Osetrovatelska_pece_v_chirurgickych_oborech
10.2 Rozdělení chronických ran
10.2 Rozdělení chronických ran
Mezi nejčastější chronické rány patří následující typy:
- dekubitus,
- ulcus cruris venosum,
- ulcus cruris arteriuosum,
- syndrom diabetické nohy s bércovým vředem (ulcus cruris),
- chronická posttraumatická rána,
- chronické škody vzniklé působením záření,
- exulcerované nádory,
- chirurgické rány – dehiscence operačních ran, sekundárně se hojící rány.
Chronickou ránu lze dělit dle charakteru její spodiny. Rozlišujeme rány epitelizující, granulující, povleklé a nekrotické. Pokud se v ráně objeví známky infekce, jedná se o rány infikované.
I když klinický vzhled chronických ran je heterogenní, patofyziologické mechanizmy, které vedou k chronicitě onemocnění, jsou podobné. Poškození cév vyústí nakonec v poruchu výživy kůže a podkoží s přibývající hypoxií a ischémií, což má za následek odumírání buněk a vznik nekróz. Reparační proces buněk vychází z oblasti s extrémně poškozenou látkovou výměnou. Díky poškození tkáně je zastavena migrace neutrofilních granulocytů a makrofágů do oblasti rány. Proces hojení může v ráně nastat, pokud dojde k obnově krevního zásobení a mikrocirkulace v oblasti rány. Spodina rány musí být sanována.
Lokální terapeutická opatření vychází z jednotlivých fází hojení rány. Rozlišujeme 3 základní fáze hojení rány:
1. fáze exsudativní – zástava krvácení, vyčištění rány, exsudace (čistící fáze),
2. fáze proliferační- produkce granulační tkáně, kolagenu, angiogeneze (granulační fáze),
3. fáze diferenciační – epitelizace, tvorba vaziva, vyzrávání buněk (epitelizační fáze).
Exsudativní fáze trvá za normálních okolností při nekomplikovaném hojení rány asi 3 dny. Začíná v okamžiku poranění, nejprve dochází k zástavě krvácení, vzniku trombocytární zátky a následně koagulační kaskádou ke vzniku fibrinu. Z aktivovaných trombocytů se uvolňují cytokiny, které připravují tkáňové buňky v místě poranění k reparaci, zároveň dochází k iniciální vazokonstrikci. Dochází k adherenci leukocytů a makrofágů na poraněnou tkáň, leukocyty a makrofágy přestupují extravazálně a dochází k uvolnění histaminu, bradykininu a serotoninu. Důsledkem je zvýšení kapilární permeability, vazodilatace a zpomalení krevního proudu, exsudace plazmy do intersticia. Klinicky se tento stav projeví již cca 10 minut po poranění prvními příznaky zánětu – rubor, dolor, calor, tumor a functio laesa. Proces je dokončen cca za 3 dny od vzniku poranění a hojení přechází v další fázi (proliferační). Pokud však je rána v této době infikována, fáze se prodlužuje a fagocytóza zesiluje. Důležité je v této době dostatečné zásobení tkání kyslíkem. U chronických ran je často třeba provést sanaci spodiny rány – je proveden chirurgický debridement (zákrok, při němž je lékařem odstraněna devitalizovaná a nekrotická tkáň). Může být proveden jednorázově v celkové anestézii nebo například každodenně v menším rozsahu za použití skalpelu, ostré lžičky a nůžek. Pokud by chirurgický debridement nebyl možný, konzervativními léčebnými alternativami jsou mokrá terapie nebo enzymatický debridement. Pro vyčištění rány pomocí vlhkého způsobu ošetření ran je dnes k dispozici celá řada hydroaktivních krytí (z rány odsávají sekret s choroboplodnými zárodky, do rány dodávají vlhkost a tím podporují rozpouštění povlaků a vytvářejí v ráně fyziologické, buňkám vyhovující prostředí). Mezi materiály, které je vhodné v této fázi použít, patří hydrogely – Nu-Gel, Flamigel, TenderWet, Hydrocoll, alginátová krytí. U závažných ranných komplikací se osvědčily kontinuální výplachy rány Ringerovým roztokem nebo výplachy při každé výměně obvazu. Při ošetřování chronických ran se stále setkáváme s vědecky nepodloženou polypragmázií. Dezinfekční prostředky, masti s antibiotiky, roztoky, pasty s obsahem kovů mohou výrazně narušit proces hojení, vyvolávat kontaktní alergie a vést k rozvoji rezistence na účinné látky.
V proliferační fázi cytokiny uvolněné z rozpadajících se trombocytů a další působky produkované leukocyty a makrofágy stimulují poraněnou tkáň – dochází k replikaci fibroblastů, které produkují extracelulární matrix (proteoglykany a kolagen), která zajišťuje slepení okrajů rány. Tyto působky jsou rovněž důležité pro angiogenezi nových cév. Makroskopicky tyto pochody vnímáme jako růst granulační tkáně, tedy světle červených skelně transparentních jadérek s jemnými a rozvětvenými klubíčky novotvořených kapilár. Tato fáze probíhá v ráně od 3. dne a při nekomplikovaném hojení pomalu ustává kolem 8. dne. U chronických ran je třeba podporovat hojení. Pokud po provedeném debridementu nelze ránu uzavřít (např. kožním lalokem, kožním transplantátem), musí být v ráně cíleně podpořen růst granulací, dokud není defekt vyplněn na úroveň okolní kůže a není vytvořena čistá granulační tkáň, která je nezbytným předpokladem pro následnou spontánní epitelizaci. Pro podporu růstu granulací je nutné udržovat spodinu rány trvale vlhkou pomocí vhodných obvazů. Nežádoucí je vysychání, které vede k odumírání buněk. Vlhké mikroklima podporuje růst granulační tkáně, pokud je tkáň již světle červená, stačí pouze udržet vlhké prostředí pomocí hydroaktivních krytí. Pokud rána vyschne, dojde k opětovné nekróze. V této fázi je tkáň velmi zranitelná, nezbytná je opatrnost při odstraňování původního obvazového materiálu. Z vhodných druhů krytí se používají hydrokoloidy, hydrogely, hydropolymery, algináty, polyuretanové pěny.
Diferenciační fáze je konečnou fází hojení každé rány. Vlivem růstových faktorů a dalších cytokinů dochází k replikaci epitelových buněk a tedy k epitelizaci povrchu rány. Epitelizace probíhá z okrajů rány, pouze u povrchových ran je možná epitelizace ze spodiny rány – ze stratum basale epidermis a z epitelu kožních adnex. Současně dochází k přestavbě matrix vlivem kolagenázy produkované fibroblasty a leukocyty a celá oblast podléhá jizvení (kontrakce rány je spojena s přeměnou části zde přítomných fibroblastů na myofibroblasty, které obsahují kontraktibilní bílkovinu. Tato fáze probíhá až 18 měsíců. I nadále je nutné udržení vlhkého prostředí. Pokud dojde k vytvoření krusty, proces hojení se zpomalí, až zastaví, pomnoží se bakterie a může dojít k opětovnému odumření tkáně. Proto je důležité krustu odstranit. Vhodné je použití hydrokoloidů, hydrogelů, hydropolymerů, pěnových krytí, alginátů. Pokud se rána spontánně neepitelizuje, je zvažováno překrytí kožním transplantátem.