Radiologie_a_nuklearni_medicina
8.2.8 Mozkové nádory
8.2.8 Mozkové nádory
Diagnostika mozkových nádorů prodělala několik kvalitativních změn, kdy až do doby objevení CT jsme byli odkázáni na nativní RTG, pneumoencefalografické (PEG) a angiografické vyšetření. Kromě nativního RTG vyšetření se jednalo o invazivní metody a topická i substrátová diagnostika měla své hranice. CT (1971) zcela změnilo vyšetřovací algoritmy, kvalitativně zlepšilo topickou i substrátovou diagnostiku. MR (1986) brzy získalo v zobrazení nádorů CNS dominantní postavení. Základním cílem zobrazovacích metod je vyloučení ostatních, nenádorových, někdy expanzivních procesů (abscesu, vstřebávajícího se hematomu, různých typů cyst…), které mají zpravidla jiné klinické vedení.
Nativní RTG může zobrazit takové změny na lebce, resp. příznaky nitrolební hypertenze (zvýraznění nitrolebního reliéfu, uzurace dorza sedla, rozšířené turecké sedlo, hyperostózy, nebo naopak ztenčení lebky (obojí bývá u meningeomů), osteolytická ložiska (metastázy, plazmocytom), zobrazí i mozkový nádor, obsahuje-li kalcifikace (meningeom, kraniofaryngeom, osteom…).
CT obvykle zobrazí nádory jako hyperdenzní ložiska, ale mohou být i izodenzní nebo hypodenzní vzhledem k mozkové tkáni, často po aplikaci KL enhancují (prstenčitý, mapovitý, homogenní...). Zvýraznění po KL bývá u maligních nádorů, ale není toto pravidlem, může zobrazit krvácení (metastázy, glioblastom, melanom…), kalcifikace (meningeom, kraniofaryngeom, osteom…), ložiska nekrotické tkáně, edém, útlak okolních struktur.
MR ukáže nádory jako ložiska v T1W obrazu hypo- , izo- i hypersignální. V T2W obrazu jsou nejčastěji hypersignální, mohou být i hypo- či izosignální, některé obsahují kalcifi kace (obtížně někdy rozlišitelné od reziduí po krvácení) cysty, nekrózy, rezidua po krvácení. Tumory často doprovází expanzivní charakter, který je způsoben jak vlastním nádorem, tak často přítomným edémem.
Funkční magnetická rezonance (fMRI) umožňuje před operací zmapovat korové oblasti mozku odpovědné za funkce, jako je řeč nebo hybnost, a podmínek jejich dislokace nebo deformace v důsledku přítomné patologické tkáně.
Při diagnostice nádorů bychom se měli snažit zodpovědět tři základní otázky, charakterizující tumor.
1. typing – snaha o histologickou klasifikaci tumoru;
2. staging – hodnotí stupeň pokročilosti růstu nádoru, kde kromě radiologického nálezu je nutné vzít v úvahu i neurologické a histologické vyšetření;
3. grading – stupeň malignity (četnost mitóz, jaderná atypie, angiogeneze, nekrózy).
Klinické příznaky je možné rozdělit:
a) ložiskové – způsobené lokálním tlakem nádoru, edémem, poruchou prokrvení a jsou závislé na lokalizaci nádoru (poruchy hybnosti, řeči, psychické změny, epileptické záchvaty;
b) celkové se projeví syndromem nitrolební hypertenze.
Terminálně jsou příčinou mozkových herniací (tlakových kuželů). Při nitrolební hypertenzi neprovádíme lumbální punkci (zvláště při infratentoriálních nádorech) pro nebezpečí mozkové herniace. Léčba nádorů: Je vždy kombinací několika léčebných přístupů – operačního, léčba cytostatiky, radioterapie, eventuálně hormonální a symptomatická (paliativní).
Metodicky převratný je přístup k léčbě prolaktinomů (adenom hypofýzy secernující prolaktin). Účinně je léčen konzervativně agonisty D2 receptorů (např. Kabergolin, Bromocriptin).
Základní rozdělení nádorů je intraaxiální (vycházející z mozkové tkáně) – např. astrocytom, oligodendrogliom, ependymom – a nádory extraaxiální mající původ v tkáních okolních – např. meningeom, adenom hypofýzy. Dalším možným členěním je na nádory primární a sekundární, resp. mozkové metastázy. Rozlišení na nádory maligní a benigní nemá vždy ostrou hranici, a proto histologové určují stupně malignity 1.–4. stupně.
Intraaxiální nádory
1. gliomy (vycházející z buněk glie – astrocytů, oligodendrocytů, ependymálních buněk a buněk chorioidálního plexu) tvoří více než 50 % nádorů CNS;
2. neuronální a smíšené neurogliální nádory jsou poměrně vzácné;
3. metastázy mozku včetně lymfomu (lymfom může být primární i sekundární)
(obr. 8.51 a–c).
Obr. 8.51 a–c MR – lymfom. Temporálně
l.dx je patrná patologická infi ltrace, po podání KL je patrný nehomogenní enhancement (c).11
Gliomy dělíme na:
a) astrocytomy,
b) oligodendrogliomy,
c) ependymomy (vycházející z ependymálních buněk).
Astrocytomy
- low-grade astrocytom (grade I), průměrná doba přežití je 10 let. Po aplikaci KL skoro nikdy neenhancuje, kalcifikace, cysty, krvácení obsahuje výjimečně. Tendence k maligní progresi je značná (obr. 8.52 a, b), existují semimaligní formy astrocytomu.
- glioblastoma multiforme (maligní varianta všech gliomů) (grade IV), typicky u starších jedinců, má expanzivní charakter, vždy je doprovázen edémem. Nekrotická ložiska jsou typická, může obsahovat krvácení, doba přežití 1–2 roky, typicky prstenčitě enhancuje (obr. 8.53 a, b).
Oligodendrogliom. Původem z buněk oligodendroglie. Mohou být přítomny všechny stupně malignity grade I–IV, kalcifikace jsou v 50 %.
Obr.8.52 a, b MR – low-grade fi brilární astrocytom. Parientálně je patrné ložisko zvýšeného signálu v T2W obrazu (šipka, a), sníženého signálu v T1W obrazu, které neenhancuje po podání KL (b).
Obr. 8.53 a, b MR – glioblastoma multiforme. Rozsáhlé ložisko okcipitálně l.dx. prorůstající do corpus callosum, ložisko je inhomogenně hypersignální v T2W obrazu (šipka, a), v okolí ložiska je patrný edém (přerušovaná šipka, a). Ložisko se chová expanzivně, je patrný přesun středočarových struktur. Po podání KL je patrný nehomogenní enhancement (b).
Obr. 8.54 a–c MR – ependymom IV. komory. Ložisko rozšiřuje IV. komoru, nehomogenně enhnacuje po podání KL (šipka, c).
Extraaxiální nádory
1. meningeální nádory,
2. nádory glandula pinealis,
3. nádory vycházející ze spinálních a periferních nervů (neurinom, schwanom…),
4. cysty (arachnoidální, neurogliální, koloidní...).
Extraaxiální nádory. Jedná se o skupinu nádorů vycházející z mening, mozkových nervů, hypofýzy, glandula pinealis, chrupavky, embryonální tkáně. Ve většině případů se jedná o benigní léze.
Meningeom. Tvoří 15–20 % mozkových nádorů. Nádor bývá častější u žen a starších jedinců. Dle klasifikace WHO rozlišujeme meningeom typický, benigní (grade I) ve více než 90 %, meningeom atypický (grade II) okolo 6 % a anaplastický meningeom (grade III) v 1–2 %. Meningeomy se vyskytují v 25 % parasagitálně, 20 % na konvexitě, 15–20 % v oblasti velkého křídla kosti skalní. Po aplikaci KL enhancuje, společně s přilehlou tvrdou plenou mozkovou, mívá edém v okolí, léčbou je chirurgická exstirpace nádoru, někdy u starších jedinců pouze monitorujeme růst expanze a operační řešení není nezbytné (obr. 8.55).
Schwannom (neurinom, neurilemom). Benigní nádor vycházející ze Schwannových buněk mozkových nervů. Je opouzdřen, obvykle roste excentricky, cysty a nekrotická ložiska jsou častá, tvoří asi 7–8 % primárních mozkových nádorů. Může postihnout všechny mozkové nervy. Daleko nejčastěji postihuje n. VIII s lokalizací v mostomozečkovém koutu (grade I). Při neurinomu n. VIII pozorujeme tinitus, hypacusis (obr. 8.56 a, b).
Meduloblastom. zobrazíme jej ve 4. komoře nebo její blízkosti. Vychází z metaplastických buněk jejího stropu. Jedná se o nádor dětského věku. Meduloblastom je velmi agresivní tumor s tvorbou metastáz, šířící se likvorovými cestami, grade IV.
Hemangioblastom (angioretikulom). Nádor vycházející z cévních struktur, s výskytem u dětí a mladších jedinců, často v rámci Hippelova-Lindauova komplexu. Obvyklá lokalizace je v mozečkových hemisférách, cystická forma s nádorovým uzlem je typická, existuje i forma solidní podobná A-V malformaci..
Metastázy CNS. Dceřiná ložiska extrakraniálních nádorů, ale i tumorů primárně mozkových (např. často u meduloblastomu). Do CNS se mohou šířit z mateřských ložisek krevní cestou (karcinom plic ve více než 50 %, karcinom prsu, Grawitzův nádor, GIT, melanom...), likvorovými cestami (meduloblastom, ependymoblastom…), z okolních struktur přímým šířením (např. z obličejových dutin, nazofaryngeální karcinom...).
Metastázy tvoří asi 20 % nádorů CNS, typická lokalizace je na rozhraní mozkové kůry a bílé hmoty mozkové (obr. 8.57). Skoro nikdy nechybí výrazný vazogenní edém, po aplikaci KL skoro vždy enhancují, typický je prstencovitý enhancement, ale mohou enhancovat i homogenně. Aplikace kontrastní látky při vyšetření CT i MR je nezbytná, neboť mnohdy jsou metastázy patrné právě až po podání KL a na nativním vyšetření je nemusíme zobrazit (obr. 8.58 a, b). Klinická symptomatologie dle lokalizace metastázy, léčbou je ozáření gama nožem, celková radioterapie...
Obr. 8.55 MR – meningeom: meningeom falx cerebri (šipka), ložisko výrazně ehnacuje po podání KL, je naznačený „dural tail sign“.
Obr. 8.56 a, b MR – schwannom n. VIII. (neurinom). Nádor rozšiřuje vnitřní zvukovod (tvar „kornoutu se zmrzlinou“), v T1W obrazu je izo- až mírně hyposignální, výrazně enhancuje po podání KL (šipka, b).11
Nenádorová cystická ložiska
Arachnoidální cysta je benigní, kongenitálně vzniklá, vyplněná likvorem, nekomunikuje s komorovým systémem, může nebo nemusí komunikovat se subarachnoidálním prostorem. Obvykle je náhodným nálezem, ale během života se může začít zvětšovat, být příčinou klinických potíží a pak musí být chirurgicky řešena. Častá lokalizace je v zadní jámě lební a temporálně (obr. 8.59 a, b).
Koloidní cysta ve III. komoře je život ohrožující léze pro možnost akutního blokády
cirkulace likvoru.
Obr. 8.57 MR – metastázy: mnohočetná enhancující ložiska po podání KL, jednalo se o karcinom prsu (šipky)
Obr. 8.58 a, b MR – metastázy: metastázy karcinomu prsní žlázy (šipky), některá ložiska jsou patrná jen po podání KL (tenká šipka, b)
Obr. 8.59 a, b MR – arachnoideální cysta: hypersignální ložisko v T2W obrazu temporálně vpravo, s vyklenutím a ztenčením kalvy (a), hyposignální u T1W obrazu (b)