Kazuistiky

33.8.1 Porucha výměny plynů (00030)

33.8.1 Porucha výměny plynů (00030)
 
 
Porucha výměny plynů (00030)
Doména 3: Vylučování a výměna
Třída 4: Funkce dýchacího systému
Definice: Přebytek nebo deficit v oxygenaci (okysličování krve) anebo eliminaci oxidu uhličitého z krve přes alveolokapilární membránu.
 
Určující znaky:
- abnormální dýchání (rychlost, hloubka)
- dyspnoe
Související faktory:
- nerovnováha mezi ventilací (proudění vzduchu do dýchacích cest, nádech a výdech) a perfúzí (průchod krve plícemi – prokrvení)
 
Priorita: střední
Cíl dlouhodobý: Pacient účinně dýchá - do 2 týdnů.
Cíl krátkodobý: Pacient si zlepší ventilaci - do 1 týdne.
 
Očekávané výsledky:
Pacient chápe příčiny vzniku dušnosti - do 1 dne.
Pacient je plně informován o nutném odvykání kouření vzhledem k jeho onemocnění - do 1 dne.
Pacient je seznámen s nutnou změnou životního stylu - do 1 dne.
Pacient má normalizovanou rychlost dýchání (na 18-20 dechů/min) do 2 dnů.
Pacient nemá klidovou dušnost do 3 dnů.
 
Intervence:
1. Posuď frekvenci dýchání, hloubku dechu, namáhavost dýchání, typ dýchání – 3x denně, dále dle ordinace lékaře, všeobecná sestra.
2. Pravidelně prováděj záznam naměřených hodnot dechu a v případě výrazné změny ihned informuj lékaře - všeobecná sestra.
3. Kontroluj zbarvení kůže a sliznic pro známky případné hypoxie či cyanózy – 3x denně, všeobecná sestra.
4. Pomoz pacientovi vypracovat plán k odvyknutí kouření a doporuč mu místa, kam se může obrátit (např. poradnu pro odvykání kouření atd.) – do 24 hodin, všeobecná sestra.
5.  Podporuj ho ke změně přestat kouřit – denně, všeobecná sestra.
6. Změř pomocí oxygenometru hodnotu saturace krve kyslíkem – 3x denně, proveď záznam a v případě výrazné změny hodnot ihned informuj lékaře.
7. Kontroluj fyziologické funkce (TK, TT) – 2x denně, všeobecná sestra.
8. Podej lék Spiriva k inhalaci - každý večer denně, všeobecná sestra.
9. Povšimni si případných emočních projevů, které můžou projevovat hyperventilaci – denně, všeobecná sestra.
10. Prováděj s pacientem respirační cvičení – 2x denně, fyzioterapeut.
11. Informuj pacienta o Fowlerově poloze pro lepší ventilaci - do 1 dne, všeobecná sestra.
12. Zapisuj všechny hodnoty a důležití informace do ošetřovatelské dokumentace – denně, všeobecná sestra.
 
Realizace:
Realizace 17. 7. 2013
Pacient má frekvenci 25 dechů za minutu, ztíženě dýchá, má Kussmaulovo dýchání s ojedinělými bazálními chrupkami. Pacientova kůže ani sliznice nenaznačují známky hypoxie či cyanózy. S pacientem byl vypracován plán k odvyknutí kouření a byla mu doporučena místa, na která se může obrátit. Pacient chápe, že musí kvůli svému onemocnění přestat kouřit a snaží se nekouřit. Po pravidelném měření saturace krve kyslíkem pomocí oxygenometru byly výsledné hodnoty pohybující se kolem 89 %. Pacientův TK je 140/90 mmHg, TT je 36,6 ˚C. Pacientovi byla podána Spiriva k inhalaci a dle subjektivních údajů pacienta se cítí po inhalaci trochu lépe. Pacient zaujímá polohu pro lepší dýchání a prováděl respirační cvičení. Pacient nevyzařuje žádné emoční projevy, které by poukazovaly na závažnější hyperventilaci. Vše bylo zaznamenáno do ošetřovatelské dokumentace.
Realizace 18. 7. 2013
Pacient se cítí lépe, účinně dýchá, jeho kůže ani sliznice nenaznačují známky hypoxie, stále prozatím abstinuje bez cigaret. Hodnota saturace krve kyslíkem je 96 %. Pacientův TK je 130/80 mmHg, TT je 36,7 ˚C. Pacient inhaloval lék Spiriva. Pacient zaujímá Fowlerovu polohu pro lepší dýchání. Nevyzařuje emoční projevy pro známky hyperventilace. Vše bylo zaznamenáno do ošetřovatelské dokumentace.
 
Hodnocení: 18. 7. 2014
Cíl a očekávané výsledky splněny částečně: Pacient se cítí lépe, necítí se tolik dušný, pravidelně inhaluje Spirivu po které se cítí lépe, zvládá dechová cvičení, zaujímá polohu pro lepší dýchání, má účinné dýchání.
Dále pokračují intervence číslo 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, a 12.
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše