Osetrovatelska_pece_v_neurologii
2.7 Vědomí a poruchy vědomí
2.7 Vědomí a poruchy vědomí
Vědomí v biologickém smyslu znamená schopnost vnímání podnětů ze zevního prostředí provázenou přeměřenou reakcí na ně. Za stav vědomí je odpovědná mozková kůra a podkoří. Hlavní úlohu rozhodující o stavu bdělosti (vigility) rozhodují podněty z vzestupné části retikulární formace (RF), která tonizuje mozkovou kůru a udržuje tak její připravenost k další činnosti. Vigilitu nelze stavět na roveň s vědomím. Vědomí je podstatně širším pojmem, který zahrnuje veškerou duševní činnost.
Poruchy vědomí můžeme rozdělit na krátkodobé (trvání v řádu vteřin až minut). Sem patří epileptické záchvaty jako iritační projev patologické aktivity mozkové kůry a synkopy, které jsou vyvolány krátkodobou oběhovou poruchou vyvolávající přechodnou ischemii mozku. Druhou skupinou jsou dlouhodobé poruchy vědomí (v řádu hodin a dnů), které dělíme na kvantitativní a kvalitativní. Kvantitativní poruchy představují poruchu bdělosti, jejíž příčinou jsou buď poruchy retikulární formace nebo rozsáhlé postižení mozkových hemisfér. Podle hloubky postižení rozlišujeme somnolenci, kdy je nemocný spavý, je možné ho ale jednoduše slovem nebo dotekem probudit. Nemocný slovně reaguje, často neadekvátně, probírá se na krátkou dobu a nejsou-li další podněty pak opět upadá do spánku. Možná je jen omezená spolupráce, vitální funkce však nejsou porušené. Vyšším stupněm poruchy vědomí je sopor, kdy se nemocný probírá na kratší dobu jen silnějším, obvykle bolestivým podnětem jako je např.píchnutí nebo štípnutí. Otevírá oči, na jednoduchou výzvu zareaguje jen někdy, vitální funkce nejsou porušené. Třetím stupněm je kóma, při kterém již pacienta probrat zevním podnětem nelze, bolestivé dráždění (nocicepce) vyvolává jen obranné pohyby, které podle hloubky kómatu jsou buď necílené nebo automatické charakteru decerebrační či dekortikační rigidity s extenzí všech končetin resp.extenzí dolních a flexí horních. Při ještě hlubším kómatu není reakce žádná. Vitální funkce jsou porušené, porušené jsou i reflexy v oblasti mozkového kmene. Déle trvající kóma může přejít ve vigilní kóma neboli vegetativní stav, kdy nemocný je bdělý, má otevřené oči, životní funkce jsou zachované ale je zcela bez kontaktu.
Pro sledování pacientů s poruchou vědomí se celosvětově používá Glasgowská škála (GCS – Glasgow Coma Scale). Možné je získat 3-15 bodů, mírné poškození představuje 13-15, střední 9-12 a těžké méně než 8 bodů. Testuje otevření očí, motorickou odpověď a stav vědomí.
Otevření očí: spontánní 4 body, na oslovení 3, na bolest 2, neotevře 1
Slovní odpověď: orientovaná 5, zmatená 4, nepřiměřená 3, nesrozumitelná 2, žádná 1
Motorická odpověď: vyhoví výzvě 6, bolest lokalizuje 5, obranná flexe (únik) 4, flexe HK, extenze DK 3, extenze všech končetin 2, žádná 1.
Výhodou škály je její jednoduchost, může jí provádět pravidelně sestra u lůžka, nevýhodou, že je příliš nespecifická.
Kvalitativní poruchy vědomí představují normální stav bdělosti, porušen je obsah vědomí, míra jeho zastření. Je porušena orientace osobou, místem a časem, je porušeno myšlení a jednání, které jsou v dané situaci nepřiměřené. Ametní stavy jsou stavy zmatenosti, které často provází desorientace a neklid. Nemocný reaguje na zevní podněty nepřiměřeně, jeho odpovědi jsou nepřiléhavé, často bloudí. Přítomna může být i porucha paměti, na rozdíl od demence je její vývoj rychlý a pomíjivý. U starých lidí se amence často dostavuje při interkurentních horečnatých onemocněních či v rámci pooperačních stavů. Vyšší stupeň amence je delirium. Delirantní stavy provází navíc poruchy vnímání, objevují se halucinace a iluze, při nichž nemocný vidí neexistující osoby či zvířata, známé osoby se mu mění v různé jiné bytosti, předměty dostávají lidskou podobu. Protože není náhled na skutečnost, je nemocný agresivní a pro své okolí často nebezpečný. Ohrožovat tak může sebe i okolí. Mrákotné stavy – obnubilace se vyznačují komplexní zdánlivě normální činností trvající různě dlouhou dobu, na kterou má nemocný po procitnutí amnézii, neví proč činnost vykonával a ani že ji vůbec vykonával. Může tak cestovat zcela smysluplně i několik týdnů a po procitnutí se na nic nepamatuje. Častou příčinou poruch vědomí jsou intoxikace, resp.poruchy metabolismu (ledvin, jater, pankreatu). Mohou být součástí nervových chorob (epilepsie, infekce či úrazy). Odlišit od nich je třeba stavy hysterické a psychiatrické (psychózy).