Osetrovatelska_pece_v_psychiatrii
2 Specifika psychiatrického ošetřovatelství
2 Specifika psychiatrického ošetřovatelství
2.3 Testovací otázky
Činnost sester na psychiatrii je upravena vyhláškou č. 55/2011 Sb. o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. § 4 této vyhlášky popisuje obecně výkony všeobecných sester, dále § 54 upravuje činnosti všeobecných sester se specializovanou způsobilostí a § 64 pak činnosti, které vykonává sestra pro péči v psychiatrii.
Pracovní náplň psychiatrických sester se liší, stejně jako na somatických odděleních, podle typu pracoviště. Jiné činnosti se provádí v ordinacích ambulantních psychiatrů, v rámci komunitní péče, na příjmových odděleních nebo na odděleních následné péče.
Oddělení akutní péče, tedy příjmová oddělení, jsou rozdělena na otevřená a uzavřená. Na akutní otevřená oddělení jsou přijímáni pacienti, u kterých nehrozí nebezpečí sebepoškození či agrese a s hospitalizací souhlasí. Tato oddělení bývají psychoterapeuticky zaměřená.
Na uzavřených odděleních jsou hospitalizováni pacienti v akutních fázích psychických poruch, pacienti vykazující nebezpečí sebepoškozujícího, sebevražedného nebo agresivního jednání a pacienti, kteří s hospitalizací nesouhlasí.
K nedobrovolné hospitalizaci dochází v rámci soudně nařízené léčby a v případech, kdy potencionální pacient jeví známky duševní poruchy nebo intoxikace a ohrožuje sebe nebo své okolí. Je-li na oddělení přijat pacient proti své vůli, musí být tato skutečnost nahlášena příslušnému (spádovém) soudu.
Jestliže jsou u pacienta během dobrovolné hospitalizace použity restriktivní metody (viz 9.2 Restriktivní metody), je tato hospitalizace změněna na nedobrovolnou a jako taková je hlášena soudu. Po úpravě a stabilizaci stavu opět pacient podepisuje souhlas s hospitalizací.
Po obdržení hlášení nedobrovolné hospitalizace soudem, je zahájeno detenční řízení, tzn. řízení o přípustnosti převzetí pacienta proti jeho vůli do zdravotnického zařízení. Soudce na základě údajů ve zdravotnické dokumentaci, výslechu pacienta a ošetřujícího lékaře, rozhodne, zda je hospitalizace oprávněná. Usnesení je doručeno pacientovi i zástupci zdravotnického zařízení (obvykle ošetřujícímu lékaři). Jestliže soud označí hospitalizaci za zákonnou, pokračuje se v řízení o přípustnosti dalšího držení v ústavu, je stanoven soudní znalec, který se vyjádří k nutnosti dalšího držení ve zdravotnickém zařízení. Rozsudek o přípustnosti držení pacienta, včetně stanovení délky možné nedobrovolné hospitalizace musí být učiněn do 3 měsíců od hlášení nedobrovolné hospitalizace. Účinnost rozsudku zanikne po uplynutí 1 roku ode dne jeho vyhlášení (jestliže v něm nebyla určena kratší lhůta). Pacienta je samozřejmě možné propustit i před uplynutím stanovené doby. Je-li třeba hospitalizaci prodloužit, je nutné opětovné schválení soudu.
Laická veřejnost se často domnívá, že „na psychiatrii lze zavřít každého“. Prvek soudní moci působí na pacienty obvykle pozitivně. Dodává jim pocit, někdy i jistotu, že jejich léčení je skutečně potřebné. Zvláště v péči o paranoidní pacienty je tato složka velice vítaná, protože nutnost hospitalizace potvrzená soudem nabývá na objektivitě.
Během pobytu na uzavřených odděleních dostávají pacienti, kteří jsou hospitalizováni dobrovolně, postupně možnost chodit na vycházky. Nejdříve se obvykle jedná o vycházky s doprovodem, tzn. s personálem nebo s rodinným příslušníkem, poté vycházky následují samostatné. Dále pacienti chodí na propustky do domácího prostředí. Smyslem vycházek i propustek je postupné zatěžování pacienta pobytem mimo oddělení či zdravotnické zařízení. Nedobrovolně hospitalizovaní pacienti nesmějí, především z důvodu nebezpečí útěku, opustit dané oddělení.
V případě, že dojde k útěku nedobrovolně hospitalizovaného pacienta nebo pacienta s nařízenou ústavní léčbou, je nutné tuto skutečnost oznámit místnímu oddělení Policie ČR.
Ve všech lůžkových psychiatrických pracovištích je praxe přijímání pacientů obdobná. Obecně se liší v režimu zacházení (ukládání) s věcmi pacientů mezi uzavřenými a otevřenými odděleními, a to i v rámci jedné organizace. V naprosté většině zařízení se provádí prohlídka osobních věcí pacientů již v příjmové ambulanci. V některých případech tuto prohlídku nelze uskutečnit např. pro nespolupráci pacienta nebo jeho agresivitě – v těchto případech bývá u příjmu přítomna Policie ČR (dováží agresivního pacienta k hospitalizaci nebo je přivolána v průběhu příjmu zdravotnickým personálem).
Na jednotlivých odděleních se vždy provádí soupis věcí pacienta. Vzhledem k faktu, že jednotlivá oddělení se od sebe liší nejen zaměřením (problematika závislostí, gerontopsychiatrie, atd.), ale také režimem (uzavřená, otevřená), není tento postup na všech odděleních jednotný. Na uzavřených odděleních pacienti odevzdávají nebezpečné předměty, jako např. nůžky, manikúru, nože atd. Na vyžádání jsou věci zpět „půjčeny“ pacientovi k použití. Toto opatření je nutné z bezpečnostních důvodů, protože pacienti by mohli některé předměty použít k napadení jiné osoby nebo k sebepoškození.
Mnoho pacientů požaduje ponechání svých osobních věcí u sebe. Tento postoj je pochopitelný, na druhou stranu argument bezpečnosti rozhodně nemůže být podceněný. Během příjmu by měl být každý pacient seznámen s řádem oddělení, ale na akutních psychiatrických odděleních je tato praxe téměř nemožná, protože pacienti nebývají schopni soustředit se na informace, kterými jsou během příjmu zahlceni. Samotný fakt nutnosti hospitalizace a celý proces s tím spojený je pro ně velkým stresem. Ošetřovatelský personál pak nesčetněkrát opakuje pacientům, kde své věci mají uložené, že je možné si je „zapůjčit“, proč tomu tak je atd.
V případě, kdy pacient odmítá nechat si věci prohlédnout, je tato skutečnost obvykle považována za nespolupráci.
V případě, že pacient má u sebe střelnou zbraň, je přivolána Policie ČR, která zbraň přebírá do úschovy a po ukončení hospitalizace si ji pacient na příslušném oddělení Policie ČR může vyzvednout.
V psychiatrii se také setkáváme s institucí zbavování/omezování svéprávnosti (dříve zbavování/omezování způsobilosti k právním úkonům). Laickou veřejností je tato záležitost vnímána spíše negativně, i když jde o prostředek pro ochranu jedince v situaci, kdy za sebe není schopen rozhodovat. Zbavení způsobilosti k právním úkonům může být buďto úplné nebo částečné (př. pro nakládání s penězi nebo majetkem).
Návrh na zbavení svéprávnosti k příslušnému soudu může podat každý. U psychiatrických pacientů jsou to nejčastěji rodinní příslušníci nebo lékař (ambulantní/ ošetřující). Soud rozhodne na základě znaleckého posudku o míře zbavení způsobilosti k právním úkonům a stanoví opatrovníka. Opatrovník může být rodinný nebo veřejný.
Zbavení svéprávnosti není definitivní opatření. Je možné podat návrh na přešetření a vyhotovení nového (aktuálního) znaleckého posudku.
Specifičnost ošetřovatelské péče na psychiatrii je dána především spektrem projevů psychiatrických onemocnění. Vzhledem k faktu, že mezi tyto projevy patří možnost agrese nebo sebepoškození pacienta, je nutné v psychiatrických zařízeních dbát na zachování bezpečného prostředí jak pro pacienty, tak i pro zdravotnický personál. Zvládání neklidných či agresivních pacientů (viz 9.2 Restriktivní metody) a především odhalení příznaků těchto stavů je jednou z kompetencí psychiatrických sester. K tomu, aby sestra mohla identifikovat jakékoliv odchylky chování, je zapotřebí pacienty cíleně sledovat.
Pozorování patří mezi odborné činnosti sester na psychiatrických odděleních, během kterých si všímají vzhledu pacienta – zda je zanedbaný či upravený, nápadností v oblečení a doplňcích; nápadností v chování; emotivity; rozporu mezi verbalizovanými potížemi a skutečným stavem; jednání s ostatními pacienty; zacházení s věcmi; reakce na různé podněty; dále hodnotí verbální projev a to především z hlediska rychlosti, obsahu a souvislostí, u neverbální komunikace nápadností v gestikulaci, mimice, posturologii, rozporů mezi verbální a neverbální komunikací; dále příjmu potravy a tekutin; denních aktivit pacienta.
Další oblastí, která je předmětem pozorování, je spánek. Během nočních kontrol pacientů sestra zjišťuje, zda jsou pacienti v lůžku nebo z jakého důvodu v lůžku chybí. Např. u pacientů s psychotickou poruchou hrozí nebezpečí sebepoškození nebo TS (tentemen suicidii – pokus o sebevraždu), maničtí pacienti nemohou spát ani setrvat v lůžku, zmatení pacienti mohou bloudit po oddělení, apod.
Výsledky pozorování sestra podrobně popíše v dokumentaci pacienta. Tyto poznatky jsou nezastupitelným zdrojem informací pro lékaře, psychology a další zdravotnický personál. Z provozních důvodů není výjimkou, že lékař vidí pacienta jen pár minut během vizity a popř. během vyšetření. Proto je velice důležité, aby se sestry pozorování věnovaly a pečlivě prováděly veškeré zápisy. (MALÁ, PAVLOVSKÝ, 2002)
Společným jmenovatelem veškeré psychiatrické péče je, kromě teoretických znalostí psychiatrie, umění komunikace. Komunikace s psychiatrickými pacienty je v mnohých ohledech často náročná, proto může vyžadovat zvýšené nároky na zachování profesionální roviny jednání sester. Sestra by měla nejen ovládat a správně používat komunikační techniky, ale měla by být také obrněna velkou dávkou trpělivosti. Při práci s psychiatrickými pacienty, obzvláště v akutní fázi onemocnění, je dalším důležitým prvkem modulace hlasu. Je žádoucí, aby sestra mluvila klidným a jistým hlasem. Pacient nesmí vycítit nejistotu, despekt nebo případné obavy personálu. Dále je nutné dbát na to, aby verbální a neverbální složky komunikace byly v souladu. Samozřejmostí je neopomíjení esenciální slušnosti, tedy pozdravit, při prvním kontaktu se představit, pacienta pojmenovávat a, nejedná-li se o dítě, pacientovi vykat.
Je třeba si uvědomit, že v rámci chybně vedeného hovoru může dojít k celé řadě nežádoucích reakcí, jako např. ztrátě ochoty pacienta spolupracovat, vyprovokování agrese nebo utvrzení v bludném myšlení. Komunikace s pacienty s různými příznaky se budeme zabývat v kapitole 9 Zásady ošetřovatelské péče v psychiatrii.
Mezi základní dovednosti psychiatrické sestry (sestry pracující na psychiatrii) patří:
- hodnocení psychického a fyzického stavu pacienta
- plánování péče
- individuální a rodinné psychologické intervence, případně zajištění psychoterapie
- koordinace zdravotní a sociální péče
- navázání, udržování a ukončení terapeutického vztahu s pacientem
- empatie
- interpersonální komunikace
- poradenství
- příprava a podávání medikace
- efektivní observace pacientů
- zajišťování bezpečného prostředí
- report – předávání adekvátních informací v rámci multidisciplinárního týmu
- vedení ošetřovatelské dokumentace
- užívání hodnotících škál
- krizová intervence
- (sociální) začlenění pacientů
- zvládání odborných ošetřovatelských výkonů
- zvládání problémového chování pacientů
- zvládání pracovního stresu (CALLAGHAN, WALDOCK, 2006)
Ošetřovatelská péče v psychiatrii je velice náročná především psychicky. Na sestru působí během výkonu profese mnoho faktorů, mezi které patří např. nutnost zvládnutí řady úkolů v krátkém časovém úseku, chybějící zpětná vazba ze strany pacientů a nadřízených, agresivita pacientů, potlačování vlastních potřeb v zájmu provozu oddělení či pacientů.
Sestry se neustále pohybují v trojúhelníku sestra – lékař – pacient. Jak ze strany pacientů, tak ze strany lékařů jsou na ně kladeny nejrůznější požadavky a navíc často působí jako prostředníci mezi lékaři a pacienty. Aby vzájemná spolupráce mohla dobře probíhat, je nutné, aby byl vztah mezi jednotlivými stranami založen na vzájemném respektu, což od sester (samozřejmě i lékařů) vyžaduje naprostou profesionalitu.
Ke korekci profesionálního chování je možné využít supervizi. Supervize je např. v sociálních službách či jiných pomáhajících profesích, na rozdíl od zdravotnictví (až na občasné výjimky), součástí péče o zaměstnance.
Nejčastěji se setkáme s vysvětlením supervize jako dohled, dozor, kontrola, inspekce, což není zcela přesné.
Počátky supervize lze hledat v oboru psychiatrie. Za zakladatele supervize je pokládán Michael Bálint, maďarský psychoanalytik, jehož Bálintovské skupiny (metoda řešení problémů, supervizní metoda) se dodnes hojně využívají.
Supervize je označována za zprostředkování nezatíženého náhledu na činnost, kterou člověk vykonává, s cílem:
- vyvarovat se chyb
- osobního a profesního růstu
- potvrzení kvality této činnosti
Jde o činnost, při které pomocí supervizora uvažujeme nad poskytovanou péčí o pacienta, kvalitou práce, dále jde o emocionální podporu supervidovaného personálu a v neposlední řadě se řeší problematické kauzy z hlediska etiky.
Pomocí supervize se také zvyšuje schopnost pracovníka reflexe (uvědomovaného vnímání) vlastní práce a sebereflexe (uvědomovaného sebevnímání).
Úkolem supervize je zkvalitňovat úroveň práce v dané odbornosti.
Hlavními funkcemi supervize je řízení (hodnocení a posuzování pracovníkova výkonu), vzdělávání (předávání zkušeností z praxe, rozvoj odbornosti) a podpora (spolu-nesením pracovní zátěže, sdílením, předáváním pracovního odhodlání). (HAVRDOVÁ, HAJNÝ, 2008)
Literatura:
CALLAGHAN, Patrick, Helen, WALDOCK. Oxford Handbook of Mental Health Nursing. Oxford: Oxford University Press, 2006. ISBN 0-19-856898.
CPRDZ. Celosvětový program OPEN THE DOORS. [online]. CPRDZ, 2005 [cit.2012_06_27]. Dostupné z: http://www.stopstigmapsychiatrie.cz/schizofrenie/1_1_a_info.html
CPRDZ. O projektu Změna [online]. CPRDZ, 2005 [cit.2012_06_27]. Dostupné z: http://www.stopstigmapsychiatrie.cz/cile-zmeny.html
FRY, Sara, Megane-Jame JOHNSTONE, ICN. Nursing Practise: A Guide to Ethical Decision Making. Oxford: Blackwell Pub, 2008. ISBN 978-1-40-516052-0.
GROHAR-MURRY, Mary Ellen, Helen R. DiCROCE. Zásady vedení a řízení v oblasti ošetřovatelské péče. Praha: Grada Publishing, 2003. ISBN 80-247-0267-3.
HAŠKOVCOVÁ, Helena. Lékařská etika. 3. aktualizované vydání. Praha: Galén, 2003. ISBN 80-7262-132-7.
HAVRDOVÁ, Zuzana, HAJNÝ, Martin. Praktická supervize. Praha: Galén, 2008. ISBN 978-80-7262-532-1.
LIBIGER, Jan. Stigma duševního onemocnění. In: Psychiatrie. ISSN 1211-7579, 2001, č. 5, s. 11.
LIBIGER, Jan. Psychiatrie a stigma. In: Sanquis. ISSN 1212-6535, 2002, č. 19, s. 14.
MUNZAROVÁ, Marta. Zdravotnická etika od A do Z. Praha: Grada, 2005. ISBN 80-247-1024-2.
THORNICROFT, Graham. Shunned: Discrimination Agains People with Mental Illness. New York: Oxford University Press, 2006. ISBN 978-0-19-857098-1.
WENIGOVÁ, Barbora. Stigma a psychiatrie (napříč časem). In: Sanquis. ISSN 1212-6535, 2005, č. 38, s. 24.