Osetrovatelska_pece_o_dite
16.3 Onemocnění trávicího systému
16.3 Onemocnění trávicího systému
Soor (moučnivka) – onemocnění způsobeno kvasinkami. Na sliznici dutiny ústní se tvoří bělavé povláčky. Choroba postihuje především novorozence a kojence, častá je také u pacientů s vrozenou či získanou imunodeficiencí. Léčba je místní. Velmi důležitá je prevence (individualizace pomůcek, zvýšená hygiena).
Stomatitis (zánět dutiny ústní) – catarralis, aphtosa, herpetica, ulcerosa. Důležité je sledování tělesné teploty, změn na sliznici, krvácení, slinění, zápachu z úst, bolesti. Léčba je místní a u těžších stavů také celková (antibiotika). Každý pacient má individuální pomůcky, dietní opatření sleduje obvykle schéma: čaj, dieta tekutá, kašovitá, nedráždivá strava.
Blinkání je malé zvracení nebo vytékání malého množství potravy z úst a bývá projevem jícnového reflexu. U novorozenců a kojenců je velmi časté ublinkávání - nejedná se o zvracení, ale vypouštění části potravy současně se spolykaným vzduchem. Objevuje se téměř po každém jídle, děti prospívají, stav se upraví do 12–18 měsíců věku.
Habituální zvracení je návykové zvracení bez organické příčiny. Pokud dítě pravidelně přibývá na váze a organická příčina byla vyšetřením vyloučena, vyčkáváme, až se porucha sama upraví (obvykle kolem 2 roku).
Ruminace je zvláštní forma návykového zvracení. Dítě vyzvracenou potravu zadrží v ústech, krátce ji přežvykuje a zase ji polyká.
Acetonamické zvracení u dětí od 3 do 7 let, je způsobeno metabolickou poruchou, v játrech dochází ke zvýšené tvorbě kyseliny acetoctové a následně acetonu. Příčinou je nejčastěji infekce (respirační). Dech dítěte páchne po acetonu a prokáže se přítomností acetonu v moči.
Klinický obraz - děti jsou spavé, apatické, udávají bolest břicha a hlavy, dech je prohloubený.
Vždy je nutné dítě důkladně vyšetřit, k vyloučení jiného onemocnění.
Léčba - zpočátku chlazené minerálky, chlazená coca cola. Při neúspěchu i.v. Glukóza a Fyziologický roztok 0,9%)
Zvracení je vyprázdnění žaludku.
Začíná pocitem nevolnosti, hlubokým nepravidelným dýcháním, dávením (nekoordinace dýchacích svalů), poklesem bránice, uzavřením se glotis a pylorické části žaludku, dojde k ochabnutí žaludku, ke výšení nitrobřišního tlaku a k vyprázdnění žaludku.
Koordinace je z centra v prodloužené míše.
Vrozené vady
Pylorostenóza (zbytnělé svalstvo vrátníku) – vrozená vada, vyžaduje chirurgickou léčbu. Charakteristickým příznakem je zvracení obloukem vždy v závislosti na příjmu potravy. Dítě zvrací ihned po napití, nejdéle do hodiny po jídle. Zbytnělá svalovina vrátníku brání postupu žaludečního obsahu.
Ošetřovatelská péče – hygienická péče, péče o kůži, prevence opruzenin, vážení dítěte, ošetřování po zvracení (péče o kůži v oblasti krku, za ušima ...), prevence aspirace, poloha dítěte (mezi krmením, před operací, po operaci), zvláštnosti při krmení, pozorování, sledování hydratace.
Atrézie jícnu (život ohrožující malformace, ohrožuje dítě rozvojem plicních komplikací při nevčasné léčbě).
Klinický obraz – nadměrné slinění, záchvaty kašle a cyanózy s opakovanou aspirací, vzedmutí nadbříšku vzduchem z tracheoesofageální píštěle.
Diagnostika – zavedení nasogastrické sondy je neúspěšné, čajová zkouška (záchvatovitý kašel, cyanóza), RTG kontrastní, snímek plic.
Léčba – chirurgická, dle hmotnosti dítěte a rizika.
Ošetřovatelská péče: První pomoc – prevence aspirace slin – odsávání, prevence aspirace žaludečního obsahu (poloha na pravý bok se zvýšeným trupem), transport vsedě – autosedačka). Monitorování hmotnosti, pozorování, záznam příjmu potravy a tekutin, edukace matky.
Po operaci krmení nasogastrickou sondou (5 ml), 7 pooperační den pozvolna začínáme krmit dítě ústy, při krmení držíme dítě ve zvýšené poloze.
Refluxní choroba jícnu - spontánní regurgitace obsahu žaludku do jícnu. Riziko aspirace! Komplikace je následný zánět jícnu.
Klinický obraz - opakované zvracení, neprospívání, bolest na hrudníku, anémie, opakované respirační záněty
Diagnostika – SONO, endoskopické vyšetření, polykací akt, kontinuální pH metrie po dobu 24 hodin, scintigrafie.
Léčba
- konzervativní - úprava stravy (zahuštěné mléko + prokinetika (zvýší tonus kardie a rychleji vyprázdní žaludek), zvýšená poloha po nakrmení nebo celý den
- chirurgická
Dítě nenecháváme spát na břiše.
Vředová choroba gastroduodenální
Patří do skupiny psychosomatických onemocnění.
Klinický obraz:
a) žaludeční vřed - bolest v nadbřišku, krátce po jídle nebo během jídla, nauzea, zvracení s úlevou, snížený stav výživy
b) duodenální vřed - bolest v podbřišku, 2 hod po jídle, častá pyróza, zvracení bez úlevy, zvrací jen žaludeční šťávu, stav výživy nadměrný, sezónní výskyt (jaro, podzim)
Diagnostika – anamnéza (rodinná zátěž, stres), chemické dráždění, nepravidelná strava, kouření, léky (kotrikoidy, acylpirin...), fyzikální vyšetření, endoskopické vyšetření, RTG, vyšetření stolice na okultní krvácení, zjištění přítomnosti Helicobacter pylori v žaludeční šťávě, vyšetření krve.
Léčba - úprava režimu, antacida .
Ošetřovatelská péče:
Příjem - uložení na standardní interní oddělení, při krvácení na JIP. Vyloučit tělesnou a duševní námahu, v případě krvácení - přísný klid na lůžku.
Monitorace - celkový stav, nauzea, zvracení, krvácení (stolici i zvratky ukazujeme lékaři), denně sledovat kvalitu a frekvenci stolic/průjem může signalizovat melénu).
Výživa - šetřící nedráždivá (D2)
Vedeme dítě k příjmu malých dávek a častěji, pomalu jíst a důkladně rozkousat. Po jídle čas na trávení. Vyloučit neoblíbené potraviny, tučná masa, přepalované tuky, aromatické potraviny (sýry), černý čaj, kakao, čokoládu, kořeněná a sladká jídla, coca colu, alkohol, bublinkové nápoje.
Edukovat rodiče o dietě a dodržování pravidelného režimu!
Aktivita - klid tělesný i duševní - sledovat dodržování!, stresy z rodiny - doporučit poradnu.
Plynulé nezatěžující začlenění do práce ve škole.
Průjmová onemocnění – skupina chorob, při kterých je charakteristickým příznakem průjem.
Příčina: infekční (enterální, parenterální), viz kapitola Specializovaná ošetřovatelská péče o děti na infekčním oddělení.
Chronické průjmy
Maloabsorpční syndrom (maloabsorpce je porucha vstřebávání v tenkém střevě).
Je příznakový soubor, který se vyskytuje u poruch trávení, vstřebávání, sekrece nebo motility tenkého střeva.
Primární maloabsorpční syndrom – porucha vstřebávání je na úrovni resorpčního epitelu (potravinové enteropatie – např. celiakie, alergie na bílkovinu kravského mléka apod.).
Sekundární maloabsorpční syndrom – všechna ostatní onemocnění, která mohou působit maloabsorpční symptomatologii (syndrom krátkého střeva, onemocnění pankreatu….).
Celiakie – trvalá nesnášenlivost lepku
Klinický obraz – liší se podle věku 7-24 měsíců (neprospívání, vzedmuté břicho, chronický průjem, sideropenická anémie, objemné stolice 1-3x denně, zvracení, anorexie, psychické změny (apatie, mrzutost). Někdy krize s dehydratací. Školní děti – ubývá střevních projevů, spíše malý vzrůst.
Diagnostika – imunologické vyšetření, diagnostické entrobiopsie, expoziční test s lepkem.
Léčba – dieta bezlepková, na počátku onemocnění i bezmléčná (v atrofické sliznici je dočasně snížena aktivita laktázy).
Nespecifické střevní záněty
Ulcerózní kolitida – nejčastěji diagnostikována okolo 5–16 let. Onemocnění postihuje rektum a tračník.
Klinický obraz – převládají střevní projevy (průjmové stolice s krví, hlenem a hnisem), které obtěžují pacienta i v noci, bolesti břicha, nauzea, zvracení. Mezi mimostřevní projevy patří úbytek hmotnosti, teploty, opoždění růstu, artritidy.
Crohnova nemoc – u dětí má velký vliv na vývoj a růst.
Klinický obraz – bolest břicha, průjmové stolice, nauzea, zvracení, krvácení z rekta, perianální onemocnění (fisury, píštěle, abscesy), opoždění růstu, anorexie, úbytek na váze a další systémové a mimostřevní projevy.
Diagnóza nespecifických střevních zánětů – fyzikální vyšetření, laboratorní vyšetření (vyloučení střevní infekce), endoskopie s odběrem bioptických vzorků, ultrasonografie, CT, MR.
Léčba – medikamentózní (kortikosteroidy), imunosupresivní léčba a biologická léčba, nutriční terapie, chirurgická terapie, psychologická péče.
Ošetřovatelská péče: V rámci psychosociální podpory dítěte a rodičů je navázána spolupráce s psychologem.
V oblasti výživy spolupracuje sestra s nutriční terapeutkou. Výživa je jedna z oblastí, ve které má sestra dostatečné kompetence. U dětí s onemocněním GIT velmi často podává stravu pomocí nasogastrické sondy a perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG).
Mezi součásti léčebných metod onemocnění GIT patří založení stomie (na tenkém střevě – jejunostomie, ileostomie; na tlustém střevě (cékostomie, tranverzostomie, sigmoideostomie). K péči o atonie existuje řada vhodných jímacích systémů, čistících a ochranných prostředků. O stomii až do odchodu první stolice pečujeme jako o operační ránu (sterilní krytí). Při ošetřování dbáme na respektování studu a na soukromí pacientů.
U malých dětí je optimální ošetřování stomie ve dvojici. Edukujeme rodiče dítěte a ověřujeme si, že zvládají ošetření stomie (např. předvedením vlastního ošetření stomie sestře). U větších soběstačných dětí volíme pro nácvik ošetření místnost, kde je zrcadlo, před kterým provádí nácvik výměny jímacího systému. K omývání a osušení je vhodné používání jednorázových pomůcek (buničina, nesterilní mulové čtverce). Stomii omýváme šetrným mýdlem a vodou. Po osušení předstřihneme šablonu, podle které vystřihneme otvor v přilnavé části jímacího systému. Otvor nesmí být menší než velikost stomie, ale ani příliš velký (ideální je cca 2 mm od stomie k podložce. Podle potřeby použijeme ochranné pomůcky (prevence podráždění kůže v okolí stomie). Přiložíme jímací systém. V kojeneckém a batolecím věku je dítě aktivní (plazí se po bříšku, převrací se, zajímá ho, co na bříšku má). Z tohoto důvodu doporučujeme, co nejčastěji sáček vypouštět a umístit ho pod oblečení. Pokud děti nemají dietu, tak je v jídle nijak neomezujeme. U novorozenců a kojenců s ileostomií bývá nutné zahušťovat stolici přidáním nemléčné kaše do mléka.
Péče o perianální oblast, edukace matky/doprovodu, příprava dítěte na jednotlivá vyšetření (např. kolonoskopie 2 dny před vyšetřením šetřící strava, den před vyšetřením roztok Fortrans nebo Picoprep – sáček do 150 ml vody a pak dítě dopije (nebo sondou) do 4l vodou nebo čajem. V den výkonu klyzma.
Po výkonu dítě sledujeme, klid na lůžku, za 2 hodiny tekutá dieta, za 24 hodin se vracíme k původní dietě). U dětí podle ordinace podáváme před vyšetřením premedikaci (Midazolam).
Zácpa – je porucha vyprazdňování stolice, která spočívá v útlumu pocitu potřeby na stolici. O zácpě hovoříme v případě, že interval ve vyprazdňování je delší než 48 hodin, stolice je nadměrně tuhá. Jsou i děti, které se vyprazdňují 2x–3x za týden a nejedná se o zácpu, pokud je stolice normální konzistence a vyprazdňování je bez obtíží. Stejně nelze hovořit o zácpě u kojeného dítěte, které má normální měkkou stolici jedenkrát za týden.
Enkopréza – je vyprázdnění normální stolice do prádla, na podlahu a na jiná nevhodná místa. Je zachována vědomá kontrola vyprazdňování.
Umazávání (soiling) – mimovolný únik kašovité nebo tekuté stolice při chronické zácpě. Hovoříme o nepravém průjmu při obstipaci.
Organická (symptomatická) zácpa – příčiny jsou:
1. střevní – Hirschsprungova nemoc (vrozená choroba tlustého střeva, ve stěně se nevyvinuly nervové buňky)
2. metabolické – hypercalcémie, hypokalémie, cystická fibróza, dehydratace…
3. endokrinní – diabetes mellitus, hypotyrreoidismus
4. neuromuskulární – psychomotorická retardace, míšní léze, tumory.
Funkční zácpa – vyvolaná organickým onemocněním. Může být akutní a chronická. Akutní vzniká útlumem defekačního reflexu např. při změně prostředí, změně denního rozvrhu. Chronická zácpa (prostá – uplatnit dietní opatření; spastická – spojena s bolestmi břicha, souvisí s emocionálními faktory; psychogenní – začíná se projevovat okolo 3-4 roku, dítě si hraje a potlačí nucení na stolici, dlouhodobé vysazování na nočník….).
Léčba – spolupráce s rodiči, základem úspěšné léčby je úplné vyprázdnění nahromaděné stolice. Schéma – evakuace (klyzma), udržovací terapie (cílem jsou 1–2 stolice denně), pokračovací terapie (návštěva WC každý den ve stejnou dobu 5–15 minut). Dietní opatření, strava s dostatkem vlákniny 20 g denně.