Osetrovatelska_pece_v_neurologii
7.3 Páteř bederní
7.3 Páteř bederní
V bederní páteři jsou častou příčinou bolestí výhřezy plotének. Výhřezu může předcházet vyklenování disku – protruze, kdy není porušen fibrózní prstenec. Místní bolest se pak označuje jako lumbalgie. Vlastní výhřez disku je buď ve střední čáře – mediální, lehce stranou – paramediální, případně zcela stranou – laterální. Část ploténky může zůstat spojena stopkou s diskem a zasahovat za tělo sousedních obratlů - extruze. Část ploténky se může zcela oddělit a skončit daleko původního disku v podobě sekvestru. Nejčastější jsou výhřezy plotének L4/5 a L5/S1, méně často L3/4. Klinickým obrazem jsou pak syndromy L4, L5 a S1.
Kořenový syndrom L4: atrofuje stehno, vázne addukce kyčle a extenze kolene, citlivost je snížena na přední ploše stehna, je snížen až vyhaslý reflex L2-4.
Kořenový syndrom L5: vázne extenze palce, nelze se postavit na patu, ztráta citlivosti je po straně končetiny v „generálském lampasu“ na noze přechází přes nárt do palce.
Kořenový syndrom S1: atrofuje lýtko, nelze se postavit na špičku, ztráta citlivosti je po zadní straně končetiny a po zevní straně nohy k malíku, snížený až vyhaslý je reflex L5-S2.
Syndrom kaudy
Je oboustranné postižení kořenů kaudy při masívním mediálním či paramediálním výhřezu provázené chabou paraparézou DK, poruchou čití na vnitřní straně stehen a v rozkroku s bolestmi vyzařujícími v příslušných kořenech s poruchami močení i defekace. Postižení je závažné, protože regenerace vláken odpovídajících za sfinktery není možná. Není-li do 48 hodin komprese vláken chirurgicky odstraněna, stává se porucha nevratnou s doživotním postižením sfinkterů nemocného.
Postižení disku je provázeno často poruchou dynamiky bederní páteře, která se projeví blokádou, kdy vázne pohyb v některém směru, obvykle předklonu při zvýšeném napětí paravertebrálních svalů. U pacientů se fixuje skolióza, hyperlordóza nebo je bederní lordóza naopak vyhlazená. Testem těchto poruch jsou napínací manévry (Lasegueova zkouška).
Na kořenových syndromech se podílejí též degenerativní změny obratlů, kostní výrůstky (osteofyty) - spondylóza a degenerativní změny intervertebrálních kloubů – spondylartróza, posun obratlů – spondylolistéza, která může být spojena s přerušením kloubních spojení – spondylolýzou. Obdobné projevy má i osifikující zánět obratlů – Bechtěrevova nemoc a i jiná zánětlivá, ale i nádorová onemocnění.
Bolesti v kříži mohou být jen lokální – akutní lumbago (houser, ústřel), spojené s mikrotraumatem či nevhodným pohybem. Bolesti se horší kašlem, kýchnutím (pozitivní břišní lis) dostavuje se porucha dynamiky páteře, dochází ke svalovým kontrakturám a objevují se pozitivní napínací manévry.
Chronické bolesti v kříži (chronické lumbalgie) mají různý průběh, pacient může být i delší čas bez obtíží. Bolest je obvykle tupá, někdy s lokálním šířením do okolí, bývají přítomné kontraktury paravertebrálních svalů s vadnými pohybovými stereotypy.
Jako pseudoradikulární charakter obtíží označujeme choroby, které napodobují kořenové syndromy, nejčastější jsou choroby sakroiliakálních (SI) skloubení a kyčlí, onemocnění urologická a gynekologická.
Diagnostika se zakládá na anamnéze a objektivním vyšetření, které bývají doplněna radiologickými vyšetřeními. Již nativní RTG vyšetření páteře v předozadní a bočné projekci ozřejmí degenerativní změny, šířku kanálu, spondylolistézu, skoliózu a rotaci, hyperlordózu, šířku meziobratlových prostor, případné kompresivní fraktury či metastázy. Výtěžnější, ale zároveň nákladnější jsou modality CT a MR. MR se stává metodou volby pro nejlepší rozlišení měkotkáňových struktur, míchy a výhřezů disku. Předností CT zůstává přesné stanovení šířky kanálu u stenóz a zobrazení kostních struktur. Dříve hojně používaná perimyelografie (PMG) či myelogram se dnes indikuje minimálně. Jeho výhodou bylo souběžné vyšetření likvoru, které přináší cennou dodatečnou informaci.
Léčba vertebrogenních poruch se řídí stupněm postižení. Při velkých bolestech je třeba omezit aktivity tak, aby bolesti byly co nejmenší, najít úlevovou polohu a z té vycházet při všech dalších aktivitách. Klid na lůžku nemusí být vždy tím nejvhodnějším řešením. Důležitá je úprava vhodného lůžka, které by mělo být rovné, s hrazdičkou pro snadné posazování a přizpůsobení polohy s možným podložením polštáři, případně klíny. Osa hlavy by měla navazovat na osu těla při poruchách krční páteře. Při sezení je třeba sedět rovně (úhel páteře a stehen 90°), aby páteř nebyla zabořena do křesla.
Z léků mají v akutních stavech význam analgetika, nesteroidní antirevmatika a myorelaxantia. Využívají se obstřiky a intradermální pupeny. V poslední době se s výhodou užívá kořenový obstřik pod CT kontrolou. Syndrom kaudy je absolutní indikací chirurgického řešení, které je buď spondylochirurgické nebo neurochirurgické. Všechny ostatní indikace jsou jen relativní. Záleží na stupni postižení, u těžkých paréz a dlouhé anamnéze bolestí při intoleranci běžné terapie nabízíme pacientovi chirurgické řešení. Je však jen na něm, jak se rozhodne.
Důležitou součástí léčby je rehabilitace cvičením a fyzikální léčba. Zvlášť výhodné jsou trakce, které aplikujeme při dobrém výsledku trakčního testu, při kterém nesmí trakce zhoršovat obtíže. Cvičení mají být taková a v takové míře, aby nezhoršovala obtíže pacienta. Pacient by se měl držet v teple, neměl by nosit či zvedat těžké věci, pokud musí něco zvednout, pak důsledně s pokrčenými koleny a rovnými zády. Přes dodržování všech zásad se mohou obtíže nemocného vrátit. Riziko recidivy se při dodržení životosprávy výrazně snižuje.
Z hlediska ošetřovatelského má sestra za úkol zajistit pacientovi maximální komfort, aby nedocházelo k zvětšování jeho bolestí. Pomáhá s úpravou lůžka či křesla tak, aby pacient mohl setrvat co nejdéle v úlevové poloze, kterou si najde. Lůžko musí být dostatečně tvrdé, hlava podložena tak, aby byla pokračováním osy páteře. Vhodná je, pokud pacient leží, hrazdička nad postelí, která výrazně zvyšuje možnost změny polohy s přitažením za ruce.