Zdravotnicke_pravo_ve_vztahu_k_osetrovatelstvi

13.8 Přerozdělování pojistného

13.8 Přerozdělování pojistného
 
 
Všeobecná zdravotní pojišťovna je pověřena vedením zvláštního účtu přerozdělení pojistného, jak ho stanoví zákon o všeobecném zdravotním pojištění.
Vybrané pojistné všemi zdravotními pojišťovnami se mezi nimi přerozděluje podle počtu pojištěnců, jejich věkové struktury, pohlaví a nákladových indexů věkových skupin pojištěnců. Je tomu tak proto, že struktura tzv. pojistného kmene příslušné zdravotní pojišťovny je základním faktorem ekonomické úspěšnosti každé zdravotní pojišťovny. V zájmu vyrovnání ekonomických šancí všech zdravotních pojišťoven se veškeré vybrané pojistné přerozděluje mezi zdravotními pojišťovnami.
Vzhledem k faktu, že věk pojištěnce je významným faktorem ovlivňujícím pojištěncovu nákladnost pro zdravotní pojišťovnu, jsou pacienti rozděleni do 18 věkových skupin v rozmezí od narození do 5 let, od 5 let do 10 let a dále vždy po 5 letech až po věkovou skupinu 80–85 let. Poslední skupinu tvoří pojištěnci starší 85 let. K těmto věkovým skupinám jsou přiřazeny nákladové indexy, a to ještě dále v členění podle pohlaví. Tabulka věkových skupin je přílohou zákona o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění.
Všeobecná zdravotní pojišťovna je správcem zvláštního účtu přerozdělování a vede ho odděleně od ostatních účtů a fondů, které spravuje. Na dodržování pravidel, která byla stanovena pro hospodaření se zvláštním účtem přerozdělení, dohlíží zvláštní dozorčí orgán. Ten je tvořen zástupcem Ministerstva zdravotnictví, dále zástupcem Ministerstva financí, zástupcem Ministerstva práce a sociálních věcí a dále zástupcem Všeobecné zdravotní pojišťovny. Tito zástupci mají při hlasování dozorčího orgánu každý jeden hlas. Dále jsou členy dozorčího orgánu i zástupci ostatních zdravotních pojišťoven. Ti však mají při hlasování v dozorčím orgánu dohromady jeden hlas. Pravidla pro hospodaření se zvláštním účtem přerozdělování vydaná pro příslušný kalendářní rok Ministerstvo zdravotnictví po dohodě s Ministerstvem financí vyhláškou.
Zvláštní účet přerozdělování slouží i k přerozdělování příjmů z pojistného podle výskytu pojištěnců, za které byly zdravotními pojišťovnami uhrazeny zvlášť nákladné zdravotní služby hrazené ze zdravotního pojištění (tzv. nákladné hrazené služby).
Nákladnými hrazenými službami jsou služby hrazené ze zdravotního pojištění, u kterých výše za jednoho pojištěnce překročila v kalendářním roce patnáctinásobek průměrných nákladů na jednoho pojištěnce v systému veřejného zdravotního pojištění za poslední kalendářní rok. Takový pojištěnec je označován jako nákladný pojištěnec.
Příslušná zdravotní pojišťovna má nárok na úhradu 80 % částky, o kterou nákladné hrazené služby překročí uvedený patnáctinásobek průměrných nákladů na jednoho pojištěnce.
Na kontrole správnosti vyúčtování nákladových hrazených služeb se podílejí všechny zdravotní pojišťovny, a to prostřednictvím kontrolní skupiny složené z revizních lékařů všech zdravotních pojišťoven.
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše