Osetrovatelska_pece_o_seniory
4.6 Hodnocení seniora v ošetřovatelském procesu
4.6 Hodnocení seniora v ošetřovatelském procesu
Pro vstupní a orientační hodnocení celkového stavu seniora v ošetřovatelské péči lze použít formulář SPICES (autorky Fulmerové):
S (Sleep Disorders) – poruchy spánku. Zjišťujeme běžné údaje o spánkovém režimu seniora, o farmakoterapii, o rituálech, o projevech insomnie. Pokud nalezneme odchylky od normy, je vhodné zařadit další testování například Epworth Sleepiness Scale ESS nebo Pittsburgh Sleep Quality Index PSQI.
P (Problems with Eating or Feeding) – problémy s příjmem potravy, s jejím podáváním. Sledujeme poruchy hybnosti, poruchy s polykáním, žvýkáním, stav chrupu a dutiny ústní. Zjišťujeme dietní zvyklosti. Pokud nalezneme odchylku, testujeme dále pomocí Mini Nutritional Assessment MNA, který je často standardním testováním při příjmu.
I (Incontinence) – problémy s kontinencí (moče i stolice). Pacienti se často neradi svěřují s problémy s inkontinencí, proto je třeba doplnit vlastním pozorováním. Inkontinence bývá často spojena s deliriem, infekcí, atrofií (atrofická uretritida či vulvitida), s psychiatrickými onemocněními (psychóza, deprese), s farmakoterapií, s výrazným odvodněním v souvislosti s léčbou otoků, s omezenou pohyblivostí, s poruchami ve vylučování stolice (obstipace, průjem).
C (Confusion) – známky zmatenosti a poruchy kognitivních funkcí. Při standardním vstupním vyšetření sledujeme orientaci seniora v čase, místě a osobě. K dalšímu hodnocení jsou užívány různé testovací škály dle standardu oddělení, které se v určených intervalech nebo při změnách stavu opakují. Pro hodnocení kognitivních funkcí je nejčastěji užíván MMSE. Při podezření na deliriózní stav se používá škála CAM Confusion Assessment Method. Vždy se také zaměřujeme na hodnocení celkového vzhledu nemocného. Sledujeme adekvátnost oblečení, upravenost, čistotu. Je však třeba vzít v úvahu, zda o sebe nemocný pečuje sám, či mu je napomáháno další osobou (pečovatelka, rodinný příslušník).
E (Evidence of Falls) – problémy s pády, riziko pádu. U pacienta pátráme po známkách eventuálního pádu. Zjišťujeme pomocí testů, v jakém riziku pádu je. Zjišťujeme stav mobility a používání kompenzačních pomůcek.
S (Skin Breakdown) – riziko poškození kůže. U starých lidí fyziologicky dochází k involučním změnám kůže se sníženou elasticitou, vlhkostí a odolností. Často nacházíme pergamenovou kůži. Zjišťujeme, jakým způsobem nemocný o kůži pečuje. Pro určení rizika vzniku dekubitů provádíme testování dle Nortonové, Bradenové, Watrloo apod.
Hodnocení SPICES nelze používat jako náhradu komplexního hodnocení, ale spíše jako návod k informativnímu posuzování seniora při vstupním testování. Při odhalení problémů v dané oblasti je třeba doplnit vhodné specifické hodnotící nástroje.
Při poskytování ošetřovatelské péče u seniora je často používán model péče dle Virginie Henderson. Základem její teorie je předpoklad, že jedinec žije plnohodnotný život, pokud je při uspokojování svých potřeb soběstačný a nezávislý. V situaci, kdy nemá dostatek sil, vůle, vědomostí, dochází k různému stupni porušení nezávislosti, k projevům neuspokojených potřeb, což je obvykle spojené s porušením zdraví. Pak přichází do kontaktu se zdravotnickým pracovníkem. Sestra identifikuje rozsah nesoběstačnosti v oblasti čtrnácti potřeb, při kterých potřebuje pomoc. Naplánuje vhodné intervence, které realizuje a při potřebě modifikuje. Cílem je co nejdříve obnovit maximální možnou soběstačnost a nezávislost, aby pacient mohl žít plnohodnotný život. Sestra rovněž doprovází pacienta na cestě ke klidné smrti.
Sestra bez ohledu na lékařskou diagnózu a terapii, i když ty významně ovlivňují ošetřovatelské intervence, je poskytovatelem základní ošetřovatelské péče. Ta je poskytována nemocným v nemocnicích i v domácí péči. Komponenty základní ošetřovatelské péče jsou odvozené ze čtrnácti základních potřeb jedince:
1. normální dýchání
2. dostatečný příjem potravy a tekutin
3. vylučování
4. pohyb a udržování vhodné polohy
5. spánek a odpočinek
6. vhodné oblečení, oblékání a svlékání
7. udržování fyziologické teploty
8. udržování upravenosti a čistoty těla
9. odstraňování rizik z životního prostředí a zabraňování vzniku poškození sebe i druhých
10. komunikace s jinými osobami, vyjadřování emocí, potřeb, obav, názorů
11. vyznávání vlastní víry
12. smysluplná práce
13. hry nebo účast na různých formách odpočinku a relaxace
14. učení, objevování nového, zvídavost, která vede k normálnímu vývoji a zdraví a využívání dostupných zdravotnických zařízení
Při posuzování nemocného sestra provádí základní screening, jehož součástí jsou také hodnotící škály podle standardu jednotlivých oddělení. Často se setkáváme při posouzení rizika pádu se škálou Zjištění rizika pádu:
Tabulka Zjištění rizika pádu
Zjištění rizika pádu
Skóre vyšší než 3, riziko pádu | |||||
Pohyb |
neomezený |
Pád v anamnéze |
1 | ||
používá pomůcky |
1 |
Medikace |
neužívá rizikové léky |
||
potřebuje pomoc k pohybu |
1 |
užívá léky ze
skupiny diuretik, antiepileptik, antiparkinsonik, antihypertenzív, psychotropní léky, benzodiazepiny |
1 | ||
neschopnost přesunu |
1 | ||||
Vyprazdňování |
nevyžaduje pomoc |
||||
v anamnéze nykturie/inkontinence |
1 | ||||
vyžaduje pomoc |
1 | ||||
Věk |
18-75 |
||||
75 a více |
1 | ||||
Mentální status |
orientován |
Smyslové poruchy |
žádné |
||
občasná/noční inkontinence |
1 |
vizuální, sluchový smyslový deficit |
1 | ||
historie desorientace/demence |
1 | ||||
Celkové skóre: | |||||
Zdroj: VŠZDRAV, 2013
U geriatrických pacientů hodnotíme riziko vzniku dekubitů např. podle Nortonové:
Tabulka Riziko vzniku dekubitů dle Nortonové
Riziko vzniku dekubitů (dle Nortonové) vzniká při 25 bodech a méně | |||||||||||||||||
Schopnost spolupráce |
Věk |
Stav
pokožky |
Další nemoci |
Tělesný stav |
Stav vědomí |
Pohyblivost |
Inkontinence |
Aktivita | |||||||||
úplná |
4 |
do 10 |
4 |
normální |
4 |
žádné |
4 |
dobrý |
4 |
dobrý |
4 |
úplná |
4 |
není |
4 |
chodí |
4 |
malá |
3 |
do 30 |
3 |
alergie |
3 |
3 |
horší |
3 |
apatie |
3 |
částečně omezená |
3 |
občas |
3 |
s dopro-vodem |
3 | |
částečná |
2 |
do 60 |
2 |
vlhká |
2 |
2 |
špatný |
2 |
zmatený |
2 |
velmi omezená |
2 |
převážně močová |
2 |
sedačka |
2 | |
žádná |
1 |
60+ |
1 |
suchá |
1 |
1 |
velmi špatný |
1 |
bezvědomí |
1 |
žádná |
1 |
stolice i moč |
1 |
leží |
1 | |
Dne: Součet bodů: | |||||||||||||||||
Zdroj: VŠZDRAV, 2013
Pro posouzení kognitivních funkcí je užíván také zkrácený test dle Gaida:
Tabulka Zkrácený mentální bodovací test podle Gaida
Zkrácený mentální bodovací test
(dle Gaida) | ||
Za každou správnou odpověď 1 bod, nesprávná 0. | ||
Méně než 7 bodů, jedná se o zmatenost |
Body | |
1. |
Kolik je Vám let? |
|
2. |
Kolik je asi hodin? |
|
3. |
Jaká je adresa Vašeho bydliště? |
|
4. |
Jaký je rok? |
|
5. |
Kde jste hospitalizován? |
|
6. |
Poznání alespoň dvou osob (např. lékař a sestra) |
|
7. |
Kolikátého jste se narodil? |
|
8. |
Jak se jmenuje současný prezident ČR? |
|
9. |
Vyjmenujte číslice od dvaceti do jedné nebo vyjmenujte měsíce pozpátku. |
|
Celkové skóre | ||
Zdroj: VŠZDRAV, 2013