Verejne_zdravotnictvi
1.1 Historie oboru veřejné zdravotnictví
1.1 Historie oboru veřejné zdravotnictví
V průběhu historie oboru (cca 250 let) existovaly různé paralelní názvy pro označení tohoto medicínského oboru, a to státní medicína, hygiena, sociální hygiena, hygiena a epidemiologie, preventivní zdravotnictví, sociální lékařství, sociální lékařství a organizace zdravotnictví, veřejné zdravotnictví, zdravotnický management.
Počátky vývoje veřejného zdravotnictví úzce souvisejí s počátky vývoje oboru epidemiologie, za jejíhož zakladatele je považován anglický lékař John Snow (1813-1858), především pro jeho práci na pátrání po zdroji infekce během epidemie cholery v Soho v roce 1854.
Veřejné zdravotnictví v Rakousku-Uhersku
Počátky veřejného zdravotnictví na našem území sahají do 18. století, kdy Marie Terezie zřídila státní zdravotní službu. Byly stanoveny základní předpisy týkající se sanitárních opatření a trvalo se na jejich dodržování, čímž byly položeny základy ucelenému zdravotnickému zákonodárství. Začal být kladen důraz na sociální podmíněnost nemocí, význam chudoby a na dostupnost zdravotní péče.
V roce 1859 byly živnostenským zákonem zřízeny nemocenské pokladny pro zaměstnance. K vytvoření zdravotního systému moderní doby v tehdejším Rakousku-Uhersku došlo zákonem z roku 1887 o veřejné zdravotní službě. Na jeho základě a v návaznosti na tzv. zdravotní policii vznikla i v českých zemích hierarchicky uspořádaná síť institucí v čele s úředními lékaři, která zabezpečovala, sledovala a kontrolovala stanovená hygienická, protiepidemická a preventivní opatření. V roce 1888 byl v Rakousku-Uhersku včetně českých zemí zaveden systém nemocenského – zdravotního pojištění navrženého Otto von Bismarckem. Tento výše vymezený systém pojištění, založený na principu solidarity, pak byl adoptován do právního řádu samostatného prvorepublikového Československa.
Veřejné zdravotnictví za první republiky (1918-1938)
Po vzniku Československa bylo nemocenské pojištění upraveno zákonem č. 221/1924 Sb. z. a n. (Sbírka zákonů a nařízení), který upravil pojištění zaměstnanců pro případ nemoci, invalidity a stáří.
V prvorepublikovém Československu žilo přibližně patnáct milionů obyvatel a nemocenského pojištění se účastnilo 3 500 000 osob a rodinných příslušníků, kteří byli
rovněž pojištěni z těchto zaměstnaneckých pojistek. Zhruba asi polovina veškerého obyvatelstva byla pojištěna. Základem zdravotní péče byl praktický lékař. Lékaři byli honorováni platbou za výkon, za případ onemocnění, platbou za hlavu a rok a paušálem. Síť zdravotnických zařízení tvořily soukromé ordinace, které zabezpečovaly ambulantní péči, léčebné ústavy s lůžkovou péčí, sociálně zdravotní zařízení a soukromé léčebné ústavy.
Prvorepublikový zdravotní systém tak byl založen na principu povinného zdravotního pojištění. Zdravotní pojištění se však týkalo pouze námezdně pracujících. V době první republiky existovalo asi tři sta zdravotních pojišťoven. Z pojištění byla hrazena základní zdravotní péče, kterou poskytovali praktičtí lékaři a veřejné nemocnice.
Pojištění se vztahovalo i na rodinné příslušníky pojištěnců. Prvorepubliková výše pojistného byla 6 % mzdy a o její úhradu se dělil zaměstnavatel se zaměstnancem každý půlkou. V nemocnicích byly stanoveny třídy. Pojištěnci a jejich rodinní příslušníci měli při základním pojištění nárok na bezplatné ambulantní a nemocniční ošetření ve III. třídě nemocnice. Státní zaměstnanci měli nárok na II. třídu, I. třída byla za příplatek.
Pro veřejné zdravotnictví za první Československé republiky bylo charakteristické kladení důrazu na problematiku hygieny a epidemiologie, docházelo k prolínání hygienicko epidemiologického přístupu se sociálně lékařským hlediskem. Vyčlenila se oblast sociální hygieny, řešeny byly otázky nemocenského a úrazového pojištění a posudková činnost. V roce 1925 byl založen Státní zdravotní ústav jako moderní instituce, která účinně přispívala boji s infekcemi a zavedla nové přístupy v oborech hygieny a sociálního lékařství. V tomto období byl kladen důraz na epidemiologii infekčních nemocí obecně, zdravotní stav populace a jeho determinanty, rozvoj zdravotnické statistiky a vznikly kromě epidemiologie i samostatné medicínské obory jako hygiena práce, hygiena výživy, hygiena obecná a komunální, hygiena dětí a mladistvých.
Veřejné zdravotnictví v letech 1948-1989
V letech 1945-1948 nedošlo v pojištění k žadným podstatným změnám. Až v roce 1948 bylo nemocenské a důchodové pojištění sjednoceno do jednoho povinného systému zákonem č. 99/1949 Sb., o národním pojištění. Jeho správu převzala Ústřední národní pojišťovna se systémem okresních národních pojišťoven. Ambulantní péče byla poskytována převážně lékaři se soukromou praxí. Kdo nebyl pojištěn, byl ošetřen a léčen za přímou úhradu. Lázně a zřídla byly znárodněny. Zestátněny byly nemocnice a léčebné ústavy, znárodněn byl zdravotnický průmysl i distribuce léčiv. V roce 1951 byla převzata koncepce zdravotnictví z SSSR – Semaškův model. Systém povinného zdravotního pojištění byl zrušen a zdravotní péče se ocitla plně v rukou státu.
Úhrady zdravotních služeb začaly byt financovány z daní prostřednictvím státního rozpočtu. Zdravotnické služby přešly pod Ministerstvo zdravotnictví.
Právní ovládnutí zdravotnictví socialistickým státem bylo dovršeno zákonem č. 103/1951 Sb., o jednotné preventivní a léčebné péči. Finanční prostředky ze státního rozpočtu přidělovalo Ministerstvo zdravotnictví krajským a okresním národním výborům přísně účelovým způsobem. Zdravotní péče se stala pro občana „bezplatnou“, bez přímé úhrady a byla financována pouze z daní občanů prostřednictvím státního rozpočtu. Vznikly krajské ústavy národního zdraví (KÚNZ) a okresní ústavy národního zdraví (OÚNZ), které zabezpečovaly veškerou léčebně preventivní péči ambulantní, závodní a nemocniční.
Okresní ústav národního zdraví sdružoval okresní nemocnici s okresními zdravotnickými středisky, obvodní zdravotnická střediska, ženské poradny, dětské poradny, stanice záchranné služby, noční sanatoria a transfúzní stanice.
Okresní ústavy národního zdraví plánovaly, řídily a kontrolovaly jednotnou preventivní a léčebnou péči v daném správním obvodě (okrese).
Obdobou okresních ústavů národního zdraví na krajské úrovni byly krajské ústavy národního zdraví. Ty sdružovaly krajské nemocnice s krajskými zdravotnickými středisky a zpravidla i transfúzní stanice a stanice záchranné služby. Typická pro toto období byla všeobecná dostupnost zdravotní péče. Systém v hygienické službě byl stejný, existovaly okresní hygienické stanice a krajské hygienické stanice. Státní zdravotní ústav byl přejmenován na Institut hygieny a epidemiologie (IHE) a důraz byl kladen na infekční nemoci a jejich epidemiologii. V roce 1953 vznikla na Karlově univerzitě fakulta vychovávající budoucí odorníky v oblasti hygieny, epidemiologie a veřejného zdravotnictví, která byla nazvaná Lékařská fakulta hygienická.
S pádem socialistického režimu v roce 1989 skončila také centralizovaná organizace zdravotnických služeb sovětského typu. Nastartoval se tak proces porevoluční transformace českého zdravotnictví a české zdravotnictvi se začalo opět ubírat směrem k Bismarckovskému modelu.
Veřejné zdravotnictví po roce 1989
Po roce 1989 nové společenské poměry otevřely dveře vzniku širokého spektra zdravotnických zařízení s právní subjektivitou. V roce 1991 došlo k zrušení OÚNZ a KÚNZ a ke změně typu financování zdravotnictví. Zavedlo se všeobecné zdravotní pojištění Bismarkovského typu, které je povinné a založené na solidaritě. V rámci příprav na zavedení zdravotního pojištění byly přijaty dva zákony. Zákon č. 550/91 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění a zákon č. 551/91 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně. Tyto zákony vytvořily právní rámec pro nový systém financování. Konkrétní výši pojistného řeší zákon č. 592/92 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění. Pojistné činí 13,5 % z vyměřovacího základu. U osob v zaměstnaneckém poměru pak zaměstnavatel platí 9 % a zaměstnanec 4,5 % ze mzdy na zdravotní pojištění.
Od prvorepublikové výše 6 % tak došlo k navýšení pojištění na více než dvojnásobek. Nebyla zachována proporcionalita výše odvodu mezi zaměstnancem a zaměstnavatelem. Nynější systém tak oproti prvorepublikovému bonifikuje zaměstnance.
Zdravotní pojišťovny provádějí veřejné zdravotní pojištění v souladu s platnými právními předpisy.
Zdravotní pojišťovny jsou veřejnoprávní instituce, jejichž činnost je upravena především zákonem č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně a zákonem č. 280/ 1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách.
Zdravotní pojišťovny jsou neziskové organizace, veškeré uspořené prostředky se musí vracet zpět do systému zdravotní péče.
K 31.12.2013 existovalo v České republice 7 zdravotních pojišťoven, a to
- Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky 111
- Vojenská zdravotní pojišťovna 201
- Česká průmyslová zdravotní pojišťovna 205
- Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví 207
- Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 209
- Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra České republiky 211
- Revírní bratrská pokladna zdravotní pojišťovna 213
Institut hygieny a epidemiologie byl opět přejmenován na Státní zdravotní ústav. Pro preventivní medicínu bylo zavedeno nové označení „Veřejné zdravotnictví“. Obor veřejné zdravotnictví (public health) existuje nejen v rámci EU, ale ve všech vyspělých státech světa. Skutečnost, že se podařilo ve vyspělých státech významně eliminovat výskyt infekčních onemocnění, způsobila, že se veřejné zdravotnictví začalo označovat jako tzv. „new public health“ a obor se začal orientovat zejména na problematiku a intervence v oblasti chronických neinfekčních (kardiovaskulárních, nádorových, metabolických) onemocnění, sledování zdravotního stavu populace, prevenci, výchovu ke zdravému životnímu stylu, podporu zdraví a na zdravotnický management. Od 80. let 20. století začala být stále větší pozornost věnována v oblasti veřejného zdravotnictví zejména sociálním determinantám zdraví a dlouhodobě dochází k dalšímu posunu od individuálních determinant zdraví k populačním determinantám (chudoba, vzdělanost apod.).
Determinanty zdraví lze definovat jako osobní, společenské a ekonomické faktory a faktory životního prostředí, které významně ovlivňují zdravotní stav jedince, skupiny lidí nebo celé společnosti. Významně tedy ovlivňují stav veřejného zdraví.
Mezi základní determinanty patří:
- faktory životního prostředí (ovzduší, kvalita vody a potravin, klimatické podmínky, záření, hluk, chemické látky, biologické infekční faktory)
- genetické faktory (vrozené vady, dispozice ke vzniku nemoci, úroveň intelektových schopností, rozdíly ve zdraví mužů a žen)
- životní styl (způsob života, životní úroveň, sociální faktory, nezaměstnanost, způsob práce, stres, úroveň vzdělání, způsob stravování, pohybová aktivita, abusus drog či alkoholu, kouření, postoj k vlastnímu zdraví a péče o něj)
- zdravotnické služby a jejich kvalita (rozvoj medicíny a lékařské techniky, zdravotní politika, dostupnost zdravotní péče, zdravotnický systém, úroveň zdravotnictví, organizace financování a řízení zdravotnictví)
Pokusíme-li se kvantifikovat vliv takto definovaných determinant, pak faktory životního prostředí ovlivňují zdraví z cca 15-20 %, genetické faktory z cca 10-15 %, skupina faktorů životního stylu celými 50 % a efektivita, kvalita a dostupnost zdravotní péče ovlivňuje zdravotní stav populace „jen“ cca z 10-15 %.
Význam, dynamika a validita jednotlivých determinant se v čase samozřejmě mění a také váha vlivu těchto čtyř základních skupin determinant zdraví je v různých společnostech odlišná. V chudých rozvojových zemích jsou stále nejčastější příčinou úmrtí infekční a parazitární choroby, zatímco v bohatých zemích převládá úmrtnost na kardiovaskulární a onkologická onemocnění.
V České republice došlo v devadesátých letech 20. století k prudkému rozvoji zdravotnictví, který se promítl do zlepšování ukazatelů zdravotního stavu české populace. Především došlo k poklesu mortality na kardiovaskulární onemocnění v důsledku farmakologické kontroly hypertenze, rozvoje kardiochirurgie a zavedení nových léčebných postupů a organizace péče o pacienty s infarktem myokardu.
V kontextu svého životního stylu dosahuje jedinec ve struktuře společnosti určité sociální pozice a třídy, které nazýváme dohromady socioekonomický status. Sociální pozice je výsledkem jeho postojů a znalostí a jejím ukazatelem je vzdělání a povolání; třída (sociální skupina) ve společnosti je dána výší materiálních prostředků a jejím ukazatelem je příjem. K socioekonomickému statusu se váže zdravotní gramotnost, tedy rozhodování ve prospěch zdraví - lidé s vyšším socioekonomickým statusem mají lepší zdraví. Vznikají tak zdravotní nerovnosti mezi různými sociálními skupinami.