Kazuistiky

29.9.1 Neefektivní vzorec dýchání (00032)

29.9.1 Neefektivní vzorec dýchání (00032)
 
 
Neefektivní vzorec dýchání (00032)
[Neefektivní dýchání vzhledem na neuromuskulární slabost a únavu projevující se dušností, změnami frekvence a hloubky dýchání]
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 4: Kardiovaskulární - pulmonální reakce
Definice: Inspirace (vdech) anebo exspirace (výdech), které neposkytují dostatečnou ventilaci.
 
Určující znaky:
- Změna v hloubce dýchání
- Dyspnoe
- Zapojení pomocných svalů pro dýchání
Související faktory:
- Úzkost
- Poloha těla
- Únava
- Neuromuskulární dysfunkce
- Únava dýchacích svalů
 
Priorita: vysoká
Cíl dlouhodobý: Pacientka si udržuje pravidelné dýchání, za podpory umělé plicní ventilace, s následným odpojováním od ventilátoru – do konce hospitalizace
Cíl krátkodobý: Pacientka spontánně ventiluje přes tracheostomickou kanylu za podpory kyslíku - do 5 dnů
 
Očekávané výsledky:
- Pacientka má průchodné dýchací cesty - denně během hospitalizace
- Pacientka toleruje ventilační režim – denně po dobu napojení na umělou plicní ventilaci
- Pacientka rozpozná stav dušnosti - ihned při zhoršeném dýchání
- U pacientky saturace krve kyslíkem neklesne pod 90 % - denně během nutné ventilační podpory
- Pacientka má stabilní fyziologické funkce – denně
 
Ošetřovatelské intervence:
1) Zajisti průchodnost dýchacích cest – denně (všeobecná sestra)
2) Prováděj toaletu dýchacích cest pravidelně při celkové toaletě a podle stavu pacientky - denně dle potřeby pacientky (všeobecná sestra)
3) Odsávej pacientku z horních a dolních dýchacích cest, dutiny ústní a nosu
za aseptických podmínek - podle potřeby a množství sputa (všeobecná sestra)
4) Sleduj celkový charakter dýchání (frekvenci, hloubku, typ a kvalitu) a veď jeho záznam - každou hodinu (všeobecná sestra, ošetřovatelka)
5) Sleduj saturaci kyslíku a veď záznam - každou hodinu (všeobecná sestra)
6) Aplikuj inhalace - dle ordinace lékaře (všeobecná sestra)
7) Prováděj laváž plic - podle ordinace lékaře (všeobecná sestra)
8) Sleduj množství a charakter sputa – denně (všeobecná sestra)
9) Odeber sputum na bakteriologické vyšetření - dle ordinace lékaře (všeobecná sestra)
10) Sleduj barvu kůže, jazyka, sliznice dutiny ústní a akrální části – při každém kontaktu s pacientkou (všeobecná sestra)
11) Sleduj a zaznamenávej fyziologické funkce, laboratorní hodnoty a stav vědomí - každou hodinu (všeobecná sestra)
12) Sleduj ventilační parametry – dle ordinace lékaře (všeobecná sestra)
13) Pravidelně kontroluj a vyměňuj ventilační okruh – dle standardu pracoviště a potřeby pacientky (všeobecná sestra)
14) Přepoj pacientku na tepelnou nebulizaci případně na umělý nos za podpory kyslíku - dle ordinace lékaře (všeobecná sestra)
15) Pravidelně à 6 hodin kontroluj tlak v obturační tracheostomické kanyle její průchodnost a při celkové toaletě - 2x denně ošetřuj za aseptických podmínek, případně dle potřeby pacientky (všeobecná sestra)
16) Dbej na zvýšenou hygienu dutiny ústní – denně (všeobecná sestra, ošetřovatelka)
17) Asistuj u základního vyšetření dýchání – dle ordinace lékaře (všeobecná sestra).
18) Zajisti rentgen srdce a plic - na pokyn lékaře (všeobecná sestra)
19) Prováděj poklepovou masáž – 3x denně (fyzioterapeut, všeobecná sestra)
20) Pravidelně polohuj pacientku - à 2 hodiny (všeobecná sestra, ošetřovatelka)
21) Udržuj pacientku ve Fowlerově poloze – denně (všeobecná sestra, ošetřovatelka)
22) Zajisti pravidelné větrání, vlhkost vzduchu a klidné prostředí na pokoji pacientky – denně (všeobecná sestra, ošetřovatelka)
23) Aktivizuj pacienta – denně (všeobecná sestra)
24) Veškeré hodnoty a stav pacienta zaznamenávej do šokového záznamu – denně (všeobecná sestra)
25) Sleduj psychický stav pacienta a v případě potřeby zajisti psychologa – denně dle stavu pacientky (všeobecná sestra)
 
Realizace 10. 11. 2014
- Pacientka napojena na UPV, přes permanentně zavedenou tracheostomickou režim a parametry ventilátoru nastaveny lékařem
- Změřeny a vyhodnoceny fyziologické funkce, saturace kyslíku, zhodnocen stav vědomí, proveden záznam do dokumentace. Fyziologické funkce jsou kontinuálně měřeny pomocí monitoru a je veden záznam každou hodinu. FF: TK - 94/51 torrů, P - 64/minutu, D - 16/minutu, TT - 36,9 ˚C, SPO2 – 95 %, GCS - 13 – 800.
- Pacientka uložena do Fowlerovy polohy ošetřovatelským personálem. Pacientka je polohována pravidelně co 2 hodiny, nebo na žádost pacientky. Veden záznam.
- Odebrány základní krevní testy včetně krevních plynů – v 900 hod.
- Podána medikace do nazogastrické sondy podle ordinace lékaře, sledování účinku aplikovaných léků – 1200, 1800 hod., časované léky dle rozpisu lékaře
- Za aseptických podmínek odsáno sputum z TCHS a dutiny ústní, množství sputa je přiměřené, sputum je bělavé barvy 900 hod.
- Péče o dýchací cesty dle stavu a potřeby pacientky v průběhu celého dne
- Asistence, při vyšetření dýchání lékařem, u vizity, zajištěn kontrolní rentgen srdce a plic – 1300 hod.
- Aplikace mikronebulizace s následným odsáváním sekretů z dýchacích cest – 1400, 1500, 2200, 2300 hod.
- Konzultace s fyzioterapeutem a sestavení rehabilitačního plánu – 1500 hod.
- Pacientka pasivně cvičí na lůžku s fyzioterapeutem – 1530 hod.
- Toaleta dýchacích cest, TCHS - zkontrolována průchodnost a obturace, sterilní převaz, zajištěna zvýšena hygiena dutiny ústní -1900 hod.
- Za aseptických postupů odsávány sekrety z dýchacích cest, podle potřeby. Monitorování celkového stavu pacientky, včetně fyziologických funkcí, každou hodinu provedeny záznamy v dokumentaci – 2100 - 0600 hod.
 
Realizace 11. 11. 2014
- Kontrolní odběry krve, odběr sputa na bakteriologické vyšetření, aplikace i. v. terapie, sledování jejich účinku – 600 hod.
- Kontrola ventilačních parametrů na ventilátoru, monitoring fyziologických funkcí, frekvenci, kvalitu a hloubku dýchání, stav vědomí, barvu kůže, jazyka a akrálních části těla po celý den, veden záznam v dokumentaci. FF: TK - 105/61 torrů, P - 64/minutu, D - 16/minutu, TT - 36,8 ˚C, SPO2 – 96 %, GCS - 13 – 620.
- Podána medikace do nazogastrické sondy podle ordinace lékaře, sledování účinku aplikovaných léků – 730, 1200, 1800 hod., časované léky dle rozpisu lékaře.
- Toaleta dýchacích cest – odsátí sekretů, provedena laváž plic po domluvě s lékařem, podána mikronebulizace, TCHS – kontrola průchodnosti, obturace, sterilní převaz. Zajištěna hygiena dutiny ústní a nosu - 800 hod.
- Péče o dýchací cesty dle stavu a potřeby pacientky v průběhu celého dne.
- Pacientka pasivně cvičí na lůžku s fyzioterapeutem, provedena poklepová masáž, zajištěna Fowlerova poloha, aktivizace pacientky - 1000 hod.
- Pacientce se hůře dýchá, podána inhalace, je psychický rozrušena, zajištěn psycholog – 1300 hod.
- Rehabilitační cvičení s fyzioterapeutem, poklepová masáž – 1500 hod.
- Toaleta dýchacích cest, TCHS - zkontrolována průchodnost a obturace, sterilní převaz, zajištěna zvýšena hygiena dutiny ústní -1800 hod.
- Pacientka je připravená ke spánku, dýchací cesty má průchodné, podána inhalace, oběhově stabilní – 2200 hod.
- Za aseptických postupů odsávány sekrety z dýchacích cest, podle potřeby. Monitorování celkového stavu pacientky, včetně fyziologických funkcí, každou hodinu provedeny záznamy v dokumentaci – 2300 - 0600 hod.
 
Realizace 12. 11. 2014
- Oslovení pacientky, odebrány kontrolní odběry krve, aplikace i. v. terapie, podána mikronebulizace – 600 hod.
- Kontrola ventilačního režimů a parametrů, sledování fyziologických funkcí a stavu vědomí po celý den – 630 hod.
- Podána medikace do nazogastrické sondy podle ordinace lékaře, sledování účinku aplikovaných léků – 730, 1200, 1800 hod., časované léky dle rozpisu lékaře
- Pacientka přepojena na tepelnou nebulizaci, toleruje, SPO2 95 % - 900hod.
- V rámci celkové toalety provedena toaleta dýchacích cest, dutiny ústní, proveden převaz TCHS a její kontrola funkčnosti - 1000 hod.
- Aktivní cvičení v rámci lůžka podle pokynů fyzioterapeuta, začíná se posazovat – 1230 hod..
- Pacientku navštívil psycholog – 1500 hod.
- Aktivní rehabilitace s fyzioterapeutem - 1700 hod.
- Pacientka je oběhově stabilní, hůře se dýchá, na noc pacientka přepojena na umělou plicní ventilaci na režim SPONT, toleruje, SPO2 96 % podána mikronebulizace – 2200 hod.
- Zajištěný dohled pacientky, pravidelně polohována, odsávaná z dýchacích cest dle potřeby - 2400 – 600 hod.
 
Realizace 13. 11. 2014
- Pozdravení pacientky, zjištění jejího stavu, jak se cítí po vyspání, aplikace i. v. terapie a mikronebulizace – 600 hod.
- Kontrola ventilačního režimů a parametrů, sledování fyziologických funkcí a stavu vědomí po celý den – 630 hod.
- Pacientka při vizitě oběhově stabilní, saturačně dostatečná, dýchá se ji dobře, proto je přepojena na tepelnou nebulizaci po konzultaci s lékařem – 700 hod.
- Péče o dýchací cesty dle stavu a potřeby pacientky v průběhu celého dne
- Podána medikace do nazogastrické sondy podle ordinace lékaře, sledování účinku aplikovaných léků – 730, 1200, 1800 hod, časované léky dle rozpisu lékaře
- V rámci celkové toalety provedena toaleta dýchacích cest, dutiny ústní, proveden převaz TCHS a její kontrola funkčnosti - 1000 hod.
- Aktivní cvičení v rámci lůžka podle pokynů fyzioterapeuta, začíná se posazovat – 1230 hod.
- Pacientka je více zahleněná, podána mikronebulizace, tepelnou nebulizaci si toleruje – 1200 hod.
- Návštěva psychologa - rozhovor s pacientkou i její maminkou – 1500 hod.
- Pacientce se hůře dýchá, podána mikronebulizace, informován lékař, přepojená zpět na spontánní režim umělé plicní ventilace, ten si toleruje – 2200 hod.
- Výměna silikonového okruhu k ventilátoru po 4 dnech – 2300 hod.
- Zvýšený dohled pacientky, kontrola dýchání, fyziologických funkcí, pravidelné záznamy do dokumentace - 2300 – 0600 hod.
 
Realizace 14. 11. 2014
- Oslovení pacientky, oběhově je stabilní, dýchá se ji dobře, záznam fyziologických funkcí, stav vědomí pravidelně každou hodinu do šokového záznamu – 700 hod.
- Pacientka přepojená z umělé plicní ventilace na tepelnou nebulizaci, pod dohledem lékaře – 715 hod.
- Toaleta dýchacích cest – odsátí sekretů, provedena laváž plic po domluvě s lékařem, podána mikronebulizace, TCHS – kontrola průchodnosti, obturace, sterilní převaz. Zajištěna hygiena dutiny ústní a nosu - 800 hod.
- Rehabilitace, posazování se na lůžku, zkoušený stoj u lůžka – 1000 hod.
- Pacientka po domluvě s lékařem je přepojena na umělý nos s podporou kyslíku 5 l/min, zvládá si – 1015 hod.
- Odsání sekretů z dýchacích cest, podána mikronebulizace, ventilaci přes umělý nos si zvládá – 1400 hod.
- Toaleta dýchacích cest, TCHS - zkontrolována průchodnost a obturace, sterilní převaz, zajištěna zvýšena hygiena dutiny ústní -1900 hod.
- Pacientka je stabilní, na umělém nose za podpory přívodu kyslíku 3 l/min, zvládá si, odsávána dle potřeby, SPO2 98 %, bez nutností umělé plicní ventilace již od rána - 2000 – 0500 hod.
 
Hodnocení (po 5 dnech): Cíl byl splněn částečně.
Pacientka má průchodné dýchací cesty. Pacientka je odpojena od umělé plicní ventilace. Dýchání je pravidelné, 16 dechů za minutu, bez dušnosti. Fyziologické funkce pacientky jsou stabilizované. Saturace krve kyslíkem je nad 95 %. Tracheostomie je funkční. Pravidelně sterilně převazována. Pacientka verbalizuje zlepšení svého stavu, rozezná příznaky dušnosti. Výsledky bakteriologického vyšetření nejsou prozatím známé. Vzhledem k pokračující hospitalizaci je nutné pokračovat v některých naplánovaných intervencích: 4, 5, 6, 8, 10, 15, 16, 17, 22, 23 a 25.
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše