Osetrovatelsky_proces_a_potreby_cloveka
10.4 Ošetřovatelský proces u pacienta/klienta při upokojování potřeby pohybu, aktivity a soběstačnosti
10.4 Ošetřovatelský proces u pacienta/klienta při upokojování potřeby pohybu, aktivity a soběstačnosti
Posouzení:
a) vyšetření hybnosti pacienta
Hybnost jednotlivých částí pohybového aparátu je základním anamnestickým údajem. Vyšetření předpokládá znalost fyziologické pohyblivosti v jednotlivých kloubech, s kterou jsou porovnáním zjištěné údaje.Při vyšetření kloubní hybnosti požádáme pacienta, aby pohyboval určitými částmi těla.
Při pohybu v kloubu sestra hodnotí:
- stupeň pohybu v kloubu,
- těžkosti, které pacient při pohybu pociťuje,
- otok, popř. zčervenání,
- svalstvo příslušného kloubu, velikost a symetrii svalů na každé straně těla,
- tolerance pohybu u nemocného.
Rozsah pohybu v kloubu se u nemocného zjišťuje v poloze vleže nebo ve stoje. Před vyšetřením je nutné se přesvědčit, zda oděv nemocného neomezuje pohyb, popř. nezakrývá kloub. Vyšetření nesmí nemocného příliš unavovat, pohyby je nutné vykonávat hladce, pomalu a rytmicky, kloubem nesmíme pohybovat násilně.
b) hodnocení sebepéče a soběstačnosti nemocného
Schopnost člověka pohybovat se, být aktivní je základním kritériem pro posuzování a hodnocení úrovně sebepéče
a soběstačnosti. Podrobnosti ve studijní opoře Studijní opory - viz Pohybové omezení, změna, popř. porucha hybnosti mění způsob vykonávání denních činností (hygiena, vyprazdňování atd.) narušují sebepéči člověka. Podrobnosti ve studijní opoře Studijní opory - viz Člověk se změněnou hybností se stává částečně nebo zcela nesoběstačný. Podrobnosti ve studijní opoře Podrobnosti ve studijní opoře Studijní opory - viz
a soběstačnosti. Podrobnosti ve studijní opoře Studijní opory - viz Pohybové omezení, změna, popř. porucha hybnosti mění způsob vykonávání denních činností (hygiena, vyprazdňování atd.) narušují sebepéči člověka. Podrobnosti ve studijní opoře Studijní opory - viz Člověk se změněnou hybností se stává částečně nebo zcela nesoběstačný. Podrobnosti ve studijní opoře Podrobnosti ve studijní opoře Studijní opory - viz
c) rozhovor s nemocným
Otázky pro posouzení polohy nemocného na lůžku a pohybové aktivity:
Na jakém lůžku doma spíte?
Používáte nějaké pomůcky při změně polohy na lůžku?
Poskytuje Vám lůžko v nemocnici dostatečné pohodlí?
Jaký čas trávíte v této fázi onemocnění v lůžku?
Je zařízení lůžka dostatečně a vyhovující (polštář, přikrývka, pomocná zařízení lůžka atd.)?
V jaké poloze doma spíte (na zádech, na boku, na břiše)?
Můžete v nemocnici měnit sám polohu na lůžku?
Vyhovuje Vám poloha, v které ležíte (popř. musíte zaujímat)?
Co může sestra udělat pro zlepšení polohy, pro Vaše pohodlí?
Jak hodnotíte svoji tělesnou kondici?
Máte dostatek životní síly a energie?
Máte pravidelnou pohybovou aktivitu, jakou, jak často?
Jak trávíte svůj volný čas?
Myslíte si, že dobrá tělesná kondice a pravidelné cvičení jsou pro zdraví důležité?
Máte nějaké problémy v poloze vsedě, při změně polohy (vstávání z lůžka), při chůzi?
Máte vadné držení těla? Jaké?
Trpíte bolestmi zad, kloubů? Pokud ano, upřesněte své údaje.
Prodělal jste nějaký úraz, onemocnění pohybového aparátu?
Máte problémy v oblasti pohybu a aktivity v nemocnici?
Máte dostatek pohybové aktivity při pobytu v nemocnici?
Cítíte se bezpečný při změně polohy (vstávání z lůžka), při chůzi?
Používáte při chůzi nějaké pomůcky?
Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle NANDA I taxonomie II dle NANDA INTERNATIONAL, 2013. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2012-2014. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4328-8.
Doména 4 Aktivita odpočinek
Třída 5: Sebepéče
- Zhoršené udržování domácnosti (00098)
- Snaha zlepšit sebepéči (00182)
- Deficit sebepéče při koupání (00108)
- Deficit sebepéče při oblékání (00109)
- Deficit sebepéče při stravování (00102)
- Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110)
- Zanedbávání sebe sama (00193)
Podrobnosti ve studijní opoře Studijní opory -
viz
Doména 4 Aktivita/odpočinek
Třída 2: Aktivita/cvičení
- Riziko syndromu nepoužívání (00040)
- Zhoršená pohyblivost na lůžku (00091)
- Zhoršená tělesná pohyblivost (00085)
- Zhoršená pohyblivost na vozíku (00089)
- Zhoršená schopnost přemisťovat se (00090)
- Zhoršená chůze (00088)
Ošetřovatelská diagnóza:
Riziko syndromu nepoužívání (muskuloskeletárního systému) (00040)
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 2: Aktivita/cvičení
Definice: Riziko zhoršení tělesných systémů následkem předepsané nebo nevyhnutelné muskuloskeletární nečinnosti.
Rizikové faktory:
- předepsaná imobilizace,
- silná bolest,
- ochrnutí,
- změněná úroveň vědomí,
- mechanická imobilizace.
Ošetřovatelské intervence:
- posouzení příčin a vyvolávajících faktorů:
- urči diagnózu přispívající k nehybnosti (např. fraktura),
- všimni si individuálních rizikových faktorů a aktuální situace (např. chirurgický výkon).
- posuďte funkční schopnost:
- klasifikuj funkční úroveň (1 - vyžaduje podpůrné pomůcky, 2 - vyžaduje pomoc další osoby, 3 - vyžaduje pomoc další osoby
i pomůcky zároveň, 4 - závislý, neschopen samostatných pohybů),
i pomůcky zároveň, 4 - závislý, neschopen samostatných pohybů),
- pátrej po komplikacích z nepohyblivosti.
- podpora optimální funkce prevence komplikací:
- pravidelně měň polohu pacienta s využitím vhodné podpory, dbej na správnou polohu pacienta,
- pátrej po lokálním zčervenání nebo otlaku kůže,
- asistuj při potřebě použití podložní mísy,
- analgetika dle ordinace lékaře podávej před aktivitou,
- všímej si změn ve schopnosti sebeobsluhy, aby se mohla přizpůsobit péče,
- pomáhej při hygienické péči a vyprazdňování,
- zajisti dostupnost zvonečku.
- posílení zdraví:
- pobízej nemocného ke cvičení pro zachování a posílení síly a ovládání svalů,
- ukaž pacientovi, jak správně podpůrné pomůcky používat a jak je udržovat v dobrém stavu.
Obrázek 4 Aktivní a pasivní cvičení jako součást kondičního cvičení
Zdroj: Trachtová, 1999, s. 48
Ošetřovatelská diagnóza:
Zhoršená pohyblivost na lůžku (00091)
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 2: Aktivita/cvičení
Definice: Omezení nezávislého pohybu na lůžku z jedné pozice na druhou.
Určující znaky:
- zhoršená schopnost pohybu z delšího sedu do polohy na zádech,
- zhoršená schopnost pohybu z polohy na břiše do polohy na zádech,
- zhoršená schopnost pohybu ze sedu do polohy na zádech,
- zhoršená schopnost pohybu z polohy na zádech k delšímu sezení,
- zhoršená schopnost pohybu z polohy na zádech do polohy na břiše,
- zhoršená schopnost pohybu z polohy na zádech do sedu,
- zhoršená schopnost změnit pozici na lůžku,
- zhoršená schopnost otáčet se ze strany na stranu.
Související faktory:
- zhoršená kognice,
- ztráta kondice,
- nedostatečné znalosti,
- omezení prostředím (např. velikost lůžka, typ lůžka, terapeutické vybavení, omezení),
- nedostatečná svalová síla,
- muskuloskeletární poškození,
- neuromuskulární poškození,
- obezita,
- bolest,
- sedativa.
Ošetřovatelské intervence:
- posouzení příčin a vyvolávajících faktorů
- urči diagnózu přispívající k nepohyblivosti (př. roztroušená skleróza, hemiplegie, postižení kloubů, parkinsonismus atd.),
- posouzení funkční schopnosti - klasifikuj funkční úroveň,
- pátrej po komplikacích z nepohyblivosti,
- všimni si emoční odezvy na nepohyblivost,
- podpora optimální funkce a prevence komplikací:
- pravidelně měň polohu pacienta,
- pátrej po lokálním začervenání nebo otlaku kůže,
- o kůži pravidelně pečuj,
- pomáhej s hygienou, vyprazdňováním a jídlem,
- chraň končetiny – je nutné je podkládat, polohovat, cvičit,
- všímat si změn ve schopnosti pacienta, abys mohla přizpůsobit péči,
- posílení zdraví:
- pobízej pacienta ke cvičení pro zachování a posílení síly a ovládání svalů,
- ukaž pacientovi, jak správně podpůrné pomůcky používat a jak je udržovat v dobrém stavu.
Ošetřovatelská diagnóza:
Zhoršená tělesná pohyblivost (00085)
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 2: Aktivita/cvičení
Definice: Omezení nezávislého cíleného tělesného pohybu těla či jedné nebo více končetin.
Určující znaky:
- snížená schopnost reakce,
- obtíže při otáčení,
- nahrazení pohybu jinými činnostmi (např. zvýšená pozornost k aktivitám druhých, kontrola chování, zaměření na postižení),
- námahová dyspnoe,
- změny chůze (např. zpomalené tempo chůze, obtížná začátek chůze, malé krůčky, šouravá chůze, přehnané kymácení do stran),
- trhavé pohyby,
- omezená schopnost provádět jemné motorické dovednosti,
- omezená schopnost provádět hrubé motorické dovednosti,
- omezený rozsah pohybu,
- třes vyvolaný pohybem,
- zpomalený pohyb,
- posturální nestabilita,
- nekoordinované pohyby.
Související faktory:
- intolerance aktivity,
- změněný metabolismus buněk,
- úzkost,
- BMI přesahující 75 % v poměru k věku,
- kognitivní poškození,
- kontraktury,
- kulturní přesvědčení týkající se činnosti odpovídající věku,
- ztráta kondice,
- úbytek svalové hmoty,
- snížení svalové síly,
- nedostatek znalostí týkajících se hodnoty fyzické aktivity,
- depresivní nálada,
- opožděný vývoj,
- diskomfort,
- nepoužívání,
- ztuhlost kloubů,
- nedostatečná podpora prostředí (např. fyzická nebo sociální),
- omezená kardiovaskulární vytrvalost,
- ztráta integrity kostních struktur,
- malnutrice,
- muskuloskeletární poškození,
- neuromuskulární poškození,
- bolest,
- farmaceutické látky,
- naordinované omezení pohybu,
- neochota iniciovat pohyb,
- sedavý způsob života,
- senzoricko-percepční poškození.
Ošetřovatelské intervence:
- posouzení příčin a vyvolávajících faktorů:
- urči diagnózu přispívající k nepohyblivosti (např. roztroušená skleróza, hemiplegie, postižení kloubů, parkinsonismus atd.),
- urči, jak pacient vnímá potřebu pohybu,
- všimni si snížené hbitosti a čilosti v důsledku věku,
- zhodnoť stav výživy a hladinu energie.
- posouzení funkční schopnosti:
- urči stupeň nepohyblivosti,
- všimni si emoční odpovědi na mobilitu, pocity frustrace a bezmoci mohou bránit pokrokům v léčbě,
- mysli na komplikace v důsledku nepohyblivosti (např. problémy s vyprazdňováním, dekubity, pneumonie).
- podpora optimální funkce a prevence komplikací:
- edukuj pacienta o správném používání pomůcek ke změně polohy,
- využívej různých polohovacích a ortopedických pomůcek na podporu postižené části těla (polštáře, podložky, fixační pomůcky),
- pečuj o kůži, včetně ošetřování oblastí vystavených tlaku,
- dbej na bezpečnost včetně úprav prostředí a prevence pádů,
- pobízej nemocného k pití a příjmu potravin, pečuj o jeho pohodu a maximální mobilizaci energie.
- posílení zdraví:
- nauč pacienta a jeho blízké, jak zvládat problémy s nepohyblivostí,
- pouč pacienta a jeho blízké, jak efektivně používat podpůrné pomůcky,
- shrň individuální nutriční potřeby, zdůrazni přívod vitamínů a dalších důležitých faktorů.
Ošetřovatelská diagnóza:
Zhoršená tělesná pohyblivost na vozíku (00089)
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 2: Aktivita/cvičení
Definice: Omezení nezávislého ovládání vozíku v prostředí.
Určující znaky:
- zhoršená schopnost ovládat manuální vozík při jízdě z kopce,
- zhoršená schopnost ovládat manuální vozík při jízdě do kopce,
- zhoršená schopnost ovládat manuální vozík na obrubnících,
- zhoršená schopnost ovládat manuální vozík na rovném povrchu,
- zhoršená schopnost ovládat manuální vozík na nerovném povrchu,
- zhoršená schopnost ovládat elektrický vozík při jízdě z kopce,
- zhoršená schopnost ovládat elektrický vozík při jízdě do kopce,
- zhoršená schopnost ovládat elektrický vozík na obrubnících,
- zhoršená schopnost ovládat elektrický vozík na rovném povrchu,
- zhoršená schopnost ovládat elektrický vozík na nerovném povrchu.
Související faktory:
- zhoršená kognice,
- ztráta kondice,
- nedostatečné znalosti,
- depresivní nálada,
- omezení prostředím (nerovný povrch, nebezpečné překážky, chybějící pomocná zařízení nebo osoba, typ vozíku),
- zhoršený zrak,
- nedostatečná svalová síla,
- omezená výdrž,
- muskuloskeletární postižení (např. kontraktury),
- neuromuskulární poškození,
- obezita,
- bolest.
Ošetřovatelské intervence:
- zjištění příčin, přidružených faktorů:
- zjisti diagnózu, která přispívá k imobilitě (např. míšní poranění),
- urči faktory, které pacientovi brání v pohybu.
- podpora optimální funkce a prevence komplikací:
- posuď a zajisti bezpečnost pacienta při jízdě na křesle (např. podpora všech částí těla, úprava výšky, možnosti fixace),
- doporuč úpravy doma, v zaměstnání nebo v místě, kde se pacient nejčastěji vyskytuje,
- urči potřebu a způsobilost asistujících osob.
- posílení zdraví:
- zapoj pacienta a jeho blízké do péče a pomoz jim při zvládání problémů spojených s mobilitou,
- doporuč účast v podpůrných skupinách dle druhu postižení.
Ošetřovatelská diagnóza:
Zhoršená schopnost přemísťování se (00090)
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 2: Aktivita/cvičení
Definice: Omezení nezávislého pohybu mezi dvěma blízkými povrchy.
Určující znaky:
- neschopnost přemístit se mezi nestejnými úrovněmi,
- neschopnost přemístit se z lůžka na židli,
- neschopnost přemístit se z lůžka do stoje,
- neschopnost přemístit se ze židle na lůžko,
- neschopnost přemístit se z vozíku do auta,
- neschopnost přemístit se ze židle na podlahu,
- neschopnost přemístit se ze židle do stoje,
- neschopnost přemístit se z podlahy na židli,
- neschopnost přemístit se z podlahy do stoje,
- neschopnost přemístit se ze stoje na lůžko,
- neschopnost přemístit se ze stoje na židli,
- neschopnost přemístit se ze stoje na podlahu,
- neschopnost přemístit se do vany a zpět,
- neschopnost přemístit se do sprchy a zpět,
- neschopnost přemístit se na pojízdný klozet a zpět,
- neschopnost přemístit se na toaletu a zpět.
Související faktory:
- zhoršená kognice,
- ztráta kondice,
- nedostatečné znalosti,
- omezení prostředí (např. výška lůžka, nedostatečný prostor, typ vozíku, léčebné vybavení, omezení),
- zhoršený zrak,
- zhoršená rovnováha,
- nedostatečná svalová síla,
- muskuloskeletární poškození (např. kontraktury),
- neuromuskulární poškození,
- obezita,
- bolest.
Ošetřovatelské intervence:
- posouzení příčin a přispívajících faktorů:
- zjisti diagnózu související s přesunem (např. roztroušená skleróza, vysoký věk, demence).
- posouzení funkční schopnosti:
- zhodnoť stupeň poruchy pomocí funkční klasifikace,
- všimni si emoční odpovědi nemocného na problémy s pohyblivostí.
- podporujte optimální úroveň pohybu:
- nauč pacienta a jeho blízké používat postranní zábrany, brázdičku, signalizaci, berle,
- pouč nemocného a pečující osoby, jak udržet polohu nemocného během přesunu, aby lépe udržel rovnováhu,
- zajisti bezpečné prostředí při pohybu nemocného, omez riziko pádu a poranění.
- posílení zdraví:
- pomoz pacientovi a jeho blízkým zvládnout individuálně vhodná bezpečnostní opatření, např. odstranění rohoží a koberečků.
Ošetřovatelská diagnóza:
Zhoršená chůze (00088)
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 2: Aktivita/cvičení
Definice: Omezení nezávislého pohybu v prostředí při chůzi.
Určující znaky:
- zhoršená schopnost zdolávat schody,
- zhoršená schopnost překonávat obrubníky,
- zhoršená schopnost chodit z kopce,
- zhoršená schopnost do kopce,
- zhoršená schopnost chodit po nerovných površích,
- zhoršená schopnost ujít požadované vzdálenosti.
Související faktory:
- kognitivní poškození,
- ztráta kondice,
- depresivní nálada,
- omezení prostředím (např. schody, stoupání, nerovné povrchy, nebezpečné překážky, vzdálenosti, chybějící pomocná zařízení nebo osoba, omezení),
- strach z pádu,
- zhoršená rovnováha,
- zhoršený zrak,
- nedostatečná svalová síla,
- nedostatečné znalosti,
- omezená výdrž,
- muskuloskeletární poškození (např. kontraktury),
- neuromuskulární poškození,
- obezita,
- bolest.
Ošetřovatelské intervence:
- posouzení příčin a přispívajících faktorů:
- urči schopnost sledovat směr a všimni si emočních reakcí ovlivňující situaci,
- ber v úvahu stav či onemocnění přispívající k obtížné chůzi (např. pokročilý věk, porucha zraku, postižení kloubů).
- posouzení funkční schopnosti:
- zhodnoť stupeň postižení na funkční stupnici.
- pomoc pacientovi k bezpečné a samostatné chůzi:
- spolu s terapeuty vytvoř individuální program mobility (chůze),
- dbej na bezpečnost, prevenci pádů.
- posílení zdraví:
- zapoj nemocného i jeho blízké do péče a předveď jim, jak zvládnout problémy a zajistit bezpečnost pacienta i druhých osob, včetně pečovatele,
- pouč pacienta a jeho blízké o individuálně potřebných zařízení a pomůcek předcházejících pádu.