Osetrovatelska_pece_v_chirurgickych_oborech
12.8 Léčba revmatických chorob
12.8 Léčba revmatických chorob
Léčba revmatických chorob musí být komplexní. Zahrnuje širokou škálu léčebných postupů farmakologických i rozmanitých nefarmakologických. Cílem léčby je rychle snížit aktivitu onemocnění, dosáhnout remise a udržet ji co nejdéle. Je třeba omezit důsledky nemoci na zdravotní a sociální stav pacienta, především zpomalit rozvoj morfologických změn kloubů.
Farmakoterapie revmatických chorob
Farmakoterapii revmatických chorob můžeme rozdělit do dvou základních okruhů. Na prvém místě je léčba zaměřená na ovlivnění bolesti. Na druhém místě jsou farmakoterapeutické postupy, které modifikují vlastní chorobný revmatický proces.
Léčba bolesti spočívá v nespecifickém užívání neopioidních analgetik a především podávání nesteroidních antirevmatik.
Nesteroidní antirevmatika působí analgeticky zejména díky svému perifernímu protizánětlivému účinku. Nesteroidní antirevmatika blokují syntézu prostaglandinů (cykloxygenázy), které patří mezi důležité mediátory zánětlivé reakce. Existují dvě základní formy cykloxygenázy - COX-1 a COX-2. COX-1 je vytvářena ve většině tkání (buňky žaludeční sliznice, ledviny, krevní destičky) a podílí se na udržování fyziologických funkcí těchto orgánů, kdy inhibice COX-1 vede k nežádoucím účinkům v oblasti trávicího traktu. Na druhou stranu COX-2 nalézáme v tkáních pouze při zánětu a její inhibice nevede k vedlejším účinkům.
Klasicky a nejdéle užívaným nesteroidní antirevmatikem je ibuprofen (Ibalgin, Brufen). Má krátký eliminační čas kolem 2-3 hodin. To je výhodné pro možnost uzpůsobit dávku potřebám pacienta. Přesto, že ibuprofen patří mezi COX-1 blokátory řadíme ho mezi bezpečnější nesteroidní antirevmatika. Více vedlejších nebezpečných účinků je pozorováno u široce užívaného diklofenaku (Diclofenac, Apo-diclo, Voltaren, Flector). U něj je vhodné současně preventivně podávat antiulceróza, nejlépe inhibitory protonové pumpy jako je omeprazol (Helicid, Apo-ome). Vzhledem k vedlejším účinkům je u jednoho z nejstarších nesteroidních antirevmatik - indometacinu, jeho užití omezeno na podávání ve formě čípku. Nově byly zavedeny do užívání léčiva inhibující přednostně nebo specificky COX-2. Mezi nesteroidní antirevmatika inhibující přednostně COX-2 (ve vyšších dávkách i COX-1) patří meloxicam (Movalis, Melovis) a nimesulid (Aulin). Nimesulid byl velmi oblíben pro svůj výborný účinek, ale nyní je vzhledem k hepatotoxicitě jeho užívání omezeno na dva týdny u akutní bolesti. Nejnovější skupinou jsou specifické inhibitory COX-2, které tlumí pouze COX-2 bez účinku na COX-1. Do této skupiny velmi drahých léků patří celecoxib (Celebrex) a etoricoxib (Arcoxia) a v injekční formě parecoxib (Dynastat).
Kortikoidy jsou jedním z nejúčinnějších léků užívaných v léčbě revmatických onemocnění, současně ale s množstvím vedlejších účinků. Cílem jejich podání je rychlé utlumení zánětu do nástupu účinku ostatních antirevmatik. Jsou však podávány i dlouhodobě, a to v nízkých dávkách <10 mg/d. Kortikoidy je možné podávat i intraartikulárně punkcí kloubu. Zde aplikujeme depotní kortikoidy (Diprohos, Depo-Medrol) v dávkách <20 mg. Aplikace musí být prováděna za přísně aseptických podmínek, neboť riziko infekce je vzhledem k imunosupresivnímu účinku kortikoidů vysoké. Aplikace kortikoidu do kloubu je nejčastější příčinou iatrogenní hnisavé artritidy.
Druhým okruhem farmakoterapie revmatických chorob je modifikace vlastního revmatického procesu. Tyto postupy jsou založeny na podávání historicky dlouho známých, ale stále účinných léků. Nejstarší jsou soli zlata (od r. 1929), antimalarika (od r. 1953), penicilamin (od šedesátých let). Mezi novější pak řadíme sulfasalazin a metotrexát. Zcela novým trendem je takzvaná biologická léčba. Jejím principem je zasáhnutí přímo v etiopatogenezi rozvoje zánětu za užití anticytokinů. Prvý z vyvinutých anticytokinů je zaměřen proti tumor-nekrotizujícímu faktoru alfa - infliximab (Remicade). Dalším je etanercept (komerční označení Enbrel). Jeho účinnost je velmi vysoká, ale bohužel i zde jsou nežádoucí účinky, a to především ve zvýšeném riziku vzniku či reaktivace infekce (TBC, oportunní infekce, hepatitida B, C) a uváděna je i souvislost se sekundární malignitou (N-H lymfomy).
Terapie osteoartrózy je probrána v samostatné kapitole.
Nefarmakologická terapie
Nefarmakologická terapie zahrnuje především léčebnou rehabilitaci, balneoterapii a revmatochirurgii.
Léčebná rehabilitace má za cíl udržet co možná nejlepší funkční stav postižených kloubů a zabránit trvalým anatomickým změnám. Nejdůležitější je u většiny revmatických chorob léčebná tělesná výchova, polohování, používání snímatelných dlah a ortéz. Spíše vedlejší význam mají postupy fyzikální léčby (elektroterapie, termo a kryoterapie), které mají význam spíše symptomatický.
U osteoartrózy, ankylozující spondylitidy, některých forem mimokloubního revmatismu a nízkoaktivních forem revmatoidní artritidy je v našich zemích rozšířený další typ léčby - lázeňská léčba, balneoterapie. Léčebné působení lázeňské léčby v sobě spojuje více faktorů. Jsou to vlastní přírodní zdroje, klimatoterapeutické faktory a komplexní léčba fyzikálními metodami, dietou, psychoterapií, režimovými opatřeními a samotným lázeňským prostředím.
Revmatochirurgie
Prognózu nemocných s těžkými revmatickými chorobami zlepšila významnou měrou revmatochirurgie a je součástí komplexní dlouhodobé péče o revmatického pacienta. Zahrnuje široký soubor speciálních operačních postupů, uplatňujících se v prevenci a řešení následků poškození pohybového aparátu vyvolaném některou ze zánětlivých revmatických chorob. Indikace, načasování, příprava pacienta k operaci a pooperační péče probíhá multidisciplinárně, ve spolupráci ortopeda, revmatologa, anesteziologa, rehabilitačního specialisty a případně s dalšími odborníky. Revmatochirurgie nesmí být chápána jako poslední východisko tam, kde všechny konzervativní postupy již selhaly, ale ani jako jediné řešení nahrazující soustavnou dlouhodobou komplexní péči.
Revmatochirurgické výkony
- Profylaktické výkony
Profylaktické výkony jsou indikované ještě před vznikem nebo v časných stadiích poškození organismu, mají za cíl těmto poškozením zabránit nebo je alespoň oddálit.
Tenosynovektomie je odstranění aktivní synoviální výstelky šlachových pochev. Provádí se nejčastěji v oblasti zápěstí, hlezna a flexorů prstů ruky. Cílem je zabránit narušení šlach agresivní synoviální tkání, jejich samovolným rupturám nebo vzniku adhezí spojených s omezením pohybu. Operační zátěž je minimální, příznivý efekt dlouhodobý.
Synovektomie je základním revmatochirurgickým výkonem, jehož podstatou je odstranění imunologicky aktivní synoviální výstelky kloubu. Cílem je zpomalení kloubní destrukce zánětlivým procesem a v příznivých případech i ovlivnění celkové aktivity základního onemocnění. Důležité je indikovat synovektomii včas, před vznikem destrukce kloubních povrchů. Nejčastější ji provádíme v oblasti kolena, ramena, lokte, hlezna, MCP a IP kloubů ruky. Příznivý efekt přetrvává 5-7 let a je závislý na včasnosti indikace. Můžeme ji provést z klasické arthrotomie ale i artroskopicky.
- Rekonstrukční výkony
Cílem rekonstrukčních výkonů je zmírnění následků a zejména obnova funkce již poškozených struktur.
Osteotomie upravují postavení při vzniku osových deformit končetin. V oblasti velkých kloubů dolních končetin mají dnes již omezený význam, neboť podstatou deformity bývá destrukce kloubního povrchu spojená s defektem subchondrální kosti a insuficiencí měkkých kloubních stabilizátorů, jejichž stav i dokonale provedená osteotomie ovlivní jen částečně. Riziko recidivy deformity je u revmatiků značné. Nadále se osteotomie používají při korekci revmatické ploché nohy, hallux valgus a růstových deformit při juvenilní revmatoidní artritidě.
Artrodézy (ztužení kloubu) zajistí bezbolestnost a statickou stabilitu za cenu ztráty hybnosti. Metodou první volby zůstávají v oblasti kloubů sub talo, karpu a hlezna, kde je ztráta pohybu pro nemocného relativně málo citelná a náhrada endoprotézou je úspěšná až v poslední době a není zcela rozšířena. Na velkých kloubech jsou indikací těžké kloubní destrukce, které nelze řešit endoprotézou, nebo tam, kde endoprotéza již selhala. Nejčastěji se užívá u kolena, ostatní indikace jsou vzácné. U revmatiků dochází k plnému kostnímu srůstu u všech typů artrodéz v rozmezí 3-6 měsíců. Efekt je ve všech případech trvalý. Zvláštním a zcela specifickým typem artrodéz jsou spondylodézy při nestabilitách krční páteře. Zánětlivý revmatický proces poškozuje jednak meziobratlové klouby a jednak stabilizační vazový aparát. Dochází k posunu obratlových těl a zúžení průsvitu páteřního kanálu. V důsledku chronického útlaku míchy se rozvíjí myelopathie manifestující se narůstajícími neurologickými příznaky. Neléčená instabilita krční páteře může vyústit v quadruplegii nebo dokonce skončit smrtí pacienta. Nepoznaná nestabilita může také vážně ohrozit nemocného při intubaci během anestezie, potřebné pro jiný revmatochirurgický výkon.
Obrázek 4 a, b, c Revmatická destrukce zápěstí řešená artrodézou (ztužení kloubu za pomocí dlahy)
Zdroj: POPELKA, 2012
Plastika je nejběžnějším revmatochirurgickým výkonem. Podle techniky provedení dělíme plastiku na 3 typy:
a) Rekonstrukční plastika měkkých tkání se užívá nejčastěji k ošetření typických deformit prstů – ulnárního driftu, knoflíkové dírky nebo deformity labutí šíje. Podstatou výkonu je vždy obnova rovnováhy měkkých tkání deliberací svalových úponů a aponeuróz na straně kontraktury a jejich zřasením na straně laxity.
b) Resekční plastika, jejíž podstatou je resekce kloubních ploch a fixace kloubu extenzí nebo korekčním obvazem dokud nedojde k zajizvení. Funkce kloubu je ve větší míře zachována, bolestivost mizí nebo se podstatně zmírňuje. Cenou je však ztráta stability kloubu, která může nemocného omezovat. Typickým příkladem historicky velmi úspěšné resekční plastiky je resekce baze základní falangy palce při operaci dle Kellera pro hallux valgus. Stav obdobný resekční plastice vzniká také po odstranění selhávající endoprotézy kyčelního kloubu, kterou nelze nahradit. Nemocný je obvykle schopen relativně nebolestivé chůze s pomocí berlí, rozsah pohybu v kloubu je dobrý, proteticky je nutno kompenzovat různě velký zkrat končetiny.
Obrázek 5 a, b, c Operace revmatické nohy s destrukcí metatarzofalangeálních kloubů na RTG, řešená operací dle Hoffmana, která spočívá v resekci hlaviček metatarzů z plantárního přístupu
Zdroj: POPELKA, 2012
c) Interpoziční plastika - resekované plochy jsou nahrazeny interpozitem. Původně bylo toto interpozitum tvořeno obvykle fascií nebo jinou měkkou tkání. Výsledky byly krátkodobé, končily obvykle kloubní fibrózou, komplikovanou navíc nestabilitou. Moderní kloubní plastika je prakticky vždy aloplastikou, s použitím relativně inertních materiálů. Implantáty jsou do dřeňového kanálu jen volně vloženy (náhrady kloubů prstů), nebo v něm upevněny pomocí tzv. kostního cementu (polymetylmetakrylátu). Nejmodernější implantáty mají povrchy pokryty porézním nástřikem kovu případně hydroxyapatitu umožnujícím přímou vazbu kosti s implantátem jejím vrůstáním.
Náhrada kyčelního a kolenního kloubu je dnes nejrozšířenější a nejpropracovanější aloplastika. K dispozici je široká škála implantátů pokrývající celé indikační spektrum.
Náhrada hlezenního kloubu nedoznala zatím většího rozšíření. Jejím problémem byla relativně krátká životnost, ale nové moderní typy implantátů mají výrazně lepší výsledky a náhrada hlezenního kloubu je stále častěji indikována.
Obrázek 6 a, b, c Revmatická destrukce hlezna řešená náhradou hlezna
Zdroj: POPELKA, 2012
Náhrada ramenního kloubu je třetí nejčastěji užívanou aloplastikou v revmatochirurgii. Indikací je bolest, spojená s destrukcí kloubních ploch a omezením hybnosti, takového rozsahu, že významně snižuje možnost sebeobsluhy. Měla by být indikována dříve, než dojde k poškození rotátorové manžety revmatickým procesem. Složitá rekonstrukce této struktury obvykle nepříznivě ovlivňuje konečný funkční výsledek nebo vyžaduje implantaci speciální reverzní protézy. Implantace endoprotézy nebrání užívání podpažních berlí, které jsou pro řadu revmatiků nezbytnou pomůckou. Výsledky jsou dlouhodobě příznivé, neboť kloub není staticky zatěžován.
Náhrada loketního kloubu je indikována zejména tam, kde dochází k omezení rozsahu flexe nezbytné pro sebeobsluhu. Jednoznačná je indikace při oboustranném postižení. Současné implantáty zajistí nemocnému bezbolestnost, zásadní zlepšení flexe a tedy sebeobsluhy, při zachování stability kloubu, s možností opory (berle). U těžkých mnohaletých postižení zůstává problémem obnova plné extenze, kde limitujícím faktorem je zkrácení měkkých struktur včetně cév a nervů na ventrální straně kloubu. Nezbytná je proto včasná indikace. Operace je však technicky velmi náročná a je zatížena množstvím komplikací.
Náhrada zápěstí je indikována u destrukce kostí karpu spojené s osovou deviací, instabilitou a bolestí, druhotně vedoucí k porušení svalové rovnováhy a omezení funkce prstů. Přednost před artrodézou dostává zejména při oboustranném postižení.
Obrázek 7 a, b, c Revmatická destrukce zápěstí řešená náhradou zápěstí Medin, která na rozdíl od artrodézy umožňuje pohyb
Zdroj: POPELKA, 2012
Náhrady drobných kloubů ruky jsou nejčastěji užívány na kloubech metakarpofalangeálních vzácněji na proximálních interfalangeálních. Metakarpofalangeální kloub je pro funkci prstu klíčový, jeho destrukce vede ke ztrátě funkce celého prstu. Proximální interfalangeální klouby zase výrazně ovlivňují úchopové funkce ruky. Výsledky těchto implantátů jsou závislé na včasnosti indikace, stavu kolem kloubních tkání a způsobu zátěže a dosahují životnost obvykle 10 let.
Obrázek 8 a, b, c Revmatická destrukce metacarpofalangeálních kloubů ruky na RTG snímku
Zdroj: POPELKA, 2012