Osetrovatelska_pece_v_chirurgickych_oborech

14.2.4 Léčba

14.2.4 Léčba
 
 
Neléčený karcinom laryngu vede k úmrtí nemocného průměrně po 12 měsících. Nejčastější příčina je udušení, krvácení, metastázy, infekce či kachexie. Způsob léčení závisí na mnoha faktorech jako např. histologickém typu karcinomu, lokalizaci a rozsahu nádoru, nálezu na regionálních mízních uzlinách, celkovém stavu pacienta a v neposlední řadě na přání nemocného. Základními léčebnými směry v léčbě nádorů hrtanu jsou chirurgická léčba, radioterapie, chemoterapie a biologická léčba. Chemoterapie se využívá u karcinomů laryngu pouze v kombinaci s radioterapií a uplatňuje se ve sféře záchovných protokolů nebo není-li nádor operabilní. Terapie probíhá ve spolupráci otorinolaryngologa a onkologa.
 
V minulosti byl na předním místě terapie karcinomů hrtanu chirurgický přístup s jednoznačným cílem odstranit nádorem postižený larynx. Postupně došlo k rozvoji tzv. konzervativních chirurgických přístupů – hrtan šetřících operací.
 
Parciální výkony na hrtanu představují konzervativní chirurgické postupy, při kterých je zachována funkce deglutinace, respirace a fonace. Při těchto výkonech je odstraněna pouze nádorem postižená část laryngu. Klasické parciální chirurgické výkony rozlišujeme na horizontální a vertikální, tyto jsou prováděny ze zevního přístupu. Horizontální laryngektomie je indikována u včasných supraglotických nádorů, které nezasahují do úrovně hlasivek, spočívá v odstranění tkání hrtanu nad úrovní glottis. Jedná se o chirurgické odstranění horní poloviny chrupavky štítné společně s ventrikulárními řasami, epiglottis a aryepiglotickými řasami. Zůstatek chrupavky štítné je poté fixován k jazylce nebo kořeni jazyka. Z důvodu častých regionálních metastáz supraglotických karcinomů, bývá tento výkon často doplněn revizí spádových mízních uzlin s následnou blokovou disekcí krčních uzlin. Vertikální laryngektomie je indikována u rozsáhlejší glotické formy karcinomu. Spočívá ve svislém vytětí úseku štítné chrupavky společně s částí glottis zasaženou tumorem tak, aby zbytek hrtanu zůstal funkčně dostatečný pro dýchání a fonaci. Vertikálními výkony jsou frontální a anterolaterální laryngektomie. Mezi tyto lze s určitou licencí zařadit chordektomii, kdy je principem operace odstranění hlasivky, postižené tumorem rozsahu T1a, po předchozí thyrotomii a následné sutuře.
 
Parciální výkony jsou omezeny jen na časná stadia onemocnění. Vždy musí zbýt taková část chrupavčité kostry hrtanu, která umožní zrekonstruovat zbylou v takovém rozsahu, aby byla funkční. Pokud je výkon rozsáhlejší, tím obtížněji probíhá rehabilitace polykání a dýchání laryngem. Před indikací k výkonu je proto nezbytné zohlednit celkový stav dýchacích cest. V poslední době dochází k rozvoji endoskopické chirurgie hrtanu často s využitím laseru.
 
Populace je o tomto typu nádoru nedostatečně informována. Lidé neznají nebo podceňují rizikové faktory a příznaky onemocnění. U většiny nemocných je nález diagnostikován již v pokročilém stadiu. V těchto situacích je chirurgickou léčbou pouze úplné odstranění.
 
Totální laryngektomie (laryngectomia totalis) – jedná se o radikální chirurgické řešení, kompletní odstranění hrtanu, které bylo poprvé provedeno před 130 lety. Totální laryngektomie je metodou volby u pokročilých nádorů hrtanu, kdy rozsah onemocnění často postihuje struktury hrtanu oboustranně nebo se šíří do okolí mimo anatomické hranice hrtanu. Při úplném odstranění laryngu jsou dýchací cesty ukončeny trvalou tracheostomií a polykací cesty jsou většinou rekonstruovány. Zákrok je prováděn v celkové intubační anestezii. Při postupu operace je veden řez ve tvaru U na přední straně krku podél vnitřní strany kývače, kdy dolní okraj řezu zasahuje do výše budoucí tracheostomie. Poté je obnažen skelet hrtanu a následně je přerušena trachea v úrovni 1. prstence, přičemž se do trachey zavede kanyla. Směrem kraniálním následuje preparace hrtanu od přední stěny hypofaryngu. V úrovni preepiglotického prostoru event. kraniálně nad jazylkou se hrtan resekuje. Odstraněním laryngu jsou otevřeny polykací cesty, jejich uzavření – sutura musí být provedena precizně ve dvou vrstvách (sliznice a svalovina stěny hypofaryngu) ve tvaru T, aby nedošlo ke vzniku hypofaryngokutánní píštěle. Před uzavíráním polykacích cest je nemocnému zavedena nasogastrická sonda. Tento zákrok je obvykle spojen s výkonem v oblasti krčních uzlin. V případě verifikace pozitivního nálezu (regionální metastázy) je současně provedena bloková krční disekce. Do operační rány jsou zavedeny podtlakové drenáže dle Redona-Josta a následuje překrytí kožním lalokem. Obvaz rány je proveden s mírnou kompresí, nad krytí rány je vyvedena tracheostomická kanyla a drény. Výkon je zajištěn profylaktickou dávkou antibiotik.
 
Výsledkem operace je trvalé oddělení dýchacích a polykacích cest, pacient dýchá přímo průdušnicí vyústěnou v hrdelní jamce a dolní část hltanu přechází volně v místě spodního hltanového svěrače v jícen. Následkem totální laryngektomie je trvalá tracheostomie, která přináší i obtíže a meze společenské a existenční. Největším handicapem laryngektomovaného je ztráta možnosti hlasotvorby.
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše