Studijni_opory
17.2 Ošetřovatelský proces
17.2 Ošetřovatelský proces
a) Posuzování – získávání informací
Informace získáme rozhovorem, fyzikálním vyšetřením sestry, pohmatem, poklepem. Rozhovorem zjišťujeme, zda K/P má obtíže podle systémů podle typu, obtíži či operace, aby se docílilo nejmenšího operačního a pooperačního rizika.
Anamnéza
- Aktuální potíže
- Chronické potíže
- Anamnéza se orientuje podle typu operace
Klinické měření
- Vitální funkce - TK, P, TT, D
- BMI
- Měření glykémie (D.M, D.I.)
- Vyšetření moči
Fyzikální vyšetření
- Inspekce
- Palpace
- Perkuse
Zobrazovací metody:
- USG
- CT
- RTG srdce a plic
- Cystoskopie
- Magnetická rezonance
Hodnocení laboratorních údajů
- Hematologické vyšetření
- Biochemické vyšetření
b) Ošetřovatelská diagnóza
000206 Riziko krvácení z důvodu operačního výkonu
Tabulka 1 Ošetřovatelské diagnózy podle NANDA - I Taxonomie (perioperační péče)
Doména 3. - Vylučování a výměna, 4. Aktivita – odpočinek, 5. Vnímání – pozorování, 9. Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu, 9. Zvládaní tolerance a zátěže, 11. Bezpečnost ochrana, 12. Komfort.
|
Ošetřovatelská diagnóza
|
Kód
|
|
Prodloužení pooperačního režimu
|
0100
|
|
Negativní reakce organizmu na odpojení od ventilátoru
|
00034
|
|
Riziko krvácení
|
00206
|
|
Zhoršená spontánní ventilace
|
00033
|
|
Neefektívní vzorec dýchaní
|
00032
|
|
Snížený srdeční výdej
|
00029
|
|
Riziko renální perfuze
|
00203
|
|
Riziko porušení kožní integrity
|
00047
|
|
Riziko šoku
|
00205
|
|
Riziko aspirace
|
00039
|
|
Riziko pádu
|
00155
|
|
Deficit sebepéče při vyprázdňování
|
00110
|
|
Riziko dysfunkční gastrointestinální motility
|
00197
|
|
Porucha výměny plynů
|
00030
|
|
Strach
|
00148
|
|
Riziko traumatu
|
00038
|
|
Riziko nevyváženého objemu tekutin v organizmu
|
00025
|
|
Riziko stresového syndromu z přemístnění
|
00149
|
|
Akutní zmatenost
|
00128
|
|
Zhoršená pohyblivost na lůžku
|
00089
|
|
Riziko perioperačního poškození
|
00087
|
Zdroj: HERDMAN HEATHER. Ošetřovatelské diagnózy. 1. vyd. Praha : Grada, 2010. ISBN 978-80-247-3423-1.
c) Cíle ošetřovatelské péče
Klient/Pacient má fyziologické množství krve
d) Intervence sestry
- Vytvořit důvěrný vztah mezi sestrou a pacientem
- Pravidelně hodnotit a zaznamenávat FF
- Hodnotit operační ránu, prosak krytí
- Kontrolovat a zaznamenávat odpad drénem, redonem
- Aplikovat naordinované hemostatika
- Odebrat krev na hematologické vyšetření
- Zajistit krev do rezervy
- Kontrolovat stav vědomí, komunikaci
- Sledovat barvu kůže
- Sledovat psychický stav K/P
- Poskytovat psychickou oporu a podporu
- Informovat lékaře o krvácení
- Důsledně vést ošetřovatelskou dokumentaci
e) Hodnocení
V rozhovoru s K/P hodnotíme subjektivní pocity po operaci, objektivizujeme naměřené hodnoty FF, kontrolujeme funkčnost drenáží, kontrolujeme stav operační rány, výsledky laboratorních vyšetření. Realizujeme prvky pooperačního režimu (včasné vstávaní, hygiena, soběstačnost, dietní režim). Dbáme na prevenci pádu a pooperačního poškození. Kontrolujeme psychický stav, vědomí, orientaci.