Osetrovatelska_pece_o_nemocne_interni_obory
6.4.1 Akutní selhání ledvin (ARS)
6.4.1 Akutní selhání ledvin (ARS)
Akutní selhání ledvin (ARS):
- obecně můžeme charakterizovat jako náhle vzniklou neschopnost ledvin odstraňovat z organismu zplodiny metabolismu, retence dusíkatých a kyselých katabolitů vede k poruše normálního složení vnitřního prostředí, někdy s klinickým syndromem urémie - charakterizovaným toxickými příznaky (anorexie, nausea, zvracení, průjmy, známky hemoragické diatézy, polyneuritida, psychické změny až uremické kóma).
Funkce ledvin je snížena nebo zcela přerušena v důsledku nemoci nebo stavu z důsledku některé z následujících příčin:
- Příčina před ledvinou (prerenální): závažný pokles krevního tlaku nebo přerušení průtoku krve ledvinou, které může být způsobené šokem, velkým chirurgickým zákrokem, těžkými popáleninami s velkými ztrátami tekutin popálenou kůží, velkým krvácením nebo akutním srdečním infarktem, který je doprovázen poruchou srdeční funkce (asi 55 % případů).
- Příčina v ledvině (renální): poškození ledvinných funkcí onemocněním ledvin jako glomerulonefritida, poškozením toxickými látkami (organická rozpouštědla, houby, glykoly, těžké kovy), poškozením léky (po některých antibioticích, analgeticích, apod.) a při infekci ledvin (asi 40 % případů).
- Příčina za ledvinou (postrenální): náhlé selhání ledvin může být způsobeno oboustrannými ledvinovými kameny, nádorem močového měchýře, zvětšením prostaty (asi 5 % případů), jelikož jedna nepostižená ledvina má dostatečnou kapacitu na vyloučení dusíkatých katabolitů je podmínkou pro ARS oboustranná obstrukce močových cest nebo jediná funkční ledvina.
- Někdy je postižení ledvin způsobeno stavem, který působí na více úrovních, např. velké zhmoždění svalů úrazem nebo extrémním svalovým přetížením vede k uvolnění svalové bílkoviny nazývané myoglobin, ten vede k ucpání nefronů a tím blokuje odtok moči, zároveň vede k toxickému poškození buněk nefronů.
Příznaky:
- závisí na typu selhání ledvin, mezi příznaky patří snížené množství moči, bledá barva kůže, otoky, vysoký krevní tlak, nausea, zvracení,
- pokud je akutní selhání ledvin těžkého stupně a je ponecháno bez léčby, vede k městnavému selhání srdce, otoku plic, poruchám srdečního rytmu, změnám chování, křečím až bezvědomí, tyto příznaky jsou doprovázeny příznaky vyvolávající příčiny.
Akutní renální selhání má stádia:
1) První iniciální fáze: kdy dochází k působení inzultu a je zde možné ještě zabránit oligurii.
2) Druhá
fáze, je fáze rozvinutého ARS: objevuje se oligourie, trvá 7–14
dnů; u této fáze hrozí: hyperhydratace, iontová dysbalance hlavně
hyperkalémie, acidóza, uremický syndrom.
3) Třetí fáze je
fáze reparace: postupně se navrací funkce, obnoví
se průtok tubuly; první diuréza → neschopnost
koncentrace – polyurická fáze, kdy porucha koncentrace přetrvává řadu
měsíců.
Diagnostika:
- Podezření na selhání ledvin může lékař vyslovit na základě zjištěné anamnézy a na základě klinického vyšetření. Podezření na selhání ledvin zesílí, když popisované příznaky jsou doprovázeny nemocemi a stavy, které jsou rizikovým faktorem selhání ledvin, jako např. dlouhodobá cukrovka, léta neléčený krevní tlak apod. K potvrzení diagnózy selhání ledvin je nutno provést kromě vyšetření moči odběr krve. Vysoká hladina odpadních látek v krvi - močoviny a kreatininu - svědčí jednoznačně o závažné poruše funkce ledvin. Někdy je pro lékaře těžké rozhodnout, zda se jedná o akutní selhání ledvin nebo o chronické selhání ledvin, které dosud probíhalo skrytě nerozpoznáno. K rozlišení většinou postačí dobře vyhodnotit anamnestické údaje. Údaj o několik měsíců trvající slabosti, nucení na zvracení a svědění kůže svědčí pro chronický průběh nemoci, naopak údaj o léčbě antibiotiky před 3 týdny může vést k podezření na akutní selhání ledvin v souvislosti s infekcí nebo užívání antibiotik.
Laboratorně:
- krev: KO + diff., FW, toxikologie, K, moč: moč + sediment, urea kreatinin, K, Na.
Dále se zjišťuje: CVT, P + V, váha.
Často zůstává situace dál neobjasněna a je proto nutno doplnit další vyšetření:
- RTG vyšetření plic - pomůže odhalit známky srdečního selhávání, převodnění plic,
- sonografické vyšetření a cystoskopie - pomohou vyloučit nebo potvrdit podezření na přítomnost překážky v močových cestách (malé svraštělé ledviny svědčí pro chronické postižení s nezvratným poškozením ledvin, naopak normální velikost ledvin nebo jejich zvětšení mohou svědčit pro náhlé poškození ledvin),
- biopsie ledvin - pomůže v některých případech určit typ postižení,
- angiografické vyšetření ledvin - je rentgenové vyšetření ledvin s aplikací kontrastní látky do ledvinných tepen k vyloučení zúžení ledvinných tepen,
- echokardiografie posoudí stav a poškození srdce.
Prognóza:
- Prognóza ARS významně závisí na jeho včasném rozpoznání, výskytu komplikací a zejména na brzkém zahájení léčebných opatření, která mohou rozvoji ARS u lehčích případů zabránit nebo alespoň podstatně omezit trvání oligurie. Prognóza je také ovlivněna vyvolávající příčinou. Často se vyléčí zcela, někdy zůstane po proběhlém onemocnění určité poškození funkce ledvin. Někdy se akutní selhání ledvin nezlepší a je příčinou terminálního selhání ledvin. Je-li akutní selhání ledvin součástí onemocnění se selháním více orgánů, je prognóza horší a může skončit i smrtí nemocného. Přibývá případ s multiorgánovým selháním a stoupá věk nemocných.
Léčba:
- Léčba akutního selhání ledvin směřuje ke zvládnutí vyvolávající příčiny, tj. léčba šoku, ztráty krve, popálenin, srdečního infarktu a podobně. Následují opatření více specifická pro selhání ledvin: doplnění tekutin při dehydrataci nebo naopak podání léku podporujících močení (diuretik) při převodnění. Dietní opatření: omezení bílkovin a přidání karbohydrátů, kontrola hladiny minerálů (draslík, sodík, vápník) podáním příslušných léků, léčba vysokého tlaku, podání léků chránícím před vznikem žaludečního krvácení. Dosáhne-li akutní selhání významnějšího stupně, je-li pacient těžce převodněný
s následným oběhovým selháváním, těžkou hypertenzí, dochází-li k poruchám vědomí a výraznému vzestupu odpadních látek v krvi, je nutná dialyzační léčba. Důležitou součástí léčby ARS je korekce hypovolémie roztoky solutů (např. Fyziologický roztok). Dále podávání Manitolu (osmoticky aktivní plasmaexpandér a osmotické diuretikum, má vázodilatační účinky, snižuje edém tkání, zvýšením průtoku tubuly může též zabránit jejich obstrukci. Podání kličkových diuretik (např. Furosemidu). Podání Furosemidu má však význam jen v prvních 24 hodinách. Později je neúčinný a zvyšuje nefrotoxicitu jiných léků. Stoupne-li po podání diuretik diuréza, je třeba pečlivě hradit ztráty tekutiny. Složení náhradních roztoků se přizpůsobuje aktuálnímu stavu vnitřního prostředí, složení moči atd.
s následným oběhovým selháváním, těžkou hypertenzí, dochází-li k poruchám vědomí a výraznému vzestupu odpadních látek v krvi, je nutná dialyzační léčba. Důležitou součástí léčby ARS je korekce hypovolémie roztoky solutů (např. Fyziologický roztok). Dále podávání Manitolu (osmoticky aktivní plasmaexpandér a osmotické diuretikum, má vázodilatační účinky, snižuje edém tkání, zvýšením průtoku tubuly může též zabránit jejich obstrukci. Podání kličkových diuretik (např. Furosemidu). Podání Furosemidu má však význam jen v prvních 24 hodinách. Později je neúčinný a zvyšuje nefrotoxicitu jiných léků. Stoupne-li po podání diuretik diuréza, je třeba pečlivě hradit ztráty tekutiny. Složení náhradních roztoků se přizpůsobuje aktuálnímu stavu vnitřního prostředí, složení moči atd.
- Cílem dietoterapie je zabránit dodáním dostatku energie rozvoji katabolismu a ketoacidózy a zároveň dosáhnout co nejmenší produkce zplodin dusíkového metabolismu. K zamezení a degradaci tělesných bílkovin se v ARS doporučuje: energetický příjem 167–209 kJ (40-50kcal) na kg/den, příjem bílkovin/ aminokyselin 0,8–1,2 g/kg/den, příjem glukózy
0,3 g/kg/hod tj. 6–8 g/kg/den a příjem tuků 1 g/kg/den. V akutním stádiu je často nutná parenterální výživa, která je podávaná do centrální žíly kontinuálně 24 hod denně dle individuálně propočítané bilance (systém all in one). Hlavním zdrojem energie je glukóza a pak 10–20% roztoky tukových emulzí (nejsou-li kontraindikací). Po zlepšení stavu se může přecházet na enterální výživu a posléze na nízkobílkovinnou dietu.
0,3 g/kg/hod tj. 6–8 g/kg/den a příjem tuků 1 g/kg/den. V akutním stádiu je často nutná parenterální výživa, která je podávaná do centrální žíly kontinuálně 24 hod denně dle individuálně propočítané bilance (systém all in one). Hlavním zdrojem energie je glukóza a pak 10–20% roztoky tukových emulzí (nejsou-li kontraindikací). Po zlepšení stavu se může přecházet na enterální výživu a posléze na nízkobílkovinnou dietu.