálním vybuzením či úrovní aktivace organismu, která je prožívána jako příjemná. Snížení této hladiny je jednak prožíváno nepříjemně a jednak vede ke vzniku různě silných abstinenčních příznaků. Kouření tedy slouží současně k navození optimálního vybuzení a jako prevence abstinenčních příznaků.
V souladu s tímto modelem se ukazuje, že silní kuřáci vykouří tolik cigaret, kolik je třeba k inhalaci určitého množství nikotinu. Když jim například v experimentu vyměnil experimentátor bez jejich vědomí silnější cigarety za slabší, vykouřili těchto slabších o 25 % více než cigaret silnějších. Množstvím vykouřených cigaret tedy regulují množství nikotinu, neboť v ostatních ohledech se tyto cigarety od sebe nelišily.
Další faktory
I když je předchozí model velmi dobrým příkladem, který vysvětluje řadu experimentálních dat i výsledků běžného pozorování, nedokáže vysvětlit všechna data. Patří mezi ně například pozorování, že u některých lidí nedochází ke vzniku závislosti na nikotinu. Tito lidé mohou například kouřit po několik let v průměru několik cigaret denně. Jejich kouření má ale nepravidelný ráz: někdy kouří velmi intenzivně, jindy jen málo, jindy vůbec ne. Když nekouří, necítí potřebu kouřit a nemají žádné abstinenční příznaky. Nezdá se tedy, že by kouřením udržovali stabilní hladinu nikotinu v krvi. Na druhou stranu někteří bývalí silní kuřáci mají i po letech silnou chuť na cigaretu. Tu však již nelze příliš dobře vysvětlit potřebou dosáhnout „původní“ úrovně nikotinu v krvi.
Badatelé proto uznávají, že ve hře je složitá hra biologických, sociálních a psychologických faktorů.
3.1.3 Kouření a zdraví
3.1.3 Kouření a zdraví
Každý kuřák si může na krabičce přečíst řadu varování, která mu adresuje ministerstvo zdravotnictví. Patří mezi ně například tato:
- Kouření škodí zdraví.
- Kouření může zabíjet.
- Kouření vážně škodí Vám i lidem ve Vašem okolí.
- Kuřáci umírají předčasně.
- Kouření ucpává tepny a způsobuje infarkt a mrtvici.
- Kouření způsobuje smrtelnou rakovinu plic.
- Kouření je vysoce návykové, nezačínejte s ním.
- Přestat kouřit znamená snížit riziko vzniku smrtelných onemocnění srdce a plic.
- Kouření může způsobit pomalou a bolestivou smrt.
- Kouření způsobuje stárnutí kůže.
- Kouření může poškodit sperma a snižuje plodnost.
- Kouření může snižovat krevní oběh a způsobuje neplodnost.
- Kouření v těhotenství škodí zdraví Vašeho dítěte.
- Chraňte děti: nenuťte je vdechovat Váš kouř.
Tato varování, která jsou často založena na výsledcích řady kontrolovaných studií, a která se objevují na krabičkách cigaret na celém světě, v principu shrnují hlavní problémy, které kouření přináší. Věnujme se stručně dvěma nejznámějším a nejvíce zkoumaným účinkům kouření na fyzické zdraví. Jsou jimi karcinomy a kardiovaskulární problémy.
Karcinomy
Již od 30. let 20. století se ukazuje, že kouření obsahuje karcinogenní látky. Jak jsme již zmínili, je nejnebezpečnější součástí tabákového kouře v tomto ohledu dehet. Experimentální výzkumy se zvířaty prokazují, že složky obsažené v tabákovém dehtu vedou ke vzniku různých karcinomů. Rovněž prospektivní studie, kdy jsou po několik desetiletí sledováni stejní jedinci, z nichž někteří kouří a jiní nikoli, ukazují, že kouření je spojeno se vznikem řady různých druhů karcinomů, z nichž nejčastějším je karcinom plic. Epidemiologické studie navíc ukazují, že počet úmrtí na tento druh karcinomu kopíruje – s určitým časovým odstupem – trendy kouření v populaci. Například vzestup kouření u mužů vedl v USA ke zvýšení výskytu karcinomu plic u mužů a k vyšší mortalitě na tuto nemoc. Následný pokles kouření u mužů byl u nich po čase spojen s příznivým poklesem morbidity i mortality na tuto nemoc. A naopak, zvýšení frekvence kouření žen mělo po čase stejně negativní účinek.
Kouření je však spojeno i s výskytem některých jiných karcinomů. Patří mezi ně například karcinomy úst, prostaty, ledvin a močového měchýře.
Kardiovaskulární choroby
Zdravotnické statistiky rovněž ukazují, že se u kuřáků setkáváme dvakrát až čtyřikrát častěji s různými kardiovaskulárními problémy. Kouření zejména ucpává tepny a způsobuje infarkt a mrtvici.
Kromě toho mají kuřáci často odlišné reakce na stresory než nekuřáci. Kouření zesiluje fyziologickou komponentu stresové reakce. Ve výzkumech se například ukazuje, že fyziologická reakce kuřáků je tím silnější, čím kratší doba u nich uplynula od vykouření poslední cigarety. A protože kuřáci navíc většinou kouří, když jsou ve stresu, zvyšuje se riziko výskytu některého kardiovaskulárního problému.
Kromě toho je silné kouření spojeno s některými dalšími rizikovými faktory, které souvisejí s tímto druhem problémů, například s nižším stupněm fyzické aktivity.
Psychoterapeutické přístupy ke kouření
Při odvykání kouření se uplatňuje především kognitivně-behaviorální terapie. Ta pomáhá klientům rozpoznat, vyvarovat se a zvládat každodenní situace, ve kterých si nejčastěji zapálili cigaretu. Zaměřuje se především na zvyšování sebedůvěry (self-efficacy) pacienta ve schopnosti odvykání a hledání cest, jak zvládnout stres a touhu si zakouřit. Terapie obvykle trvá několik měsíců. (Pro podrobnější přehled těchto technik viz část 1.8 této opory.)
3.2 Alkohol a alkoholismus
3.2 Alkohol a alkoholismus
Alkoholismus (závislost na alkoholu) je chronické recidivující onemocnění postihující jedince po stránce psychické i fyzické. Zpravidla má silné negativní vlivy i na jeho blízké, zejména na rodinné příslušníky. Alkoholismus patří mezi nejzávažnější a nejrozšířenější formy závislosti. Obecně lze o alkoholismu hovořit tehdy, dosáhne-li závislost na alkoholu takového stupně, že škodí buď jedinci, společnosti nebo oběma. Průběh závislosti na alkoholu je různý. Odlišuje se mimo jiné i podle toho, jaký alkohol je zneužíván.
V České republice jsou desetitisíce lidí, kteří nadměrně konzumují alkoholické nápoje. Z dostupných statistik vyplývá, že problémy s alkoholem má asi 25 % mužů a 10 % žen. Znepokojující je i rozšířenost konzumace alkoholu mezi mládeží.
3.2.1 Psychologické příčiny vedoucí k požívání alkoholu
3.2.1 Psychologické příčiny vedoucí k požívání alkoholu
Jednou z prvních otázek, jež si musíme položit při zkoumání vlivu alkoholu na zdraví, je, kdy a proč lidé zpravidla začínají s alkoholem.
Výsledky výzkumů ukazují, že se u počátků požívání alkoholu nacházejí zpravidla různé sociální a kulturní vlivy. Mladý člověk začíná obvykle pít ve skupině známých, kamarádů a kamarádek, kteří sami pijí a očekávají, že se k nim připojí i on nebo ona. Výsledky těchto výzkumů dále ukazují, že se u dětí v pubertě setkáme častěji s požíváním alkoholu mezi dětmi, které
- trpí depresemi
- jsou přesvědčeni o tom, že jejich kamarádi hodně pijí
- mají ve škole spíše horší známky
- mají rodiče, kteří sami pijí a
- jsou zanedbávané nebo zneužívané.
Během dospívání zpravidla pokračují mladí lidé v pití ze stejných důvodů jako dříve, ty však někdy nabývají na intenzitě a navíc k nim přibývají některé jiné. I když i v pubertě má například pití zpravidla sociální charakter, neboť děti pijí při různých oslavách a setkáních, v adolescenci se toto pití ve skupinách stává stále běžnější a intenzivnější. V tomto věkovém období je pití téměř vždy spojeno s přítomností druhých. Toto sociální pití je spojeno s několika důležitými jevy. Patří mezi ně i tyto dva:
- Pití se stává sociální normou. Požívání alkoholu je pokládáno za běžné, normální a žádoucí. Je symbolem příslušnosti k subkultuře.
- Skupina předkládá modely či vzory, jimž se jedinec snaží ve spotřebě alkoholu a ve svých postojích k němu připodobnit či vyrovnat.
Pokračuje-li jedinec i v dospělosti dlouhodobě v konzumaci alkoholu, je síla tohoto zvyku posilována různými zdroji kladného a záporného zpevnění. Kladné zpevnění může pramenit jednak z vlastní chuti a vůně alkoholu a z jeho fyziologických a psychických důsledků, které může jedinec vnímat jako příjemné. Kladné zpevnění může být navíc dáno asociací alkoholu a jeho požívání s dalšími jevy. S požíváním alkoholu je například spojené vytváření a udržování přátelských a jiných vztahů, známostí, uzavírání obchodů atd. Tyto zkušenosti vedou k očekávání, že i v budoucnosti bude pití spojeno s kladnými důsledky.
Jako negativní zpevnění (viz kapitola věnovaná učení) je označováno odstranění nepříjemných podnětů. V souvislosti s požíváním alkoholu jde zpravidla o snižování frekvence výskytu různých nepříjemných stavů a situací nebo zmírňování intenzity jejich působení. Patří mezi ně například schopnost alkoholu redukovat stres a nepříjemné emoce. Jedinci mohou pít dále nejen proto, že u skleničky mohou v přítomnosti druhých mluvit o svých problémech, ale i proto, že jim alkohol a přítomnost druhých dává zapomenout na své problémy. Zvláštní otázkou je, zda platí tvrzení lidí požívajících často alkohol, podle nějž alkohol snižuje tenze a úzkosti a zlepšuje náladu. Kontrolované experimentální studie skutečně potvrzují, že v omezeném množství alkohol má tyto účinky. Avšak silnější konzumace má často účinky právě opačné – je spojena s úzkostmi a depresemi.
3.2.2 Psychologické příčiny vedoucí k abusu alkoholu
3.2.2 Psychologické příčiny vedoucí k abusu alkoholu
Proč se ale z některých jedinců stávají alkoholici a jiní alkoholismu nikdy nepropadnou? Výsledky výzkumů vedou k rozlišení několika dimenzí, ve kterých se liší lidé, kteří mají s alkoholem problémy, od lidí, kteří s ním problémy nemají.
První z nich je, že alkoholici mají poněkud nerealistické či neadekvátní vidění a hodnocení důsledků svého chování. Neuvědomují si například příliš jasně a nedoceňují negativní důsledky, které má jejich pití na jejich rodinný a profesní život. Nechápou přesně kritiku, jíž jsou vystaveni, nejsou schopni empatie vůči druhým, zejména jsou-li právě pod vlivem alkoholu.
Další dimenzí, v níž se alkoholici liší od nealkoholiků, je, že alkoholici zažívají nezřídka výrazně silnější životní stresory a žijí v rodinách a v prostředí, ve kterém je nadužívání alkoholu běžné. Například dospívající, kteří nadměrně pijí, byli v dětství často oběťmi různých násilných ataků a zneužívání a pocházejí nezřídka z rodin alkoholiků.
Třetí dimenzí, v níž se alkoholici od nealkoholiků často liší, je vytvoření velmi kladného vztahu k samotnému alkoholu – jeho chuti, vůni, vzhledu – a ke všemu, co s ním a s jeho požíváním souvisí. Alkoholici například reagují silně fyziologicky již při samotném spatření lahve s alkoholem nebo zařízení, které s ním mají asociované (bar, hostinec).
Čtvrtý rozdíl spočívá v tom, že lidé, kteří požívají alkohol jen zřídka nebo vůbec ne, mají často vypracované různé strategie, které eliminují hrozbu opití se nebo jiných excesů. Nenavštěvují například podniky, ve kterých se hodně pije, vyhýbají se přítomnosti alkoholiků, mají vybudovaný systém morálních zásad, který je odrazuje od nadměrného pití atp.
Ve hře jsou patrně i některé vývojové a biologické faktory. Výsledky výzkumů například vedou ke zjištění, že
- dědičnost má výraznější vlivy na pití v mladším věku než ve věku pozdějším
- jedinci, kteří pocházejí z rodin alkoholiků, si snáze vypracují tzv. toleranci k alkoholu, tj. musí požívat stále vyšší dávky alkoholu, aby dosáhli subjektivně stejného stavu
- jedinci s určitými geny pociťují po požití alkoholu výrazně silnější touhu k opakování této zkušenosti, tj. k tomu, dát si ještě další skleničku alkoholu, než jedinci ostatní
- lidé s určitými genovými predispozicemi prožívají požívání alkoholu jako mnohem příjemnější než lidé s odlišnými predispozicemi.
Zdá se tedy, že se při vzniku a vývoji problémů s alkoholem kombinují vlivy biologické, sociální a kulturní, kdy samotná závislost je založena patrně především na procesech podmiňování.
3.2.3 Tělesné a psychosociální následky alkoholismu
3.2.3 Tělesné a psychosociální následky alkoholismu
Požívání alkoholu je spojeno s celou řadou zdravotních rizik jak pro samotného pijáka, tak i pro ty, kteří jsou na něm závislí, a pro širší okolí.
Alkohol a těhotenství. Začněme některými z rizik, které představuje požívání alkoholu pro ostatní. Prvním z nich je požívání alkoholu matkou v průběhu těhotenství. Výsledky výzkumů z USA a Evropy ukazují, že přibližně 1 ze 750 dětí trpí fetálním alkoholovým syndromem (FAS; Fetal Alcohol Syndrom). Mezi základní příznaky tohoto syndromu patří zpomalení prenatálního i postnatálního tělesného vývoje, obličejové a tělesné malformace, poruchy CNS. Poruchy CNS mohou zahrnovat špatný sací reflex, abnormality mozkových vln a poruchy spánku u novorozenců. Během dětství se projevují poruchami pozornosti, neklidem, vznětlivostí, hyperaktivitou, poruchami učení a poruchami koordinace motoriky. Tyto děti se rodí alkoholičkám v cca 6 % porodů. Dalších 10 % dětí těchto matek vykazuje mírnější formu FAS, označenou jako důsledky fetálního alkoholismu (FAE; Fetal Alcohol Effects). Ty zahrnují mentální retardaci, retardaci nitroděložního vývoje a drobné vrozené (kongenitální) tělesné malformace (vady). Některé problémy fetálního alkoholismu mohou časem pominout, avšak snížená schopnost učení a soustředění a hyperaktivita přetrvávají; některé malformace vyžadují chirurgický zákrok.
I mírnější požívání alkoholu během těhotenství plodu škodí. V jedné studii, jíž se zúčastnilo 32 000 těhotných žen, se ukázalo, že i požití jedné nebo dvou skleniček alkoholu denně zvyšuje pravděpodobnost retardace tělesného růstu. Jiná studie ukázala, že děti matek, které v prvním měsíci těhotenství požily 3 a více skleniček alkoholu denně, dosahovaly ve 4 letech signifikantně nižší skóre v testech IQ (asi o 5 bodů) než děti ostatní.
Autonehody. Dalším druhem rizik týkajících se jak druhých, tak i samotného jedince, který požívá alkohol, je zvýšené riziko havárie s vážnými následky. Požití alkoholu je zde – pomineme-li případy úplné neodpovědnosti – spojeno se dvěma třídami psychologických faktorů. První z nich je, že alkohol má vliv na některé percepční a motorické funkce, zvyšuje reakční časy, přispívá k horšímu vyhodnocení situace, k chybám v odhadu rychlostí atp. Kromě toho je požívání alkoholu spojeno s některými chybnými očekáváními. Některé studie například ukazují, že mladí lidé značně podceňují účinky, které má sklenička piva nebo vína na psychické funkce. Kromě toho se domnívají, že účinky několika skleniček odezní mnohem dříve, než odpovídá skutečnosti.
Cirhóza jater. Dlouhodobé pití představuje řadu dalších zdravotních rizik. Jedním z nich je vznik cirhózy jater. U silných pijáků časem začínají odumírat buňky v játrech a jsou nahrazovány nefunkční tkání. Je-li rozsah těchto škod značnější, přestávají játra plnit řádně svoji funkci čištění krve a regulace jejího složení. Cirhotici umírají v průměru o deset let dříve, než je celkový věkový průměr.
Další rizika. Mezi další rizika po létech pití patří zvyšování krevního tlaku a sním spojené kardiovaskulární problémy. Nadměrné pití je rovněž spojeno s degenerací některých struktur CNS, která bývá provázena například zhoršováním paměti a logického myšlení. Silné pití představuje z uvedených i některých jiných důvodů silné riziko pro předčasné úmrtí.
Kladné účinky alkoholu na zdraví
Alkohol je evidentně špatným pánem. Ne každý se však stává silným pijákem a ne každý je na alkoholu závislý. Mnohé výzkumy pak ukazují, že podaří-li se alkohol držet v mezích., může být „dobrým služebníkem“.
Výsledky výzkumů ukazují, že v mírném množství (zpravidla se uvádí jedna až dvě skleničky piva nebo vína denně) jsou účinky alkoholu naopak pro zdraví kvalitu života prospěšné. Jedním z příznivých důsledků je snižování rizika kardiovaskulárních problémů. Toto zjištění bývá vysvětlováno příznivým účinkem malých dávek alkoholu na regulaci hladiny cholesterolu v krvi.
A ačkoli mohou mít příznivý účinek na zdraví nejrozmanitější druhy alkoholu, zdá se, že díky svému složení má obzvláště prospěšné účinky víno. Výzkumná data navíc potvrzují, že lidé pijící jednu až dvě skleničky vína denně jsou se svými životy zpravidla spokojenější než úplní abstinenti. Protože však v těchto národně representativních šetřeních nelze určit směr kauzálního působení, lze ovšem tato zjištění – pojatá izolovaně – vysvětlovat i tak, že šťastnější lidé neabstinují, že tedy pití není příčinou, ale důsledkem spokojenosti se životem. Patrně však jde o oboustranné působení.
3.2.4 Psychoterapeutické přístupy k alkoholismu
3.2.4 Psychoterapeutické přístupy k alkoholismu
Při léčbě alkoholismu se zpravidla kombinují psychoterapeutické přístupy s přístupy farmakologickými.
Psychoterapeutická pomoc může být individuální nebo skupinová. Využívají se k ní takřka všechny psychoterapeutické přístupy – od behaviorální terapie po terapii existenciální a humanistickou. Uvedeme jejich stručný přehled v souvislosti s terapií alkoholismu.
Behaviorální terapie vychází z konceptu teorie učení. Chování člověka je podle této teorie naučené a je třeba najít techniku, která odstraní nežádoucí chování nebo doplní chování žádoucí. Tato terapie využívá technik jako je vyhýbání se podnětům, které vedou k nežádoucímu chování, a vyhledávání takových podnětů, které jsou s nežádoucím chováním neslučitelné, autoregulaci (registrace vlastního chování, odměňování a trestání se za žádoucí a nežádoucí chování), expoziční terapie, relaxační postupy, postupy zaměřené na zvládání akutních stavů úzkosti či paniky, metody odpoutání pozornosti, modelování nového chování, nácviky asertivity a sociálních dovedností. Nevýhodou behaviorálních metod je, že mají dobré výsledky za relativně krátkou dobu. Ale bez kombinace s jinými přístupy bývají tyto výsledky krátkodobé a rychle se vytrácejí. I zde je behaviorální terapii vytýkáno, že se vypořádává s příznaky, nikoli s příčinami problémů.
Kognitivně-behaviorální terapie je formou behaviorální terapie, která při ovlivňování chování bere zřetel na kognitivní faktory. Jiné pojetí chápe kognitivní terapii jako postup, kdy se k dosažení změn v myšlení experimentuje v oblasti chování. Třetí pojetí se snaží pomoc klientovi uvědomit si své zkreslené myšlení a dysfunkční chování a měnit je skrze systematický rozhovor a zadávání behaviorálních úkolů. V kognitivně-behaviorální terapii vzniká mezi terapeutem a klientem vztah spolupráce.
Oba zmíněné léčebné postupy jsou klientovi jasně vysvětleny. Behaviorální a kognitivní techniky jsou využívány podle aktuální potřeby. Hlavními rysy jsou časová omezenost, aktivní spolupráce, východisko v teoriích učení, zaměření na přítomnost, zaměření na konkrétní přístupy, zaměření na to, co je pozorovatelné, stanovení konkrétních cílů, směřování k soběstačnosti klienta, důraz na vědeckost.
Do proudu hlubinné psychoterapie můžeme zařadit Fredovu psychoanalýzu, Adlerovu psychoterapii založenou na individuální analýze a Jungovu psychoterapii. Ve všech třech přístupech jde v různé míře o dosažení toho, aby se nevědomé stalo vědomým. Teorie se snaží vysvětlit, co jedince vede k užívání a udržování závislosti na návykové látce. Závislost chápe jako výsledek konfliktu potlačené myšlenky a obrany proti ní. Cílem hlubinné terapie je učinit tento nevědomý konflikt vědomým. Tato psychoterapie směřuje k dosažení náhledu, prožití korektivní emoční zkušenosti, zkoušení nového chování, k dosažení zdárné sociální adaptace.
Humanistická psychoterapie obsahuje několik směrů, jež chápou každého člověka jako jedinečnou osobu usilující o sebeaktualizaci. Humanistická psychoterapie je zaměřena na pomoc v růstu a sebeaktualizaci. Humanistická psychoterapie (spolu s behaviorální psychoterapií) je často uplatňována v ústavní střednědobé léčbě závislostí.
3.3 Obezita a některé jiné poruchy příjmu potravy
3.3 Obezita a některé jiné poruchy příjmu potravy
3.3.1 K vymezení pojmu
3.3.1 K vymezení pojmu
Obezita (otylost) je stav, ve kterém přirozená energetická rezerva, která je uložena v tukové tkáni, stoupla nad obvyklou úroveň a poškozuje zdraví. Pro bělošskou evropskou populaci je podle kritérií Světové zdravotnické organizace definována indexem tělesné hmotnosti (BMI) vyšším než 30. Hodnota BMI v rozmezí 25-30 je u bělošské evropské populace označována jako nadváha.
3.3.2 Psychologické a biologické příčiny obezity
3.3.2 Psychologické a biologické příčiny obezity
V opoře věnované obecné psychologii jsme u hladu zdůrazňovali homeostatické mechanismy. Avšak naše potravní chování se od homeostázy v mnoha ohledech odchyluje. Tělesná hmotnost některých lidí není tak konstantní, jak by bylo možno z hlediska této teorie očekávat. Nejčastější odchylkou od tohoto principu je přejídání a následně právě uvedená nadváha a obezita. V České republice bojuje s obezitou podle statistických údajů cca 20 % mužů a 30 % žen. Obezita je obecně častější u žen než u mužů. Oproti tomu je častější nadváha u mužů než u žen. V ČR odhadem 70 % jedinců spadá do jedné z těchto dvou kategorií.
Obezita je velkým zdravotním problémem, neboť přispívá k vyššímu krevnímu tlaku a vzniku srdečních onemocnění. Navíc je sociálním stigmatem, neboť obézní lidé jsou často vnímáni jako slaboši s nedostatkem vůle.
Genetické faktory
Většina vědců souhlasí s tím, že je obezita komplexním problémem a může zahrnovat genetické, metabolické, psychické a sociální faktory, vliv výživy i prostředí. Obezita není pravděpodobně jednou poruchou, ale skupinou poruch, jejichž hlavním příznakem je tloušťka. Odpověď na otázku, jak se stane člověk obézní, je velmi složitá. V principu lze podle klíčových faktorů uvažovat o třech hlavních vlivech, jimž jsou genetické faktory, příjem kalorií a interakce těchto dvou faktorů.
Je dlouho známo, že se obezita dědí. V rodinách, v nichž není žádný z rodičů obézní, se narodí jen asi 10 % dětí, které budou obézní. V rodinách, v nichž je jeden rodič obézní bude těchto dětí asi 40 %. V rodinách s oběma obézními rodiči je toto očekávání ještě vyšší – 70 %. Tyto statistické údaje poukazují na vliv genetických faktorů na obezitu, i když je nedokazují. Je možno například předložit hypotézu vyvozenou z teorie sociálního učení – děti pouze napodobují jídelní zvyky svých rodičů. Nicméně tato hypotéza patrně neobstojí.
Studie dvojčat
Jedním ze způsobů získávání důkazů o úloze dědičnosti je studium jednovaječných dvojčat. V jednom experimentu bydlelo 12 párů jednovaječných dvojčat (vždy šlo o muže) po dobu 100 dní na studentské koleji. Záměrem experimentu bylo dosáhnout u nich přírůstku váhy. Stravovací režim každého z nich obsahoval denně 1000 kalorií navíc. Jejich tělesná aktivita byla omezena, nebylo jim povoleno cvičit a místo toho trávili hodně času čtením, sledováním televize a hraním stolních her. Na konci experimentu přibrali všichni muži na hmotnosti, avšak rozdílně – někteří čtyři, jiní až třináct kilogramů. Někteří přibrali spíše v pase, jiní spíše na hýždích a stehnech. Mezi sourozenci přitom byla vysoká míry konsistence jak co do přibrané váhy, tak co do místa přírůstku nadváhy. Při stejných vlivech prostředí tedy rozhodují o výši a formě nadváhy ve vysoké míře geny.
V jiné studii byla získána data od 93 párů jednovaječných dvojčat vychovávaných odděleně a 153 párů dvojčat, která byla vychovávána společně. Sourozenci měli vždy vysoce podobnou váhu, nezávisle na tom, zda byli vychováváni společně nebo odděleně, tedy nezávisle na prostředí.
Vzniklé rozdíly jsou pravděpodobně dány rozdíly v metabolismu organismu. U někoho jsou nadbytečné kalorie ukládány do tukových zásob, u jiného dochází k jejich spálení jinými metabolickými procesy.
Tukové buňky
Pokud hraje genetika svoji úlohu při růstu tělesné hmotnosti, potřebovali bychom vědět, které trávicí a metabolické procesy jsou ovlivněny genovou výbavou a navozují růst hmotnosti. Jednou z možností jsou tukové buňky, v nichž se skladuje veškerý tuk nacházející se v těle. V těle průměrného dospělého jedince se nachází asi 30-40 miliard tukových buněk. Rozsah nadměrné tělesné hmotnosti se však v dospělé populaci liší o více než 25-33 %, což bychom na základě uvedeného počtu tukových buněk očekávali. Mezi další faktory ovlivňující dosahování nadměrné hmotnosti totiž nepatří pouze počet tukových buněk, ale i jejich velikost. A čím více jedinec přijme kalorií, které nespálí, tím více tukové buňky v jeho těle rostou.
V jedné studii bylo u obézních pokusných osob zjištěno, že mají třikrát více tukových buněk než srovnatelní jedinci s přiměřenou tělesnou váhou. V jiných studiích přišli vědci na to, že krysy, které mají dvojnásobný počet tukových buněk, než je obvyklé, mají tendenci být dvakrát tlustší než krysy kontrolní. Pokud byla z těla mladých krys vyoperována polovina počtu jejich tukových buněk, dosahovaly tyto krysy v dospělosti poloviční tloušťky svých sourozenců. Z toho vyplývá, že existuje vazba mezi geny a počtem tukových buněk a další vazba mezi počtem tukových buněk a obezitou. Geny mají prostřednictvím tohoto řetězce úzký vztah k obezitě.
Léky, dieta a základní nastavení
Úsilí o zhubnutí má mnoho podob. Jednou z nich je požívání různých léků. Jejich užívání však může mít velmi různé výsledky. Léky mohou přímou cestou působit na snížení chuti k jídlu, čímž dochází k omezení pocitu hladu. Jiné léky naopak nepůsobí přímou cestou na snížení chuti k jídlu, ale snižují tzv. základní nastavení (set point), tedy váhu, na niž je tělo nastaveno a již si snaží udržet. Vědci dospěli k závěru, že tento účinek má například anorektikum fenfluramin. Účinek těchto léků byl shodný jako účinek léků přímo působících na snížení chuti k jídlu do té doby, než hmotnost jedince klesla na snížené základní nastavení. Jakmile však váha poklesla na tuto úroveň, chuť k jídlu se rychle vrátila a organismus si tak udržoval hmotnost na této nové úrovni nastavení. A když v této chvíli jedinec přestal užívat léky na snížení hmotnosti, vrátilo se základní nastavení na původní hodnotu a jedinec velmi rychle přibral, co předtím pracně shodil. Některé látky, například nikotin, pomáhají při snižování hmotnosti tím, že zvyšují metabolismus buněk, takže je spáleno více kalorií (méně se jich ukládá do tukových buněk).
Jedním z důvodů, proč řada psychologů zastává hypotézu o základním nastavení, je silná tendence obézních dospělých jedinců vracet se po ukončení diety na původní váhu. Odsání tukových buněk u dospělých krys nemá za následek trvalou ztrátu hmotnosti, zatímco odsátí těchto buněk u krys mladých k této redukci vede. U dospělých krys se totiž začne tuk ukládat na jiných místech. Toto tvrzení pravděpodobně platí i pro obézní dospělé lidi, kteří podstoupí liposukci.
Někteří odborníci zastávají názor, že jakmile dospějeme do dospělosti, bude se tuková tkáň snažit udržet na této základní hodnotě nastavení. Mozek však po zjištění změny v množství tělesného tuku začne ovlivňovat pocity hladu. Například „gen obezity“ u myší pravděpodobně řídí schopnost tukových buněk vyrábět chemický signál sytosti. Myši, které tento gen nemají, se stanou obézními. Obecně platí, že čím více máme tělesného tuku, tím více je do krve uvolňován signál sytosti. Dosud nebylo zjištěno, zda v případě obezity u lidí dochází k poruše tohoto faktoru sytosti nebo genu. Na druhou stranu možnost, že množství tělesného tuku je udržováno na stejné úrovni, nám může pomoci vysvětlit, proč mají někteří obézní lidé po zhubnutí problémy s udržením nižší váhy.
Stručně řečeno existuje několik způsobů, jakými geny zodpovídají za nadměrný váhový přírůstek, včetně velkého počtu a značné velikosti tukových buněk, vysokého základního nastavení a nízkého metabolismu.
Přejídání
Mezi psychické faktory charakterizující příjem potravy u lidí, kteří se snaží zhubnout, patří selhání vědomých omezení a emoční aspekty.
Selhání vědomých omezení
Někteří lidé zůstávají obézními proto, že po ukončení diety začnou nezdrženlivě jíst. Nebo mohou přerušit dietu a přejíst se natolik, že získají více kalorií, než by získali bez držení této diety. Dieta pro ně byla vědomým omezením a selhání kontroly je faktorem zvyšujícím příjem kalorií.
Vědci ve snaze plněji porozumět úloze vědomého omezení vyvinuli dotazník, ve kterém jsou obsaženy otázky týkající se diet, hmotnostní křivky v minulosti a vztahu k jídlu (například: Jak často držíte dietu? Platí o Vás, že ve společnosti druhých jíte málo, zatímco o samotě se přejídáte?). Získané výsledky ukazují, že téměř všichni lidé – nezávisle na tělesné váze – mohou být klasifikováni do dvou kategorií: lidé vědomě se omezující v jídle a lidé, kteří na sebe takový tlak nevyvíjejí. Přitom se ukazuje, že potravní chování lidí, kteří se omezují, je bližší chování obézních jedinců než chování osob, které se v jídle vědomě neomezují.
V jedné studii byli požádáni jedinci omezující a jedinci neomezující jídlo (všichni s normální hmotností), aby vypili buď dva mléčné koktejly (první skupina), nebo jeden (druhá skupina), nebo žádný (třetí skupina). Poté jim byla nabídnuta zmrzlina a oni byli vyzváni, aby jí snědli, kolik sami chtějí. Kupodivu se ukázalo, že mezi těmito skupinami existují výrazné rozdíly. V souladu s očekáváním ti jedinci, kteří se vědomě neomezují, snědli ve druhé etapě tím více zmrzliny, čím méně koktejlů předtím vypili. Jedinci, kteří se v jídle vědomě omezují, však kupodivu snědli tím více zmrzliny, čím více koktejlů vypili. Jakoby tito jedinci ignorovali nejen běžné impulsy k jedení, ale také impulsy sytosti. Obejde-li se u nich vědomá kontrola, mají sklon se přejídat.
