Osetrovatelska_pece_v_gynekologii

1.3 Systém poskytování péče o ženu

1.3 Systém poskytování péče o ženu
 
 
 
Na zdravotnických pracovištích zaměřených na gynekologii porodnictví se dnes při poskytovaní komplexní ošetřovatelské péče o těhotnou ženu a rodičku uplatňuje především diplomovaná porodní asistentka (absolventka vyšší odborné školy do r. 2004) a porodní asistentka bakalářka (absolventka bakalářského studia na VŠ). Ošetřovatelskou péči o ženu s gynekologickým onemocněním může vykonávat i všeobecná sestra (absolventka vyšší odborné školy či bakalářského studia na VŠ)
Gynekologicko-porodnické oddělení patří mezi základní oddělení nemocnice a tvoří ho: ambulantní část, vyšetřovací část, standardní ošetřovací jednotky, operační trakt, jednotka intenzívní péče, porodní úsek.
Ambulantní část – zde je realizována nejen léčebně preventivní péče pacientkám, ale také konziliární vyšetření pro terénní gynekology, dispenzarizace onkologických nemocných, klimakterických žen, patologicky těhotných žen, pacientek s urogynekologickými problémy či pacientek s problematikou dětské gynekologie a v neposlední radě vyšetření před hospitalizací na lůžkovém oddělení. Nedílnou součástí je také provádění drobných operačních zákroků (např. kyretáž, umělé přerušení těhotenství, zákroky na čípku děložním. Pacientky obvykle přicházejí na základě písemného doporučení obvodního gynekologa nebo bez doporučení lékaře, pokud jde o akutní příhodu (např. krvácení z rodidel).
K těmto účelům v ambulantní části slouží: kartotéka, čekárna s hygienickým zařízením (toaleta a bidet), vyšetřovna s kabinkou na převléknutí (další speciální vybavení dle specializace vyšetřovny), speciální vyšetřovny – speciální přístrojové vybavení: např. ultrasonograf, urodynamický přístroj, ambulantní operační sálek s jednodenním stacionářem. Ambulantní zdravotní péče v oblasti gynekologie a porodnictví je poskytována také v rámci privátní gynekologické praxe. Ta zajišťuje jak preventivní a léčebnou péči, tak péči o těhotnou ženu.
Základní náplň práce sestry na ambulanci
Organizace příjmu a pořadí pacientek, objednávání na vyšetření. Práce s dokumentací (kartami pacientek) v kartotéce, na PC. Asistence při gynekologickém vyšetření, ultrazvuk (UZ). Asistence při malých operačních zákrocích a sledování pacientky po výkonu. Měření vitálních funkcí. Odběry biologického materiálu, orientační vyšetření moči. Aplikace léků. Komunikace s pacientkami a jejich rodinami, ostatním zdravotnickým personálem. Péče o pomůcky, zajištění dostatečného množství zdravotnického materiálu a čistoty na pracovišti.
 
Obr. 1.3.1 - Gynekologická ambulance
 
Lůžková část - na lůžkových odděleních jsou hospitalizovány pacientky s konzervativním i chirurgickým způsobem léčby nemocí gynekologických orgánů, dále pak ženy, které vyžadují zvláštní péči v období těhotenství a ženy po porodu.
Ošetřovací jednotky rozdělujeme podle poskytované péče:
Ošetřovací jednotka konzervativní gynekologie, Ošetřovací jednotka operační gynekologie, Jednotka intenzivní péče, Ošetřovací jednotka pro patologické a rizikové těhotenství, Ošetřovací jednotka šestinedělí. Vybavení je obvykle obdobné jako u jiných standardních ošetřovacích jednotek, jen bývají doplněny o gynekologický vyšetřovací stůl a pomůcky ke gynekologickému vyšetření. Zvláštní důraz je kladen na hygienu, proto se stále častěji se setkáváme s toaletami, sprchami, eventuálně bidety přímo u pokoje nemocných. Jednotka intenzivní péče je navíc vybavena monitorovací technikou, dávkovači léků, infuzními pumpami, centrálním přívodem kyslíku a pomůckami k zajištění resuscitace. Oddělení šestinedělí obsahuje mimo jiné postýlky pro novorozence (systém rooming-in), přebalovací stůl a váhu pro novorozence.
Základní náplň práce sestry na lůžkovém oddělení
Organizace práce je podobná jako na jiných lůžkových odděleních. Ošetřovatelská péče je poskytována prostřednictvím ošetřovatelského procesu. Sestry pracují většinou ve třísměnném provozu skupinovým systémem či systémem primárních sester. Avšak sestra musí kromě základní ošetřovatelské péče ovládat i specifické výkony realizované na gynekologických odděleních. Náročnost ošetřovatelské péče na gynekologicko-porodnickém oddělení je vysoká. Léčí se zde často ženy, které jsou přímo ohroženy na životě (jak s náhlými příhodami, tak ženy s infaustními onkologickými diagnózami). Navíc u těhotných pacientek bývá ohrožen i život nenarozeného dítěte. Pacientky jsou často pod vlivem stresujících událostí (nemoc, operace, strach o dítě) i hormonálních změn (vlivem těhotenství a porodu) zvýšeně psychicky labilní. Z toho vyplývá velké psychické i fyzické zatížení sestry. Kromě běžné ošetřovatelské péče jsou pro gynekologicko-porodnická oddělení charakteristické činnosti: diagnostické, terapeutické a preventivní.
Diagnostické činnosti – odběry biologického materiálu na různá vyšetření (včetně stěrů z pochvy, vyšetření hormonů), znalost speciálních vyšetření (např. kardiotokografie - CTG), přípravu pacientek na vyšetření, ošetření po gynekologických výkonech, sledování klinických příznaků (např. krvácení z rodidel) apod.
Terapeutické činnosti – např. podávání léků
Preventivní činnosti – edukační činnost (prevence zánětlivých, sexuálně přenosných a onkologických onemocnění, prevence komplikací těhotenství, porodu a šestinedělí, zdravý sexuální život aj.)
 
