Osetrovatelsky_proces_a_potreby_cloveka
16.1.3 Zdravotnická dokumentace
6.1 Zdravotnická dokumentace
Právní úprava upravující zdravotnickou dokumentaci se zásadně vydáním zákona o zdravotních službách proti dosavadnímu stavu nemění. Co se týče vymezení rozsahu a stanovení práv a povinností souvisejících s vedením zdravotnické dokumentace, je respektována právní úprava vymezená zákonem č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu.
Zdravotnická dokumentace obsahuje:
a) identifikační údaje pacienta, tj. jméno, příjmení, datum narození, rodné číslo, číslo pojištěnce veřejného zdravotního pojištění (není-li tímto číslem rodné číslo pacienta), adresu místa trvalého pobytu na území České republiky
(jde-li o cizince, pak místo hlášeného pobytu na území České republiky)
b) pohlaví pacienta
c) identifikační údaje poskytovatele, jeho identifikační číslo (bylo-li přiděleno), název oddělení nebo odborné části
(je-li zdravotnické zařízení takto členěno)
d) informace o zdravotním stavu pacienta, o průběhu a výsledku poskytovaných zdravotních služeb a dalších významných skutečnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta
e) údaje zjištěné z rodinné, osobní a pracovní anamnézy pacienta, popř. i údaje z jeho sociální anamnézy (je-li to důvodné)
f) údaje vztahující se k případnému úmrtí pacienta
g) další údaje stanovené zákonem o zdravotních službách, popř. dalšími právními předpisy.
Zdravotnická dokumentace musí být vedena průkazně, pravdivě, čitelně a musí být pravidelně doplňována, a to bez zbytečného odkladu. Je-li pacientovi poskytována akutní lůžková péče, zápis do zdravotnické dokumentace se provádí nejméně jedenkrát denně.
Zdravotnickou dokumentaci je možno vést jak v papírové (listinné), tak v elektronické podobě. Zákon o zdravotních službách podrobněji upravuje jen vedení dokumentace v elektronické podobě.
Každý zápis ve zdravotnické dokumentaci vedené v listinné podobě musí být opatřen:
a) uvedením data provedení zápisu
b) podpisem pracovníka, který zápis provedl, a otiskem razítka jmenovkou nebo čitelným podpisem.
Je-li zdravotnická dokumentace vedena v elektronické podobě, pak každý takový zápis do zdravotnické dokumentace musí být opatřením tzv. identifikátorem záznamu, který identifikuje záznam z hlediska poskytovatele, pacienta, typu záznamu a pořadového čísla v dané dokumentaci. Tím se umožňuje následně vyhledat záznamy vztahující se k určitému pacientovi u různých poskytovatelů.
Provádět opravy ve zdravotnické dokumentaci je možno jen zákonem stanoveným způsobem, a to tak, aby původní zápis zůstal čitelný.
Zákon o zdravotních službách uvádí další podmínky, které musí být dodrženy v případě vedení zdravotnické dokumentace v elektronické podobě (viz § 55).
Zvláštní podmínky stanoví zákon o zdravotních službách pro vedení zdravotnické dokumentace v případě utajeného porodu. V takovém případě se odděleně od zdravotnické dokumentace vede jméno a příjmení ženy, které jsou poskytovány zdravotnické služby v souvislosti s těhotenstvím a utajeným porodem, dále písemná žádost ženy o utajení porodu, datum narození ženy a datum porodu. Po ukončení hospitalizace ženy rodící v utajení se zdravotnická dokumentace vloží do vhodného obalu, který se zapečetí a označí bezpečnostním kódem, který bude též předán pacientce. Otevření takové dokumentace je možné jen na základě rozhodnutí soudu a dále v případě, že o to pořádá žena, která rodila v utajení.
Je-li dokumentace vedena v elektronické podobě, převede se tato do listinné podoby a nakládá se s ní, jak uvedeno shora. Přitom se odstraní elektronická podoba dokumentace z informačního systému.
Součástí zdravotnické dokumentace jsou i informace o zemřelém pacientovi. Do dokumentace se vkládá i pitevní protokol, byl-li pořízen. V případě nenarozených plodů se vedou údaje o nich ve zdravotnické dokumentaci matky.
Zdravotnická dokumentace obsahuje také klasifikaci pacienta, jehož zdravotní stav vykazuje určitý stupeň omezení
či znemožnění některých fyzických, psychických nebo sociálních funkcí dlouhodobého nebo trvalého charakteru podle Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (MKF).
Zákon upravuje i situace zabezpečení zdravotnické dokumentace a nakládání s ní v případě zániku poskytovatele zdravotnických služeb z důvodu jeho smrti či zániku (v závislosti na tom, zda je poskytovatel fyzickou nebo právnickou osobou) či v případě ukončení či zániku oprávnění poskytovatele k poskytování zdravotních služeb. V případech, kdy zdravotnickou dokumentaci nezajistí původní poskytovatel, převezme jí příslušný správní orgán a ten zajistí její předání novému poskytovateli v závislosti na volbě nového poskytovatele pacientem.
Pokud jde o oprávnění nahlížet do zdravotnické dokumentace, zákon stanoví podmínky, které mají v maximální míře zabránit zneužití informací ze zdravotnické dokumentace. Nahlížet do této dokumentace je umožněno pacientům,
o nichž se příslušná dokumentace vede, popř. jejich zákonným zástupcům a dále jimi určeným osobám. Zákon dále uvádí výčet osob, které mohou do zdravotnické dokumentace pacienta nahlížet bez jeho souhlasu, ale jen v nezbytném rozsahu. Jedná se o zdravotnické pracovníky, kteří jsou zaměstnanci poskytovatele, dále osoby podílející se na přezkoumání lékařského posudku a další osoby uvedené v § 65, odst. 2 zákona o zdravotních službách.