Emoční aspekty
Jedinci s nadváhou často udávají, že mají sklon jíst více, když se cítí napjatí nebo úzkostní, což potvrzují i výzkumy. Obézní osoby jedí více, když se nacházejí v situaci vyvolávající silnou úzkost, než když se nacházejí v situaci vyvolávající úzkost slabou. Oproti tomu lidé s normální váhou jí více v situaci navozující slabou úzkost než úzkost silnou. Jiné výzkumy ukazují, že u některých obézních osob vede ke zvýšenému příjmu potravy jakýkoli druh emočního vybuzení. V jedné studii sledovali osoby s nadváhou a osoby s váhou normální ve čtyřech různých sezeních čtyři různé filmy. Každý z těchto filmů navozoval určité emoce: jeden úzkost, druhý byl zábavný, třetí sexuální vzrušení, čtvrtý nudu. Po zhlédnutí každého z nich byly pokusné osoby požádány, aby ochutnaly a ohodnotily různé druhy sušenek. Obézní osoby jedly významně více sušenek po zhlédnutí kteréhokoliv z prvních tří filmů – které vybuzovaly určité emoce – než po zhlédnutí čtvrtého, tj. nudného filmu. Osoby s normální hmotností nebyly v tomto smyslu obsahem filmu vůbec ovlivněny a jedly vždy stejné množství sušenek.
Vliv emočního stresu na zvýšení příjmu potravy byl zaznamenán i u zvířat (nikoliv však pouze u obézních!). Tato skutečnost by mohla znamenat, že stres aktivuje základní mozkové systémy, které za určitých podmínek navozují přejídání.
3.3.3 Tělesné a psychosociální důsledky přejídání
3.3.3 Tělesné a psychosociální důsledky přejídání
Somatické důsledky. Nadváha a obezita vedou k častějším úmrtím na srdeční a cévní choroby. Kvůli zvýšené hladině tuků v krvi dochází ke kornatění cév. Proto obézní lidé až pětkrát častěji trpí srdeční slabostí – ischemickou chorobou srdeční a angínou pectoris, kdy dochází k zúžení věnčitých tepen a nepoměru mezi potřebou a dodávkou kyslíku do srdečního svalu. Lidé s nadváhou a obezitou umírají skoro třikrát častěji na srdeční infarkt a mozkovou mrtvici než lidé s normální nebo podprůměrnou hmotností. Obezita výrazně zvyšuje riziko vzniku nádorů, především ledvin, prostaty, střev, žlučníku a gynekologických nádorů u žen.
Obezita velmi často stojí za vznikem a rozvojem tzv. cukrovky druhého typu, které přibývá s věkem. Cukrovka je stav, kdy tělo nedokáže zpracovat cukr v potravě a ten se hromadí v krvi (zvýšená glykémie). Cukrovka druhého typu bývá do značné míry způsobena právě chybami životosprávy – nedostatkem pohybu, zvýšeným příjmem tuků a masa v potravě a obezitou. Výskyt cukrovky je 3x vyšší u lidí s nadváhou a až 100x vyšší u těžké obezity s BMI přes 35.
Nadváha je často doprovázena spoustou dalších nepříjemných obtíží, které snižují kvalitu života, například žlučníkovými kameny, úpornými bolestmi zad, nespavostí, zažívacími obtížemi, křečovými žilami, celulitidou. Nadváha působí škodlivě na páteř a klouby, vyvolává artrózy především nosných kloubů (kolena a kyčle). Obezita často způsobuje dnu, vytváří častější riziko nebezpečných komplikací při úrazech a po operacích. Bylo prokázáno, že obezita může znamenat vyšší riziko depresí a poruch příjmu potravy především u žen.
Psychosociální důsledky. Obezita však není pouze tělesným problémem. V západních společnostech bývá někdy předmětem kritiky i sebekritiky, neboť je v rozporu s některými klíčovými kulturními hodnotami, zejména s tzv. protestantskou pracovní etikou (PWE). Mezi její hlavní hodnoty patří tvrdá práce, sebeovládání, schopnost odpírání si svodů tohoto světa a asketismus. Výzkumy různých autorů ukazují, že protestantská pracovní etika může mít kladné, ale i záporné účinky na sebevědomí a kvalitu života jedinců, kteří splňují nebo naopak nesplňují její principy. Neschopnost askeze a sebekázně jsou chápány jako morální defekt a ti, kteří ho vykazují, jsou obětí opovržení, urážek, zesměšňování. Tyto negativní odsudky mohou někdy obrátit i proti sobě samým.
V jednom výzkumu jeho autorky (Quinn a Crocker, 1999) zkoumaly souvislosti mezi protestantskou pracovní etikou a několika indexy kvality života u souboru 257 studentek. Studentky vyplnily určitou škálu protestantské pracovní etiky a tři škály týkající se kvality života (dotazníky sebeúcty, deprese a úzkosti). Kromě toho měly sebe samé zařadit do jedné z pěti kategorií podle váhy. Byly jimi značná nadváha, mírná nadváha, normální váha, mírná podváha a značná podváha.
Výsledky analýzy rozptylu vedou ke zjištění, že čím jsou dívky silnější, tím silněji vyznávají protestantskou pracovní etiku. Současně se ale ukázalo, že intenzita vyznávání protestantské pracovní etiky je v těchto vztazích s indexy psychologického well-beingu (PWB).
Graf 10 Závislost psychologické pohody na tělesné hmotnosti a hodnotách (PWE)
Zdroj: Quinn, D. M., & Crocker, J. (1999). When ideology hurts: Effects of feeling fat and the Protestant ethic on the psychological well-being of women. Journal of Personality and Social Psychology, 77, 402-414.
U studentek s normální váhou (nejvyšší úsečka) platilo, že čím silněji vyznávaly protestantskou pracovní etiku, tím byly samy se sebou spokojenější a tím méně vykazovaly příznaky deprese a úzkosti. Vyznávání kulturních hodnot zde tedy má za následek lepší duševní zdraví a vyšší kvalitu života. U studentek s mírnou nadváhou (střední úsečka) nebyla zjištěna žádná souvislost mezi protestantskou pracovní etikou a kvalitou života. Naopak u studentek s nadváhou byl zjištěn negativní vztah: čím silněji vyznávaly tyto studentky protestantskou pracovní etiku, tím méně si vážily sebe samých a tím častěji se u nich vyskytovaly deprese a anxieta.
3.3.4 Psychoterapeutické přístupy k boji s obezitou
3.3.4 Psychoterapeutické přístupy k boji s obezitou
Diety a kontrola váhy
Ačkoliv genetické faktory mohou omezovat hmotnost, kterou můžeme pohodlně shodit, lidé s nadváhou se mohou účastnit programů zaměřených na kontrolu hmotnosti. Účinný program však musí obsahovat více než pouze extrémní diety.
Diety a jejich omezení
Naneštěstí lidé, kteří drží diety, nejsou ve svém úsilí většinou úspěšní, a ti, kterým se podaří několik kilogramů shodit, je často znovu přiberou. Tento stav věcí se zdá být zčásti důsledkem dvou hluboce založených lidských reakcí na dočasné omezení potravy. První reakcí je, že omezení potravy může samo o sobě vést k následnému přejídání. V jednom experimentu byly krysy po čtyři dny omezovány v příjmu potravy, poté jim bylo umožněno jíst, kolik chtěly. Tyto krysy jedly i po navrácení na svoji původní váhu více, než kontrolní skupina, která nebyla deprivována. Z toho vyplývá, že předchozí omezení v jídle vede k následnému přejídání, a to i poté, co byla znovu nabyta ztráta hmotnosti v důsledku omezování.
Druhou reakcí je skutečnost, že omezování potravy vede ke snížení metabolismu, a jak je známo, čím nižší rychlost metabolismu, tím méně kalorií je vydáváno a tedy tím vyšší tělesná hmotnost. Následkem toho je snížení kalorického příjmu kompenzováno zpomalením metabolismu, což osobám, které se snaží zhubnout, komplikuje život. Snížení rychlosti metabolických procesů navíc vykazuje určitý trend: v každém dalším kole držení diety reaguje organismus dalším snížením rychlosti metabolismu, takže je hubnutí stále obtížnější a obtížnější.
Obě reakce na omezování potravy – nezdrženlivé jedení a snížení rychlosti metabolismu – jsou srozumitelné z hlediska evolučního přístupu v psychologii. Je zřejmé, že donedávna bylo omezení příjmu potravy spojeno s nedostatkem potravy v prostředí. Jednou adaptivní reakcí na tento nedostatek je přejídání a vytváření tukových zásob v době hojnosti. Druhou adaptivní reakcí je snižování rychlosti metabolismu a tedy výdeje energie. Obě reakce byly funkční v minulých dobách, avšak v dnešní době představují evoluční přežitky, které nám komplikují život.
Programy zaměřené na kontrolu hmotnosti
Aby obézní jedinci zhubli a udrželi si nižší váhu, je nutné u nich stanovit nové jídelní návyky (jako protiklad k současnému držení diety) a zapojit je do programu tělesného cvičení. Viz například následující studie:
Po dobu šesti měsíců se obézní jedinci účastnili jednoho ze tří léčebných režimů:
- behaviorální změny jídelních a pohybových návyků; tito jedinci byli vedeni k uvědomování si situací, které je podněcují k přejídání, aby měnili podmínky, jež byly s přejídáním spojeny, aby se sami odměňovali za přiměřené jídelní chování a vytvářeli si vhodný pohybový režim;
- medikamentózní terapie s použitím léku potlačujícího chuť k jídlu (fenfluramin);
- kombinace behaviorální a medikamentózní terapie.
Osoby ve všech třech skupinách držely dietu nepřesahující příjem maximálně 1200 kalorií denně, byly jim poskytovány informace o pohybu a o výživě. Kromě toho se výzkumu zúčastnily ještě dvě kontrolní skupiny, jedna z nich čekala, až se bude moci programu zúčastnit, druhá navštěvovala lékaře zaměřeného na poradenství s nadváhou.
Výsledky:
úbytek hmotnosti po terapii (kg) |
úbytek hmotnosti o rok později (kg) | |
behaviorální terapie (E1) |
-10,8 |
-9,0 |
medikamentózní terapie (E2) |
-14,4 |
-6,2 |
kombinovaná terapie (E3) |
-15,2 |
-4,5 |
čekatelé na terapii (K1) |
+1,3 |
0 |
ambulantní pacienti (K2) |
-5,9 |
0 |
Tabulka 7 Účinky různých programů na úbytek hmotnosti.
Zdroj: Craighead, L. W., Stunkard, A. J., O'Brien, R. M. (1981) Behavior therapy and pharmacotherapy for obesity. Archives of General Psychiatry, 38, 763-8.
Čím vysvětlit tyto rozdíly v úbytku váhy po roce? Patrně tím, že jedinci s behaviorální terapií začali přičítat svoji váhu sobě a svému úsilí. Oproti tomu jedinci z druhé skupiny přičítali spíše postupně se zvyšující váhu – od skončení terapie přibrali cca osm kilogramů – medikamentu a nikoliv svojí kontrole. Navíc medikament mohl u nich dočasně snížit pocity hladu, které se po ukončení terapie opět vrátily na původní úroveň.
3.4 Kardiovaskulární choroby
3.4 Kardiovaskulární choroby
Kardiovaskulární onemocnění se řadí mezi civilizační choroby. Dle WHO jsou v západní civilizaci nejčastější příčinou úmrtí. Většina onemocnění srdečně cévního systému, s výjimkou vrozených vad, se vyskytuje spíše v dospělém věku. Po 50. roce života počet případů onemocnění oběhové soustavy narůstá. Častěji jsou postiženi muži, neboť ženy jsou v produktivním věku chráněny ženskými pohlavními hormony (estrogeny). V klimakteriu tento ochranný efekt mizí.
Mezi kardiovaskulární onemocnění patří
- hypertenze
- angina pectoris
- infarkt myokardu
- kardiomyopatie
- vrozené srdeční vady
- získané srdeční vady
- ischemická choroba srdeční
- ischemická choroba cév DK
- cévní mozkové příhody
- záněty žil
- chronická žilní nedostatečnost (městky).
3.4.1 Příčiny kardiovaskulárních problémů
3.4.1 Příčiny kardiovaskulárních problémů
Vznik kardiovaskulárních chorob je spojen s řadou proměnných, které se týkají životního stylu, demografických a fyziologických charakteristik jedinců a populací.
Mezinárodní srovnání například ukazuje, že v Rusku jsou kardiovaskulární choroby extrémně častou příčinou úmrtí, zatímco v Japonsku nebo ve Francii jsou její příčinou jen ve velmi malém počtu případů. To ukazuje na vlivy kultury a životního stylu.
V jedné rozsáhlé studii, jíž se zúčastnilo více než 30 000 respondentů z 52 států světa, byly zjišťovány rozdíly mezi jedinci, kteří prodělali některou z vážnějších kardiovaskulárních chorob, a jedinci ostatními. Tato studie vedla k závěru, že nejlepšími prediktory některých nemocí (zejména anginy pectoris a infarktu myokardu) jsou:
- vyšší hodnoty LDL cholesterolu v krvi
- nižší hodnoty HDL cholesterolu v krvi
- pravidelné kouření několika cigaret denně
- časté vystavení stresům
- nadváha nebo přímo obezita
- diabetes
- nedostatek fyzické aktivity
- zvýšený krevní tlak.
Některé další studie uvádějí jako rizikové faktory rovněž výskyt kardiovaskulárních chorob v rodině mezi biologicky příbuznými jedinci a nadměrnou spotřebu alkoholu.
Experimentální i prospektivní studie ukazují, že mezi hlavní psychologické faktory patří negativní emoce, zejména vztek, deprese a úzkost. Kromě toho se ukazuje, že u lidí, kteří již trpí na kardiovaskulární onemocnění, zvyšují tyto emoce pravděpodobnost infarktu myokardu a úmrtí.
Vztah mezi negativními emocemi a kardiovaskulárními chorobami je stále otázkou teoretických a empirických bádání. Podle nejvlivnější hypotézy mají některé emoce – zejména vztek – přímé vlivy na fyziologickou reaktivitu organismu. Silné negativní emoce jsou spojené zejména s rychlejší a silnější reakcí autonomního systému. Sympatický systém reaguje velmi intenzivně, a to zejména zvýšením krevního tlaku. Ten je pak vlastní příčinou kardiovaskulárních chorob. Podle jiné hypotézy jsou negativní emoce i kardiovaskulární choroby způsobené společnými geny. Podle třetí hypotézy jsou negativní emoce – kromě přímého účinku na organismus – příčinou nezdravého životního stylu (kouření, pití, nedostatek pohybu), který je další příčinou těchto zdravotních problémů.
Negativní emoce jsou spojené rovněž s konflikty v interpersonálních vztazích, které se tak stávají vzdálenější příčinou těchto chorob. Například konflikty ve vztazích a rozvod manželství jsou statisticky průkaznými prediktory kardiovaskulárních chorob. Chronické manželské rozepře – týkající se například finančních problémů – jsou spojené s častým výskytem negativních emocí a jsou rizikovým faktorem výskytu těchto nemocí. Pokud tyto problémy přetrvávají i při léčbě kardiovaskulární choroby, snižují účinek její léčby.
Kromě toho se ukazuje, že samotná nemoc může být příčinou konfliktů ve vztazích – a tak přispět ke zhoršení vyhlídek na vyléčení. Nemoc může být pro mnohé vztahy a rodiny stresorem. Nemocný jedinec například trpí často po dobu několika měsíců i let depresemi, úzkostmi a obavami o svůj zdravotní stav a o svůj život. To ho nezřídka vede k tomu, že on sám omezuje své aktivity ve prospěch rodiny. Ale i rodina ho často šetří a dělá z něj „rodinného invalidu“. Jeho postavení v rodině se tak mění k horšímu, nezřídka se k horšímu mění i jeho intimní život.
Jiným faktorem přispívajícím ke zvýšení pravděpodobnosti výskytu kardiovaskulárních chorob je pracovní stres. Jak jsme viděli v části věnované modelu pracovního stresu R. Karaska, představují povolání, v nichž dochází ke kombinaci vysoké psychické náročnosti a nízké míry kontroly, pro jedince vysokou míru zátěže. Tato povolání jsou spojena s vysokou mírou stresu. Vysoké psychické nároky zde u jedince vedou ke zvýšené hladině fyziologického vybuzení provázeného vyloučením vyšší míry adrenalinu a zrychlením srdečního tepu. Jestliže jedinec nemůže – v důsledku nízké možnosti kontrolovat zdroje stresu – tuto fyziologickou reakci vhodným způsobem převést do adaptivní, účelné reakce, přetrvává u něj tento fyziologický arousal po delší dobu. Jde o neodreagovaný stres. Ten zvyšuje pravděpodobnost výskytu kardiovaskulárních chorob.
Oproti tomu jsme současně již na více místech tohoto studijního textu uvedli, že opora v druhých představuje protektivní faktor proti stresu. Výzkumy v souvislosti s tím potvrzují, že sociální opora na pracovišti snižuje pravděpodobnost onemocnění na kardiovaskulární nemoci a riziko úmrtí na ně. Navíc jedinci, kteří se těší vysoké míře sociální opory, se například po infarktu myokardu rychleji uzdravují a méně často umírají na jeho následky.
Osobnost typu A (OTA)
V části věnované vztahům mezi osobností a zdravím jsme se věnovali rovněž syndromu chování typu A a B (viz kapitola 1.3 této opory). Lidé se syndromem chování typu A vykazují projevy netrpělivosti, hněvu a soutěživosti, kdežto lidé s chováním typu B se projevují celkově mnohem uvolněněji a vyrovnaněji. Syndrom chování typu A je rovněž velmi významným prediktorem kardiovaskulárních chorob. Připomeňme, že Friedman a Roseman v rozsáhlých studiích ukázali, že u lidí s chováním typu A je pravděpodobnost onemocnění na srdeční infarkt o 8 % vyšší než u lidí s chováním typu B.
Se syndromem chování typu A se ale setkáváme i v adolescenci a mladé dospělosti. Zvyšuje i zde pravděpodobnost onemocnění na kardiovaskulární choroby? Podle některých autorů může být OTA v průběhu vývoje, zejména v adolescenci a mladé dospělosti, rizikovým faktorem vzniku srdečních chorob ze dvou důvodů:
- OTA může stimulovat zvýšení krevního tlaku – tedy prvořadého rizikového faktoru pro vznik srdečních nemocí.
- OTA může podporovat kuřácké návyky a tím zvyšovat spotřebu cigaret – dalšího rizikového faktoru.
Například Garritty et al. (1990) informují o longitudinálním výzkumu, který proběhl v letech 1978-9 a 1985-8. Celkem byla získána data od 375 respondentů, jimž bylo při prvním měření 19 až 24 let. U těchto respondentů byly v obou etapách zjišťovány údaje o těchto rizikových faktorech:
- krevním tlaku (systolickém i diastolickém)
- hladině cholesterolu v krvi
- tělesné váze a výšce (BMI) a o
- kuřáckých návycích.
Tyto údaje byly dány do souvislosti s jejich pohlavím, rasou a výsledky v dotazníku OTA.
Výsledky ukazují, že
- pohlaví ani rasa s těmito rizikovými faktory nesouvisely;
- s rozdíly v typu chování (A vs B) souvisely rozdíly v systolickém tlaku: u respondentů s chováním typu A se za sledované období (tj. během 7–10 let) zvýšil tlak o 2,9 mmHg, u respondentů s chováním typu B se za sledované období tlak naopak snížil o 1,5 mmHg;
- s rozdíly v typu chování (A vs B) souvisely rozdíly v kouření: u respondentů s chováním typu A došlo za sledované období k výraznějšímu zvýšení frekvence kouření než u respondentů s chováním typu B.
Výsledky tohoto výzkumu jsou tak podle názoru jeho autorů v souladu s oběma hypotézami: OTA může v mladé dospělosti přímo stimulovat zvýšení krevního tlaku a navíc může podporovat kuřácké zvyky.
3.4.2 Terapie aplikovaná při prevenci kardiovaskulárních chorob
3.4.2 Terapie aplikovaná při prevenci kardiovaskulárních chorob
K terapii kardiovaskulárních chorob je opět používáno více druhů terapie. K nejčastějším a nejefektivnějším patří tzv. behaviorální medicína. Mnoho technik behaviorální medicíny je zaměřeno na změnu životního stylu jedince s cílem prevence nebo terapie tělesných nemocí nebo zlepšení kvality jeho života.
Mezi hlavní sledované komponenty životního stylu patří:
- tělesné cvičení
- požívání alkoholu
- dieta
- spánkový režim atp.
Jiný účinný druh terapie spočívá v modelování. V kapitole věnované psychoterapii jsme uvedli výzkum Friedmana a jeho spolupracovníků, který se týkal důsledků změny životního stylu u pacientů, kteří prodělali srdeční infarkt, na účinnost jejich léčby. V jejich vzorku vykazovala většina pacientů syndrom chování typu A. Pacienti se v projektu učili kontrolovat a ovládat své chování nacvičováním chování typu B. Program trval tři roky. Byly jim zadávány například tyto instrukce
- Nech si hodinky doma.
- Všímej si pozorně všeho, co tě rozčiluje, a zapiš si to na papír.
- Kup někomu z rodiny malý, ale pečlivě vybraný dárek.
- Přestaň se snažit dělat více věcí současně.
- Vidíš-li, že někdo dělá něco pomaleji, než bys to zvládl ty, nezasahuj.
Výsledky ukázaly, že u pacientů, u nichž došlo ke změně životního stylu, došlo k výraznému snížení srdečních příhod. Účinek této terapie byl prokazatelný ještě několik let po ukončení programu.
3.5 Diabetes mellitus
3.5 Diabetes mellitus
Diabetes mellitus (DM; česky cukrovka), je název pro skupinu chronických onemocnění spojených s poruchou metabolismu glukózy. V buňkách je glukóza štěpena na jednodušší látky, přičemž se uvolňuje energie. Proto je hlavním projevem diabetu zvýšená koncentrace glukózy v krvi a nedostatek energie. Rozlišují se dva základní typy: diabetes 1. typu a diabetes 2. typu. Obě dvě nemoci mají podobné příznaky, ale odlišné příčiny vzniku. V prvotních stadiích DM 1. typu jsou vlastním imunitním systémem ničeny buňky slinivky břišní, které produkují hormon inzulín. Proto se DM 1. typu řadí mezi autoimunitní choroby. Diabetes 2. typu je způsoben sníženou citlivostí tkání vlastního těla k inzulínu.
3.5.1 Psychologické faktory zvyšující riziko onemocnění
3.5.1 Psychologické faktory zvyšující riziko onemocnění
Ačkoli je diabetes především biologickou, somatickou nemocí, ovlivňuje jeho vznik a vývoj a úspěšnost jeho terapie řada psychologických faktorů. Patří mezi ně především stres, negativní emocionální stavy (z nich zejména deprese), opora v druhých, míra autonomie a převzetí odpovědnosti za vlastní léčbu a s ní související informovanost o povaze nemoci a boji s ní. Postupně se jim budeme věnovat v této části.
Stres
Oba dva typy diabetu jsou dávány do vztahu se stresem, každý ale v jiném významu.
Výzkumy jednovaječných dvojčat vedou ke zjištění, že u DM 1. typu je pouze cca 50 % dvojčat konkordantních, tj. vykazuje stejný zdravotní stav. Společné geny tedy nemohou plně vysvětlit vznik této nemoci, část musí připadat na vlivy prostředí. V souladu s tím se v retrospektivních studiích ukazuje, že výskyt tohoto typu diabetu statisticky významně často předcházely některé významné životní události, zejména ztráta někoho blízkého. Tato zjištění potvrzují i některé experimentální výzkumy se zvířaty. Současně se ale ukazuje, že vliv těchto významných životních událostí nemá ani u všech jedinců s predispozicí k DM 1. typu vždy za následek její propuknutí. Podle některých autorů do hry vstupují patrně některé osobnostní rysy, není ale úplně jasné, které. V některých výzkumech se například ukázalo, že genové predispozice a silné stresory zvyšují pravděpodobnost výskytu této nemoci u jedinců se syndromem chování typu A. Jiné studie však tyto závěry nepotvrdily. Vcelku je přijímána hypotéza, že stres může u některých lidí a za určitých okolností vyvolat tento typ diabetu, není však příliš jasné u kterých lidí a za jakých okolností. Je známo, že DM 1. typu vzniká v důsledku selektivní destrukce B buněk vlastním imunitním systémem. U této formy diabetu B-lymfocyty označí svými protilátkami B buňky slinivky břišní jako cizorodou část těla, čímž je nastartována imunitní reakce. T-lymfocyty a makrofágy takto označené buňky ničí. Stres zřejmě vede k nastartování této reakce u některých lidí s genetickou predispozicí. Přesný mechanismus však dosud není přesně objasněn.
Oproti tomu vedou výzkumy jednovaječných dvojčat ke zjištění, že u DM 2. typu je takřka 100 % dvojčat konkordantních, tj. oba jsou buď zdraví, nebo nemocní. Společné geny tedy plně vysvětlují vznik této nemoci. Prostředí v jeho etiopatogenezi nehraje žádnou roli. To ale neznamená, že stres nemůže být spouštěčem těchto procesů. Diabetes mellitus 2. typu je onemocnění, které je podmíněno nerovnováhou mezi sekrecí a účinkem inzulínu v metabolismu glukózy. To znamená, že slinivka diabetiků 2. typu produkuje nadbytek inzulínu, avšak jejich tělo je na inzulín „rezistentní“, tj. vzniká jeho relativní nedostatek. Určité vnější faktory však zřejmě musí vstupovat do hry. Klíčovou roli v jejich působení zřejmě hraje autonomní nervová soustava, která je u jedinců s DM 2. typu spojena s nadměrnou reaktivitou týkající se uvolňování glukózy. Různé stresory zřejmě tyto reakce spouštějí a vedou tak pravděpodobně ke vzniku nemoci. V souladu s tím se například ukazuje, že příznivý vliv na snížení hladiny glukózy v krvi mají relaxační techniky, které vedou ke snížení reaktivity autonomní nervové soustavy.
Deprese
Všichni občas prožíváme období, kdy jsme smutní, otupělí a o nic nemáme zájem – dokonce ani o nic příjemného. Mírná deprese je normální reakce na mnoho životních stresů. Situace, které nejčastěji vyvolávají depresi, jsou selhání ve škole nebo v práci, ztráta milovaného člověka, vážná choroba, stáří. Deprese je považována za poruchu tehdy, když jsou příznaky natolik vážné, že jedinci narušují každodenní život, a přetrvávají několik týdnů. U deprese jsou rozlišovány tři úrovně:
1. Dysforie je nejméně závažnou formou deprese; je charakterizována pocity smutku a sklíčenosti, které trvají nejméně dva týdny.
2. Depresivní syndrom je vážnější formou deprese, která je charakterizována přítomností alespoň tří z následujících devíti symptomů (každý z nich musí opět trvat nejméně dva týdny):
- smutek a sklíčenost, absence radosti
- ztráta zájmů; pasivita; ztráta radosti z aktivit, které dříve činily potěšení
- pocit bezcennosti nebo provinilosti (negativní sebepojetí)
- suicidální myšlenky, přání nebo pokusy
- potíže se soustředěním
- zpomalení tělesných pohybů a/nebo myšlenkových procesů
- změna chuti k jídlu
- poruchy spánku (insomnie, hypersomnie aj.)
- únava.
3. Velká depresivní epizoda je nejvážnější formou deprese, která je diagnostikována při přítomnosti alespoň pěti z uvedených symptomů, z nichž alespoň jedním musí být smutek nebo ztráta zájmů.
Řada studií vede ke zjištění, že se u pacientů s oběma formami diabetu vyskytuje poslední typ deprese (velká depresivní epizoda) třikrát až čtyřikrát častěji než u běžné populace. Kromě toho se ukazuje, že u diabetiků v průměru trvají depresivní stavy déle než u ostatních.
Odpověď na otázku, co je čeho příčinou, je zde složitá. Zdá se, že působení je opět oboustranné. Některé výzkumy vedou ke zjištění, že se deprese vyskytuje až po nástupu diabetu, a že je tedy patrně reakcí na tento zdravotní stav. Tato reakce přitom může být navozena jak některými fyziologickými změnami organismu vlivem diabetu, tak může jít o psychickou reflexi tohoto vážného zdravotního stavu.
Jiné výzkumy však naznačují opačnou souvislost. Silné deprese jsou často spojené s některými změnami v metabolismu pacientů, mezi něž patří i změna rezistence k inzulínu. Tato změna může u jedinců s predispozicí DM 2. typu spustit reakce, které vedou k propuknutí této nemoci. Kromě toho může být deprese zapojena do etiopatogeneze DM i zprostředkovaně. Depresivní jedinci například méně často dodržují léčebný režim, inklinují k obezitě a k nezájmu o fyzické aktivity. Deprese tak přináší další rizikové faktory pro vznik a špatnou léčbu diabetu.
Sociální opora
Sociální opora není uváděna jako potenciální kauzální faktor ani jako faktor spouštějící diabetes, ale jako faktor moderující účinek stresujících faktorů a zmírňující somatické a psychologické dopady nemoci.
Opora ve druhých může mít nejsilnější účinky právě u chronických a náročných onemocnění, k nimž diabetes patří. Poskytování instrumentální a emocionální podpory se ukazuje být nepřínosnější. Pozornost je vzhledem k charakteru této nemoci věnována především podpoře, které se pacientům dostává v jejich rodinách. Výsledky těchto výzkumů vedou k závěrům, že opora ve členech rodiny a jejich pomoc zlepšuje účinek terapie dvěma způsoby. Prvním z nich je, že pacient lépe dodržuje léčebný režim, neboť mu ostatní napomáhají a sami ho k jeho dodržování (například k dodržování diety) nabádají. Výsledky výzkumů například ukazují, že existuje souvislost mezi dodržováním léčebného režimu a
- poměrem podpory obdržené k pacientem požadované podpoře ze strany rodiny
- poměrem kladných a záporných interakcí v rodině.
Druhý způsob je méně přímý a spočívá například v tom, že rodinní příslušníci pomáhají pacientovi změnit jeho životní styl, poskytují mu emocionální oporu, baví se o jeho nemoci a problémech atp.
Sociální opora ovšem není omezena pouze na rodinu. Mohou ji poskytnout rovněž přátelé, spolupracovníci, náhodní známí. V posledních letech se tato síť dokonce rozrostla díky internetu do nových dimenzí. Existuje například Internetová podpůrná skupina pro pacienty s DM a jejich rodiny. Tato skupina, kterou tvoří lékaři, psychologové a další profesionální pracovníci, nabízí informace a emocionální podporu všem, kteří se do ní přihlásí – čehož dnes využívá již několik desítek tisíc jedinců, zejména pacientů s diabetem.
Interakce pacienta s lékařem a autonomie pacienta
Pro účinnou léčbu diabetiků není tradiční model vztahu lékaře s pacientem, kdy lékař je odborník, který určuje cíle léčby a kontroluje dodržování předepsaných postupů a jejich výsledky, příliš vhodný. Cíle léčby je zde možno dosáhnout především tehdy, stane-li se pacient sám odborníkem na svoji nemoc a její terapii a bude-li motivován k dodržování postupů vedoucích k dosažení cílů, které sám za sebe přijme.
Výsledky výzkumů vedou v souladu s tímto modelem k závěru, že léčba je tím efektivnější, čím více se pacient cítí kompetentnější při boji s nemocí a čím více se cítí autonomní a vnitřně motivovaný k její léčbě. Například v jednom výzkumu inspirovaném teorií CET (viz kapitola 1.6 této opory) poskytovali lékaři v experimentální skupině pacientům silnou a delší dobu trvající podporu autonomie (dávali jim například prostor pro vlastní rozhodování, přijímali emoce pacientů a zdůrazňovali jejich roli pro léčbu, zevrubně je informovali o nemoci a postupech léčení, vynakládali minimální tlaky na chování pacientů atp.), zatímco u kontrolní skupiny se chovali „tradičně“. Výsledky ukazují, že po určité době vykazovali pacienti z první skupiny příznivější hodnoty glukózy v krvi a cítili se kompetentnější a více vnitřně motivovaní pro boj s nemocí než pacienti ve skupině kontrolní.
I výzkumy inspirované odlišnými teoriemi ukazují, že změna vztahu mezi pacientem a lékařem z direktivního na participativní je spojena s příznivými důsledky pro zdraví pacientů. Současně se ale ukazuje, že tento model nevyhovuje všem pacientům stejně. Zejména starší a staří pacienti preferují vedení a spoléhají se raději na lékaře a rodinu než na sebe samé.
Podpora autonomie pacientů má na účinky léčby i zprostředkované vlivy. Některé výzkumy například ukazují, že dodržování léčebných postupů a účinek léčby závisí zčásti na spokojenosti pacientů s lékařem a zdravotnickým personálem. A pacienti jsou s lékaři tím spokojenější, čím více podporují jejich autonomii a kompetence – například čím lépe a srozumitelněji je informují a čím jsou empatičtější. Odborná úroveň lékaře ani nákladnost léčby se spokojeností pacientů tak silně nesouvisí.
Vědomosti a poznatky
Zvyšující se náročnost léčby a důraz na vnitřní motivaci a kompetence pacientů s diabetem ústí ke kladení vyšších nároků na znalosti a vědomosti pacientů. Ty se týkají jak vlastního onemocnění, tak léčby, rizikových faktorů, diet, požadovaného životního stylu atd.
K dosažení tohoto cíle bylo vypracováno mnoho informačních materiálů, které jsou pacientům pravidelně rozdávány. Současně jsou vypracovávány testy, které zjišťují úroveň vědomostí pacientů. Výsledky výzkumů v tomto směru však často vedou ke dvěma neuspokojivým výsledkům. Prvním z nich je, že přes veškeré vynaložené úsilí pacienti příliš dobře informováni nejsou a často ani o tyto informace nevykazují zájem. Druhým zjištěním je, že ani u informovaných pacientů spolu míra znalostí o nemoci a její léčbě s vlastní účinností léčby prakticky vůbec nesouvisejí. Tato „didaktická“ hypotéza se ukázala být nepodloženou.
Tato zjištění vedla ke změně v chápání vlivu informovanosti na účinky léčby. V současné době kladou odborníci menší důraz na „didaktickou“ stránku vědomostí a stále více zdůrazňují význam vědomostí pro vývoj pocitu kompetence, autonomie, sebeúčinnosti (self-efficacy), optimismu atp. Výsledky ukazují, že toto chápání informací – coby komponenty v celku osobnosti pacienta nacházejícího se v určitém vztahu s lékařem – má příznivější účinky na celkové zdraví pacientů.
3.5.2 Psychologická pomoc při vyrovnávání se s nemocí
3.5.2 Psychologická pomoc při vyrovnávání se s nemocí
Diabetes je onemocněním, které nelze léčit psychoterapií. Přesto je ale zřejmé, že v etiopatogenezi i v léčbě této nemoci hrají psychologické faktory značnou roli.
Psychologická pomoc opět může nabývat řadu podob. Otázkami efektivní rodinné sociální podpory se zabývá rodinná a systemická terapie. Behaviorální a kognitivně-behaviorální terapie může značně napomoci při snaze o dosažení optimálních způsobů autoregulace a změny depresivních stylů myšlení. Nabízí se ovšem i řada dalších terapeutických přístupů. Pokud je například diabetes spojen s nadváhou, kouřením, pasivitou atp., je vhodné přizpůsobit techniky povaze konkrétních problémů.
3.6 Další onemocnění - HIV-AIDS, karcinomy, astma
3.6 Další onemocnění - HIV-AIDS, karcinomy, astma
V poslední kapitole se v krátkosti věnujeme ještě třem dalším nemocem. Jde o nemoci, u nichž psychologické faktory zpravidla nejsou součástí etiopatogeneze a ani jejich léčba nespočívá primárně v psychoterapii. I zde ale poznání psychologických souvislostí napomáhá porozumění stavu pacienta a přispívá k jeho adaptaci na nemoc a někdy i ke zlepšení účinku farmakoterapie.
3.6.1 HIV-AIDS
3.6.1 HIV-AIDS
HIV (Human Immunodeficiency Virus) je obalený RNA virus náležející mezi tzv. retroviry, což je skupina virů mající schopnost vytvořit podle své RNA molekulu DNA a tu následně vložit do genomu hostitelské buňky. Virus HIV napadá v organismu určitou skupinu bílých krvinek (označovaných jako pomocné T lymfocyty nebo CD4+ T lymfocyty), ve kterých se množí a později je zabíjí a snižuje tak jejich počet v těle nakaženého člověka. Tyto bílé krvinky hrají důležitou roli v obranyschopnosti lidského organismu.
Pokles bílých krvinek vede k selhání imunity a k rozvoji onemocnění označeného jako AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome). Lidský organismus začíná být náchylný k řadě infekčních a nádorových onemocnění. V současné době jsou známy dva typy lidských virů způsobujících onemocnění AIDS, které jsou označeny jako HIV-1 a HIV-2. Za pandemii AIDS je zodpovědný především virus HIV-1.
Virus HIV se vyskytuje v tělesných tekutinách, zejména v krvi, spermatu, poševním sekretu a v mateřském mléku. Přenáší se při kontaktu tělesných tekutin nakažené a nenakažené osoby. Tento kontakt má téměř vždy jednu z těchto podob:
- nechráněným pohlavním stykem
- krevní cestou (zejména při injekčním používání drog)
- z matky na dítě (narození dítěte infikované matce).
U velké většiny „HIV pozitivních“ dojde k rozvoji některého z příznaků HIV/AIDS obvykle až za 10-15 let po infekci virem HIV. Průběh nemoci a efektivita její farmakologické léčby závisí na řadě faktorů, mezi jiným i na včasné identifikaci HIV (kontrolou množství pomocných T-lymfocytů v krvi).
Sociálně psychologické důsledky AIDS
Každá epidemie vyvolává strach. Je-li však o nemoci kromě toho, že je smrtelná, známo jen málo, bývají reakce extrémní. Patří mezi ně diskriminace, segregace, někdy i týrání a vraždění lidí nakažených HIV.
Protože je v industrializovaných zemích AIDS spojen s homosexualitou a drogovými závislostmi, je často nakažený jedinec stigmatizován. Proto je jeho první otázkou, zda se má se svým stavem vůbec někomu svěřit. To někdy vede k tomu, že se neodváží jít dokonce ani na testy HIV, ačkoli má důvodné podezření, že by mohl být infikován. Výsledky výzkumů přitom vedou ke zjištění, že svěří-li se jedinec se svou nemocí druhým, je postup jeho onemocnění pomalejší.
Efektivní biologická léčba spočívá především v poskytnutí antiretrovirálních léků. Tato léčba je – je-li HIV včas identifikován – velmi efektivní, ale finančně nákladná a náročná na dodržování léčebného režimu. Pacient občas musí brát léky, které mají některé negativní účinky, několikrát denně. Zde vstupuje do hry řada psychologických faktorů. Ukazuje se například, že pacienti dodržují lépe léčebný režim tehdy, mají-li oporu ve své rodině a ve svých parterech či partnerkách.
Nakažený jedinec se často obává, že bude všemi opuštěn, což ústí v depresivní stavy a v pocity zoufalství. Tyto deprese mohou být velmi silné, zejména u jedinců, kteří věří, že je jejich nemoc trestem za jejich špatné chování a kteří mají pocit zavržení od svých blízkých. Celkově se ukazuje, že vyrovnávání se s těmito stresory aktivním řešením problémů (zejména podstoupením testu HIV a přijetím léčby) a pozitivním přehodnocením situace vede u lidí s HIV k lepší emocionální adaptaci, zdravějšímu chování a následkem toho i k lepšímu fyzickému stavu, než neefektivní řešení, které má často podobu drog či alkoholu. Výsledky výzkumů ukazují, že depresivní pacienti s HIV vykazují rychlejší zhoršování průběhu onemocnění než jedinci nedepresivní.
Psychologická intervence
Psychologická intervence je zpravidla potřebná již od okamžiku, kdy jedinec podstoupí test na HIV. K tomuto rozhodnutí ho zpravidla vedou oprávněné obavy, že by mohl být nakažený. Tomuto jedinci by měly být ještě před tím, než se dozví informace o výsledku testu, poskytnuty informace, které sníží jeho úzkost a nabídnou mu efektivní pomoc pro další boj s infekcí.
Řada pacientů s HIV a AIDS potřebuje psychologickou pomoc v boji s průvodními znaky nemoci a léčby, jimiž jsou deprese, úzkosti, zvládání bolestí, problémy se spánkem atp. Některé výzkumy ukazují, že například nácvik relaxačních technik vede u těchto pacientů nejen k lepšímu mentálnímu zdraví, ale v některých případech dokonce i k posílení imunitních funkcí organismu. Další oblast, ve které má psychologická intervence příznivé účinky, je spojena s léčbou a s dodržováním léčebného režimu. Například kognitivně-behaviorální terapie vede u těchto pacientů ke snížení depresí a lepšímu dodržování léčebného režimu. Další oblastí je boj s kouřením. Pacienti nakažení HIV kouří výrazně častěji než srovnatelná běžná populace (v USA se uvádí, že je mezi nimi dvakrát více kuřáků než v ostatní populaci). Kouření je přitom s průběhem a léčbou HIV spojeno více způsoby. Jednak zhoršuje některé účinky HIV, jednak souvisí depresemi a s horším dodržováním léčebného režimu pacientů s AIDS. Psychologická intervence zde tedy směřuje k dosažení změn, které mají více pozitivních účinů.
Celkově se ale zdá, že hlavní účinek psychologických intervencí spočívá v dosažení lepší emocionální adaptace pacientů na svoji nemoc a ve zvýšení kvality jejich životů. Výsledky výzkumů účinků těchto intervencí na zlepšení imunitních funkcí a průběh samotné nemoci přinášejí inkonzistentní výsledky a nejsou proto pro odborníky tak přesvědčivé.
3.6.2 Zhoubné nádory (rakoviny, karcinomy)
3.6.2 Zhoubné nádory (rakoviny, karcinomy)
Součástí života a růstu je, že se tělesné buňky reprodukují určitým uspořádaným, pravidelným a kontrolovaným způsobem. Někdy se však stane, že se určitá populace buněk vymkne kontrole a začne růst relativně autonomně, ačkoli za normálních okolností jsou buňky schopny svou mutaci detekovat a opravit. Toto bujení je základem vzniku tzv. nádoru (tumor, neoplasma, novotvar). Z biologického hlediska se nádorové buňky od zdravých liší větší schopností množit se a růst, vyšší odolností a delší životaschopností.
Podle biologických vlastností nádory rozdělujeme na zhoubné a nezhoubné. Nezhoubné nádory rostou pomalu, jsou dobře ohraničené, zvětšují svůj objem a tím někdy utlačují okolní tkáně, netvoří metastázy a jejich chirurgické odstranění je obvykle snadné. Oproti tomu zhoubné nádory rostou rychle, nejsou ohraničené, prorůstají bez ohledu na hranice orgánů do okolí, tvoří druhotná ložiska (metastázy) krevní nebo lymfatickou cestou a obtížně se chirurgicky odstraňují.
Zhoubné nádory prorůstají do krevních cév a dávají vzniknout nádorovým trombům, které mohou být krví zaneseny do kteréhokoliv jiného orgánu nebo tkáně. Vrůstáním do lymfatických cév vznikají stejným principem metastázy v mízních uzlinách. Oba způsoby metastazování se obvykle kombinují. Progrese zhoubného nádoru (invazivní růst, metastázy, narušení funkce orgánů) mají rozmanité důsledky podle typu karcinomu a jeho lokalizace. Tato skutečnost je základem mezinárodní klasifikace zhoubných nádorových onemocnění. U každého onemocnění se udávají hodnoty u tří dimenzí, jimiž jsou velikost tumoru (T), postižení lymfatických uzlin (N) a přítomnost vzdálených metastáz (M). Kromě toho existuje řada dalších třídění, například podle histologického typu nebo podle lokalizace. Patří mezi ně zejména rakovina děložního čípku, prsu, tlustého střeva, kůže (melanom), prostaty, plic, slinivky břišní, jater, mozku, krvetvorné tkáně a ledvin.
Zhoubný nádor vede ke smrti dvěma cestami, přímou a nepřímou. Přímá cesta spočívá v tom, že buňky napadnou životně důležité orgány, jako je mozek, plíce, játra, a odebírá jim postupně stále více živin, které potřebují k plnění svých funkcí. Nepřímá cesta spočívá v tom, že nemoc zeslabí organismus natolik, že podlehne snadno jiným nemocem, nebo spolu se značně invazivní léčbou (chemoterapií, ozařováním) a jejími důsledky ovlivní postoj pacient k životu a ke smyslu dodržování zdravé životosprávy a životního stylu.
Psychologické faktory ovlivňující vznik onemocnění
Některé výzkum ukazují, že na spuštění zhoubného procesu mohou mít vliv silné stresory. Například Chen et al. (1995) realizovali výzkum, jehož se zúčastnilo 119 žen ve věku od 20 do 70 let. Tyto ženy měly při mamografickém vyšetření pozitivní nález. Nebylo však možné bezprostředně stanovit, zda jde o maligní nebo benigní bulku. Autoři vykonali s těmito ženami ještě před tím, než byly získány výsledky histologického vyšetření, rozhovor, ve kterém zjišťovali životní události, jež je potkaly během posledních pěti let.
Výsledky histologického vyšetření ukázaly, že 41 žena měla maligní (zhoubný) a 78 žen benigní (nezhoubný) nádor. Otázka, již si autoři kladli, zněla: Mohl charakter prožitých životních událostí a jejich frekvence přispět ke vzniku karcinomu prsu? Výsledky ukázaly, že
- 19 ze 41 žen s maligním nálezem (tj. 46 %) udalo, že je během daného období potkala alespoň jedna velmi závažná událost; z kontrolní skupiny žen s benigním nálezem tato událost potkala pouze cca 1/5 (15 ze 78, tj. 19 %); rozdíl je statisticky velmi vysoce signifikantní.
- 49 % žen s maligním nálezem a 37 % žen s benigním nálezem potkalo během těchto let události, jež hodnotily jako středně závažné; rozdíl ve frekvenci je i zde statisticky signifikantní.
- Ve frekvenci událostí, jež byly hodnoceny jako málo závažné, mezi oběma skupinami signifikantní rozdíl zjištěn nebyl.
Podle názoru autorů této práce začal karcinom prsu mikroskopickými změnami na buněčné úrovni před více než pěti lety, tj. dlouho před tím, než ho bylo možno klinicky diagnostikovat. Životní události mohly přispět k růstu a množení rakovinných buněk díky potlačení některých přirozených imunitních procesů.
Psychologické důsledky nádorového onemocnění
Výsledky výzkumů ukazují, že rakovinné onemocnění má výrazný vliv rovněž na kvalitu života pacientů. Hlavní problémy jsou často existenciální povahy – pacient i jeho okolí žijí s vědomím, že toto onemocnění, nedaří-li se léčba, je fatální. Avšak i tehdy, když byla léčba úspěšná, je někdy poměrně vysoká pravděpodobnost návratu nemoci, neboť v těle mohou přetrvávat ložiska, jež nelze identifikovat.
Kromě toho existuje řada dalších zdravotních problémů. Mezi hlavní patří bolesti, únava, nevolnost, úzkost a deprese. Například jednoho výzkumu se zúčastnilo celkem 448 žen, u nichž bylo diagnostikováno onkologické onemocnění prsu (Brychta, Hnilica, 2004). Analýzy dat vedly k identifikaci hlavních problémů. Byly jimi (v uvedeném pořadí) především tyto:
- únava a tělesná slabost
- psychické tenze, pocity napětí, deprese, bezmoci, úzkosti a strachu
- bolest a s ní související jevy (poruchy hybnosti, špatný spánek atd.)
- nevolnost (zažívací problémy, průjem, zácpa, zvracení, nechutenství) a vypadávání vlasů.
Navazujícího výzkumu se zúčastnilo celkem 384 (52 % žen) pacientů s mnohem širším spektrem karcinomů (karcinomu plic, gastrointestinálního traktu, prsu aj.). Výsledky vedly k získání takřka stejného pořadí problémů. V tomto výzkumu byly použity některé nástroje k měření kvality života pacientů. Výsledky ukazují, že
- nejsilnější vlivy na kvalitu života má únava, a že
- vlivy ostatních faktorů na kvalitu života onkologických pacientů jsou jednak přímé, jednak zčásti zprostředkované právě únavou.
Psychologická intervence
U psychologické intervence v případě karcinomů můžeme rozlišit obecné postupy a postupy specifické pro jednotlivé typy onemocnění. Mezi obecné preventivní faktory patří například vyhledání sociální podpory v případě výskytu závažných negativních životních událostí (jako je například úmrtí nebo vážné onemocnění člena rodiny). Mezi další patří citlivé sdělení diagnózy pacientovi a podniknutí kroků k odstranění úzkostí a deprese.
Mezi techniky, které prokázaly svoji efektivitu při zmírňování negativních účinků ozařování a chemoterapie, patří relaxace a systematická desenzitizace. Progresivní relaxace například někdy vede ke snížení intenzity nevolnosti po chemoterapii. Systematická desenzitizace může vést ke snížení odporu a napodmiňovaných fyzických reakcí, s nimiž pacienti přistupují k další dávce chemoterapie nebo ozařování. Boj s únavou, která je spojena s poklesem hemoglobinu v krvi, je rovněž zčásti dán snižováním odporu k jídlu a se sestavením optimálního jídelníčku.
Celá řada specificky cílených intervencí se pak týká například problematiky vyrovnání se s ablací prsu, s gynekologickými operacemi v mladém věku atp.
Na některé existenciální otázky se snaží nabídnout odpovědi některé jiné typy terapie., zejména existenciální a humanistická. Psychologie se zde někdy – ve svém přesahu ke spirituální dimenzi – spojuje s náboženstvím a pastorační činností.
3.6.3 Astma
3.6.3 Astma
Astma (asthma bronchiale) je onemocnění dýchacích cest. Dochází při něm k dlouhodobému zánětu sliznic v dýchacím ústrojí, který vede postupem času ke ztíženému dýchání až k dechové nedostatečnosti. Při záchvatu astmatu reagují zanícené průdušinky na spouštěcí mechanismy v okolí, jako je například kouř, prach nebo pyl. Při podráždění dochází k jejich zúžení (bronchokonstrikci) a ke zvýšenému vylučování hlenu, což ztěžuje dýchání. Astma je imunitní reakcí na tyto podněty, při níž dochází ke křečím průdušek (astmatický záchvat). Postupně dochází ke vzniku zánětu, který má za následek další zúžení dýchacích cest a další nadměrné vylučování hlenu, následně pak kašel a další dýchací obtíže.
Příčiny vzniku této nemoci nejsou dosud objasněny. Ve hře je patrně složitá interakce geneticky podmíněných faktorů a faktorů z vnějšího prostředí.
Psychologické faktory ovlivňující vznik onemocnění
Mezi nejsilnější vnější faktory patří znečištěné prostředí a kouření (v dětství jde především o pasivní kouření). Mezi psychologické faktory patří stres a silné emoce obecně. Jde však patrně o spouštěcí faktory, které nejsou zapojeny do etiopatogeneze nemoci. Pacienti s astmaty často uvádějí, že stres a silné emoce jsou často bezprostřední příčinou astmatického záchvatu. Laboratorní experimenty v souladu s tím vedou ke zjištění, že indukce emocí vede u astmatických pacientů k silnější bronchokonstrikci než u jedinců kontrolních. Současně se ale nabízí hypotéza, že intenzita této reakce je do určité míry ovlivněna právě přesvědčením astmatiků, že u nich emoce jsou příčinou záchvatů (autosugesce). Na potenciální účinky autosugesce poukazují i studie, v nichž je experimentálně navozen stres. Tento stres navodí zpravidla astmatický záchvat i u pacientů, u kterých nedochází k objektivní fyziologické reakci (tj. k zúžení dýchacích cest).
Některé studie však potvrzují přímý vztah (tj. nezprostředkovaný autosugescí) mezi stresem, fyziologickým vybuzením a astmatickou fyziologickou reakcí. V některých výzkumech se navíc ukazuje, že astmatici vykazují relativně nejsilnější reakce v situacích, ve kterých musí být pasivní, tj. nemohou sami působení stresorů kontrolovat.
Astma je často rovněž provázeno poruchami některých nálad. Patří mezi ně deprese a dysthymie. Některé výzkumy vedou k závěru, že těžké depresivní stavy mohou mít značný vliv na percepci problémů spojených s astmatem. Deprese je pokládána dokonce za jeden z klíčových rizikových faktorů spojených s úmrtím na tuto nemoc.
Psychologická intervence
Astmatický pacient si musí osvojit řadu informací o své nemoci, musí se naučit vyhýbat různým faktorům, které vedou k záchvatu, získat dovednosti potřebné ke správnému rozpoznání symptomů blížících se atak astmatu, brát různé léky atd. Jedna z klíčových funkcí proto spočívá v poskytování informací a dovedností způsobem, který je optimální. Zejména při práci s dětmi jde někdy o velmi náročné programy. Osvojování potřebných informací a nácvik potřebných dovedností je přitom prokazatelně spojen například se snížením výskytu záchvatů.
Řada výzkumů je rovněž věnována účinku různých forem psychoterapie na léčení astmat. Mezi nejčastěji používané patří zejména kognitivně-behaviorální terapie, autogenní výcvik, relaxační techniky, nácviky autoregulace a biofeedback. Výsledky těchto výzkumů jsou však značně nekonzistentní a vedou přední odborníky v této oblasti k závěru, že účinek žádné formy psychoterapie na léčbu astmatu není dosud přesvědčivě doložen.