Porodnický úsek slouží k péči o ženu před porodem, v průběhu porodu a v poporodním období. Je oddělen od ostatního provozu. Na tomto úseku se vedou porody, při nichž je většinou rodičkám více či méně umožněno využití alternativních metod jako je aromaterapie, hydroterapie, porod na speciální porodnické stoličce, apod.).
Porodnický úsek přebírá od ambulantních gynekologů péči o rodičky obvykle od 36. týdne gravidity. Od 38. týdne je doporučeno natáčet 1x týdně kardiotokografický záznam.
Obvyklé vybavení
Ambulantní část – těhotenská poradna a příjmová ambulance (UZ, vyšetřovna s CTG přístroji, administrativní část), hygienický filtr (sprchy, toalety).
Porodní sál – porodní boxy – často jsou již individuální pro každou rodičku samostatné po celou dobu porodu (eventuálně pokoje pro I. dobu porodní a pak přechod na porodní sál ve II. době porodní.) Vybavení: polohovatelné porodnické lůžko, CTG přístroj, balón, ev. vana na I. dobu porodní, příruční lékárna, pomůcky k porodu, centrální přívod kyslíku a medicinálních plynů, operační světla, výhřevná lampa, přebalovací stůl, postýlka pro novorozence, křeslo pro doprovod rodičky apod.
Novorozenecký box – slouží k prvnímu ošetření novorozence. Vybavení: výhřevná lampa, výhřevné lůžko, přebalovací stůl, kojenecká váha, prádlo k zabalení novorozence, pomůcky k označení dítěte, k provedení kredeizace, k ošetření pupečníku a k měření teploty, centrální přívod kyslíku, inkubátor, pomůcky k resuscitaci apod.
Základní náplň práce a kompetence porodní asistentky na porodním sále
Ošetřovatelská péče na porodním sále je poskytována prostřednictvím ošetřovatelského procesu. Péče o rodičku a novorozence se dělí mezi porodní asistentku, porodníka – lékaře a dětskou sestru, ev. neonatologa. Rozsah kompetencí porodní asistentky dle Vyhlášky č. 424/2004 Sb., § 5:
(1) Porodní asistentka vykonává činnosti podle § 3 odst. 1 a dále poskytuje a zajišťuje bez odborného dohledu a bez indikace základní a specializovanou ošetřovatelskou péči těhotným, rodícím ženám a šestinedělkám prostřednictvím ošetřovatelského procesu. Přitom zejména
a) poskytuje poučení o životosprávě v těhotenství, při přípravě na porod, kojení, ošetření novorozence a o antikoncepci; poskytuje rady a pomoc v otázkách sociálně-právních, popřípadě takovou pomoc zprostředkuje,
b) provádí návštěvy v rodinách těhotných, šestinedělek a gynekologicky nemocných, sleduje jejich zdravotní stav,
c) podporuje a edukuje ženu v péči o novorozence, včetně podpory kojení a předcházení jeho komplikacím,
d) diagnostikuje těhotenství, předepisuje, doporučuje nebo provádí vyšetření nutná ke sledování fyziologického těhotenství, sleduje ženy s fyziologickým těhotenstvím, poskytuje jim informace o prevenci komplikací; v případě zjištěného rizika předává ženu do péče lékaře se specializovanou způsobilostí v oboru gynekologie a porodnictví,
e) sleduje stav plodu v děloze všemi vhodnými klinickými i technickými prostředky, rozpoznává u matky, plodu nebo novorozence příznaky patologií, které vyžadují zásah lékaře, a pomáhá mu v případě zásahu; při nepřítomnosti lékaře provádí neodkladná opatření,
f) připravuje rodičky k porodu, pečuje o ně ve všech dobách porodních a vede fyziologické porody, včetně případného nástřihu hráze; v neodkladných případech vede i porody v poloze koncem pánevním; neodkladným případem se rozumí vyšetřovací nebo léčebný výkon nezbytný k záchraně života nebo zdraví,
g) ošetřuje porodní a poporodní poranění a pečuje o šestinedělky,
h) zajišťuje přejímání, kontrolu a uložení léčivých přípravků, manipulaci s nimi a jejich dostatečnou zásobu,
i) zajišťuje přejímání, kontrolu a uložení zdravotnických prostředků a prádla, manipulaci s nimi, jejich dezinfekci a sterilizaci a jejich dostatečnou zásobu.
(2) Porodní asistentka poskytuje bez odborného dohledu a bez indikace ošetřovatelskou péči fyziologickým novorozencům prostřednictvím ošetřovatelského procesu a provádí jejich první ošetření, včetně případného zahájení okamžité resuscitace.
(3) Porodní asistentka pod přímým vedením lékaře se specializovanou způsobilostí v oboru gynekologie a porodnictví
a) asistuje při komplikovaném porodu,
b) asistuje při gynekologických výkonech,
c) instrumentuje na operačním sále při porodu císařským řezem.
(4) Porodní asistentka se podílí pod odborným dohledem porodní asistentky se specializovanou způsobilostí v oboru nebo všeobecné sestry se specializovanou způsobilostí v oboru, případně zaměření, v souladu s diagnózou stanovenou lékařem na poskytování vysoce specializované ošetřovatelské péče. Přitom zejména vykonává činnosti podle § 4 odst., 1 písm. b) až i).
(5) Porodní asistentka dále vykonává činnosti podle § 4, odst. 1, 3 a 4 u těhotných a rodících žen, šestinedělek a pacientek s gynekologickým onemocněním.
 
Operační úsek je uspořádán jako na chirurgickém oddělení, často je součástí centrálních operačních sálů. Vybavení odpovídá zvláštnostem oboru gynekologie a porodnictví, kde převažují operace vaginální, abdominální, laparoskopické i hysteroskopické. Základní uspořádání: hygienický filtr, operační sály k provedení velkých i malých operačních zákroků (centrální přívod medicinálních plynů, klimatizace, přístrojová technika k zabezpečení anestezie a operačních zákroků, např. hysteroskop, laparoskop). Novorozenecký box pro první ošetření novorozence po spontánním i operačním porodu, čistící a dekontaminační úsek, skladové prostory a úsek pro dokumentaci. Náplň práce sestry na operačním úseku je obdobná jako na každém jiném chirurgickém operačním úseku. Úsek asistované reprodukce (AR) je součástí jen některých gynekologicko-porodnických pracovišť. Ambulantní část úseku asistované reprodukce – provádí se veškerá potřebná vyšetření (anamnéza, odběry krve na hormonální vyšetření, gynekologické vyšetření, hormonální stimulace vaječníků). Operační sálek AR – provádí se zde odběr oocytů (odběr vajíček přes poševní stěnu, tenkou jehlou pod kontrolou ultrasonografu), embryotransfer (přenos embrya do dělohy), intrauterinní inseminace (nitroděložní oplodnění spermiemi partnera nebo dárce). Laboratoře – tady se vyšetřuje spermiogram, realizuje se mikromanipulace s jednotlivými oocyty a spermiemi nebo embryi (pod mikroskopem pomocí speciálních skleněných mikropipet), IVF (in vitro fertilizace – oplodnění ve „zkumavce“ – spermie kultivovány s oocyty ve zkumavce), kultivace embryí, kryokonzervace gamet, embryí a tkání, tzv. spermobanka.
 
Základní gynekologické vyšetření provádí lékař - gynekolog a všeobecná sestra, porodní asistentka v ambulanci na gynekologickém a porodnickém oddělení či klinice, která může být státní nebo privátní.
Gynekologické vyšetření je vyšetření zevních a vnitřních pohlavních orgánů ženy. Mezi zevní pohlavní orgány patří malé a velké stydké pysky a prsa, mezi vnitřní pohlavní orgány pochva, děloha s čípkem, vejcovody a vaječníky. Gynekologické vyšetření se nejčastěji provádí ambulantně jako preventivní nebo diagnostické vyšetření. Preventivní prohlídka je prohlídka ženy, která nemá žádné potíže; o diagnostickou prohlídku se jedná v případě, že žena přijde do ambulance s konkrétními potížemi. Preventivní vyšetření by se mělo provádět u zdravých žen jednou ročně. Gynekologické vyšetření probíhá na speciálním gynekologickém lehátku, které je konstruováno tak, aby žena mohla zaujmout tzv. gynekologickou polohu (v poloze na zádech s pokrčenými a od sebe oddálenými dolními končetinami). Gynekolog ženu vyšetřuje zrakem a hmatem, z nástrojů používá tzv. gynekologická zrcadla a kolposkop. Gynekologická zrcadla jsou  nástroje, které lékař zavede částečně do pochvy a pochvu jimi rozšíří. Kolposkop je speciálně upravený mikroskop, který umožňuje přímé prohlížení zvětšeného děložního čípku. Případně se provádí různé odběry. Toto vyšetření se provádí při každé gynekologické prohlídce. Samotné vyšetření může být pro ženu trošku nepříjemné, nemělo by ale být bolestivé.
Příprava na gynekologické vyšetření - je vhodné provést vyšetření mimo období menstruačního krvácení. Před návštěvou ordinace je vhodné se osprchovat a den před vyšetřením vynechat pohlavní styk. Před vyšetřením se žena svlékne od pasu dolů a položí na vyšetřovací křeslo. Lékař jí prohmatá břicho a pohledem zhodnotí zevní genitál. Následuje vyšetření pomocí gynekologických zrcadel, pomocí kterých gynekolog vyšetří pochvu a děložní čípek a odebere stěr na kultivaci. Lékař dále prohlédne děložní čípek kolposkopem a odebere z něj vzorek na cytologické vyšetření. Poté zrcadla vyjme a provede vyšetření tzv. bimanuální palpací. To znamená, že jednu ruku položí na břicho a dva prsty druhé ruky zavede do pochvy. Tato poloha lékaři umožní vyšetřit velikost a tvar pánevních orgánů. Následně provede lékař ultrazvukové vyšetření vaginální ultrazvukovou sondou. Po vyšetření není nutné dodržovat žádný speciální režim.
 
Obr. 1.3.2 - Vyšetření - bimanuální palpace
 
Komplexní gynekologické vyšetření začíná zjišťováním anamnestických údajů (menstruační cyklus, porody, potraty, operace, menopauza, pohlavní život, současné obtíže), pak následuje aspekce (prohlédnutí zevních genitálií a vyšetření v poševních zrcadlech se zřeteli na záněty, trofické změny, prolapsy apod.). Vyšetření v zrcadlech - použití vyšetřovacích gynekologických zrcadel, která se zavádí do pochvy, umožňuje lékaři prohlédnout zrakem jinak nepřístupná místa vnitřního genitálu - poševní stěny a děložní čípek. Může tak diagnostikovat poševní a cervikální (týkající se děložního čípku) záněty, nádory, poranění, jizvy, hodnotit vzhled sekretu, intenzitu krvácení apod. Speciální zrcadla pak lékaři umožňují provést kolposkopické vyšetření děložního čípku, odebírat vzorky pro cytologické, bakteriologické či histologické vyšetření.
 
Vaginální vyšetření pochvy - lékař palpuje orgány malé pánve mezi prsty jedné ruky, zavedenými do pochvy pacientky, a prsty druhé ruky (bimanuální vyšetření), které palpují její podbřišek. Lze tak získat představu o vnitřních rodidlech ženy (děloha, vejcovody, vaječníky), zjistit jejich tvar, velikost, uložení, případně diagnostikovat jejich patologické (nenormální, neobvyklé) změny, bolestivost, či zjistit patologické útvary v malé pánvi. Tímto bimanuálním vyšetřením tak diagnostikujeme například těhotenství, děložní myomy, cysty vaječníku, zánětlivé tumory apod. Ztížené až prakticky nemožné je vyšetření u obézních pacientek, při napínání břišní stěny u akutních zánětů, při psychických zábranách pacientky nebo při nádorovém ztluštění břišní stěny. Vyšetření neprovádíme u panen, nahrazujeme jej vyšetřením rektálním. Jde o základní vyšetření, které je při abnormálních nálezech nutno doplnit o další, nejlépe ultrazvukové vyšetření, upřesňující diagnózu. 
Vyšetření per rektum (rektální - prováděné přes konečník) - nahrazuje či doplňuje vyšetření bimanuální. Je používáno v dětské gynekologii a u panen, dále pro lepší posouzení patologických procesů na děložním hrdle, děložních vazech a zadní děložní stěně, která má ke konečníku úzký vztah. Rektovaginální vyšetření - doplňuje bimanuální vyšetření k upřesnění rozsahu a lokalizace některých patologických procesů. Provádí se ukazovákem a prostředníkem jedné ruky, současně zasunutými do pochvy a rekta.
Kolposkopie (endoskopické vyšetření pochvy pomocí binokulárního optického přístroje), je prohlídka povrchu čípku dělohy speciálně přizpůsobeným zvětšovacím přístrojem, tzv. kolposkopem. Pacientka leží na gynekologickém stole a po zastavení čípku dělohy pomocí poševních zrcadel se prohlíží povrch, následuje odběr biologického materiálu na vyšetření (cytologii a mikroskopické vyšetření).
 

 

 
Obr. 1.3.4 - Kolposkopické vyšetření
 
Obr. 1.3.5 - Ultrazvukové vyšetření abdominální (přes břišní stěnu)
 
Metodika sesterských činností je prioritní v posouzení psychické pohody, respektive nepohody pacientky, v zabezpečení jejího soukromí při přípravě na vyšetření (stydlivost, etika, empatie), kontroluje, zda se pacientka před vyšetřením vyprázdnila, vymočila, poučí ji o správné poloze a spolupráci v průběhu vyšetření, připraví gynekologický vyšetřovací stůl, dokumentaci, pomůcky a bezpečně zná všechny základní gynekologické nástroje. Specifický přístup vyžadují mladé ženy, dívky a děvčátka, která jdou na vyšetření poprvé. Poučení, vysvětlování, empatie, etika, profesionální komunikace a trpělivost jsou neodmyslitelnou součástí práce sestry u každé pacientky. Mimořádný přístup vyžaduje vyšetření starších žen, které nebyly na vyšetření několik let.
Mezi specifické ošetřovatelské činnosti v gynekologické péči patří aplikace léků do pochvy, výplach pochvy, asistence při vyšetření a odběru biologického materiálu a asistence při specifických odborných výkonech a zákrocích.
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše