Ekonomika a pojišťovnictví
8 Mechanismy úhrady nákladů zdravotních služeb
8.2 Testovací otázky
Nalézt správný mechanismus úhrad nákladů zdravotních služeb je jedním z nejobtížnějších úkolů celého systému financování nákladů na zdravotní péči. Za dobu existence systému zdravotního pojištění na základě Bismarckova modelu v České republice prošel úhradový mechanismus nákladů na zdravotní péči složitým vývojem a ani dnes není možno považovat tento vývoj za ukončený. Stále jsou hledány nové, resp. upravené formy těchto mechanismů, a to jednak z důvodů potřeby dosáhnout finanční stability systému, jednak z důvodů snahy o zabránění zneužívání systému a v neposlední řadě z důvodu snahy o navození pokud možno spravedlivého mechanismu úhrad pro jednotlivé druhy a formy zdravotní péče.
Požadovaný systém úhrady by měl splňovat následující charakteristiky:
a) měl by zabránit nežádoucí nadprodukci zdravotních výkonů, ať již jsou požadovány poskytovateli zdravotní péče či pacienty samotnými;
b) měl by motivovat k prevenci, a to jak na straně poskytovatelů, tak především na straně občanů jako konsumentů zdravotních služeb;
c) neměl by být administrativně náročný a měl by být snadno kontrolovatelný;
d) neměl by vytvářet prostor pro možné podvodné jednání;
e) měl by zajistit uspokojení nároků pacientů v rozsahu kvality a komfortu zdravotní péče, jaká je v evropském prostoru obvyklá, a odpovídat právnímu rámci v dané oblasti.
Zajištění všech těchto požadavků není snadné obzvláště v podmínkách tržního zdravotnictví, kdy převážná část poskytovatelů zdravotní péče jsou buď individuální drobní poskytovatelé zdravotních služeb na principu vlastní výdělečné činnosti (např. soukromá ambulance), nebo jsou jimi střední a velká zdravotnická zařízení (obvykle lůžkové péče), která z hlediska právní formy jsou obchodními společnostmi (společnosti s ručením omezeným nebo akciové společnosti), tedy společnostmi obvykle zřizovanými za účelem dosahování zisku.
V neposlední řadě je třeba brát v úvahu politická hlediska, kdy právě oblast zdravotnictví je předmětem střetu liberálních a intervencionalistických přístupů k hospodářské politice ve státní sociální oblasti.
Právě aplikovaný způsob úhradového mechanismu je proto vždy určitým kompromisem, ve kterém se jednotlivé způsoby úhrad různě kombinují a doplňují.
Z teoretického hlediska je nejdůležitější správně určit základní jednotku zdravotní péče, která bude předmětem úhrady. Touto základní jednotkou může být určitý dílčí zdravotní výkon (ovšem i zde je velká složitost jeho definování) nebo to může být jiná jednotka (jedna návštěva v ambulanci, jeden den pobytu v lůžkovém zdravotnickém zařízení) apod.
V průběhu času se v našem systému úhrad nákladů zdravotní péče vyprofilovaly v podstatě tři základní mechanismy těchto úhrad, a to:
a) výkonový systém
b) systém paušálů
c) kapitační platba
ad a) výkonový systém
Úhradový mechanismus na základě poskytovaného zdravotnického výkonu se jeví být jako nejvhodnější, a to jak z hlediska přesnosti vykazování výkonů, tak z hlediska motivací zdravotnického zařízení. Proto také v počátečním období existence modelu zdravotní péče financované z veřejného zdravotního pojištění (v letech 1993-1996) byl systém výkonových úhrad převažujícím systémem úhradového mechanismu.
Úhradový mechanismus je založen na identifikaci zdravotnických výkonů, kterých bylo stanoveno více než 4 000 položek. Aby se předešlo nutnosti „přeceňování“ těchto výkonů vzhledem k vývoji inflace, byly tyto výkony ohodnoceny tzv. body. K těmto bodům pak byly přiřazeny peněžní hodnoty. Hodnoty bodu nebyly oceněny jednotně, ale částečně diferencovaně pro určité druhy zdravotní péče, i když těchto diferencovaných hodnot není mnoho. Z důvodu finanční napjatosti systému a i z jiných důvodů se však systém ohodnocení bodů v důsledku inflace v čase jen velmi málo kultivoval.
Snaha poskytovatelů o maximalizaci vykazovaných výkonů vedla k významnému nárůstu nákladů na zdravotní péči. Tzv. honba za body zdestabilizovala celý systém zdravotního pojištění, což bylo jednou z příčin krachu řady zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven ve druhé polovině 90. let. Tato situace však měla své příčiny i v nedostatečné státní regulaci trhu zdravotního pojištění.
ad b) systém paušálů
Z těchto, ale nejen z těchto důvodů se od roku 1997 přešlo v řadě oblastí poskytování zdravotní péče na systém paušálů. Paušál představuje ohodnocení určitého komplexu výkonů spojených do jedné jednotky úhrady zdravotní péče. Touto jednotkou může být pobytový den v lůžkovém zdravotnickém zařízení (např. v lázních nebo rehabilitačních ústavech), pacient identifikovaný jedním rodným číslem (tzv. unicitní, resp. unikátní pacient v nemocničním zařízení) apod. Jedná se tedy o jakési zprůměrování nákladů na léčení pacienta. Užívá se především v lůžkových zdravotnických zařízeních, kde obvykle převažují tzv. fixní náklady (tj. náklady, které se nevážou na jednotku výkonu, např. mzdové náklady, náklady na energie, odpisy budov a zařízení apod.) nad variabilními náklady (tj. náklady, které se vážou na jednotku výkonu, např. náklady na pořízení surovin pro stravování pacientů, náklady na léky apod.).
Zvláštním, v současné době velmi aktuálním, je tzv. případový paušál (DRG – Diagnostic Related Groups), který agreguje péči do klinicky i ekonomicky homogenních skupin. Metoda DRG byla převzata z USA. Má mnoho variant. Pobyt pacienta v nemocnici je rozklasifikován do segmentů, jako je hlavní diagnóza, vedlejší diagnózy, poskytnuté chirurgické výkony, věk, pohlaví, způsob ukončení pobytu pacienta v nemocnici apod.
Hlavních diagnostických kategorií (skupin) je v jednotlivých verzích metody DRG několik desítek seřazených podle orgánových systémů. Hlavní diagnostické kategorie se dělí do dalších skupin, z nichž každá se dále člení v závislosti na složitosti průběhu onemocnění do tří skupin průběhu, a to:
- bez komplikací
- s komplikacemi
- s většími komplikacemi.
Způsob zařazení konkrétního případu do jednotlivých DRG skupin je stanoven tak, aby případy v jednotlivých skupinách byly klinicky a zároveň nákladově podobné.
Model DRG byl v našem zdravotnictví ověřován od konce 90. let minulého století, avšak širšího uplatnění došel až v letech 2012 a 2013. Do té doby stále v úhradách zdravotních služeb poskytovaných ve zdravotnických zařízeních akutní lůžkové péče převládal systém unicitních pacientů. Ten byl totiž velmi „výhodný“ především pro zdravotní pojišťovny, protože byl pro ně snadno kontrolovatelný, ale především umožňoval poměrně přesné a relativně jednoduché plánování nákladů na zdravotní péči. Riziko nákladovosti zdravotní péče jednoznačně přenášel na stranu poskytovatelů zdravotní péče. Jeho nevýhodou bylo to, že nediferencoval v nákladovosti zdravotní péče v souvislosti s konkrétním zdravotním stavem pacienta, nezohledňoval rozsah a kvalitu péče, ani závažnost klinického stavu pacienta. Poskytovatele motivoval spíše k omezování pobytu pacienta na lůžku.
V zájmu zvýšení motivace poskytovatelů na kvalitě zdravotní péče a i v zájmu vyššího zobjektivizování rozsahu a nákladovosti zdravotní péče v případě konkrétního pacienta se v letech 2012 a 2013 přešlo na systém případových paušálů (DRG). Výhodou této metody je vyšší objektivnost vykazovaných nákladů na péči a i vyšší míra „spravedlnosti“ v úhradách za akutní lůžkovou péči. Metoda také nemotivuje ke generování zbytečných výkonů v důsledku tzv. přeléčování. Její nevýhodou je motivace poskytovatelů ke zkracování pobytu pacienta na lůžku a ke kódování horšího zdravotního stavu pacienta a ke zvyšování počtu hospitalizací, resp. hospitalizovaných. Tomu se má zabránit cestou různých regulačních omezení.
Metoda případového paušálu přenáší riziko nákladovosti péče více na zdravotní pojišťovny. Je proto třeba vyčkat, jak se tato metoda v praxi osvědčí, a to buď jako taková, nebo zda bude třeba ji dále modulovat.
Zprůměrované (paušální) vykazování nákladů výrazně snižuje administrativní výdaje na vykazování rozsahu poskytnuté zdravotní péče a také je poměrně snadno kontrolovatelné. I když je v něm skryta poměrně vysoká nepřesnost vykazování, je třeba si uvědomit, že balík peněz, který je pro úhrady nákladů zdravotní péče k dispozici, je jen jeden (tím je, zjednodušeně řečeno, balík vybraného pojistného na zdravotní pojištění). Čím podrobnější a přesnější bude vykazování zdravotních výkonů, tím bude i administrativně náročnější, a tím i dražší, a tím méně peněz zbude na skutečně medicínskou část úhrad ze zdravotního pojištění. V ekonomice je totiž vždy něco za něco. Systém přesného výkaznictví si žádá sám velké administrativní náklady, které pak omezují zdroje pro vlastní medicínu. Z toho důvodu, a nejen z něho, je ke zvážení, zda skutečně tržní mechanismy, pro které je obecně typické a žádoucí přesné výkaznictví, patří do oblasti zdravotní péče, nebo zda by zde neměly být více uplatňovány neziskové formy činnosti.
Z hlediska rozložení rizika nákladnosti zdravotní péče mezi zdravotní pojišťovny na jedné straně a zdravotnická zařízení na druhé straně, systém paušálů, na rozdíl od výkonového systému, toto rozložení rizika více vyrovnává. I to je však jeden z důvodů k zamyšlení se nad vhodností tržních forem ve zdravotnictví.
ad c) kapitační platba
Zvláštním případem paušální platby je tzv. kapitační platba. Ta jednoznačně přenáší riziko vyplývající z nemocnosti pojištěnců na poskytovatele zdravotního péče. Spočívá totiž ve stanovení pevné částky plateb poskytovateli za každého pojištěnce, kterého má ve své dlouhodobé péči, a to bez ohledu na to, jaký rozsah zdravotní péče pojištěnec čerpá, jinými slovy, bez ohledu na to, zda je zdravý či nemocný.
Tento systém úhrad se používá především u praktických lékařů. Tato forma úhrad zdravotní péče je velmi administrativně nenáročná, a proto i nenákladná, a dále je i snadno kontrolovatelná. Jejím nedostatkem může být riziko neposkytování kvalitní zdravotnické péče, popř. nadměrné odesílání pacientů praktickými lékaři ke specialistům, kteří jsou však odměňováni výkonnými mechanismy.