Osetrovatelska_pece_v_chirurgickych_oborech

1 Ošetřovatelský proces u pacienta s vředovou chorobou žaludku a duodena

1 Ošetřovatelský proces u pacienta s vředovou chorobou žaludku a duodena
 
 
  
Peptický vřed je nejčastějším a nejdůležitějším onemocněním žaludku a duodena. Duodenální vřed vzniká poškozením sliznice působením nadměrného množství kyseliny solné a pepsinu, kdežto žaludeční vředy mají svoji příčinu spíše v nedostatečných obranných mechanismech žaludeční sliznice. Ke vzniku vředu přispívá přítomnost Helicobacter pylori, který sliznici duodena nebo žaludku osídlil a oslabil. Proto eradikace tohoto patogenu má zásadní význam při léčbě. Vředová choroba gastroduodena je označována jako tzv. civilizační onemocnění. Peptickým vředem onemocní v průběhu života 5–10 % populace. Narůstá počet vředů vyvolaných nesteroidními antiflogistiky.
 
Incidence duodenálního vředu je 350/100 000, žaludečního 80/100 000. Duodenální vřed bývá čtyřikrát častější než vřed žaludeční a vyskytuje se více u mužů. Peptické vředy jsou nejčastější příčinou dyspepsie. Neléčená vředová choroba gastroduodenální může vést k vážným komplikacím, které pacienta mohou ohrozit na životě. Tato nemoc je podceňována ze strany pacientů. Postihuje všechny věkové skupiny, méně je v dětském, častěji v adolescentním a běžně v dospělém věku. V geriatrické populaci dochází často ke vzniku sekundárních vředů při jiných chorobách či jejich léčbě a tato choroba je z důvodů polymorbidity zatížena větším počtem komplikací.
 
Etiologie a patogeneze
Vředy vznikají v důsledku převahy agresivních dějů nad obrannými s multifaktoriální etiologií. Agresivním činitelem je působení kyselého žaludečního sekretu, který má schopnost natrávit vlastní sliznici. Pokud slizniční léze přesáhne svalovou vrstvu, hovoříme o vředu, je-li léze mělčí, o erozi. Vředová choroba je chronické onemocnění s opakujícími se relapsy v průběhu mnoha let (recidivující nebo rekurentní vřed).
 
Mezi agresivní faktory řadíme:
- kyselinu chlorovodíkovou, peptickou aktivitu žaludečního sekretu,
- Helicobacter pylori,
- žluč,
- pankreatické enzymy,
- poruchu cirkulace a mikrocirkulace,
- medikamentózní vlivy (kyselina acetylosalicylová, nesteroidní antirevmatika, kortikosteroidy, cytostatika),
- kofein, kouření, alkohol,
- některá dráždivá jídla.
 
Mezi ochranné faktory řadíme:
- hlen,
- sekrety (sliny),
- jídlo,
- prostaglandiny,
- neporušená sliznice,
- neporušená mikrocirkulace ve sliznici.
 
Rozlišujeme dva hlavní typy peptického vředu – vřed duodenální a vřed žaludeční.
Duodenální vřed je zpravidla chronické onemocnění vyskytující se více u mužů ve věku 20-60 let. Významným faktorem, který se podílí na jeho vzniku, je stres. K dalším predisponujícím faktorům patří: žaludeční hypersekrece, poruchy výživy, přítomnost Helicobacter pylori, kouření (zejména nalačno).
 
Příznaky:
- bolest či tlak v epigastriu nebo pod pravým žeberním obloukem,
- bolest se objevuje nalačno, typicky ve spánku, po jídle se přechodně zmírní, mizí po antacidech nebo vypití mléka,
- chuť k jídlu bývá dobrá – váhový přírůstek,
- zvracení zejména při stenóze pyloru,
- zácpa,
- únava,
- zhoršení potíží bývá typicky na jaře a na podzim a také v souvislosti se stresem.
 
Diagnostika:
- anamnéza,
- ezofagogastroduodenoskopie (EGDS) s biopsií a vyšetřením na přítomnost Helicobacter pylori, s vyšetřením žaludečních šťáv (zvýšené množství i kyselost),
- RTG kontrastní vyšetření žaludku.
 
Léčení duodenálního vředu je především konzervativní, podávají se sedativa, antacida (neutralizují vzniklou HCl, nejčastěji se používají sloučeniny hořčíku, hliníku a vápníku, tlumí bolest a napomáhají hojení vředu, podávají se mezi dvěma jídly a na noc -  Anacid, Maalox), blokátory H2-receptorů (blokují působení histaminu na H2 receptory, tlumí sekreci HCl - Ranisan, Quamatel, Cimetidin), blokátory protonové pumpy (tlumí uvolňování H+ iontů ze sekrečních buněk žaludku a tím tvorbu HCl - Losec, Helicid, Ortanol, Gasec). Nemocného vedeme ke změně životního stylu, doporučíme popř. zvážit i změnu zaměstnání. Při průkazu Helicobacter pylori je třeba zahájit jeho eradikaci. Ta spočívá v podávání blokátorů protonové pumpy a kombinované antibiotické terapie.
 
Žaludeční vřed se vyskytuje ve starším věku než duodenální vřed (hlavně v 5. deceniu) a ohrožuje nemocného více než vřed duodenální. Příčin vzniku je více, ale dominantní postavení má porucha tvorby mucinu, ochranného faktoru žaludeční sliznice.
 
Příznaky:
- bolest v epigastriu hlavně při jídle a pití zejména teplých nápojů,
- snížená chuť k jídlu, nauzea, zvracení, úbytek hmotnosti,
- po medikamentech mají jen malou úlevu,
- pylorostenóza, pylorospasmus – u vředů umístěných u pyloru, může vést k městnání potravy v žaludku a zvracení velkého objemu tekutin či špatně natrávené potravy,
- komplikace jsou relativně časté.
 
Diagnostika:
- anamnéza,
- ezofagogastroduodenoskopie (EGDS) vždy s biopsií, neboť malignizace je častější než u duodenálního vředu.
- RTG žaludku s použitím kontrastní látky (bariová kaše) se provádí méně, nevýhodou je nízká diagnostická výtěžnost, vředy na přední a zadní stěně žaludku jsou hůře viditelné, na rozdíl od endoskopie není možné terapeuticky zasáhnout,
- vyšetření na přítomnost Helicobacter pylori lze provést invazivně (při endoskopii) nebo neinvazivně (odběr krve, stolice), pozitivita tohoto vyšetření nesvědčí o vředové lézi, nýbrž o přítomnost infekce H. pylori.
 
Diferenciální diagnostika
Vředovou chorobu je nutné odlišit především od dalších chorob žaludku či pankreatu, od onemocnění kardiálních (angina pectoris, infarkt myokardu, ischemická choroba srdeční).
 
Léčba je zpočátku konzervativní, ale není tak úspěšná jako u duodenálních vředů. Spočívá v medikamentózní terapii a nutných režimových opatřeních (klid, dostatek spánku, dieta). Doporučujeme jíst častěji v malých dávkách s vyloučením dráždivých jídel, alkoholu a kouření. Preferujeme mléčnou stravu. Nedojde-li k prokazatelnému zhojení při nasazené léčbě do čtyř týdnů, je indikováno nové bioptické vyšetření okrajů vředu. Pokud nedojde do tří měsíců k jeho zhojení, vzhledem k riziku malignizace je indikováno operační řešení. Chirurgická léčba je také indikována při komplikacích.
 
Komplikace peptického vředu
Mezi obávané komplikace řadíme: krvácení, perforaci, penetraci, pylorostenózu, malignizaci.
 
Krvácení
Krvácení se objevuje asi u 20 % nemocných s peptickým vředem a je ve 40 % příčinou úmrtí. Krvácení může být prudké šokující, ohrožující život (zvracení krve - hemateméza, odchod dehtovité černé stolice - meléna) nebo chronické a mírné (okultní), postupně anemizující, s melénou a narůstající slabostí.
Při krvácení do horního GIT je indikována urgentní EGDS. Před vyšetřením je třeba nemocnému zajistit žilní přístup, objednat krevní transfúze, zavést nazogastrickou sondu a provést výplach (ledový) žaludku. Endoskopicky je možné nejen provést diagnostiku, ale často se podaří krvácení zastavit (opich, elektrokoagulace). U deseti procent nemocných s krvácejícím vředem je nutné provést chirurgický zásah (resekci žaludku). I po operaci je třeba pokračovat v medikamentózní léčbě.
 
Perforace
Při perforaci vředu do volné dutiny břišní dojde k vylití žaludečního obsahu (kyselina solná, pepsin, žluč, pankreatické šťávy) a následně k akutní peritonitidě. Tento stav začíná obyčejně prudkou bolestí v epigastriu s prknovitě staženou břišní stěnou. Nemocný je těžce zchvácený, volí polohu s pokrčenými koleny. Rozvíjí se chemická peritonitida s velkou ztrátou extracelulární tekutiny a vznikem hypovolemického šoku. Dodatečně se uplatňuje infekce. Tato náhlá příhoda břišní bezprostředně vyžaduje bezodkladnou operaci (sutura vředu, resekce). Při diagnostice je třeba vycházet z anamnézy a klinického vyšetření. V akutní fázi perforace vředu při známkách peritonitidy není indikováno endoskopické vyšetření. Nativní RTG může prokázat pneumoperitoneum, což potvrzuje diagnózu a v tom případě je třeba provést urgentní operaci.
 
Penetrace
Penetrace vředu vznikne při proděravění stěny slepené s okolím, kdy vředový kráter proniká do sousedního přirostlého orgánu nebo tkáně (např. játra, slinivka břišní, malá předstěra).
 
Pylorostenóza
Edémem nebo fibrózou dojde ke zúžení nebo uzávěru průsvitu pyloru a duodena. Stav je provázen nadměrnou dilatací žaludku a opakovaným zvracením žaludečního obsahu (vzniká těžká hypochloremická alkalóza a dehydratace). Tato komplikace je indikací k operaci. Po přípravě nemocného se resekuje žaludek spolu se stenózou nebo se provede paliativní gastrojejunoanastornoza.
 
Malignizace
Maligní zvrat je indikací k resekčnímu výkonu.
 
Žaludeční vředy mohou vznikat i z jiných příčin. Zde je nutné zmínit stresový vřed a vředy vznikající při Zollinger-Ellisonově syndromu. Stresový vřed je akutní vředová léze vznikající po rozsáhlé operaci, po umělé plicní ventilaci, šoku, sepsi nebo popáleninách (Curlingův vřed). Podstatou vzniku je ischémie žaludeční sliznice, která způsobuje její sníženou odolnost. Vznikají zde povrchové ulcerace či eroze sliznice na více místech zpravidla do 72 hodin. Protože vřed bývá mělký, nebolestivý, projevuje se klinicky až krvácením, které nebývá masivní a často se projeví jako meléna nebo jako okultní krvácení. Nejlepší diagnostickou metodou je EGDS. Léčba spočívá v zavedení nazogastrické sondy a provádění výplachů žaludku studenými roztoky. Nutná je terapie základního onemocnění. Pokud je krvácení nezvladatelné, vyžaduje chirurgickou intervenci. Prevencí stresového vředu je preventivní podávání antiulcerózních medikamentů – blokátorů H2- receptorů nebo blokátorů protonové pumpy rizikovým pacientům. Syndrom Zollingerův-Ellisonův je charakterizován těžkou žaludeční hypersekrecí a mnohonásobnými peptickými vředy, které jsou nezhojitelné a končí fatálními komplikacemi, pokud není odstraněn nádor pankreatu secernující gastrin, který je za tento stav zodpovědný, nebo pokud se neprovede totální gastrektomie.
 
Doporučená režimová opatření u nemocných s vředovou chorobou
Důležitou úlohu v etiopatogenezi peptického vředu hraje stres, proto je nutné stresory odstranit a zvolit uklidňující režim, pracovní neschopnost, kterou pacientovi doporučujeme na 2-4 týdny. U nekomplikovaného vředu je dietní léčba součástí léčebného režimu, spolu s omezením fyzické aktivity, s duševním klidem event. doplněným psychoterapií. Při krvácení, perforaci a penetraci zastavujeme okamžitě perorální přívod stravy! Při stenóze zkoušíme dietu tekutou v tolerovaném množství a doplňujeme léčbou parenterální. Nemocné edukujeme o vhodných a nevhodných potravinách. Mezi potraviny, kterých by se měli vyvarovat, patří: pikantní sýry, uzeniny, tučné maso, husa, kachna, zvěřina, nakládaná masa, nakládané zeleniny, uzené ryby, sardinky, kaviár, očka, zelí, kapusta, květák, zelená paprika, okurka, česnek, ředkvičky, luštěniny, rybíz, rebarbora, ostružiny, maliny, fíky, datle, mák, ořechy, ostré koření, masox, maggi, alkohol, nápoje s CO2 , černá káva, smažené pokrmy, kynutá těsta, listové těsto, velmi horké nebo studené nápoje. Mezi potraviny, které naopak doporučujeme, patří:
- tuky – olej, máslo, margaríny,
- mléko a mléčné výrobky – mimo pikantních sýrů,
- maso – z mladých zvířat, libové, ryby sladkovodní i mořské,
- uzeniny - drůbeží šunka, vepřová šunka,
- zelenina – mražená, sterilizovaná, sušená,
- ovoce – zralá jablka, třešně, broskve, meruňky, banány,
- koření – petrželová nať, bobkový list, pažitka, majoránka, červená sladká paprika, kmín, kopr, vývar z hub.
Ke zpracování potravin je lépe použít vaření, dušení, pečení. Grilování na otevřeném ohni je naprosto nevhodné.
 
Všeobecné zásady pro prevenci vředové choroby:
- Přestat nebo omezit kouření.
- Pravidelné časování stravy.
- Dávat přednost racionálně složené a vyvážené stravě s omezením tuků. Žádná speciální dietní léčba, která by zabránila vředu, neexistuje.
- Pravidelné užívání léků proti bolestem kloubů a hlavy (zejména nesteroidních antirevmatik) se může podílet na vzniku vředu.
- Požívání kávy a alkoholických nápojů je též nevhodné.
  
 
Literatura:
FANTA, J. 2011. Onemocnění žaludku. In ChirWeb [on line]. [05.02.2013]. Dostupné z: http://www.chirweb.cz/ucebnice/chirurgie-bricha/chirurgie-zaludku/119-onemocneni-zaludku
VALENTA, J. 2007. Základy chirurgie. Praha: Galén, 2007. ISBN 978-80-7262-403-4.
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše