Metodicky_manual
3.5 Ošetřovatelská dokumentace jako důkazný materiál soudního šetření
3.5 Ošetřovatelská dokumentace jako důkazný materiál soudního šetření
Ošetřovatelská dokumentace pacientů/klientů je někdy vyžadována jako důkaz u soudu anebo za účelem vyšetření stížnosti na místní úrovni. Jako důkaz mohou být požadovány všechny její složky. Sestra si musí uvědomit, že veškeré zápisy, které učiní do ošetřovatelské dokumentace pacienta/klienta, mohou být v určitém okamžiku podrobně zkoumány. Legislativa přistupuje k vedení ošetřovatelské dokumentace tak, že pokud něco není zaznamenáno, nebylo to ani provedeno. Stížnosti na neprofesionální chování sester, porodních asistentek a sester komunitní péče posuzuje etická komise ČAS. Sestra, porodní asistentka nebo sestra komunitní péče má jak profesionální, tak zákonnou povinnost poskytovat péči. Frekvence zaznamenaných informací bude určována jak profesionálním úsudkem sestry, tak místními standardy a předpisy.
Zápis v ošetřovatelské dokumentaci musí být učiněn vždy při změně zdravotního stavu pacienta/klienta a zhodnocen ošetřujícím personálem za každou pracovní směnu. Sestra nebo sestra komunitní péče je profesionálně zodpovědná za to, aby všechny úkoly, byly splněny při zachování stanovené míry kvality. Jestliže např. pověří vedením ošetřovatelské dokumentace studenty ošetřovatelství, musí nad nimi zajistit řádný dohled a musí se přesvědčit, zda jsou schopné tento úkol splnit. Každý takovýto zápis musí čitelně parafovat a musí si být vědoma toho, že je profesionálně zodpovědná za důsledky takových to informací. Musí zajistit, aby každý zápis, který do ošetřovatelské dokumentace udělá, bylo možno snadno identifikovat. Proto je důležité mít na pracovišti veden seznam pracovníků s podpisovými vzory.
Uchovávání a skartace zdravotnické dokumentace se řídí zvláštním právním předpisem. Náležitosti a obsah zdravotnické dokumentace, vzorů tiskopisů, povinných hlášení, a podrobnosti o způsobu vedení, zpracování a zacházení se zdravotnickou dokumentací v písemné a elektronické formě, skartační řád, jehož součástí je skartační plán, stanoví ministerstvo zdravotnictví vyhláškou. Období, po něž se vyžaduje, aby záznamy pacientů/klientů byly uchovávány, závisí na platné legislativě. Je vhodné, aby mělo zařízení vypracované směrnice s uvedením požadavků na uchovávání veškerých záznamů, které je nutno dodržovat. Vyřazování zdravotnické dokumentace ve skartačním řízení zajišťuje zdravotnické zařízení, které ji vede, v souladu se skartačním řádem. To platí obdobně pro správní úřad, který podle zákona převzal zdravotnickou dokumentaci, nebo zřizovatele zrušeného státního zdravotnického zařízení, který nepřevedl práva a závazky tohoto zařízení na jiné jím zřízené zdravotnické zařízení (dále jen skartující správní úřad).
Zdravotnická dokumentace se uchovává po dobu 5 let a označuje se skartačním znakem S, pokud není zvláštním právním předpisem stanoveno jinak. Skartační lhůta pro uchovávání zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi jedním zdravotnickým zařízením, s výjimkou lékařských předpisů označených modrým pruhem, jejich průpisů a žádostí o provedení vyšetření a výsledků laboratorních vyšetření, počíná běžet dnem 1. ledna následujícího roku po dni, v němž byl učiněn poslední záznam ve zdravotnické dokumentaci pacienta. Skartační lhůta pro uchování lékařských předpisů označených modrým pruhem a jejich průpisů a žádosti o provedení vyšetření a výsledků laboratorních vyšetření počíná běžet od data jejich vydání. Pokud zdravotnická dokumentace vedená o pacientovi svým zařazením nebo věcným obsahem podléhá několika lhůtám pro její uchování podle vyhlášky, doba uchovávání a skartační znak se stanoví vždy podle nejdelší lhůty.