Metodicky_manual
6.1 Studentská ošetřovatelská dokumentace
6.1 Studentská ošetřovatelská dokumentace
Metodou ošetřovatelského procesu pracují všichni nelékařští zdravotničtí pracovníci. Ošetřovatelský plán u pacienta sestavuje skupinová sestra, popř. primární sestra. Na plnění ošetřovatelských intervencí se podílí všichni zdravotničtí pracovníci. Ošetřovatelská dokumentace poskytuje chronologický přehled o ošetřovatelských činnostech a zajišťuje její kontinuitu s lékařskou dokumentací. Ošetřovatelská dokumentace a její hodnotící škály se vyplňuje kompletně u všech pacientů do 24 hodin od jejich příjmu.
Překladová zpráva se vyplňuje při překladu pacienta na jiné oddělení na jinou kliniku nebo do jiného zdravotnického zařízení jako je např. nemocnice, ústav sociální péče atd. Propouštěcí zpráva při propuštění pacienta ze zařízení domů.
1) První fáze ošetřovatelského procesu
Studentskou ošetřovatelskou dokumentaci vyplňujte důsledně, začněte první den odborné praxe. Zaznamenejte zjištěné informace do jednotlivých položek, nevyplňujte osobní údaje pacienta, použijte kódování s ohledem na ochranu osobních dat. Získejte informace o potřebách podle jednotlivých položek, využijte pokud možno zaškrtávací techniku. V části posouzení potřeb upřesněte změny před hospitalizací, v průběhu popřípadě po hospitalizování. Pokud jsou nabízené položky nedostatečně výstižné, potřebné informace doplňte. Posuďte tyto získané informace a identifikujte – problémy klienta/pacienta včetně vlastního vyjádření pacienta k problémům (např. funkční, dysfunkční nebo edukační u jednotlivých domén koncepčního modelu M. Gordon, určující znaky, související faktory, rizikové faktory – potencionální problémy). Zhodnoťte jeho potenciál – jedná se o možnosti, schopnosti, kterých může v dané problematice dosáhnout. Je to část problému, kterou za určitých podmínek může zlepšit. V případě, že informace odmítá sdělit, zaznamenejte to do položky. Anamnestickou fázi procesu doplňte objektivními informacemi o celkovém zdravotním stavu, které uveďte do hodnotících škál (tabulek atd.) a do analýzy zjištěných informací. Identifikované problémy z této části zhodnoťte a následně zakomponujte do ošetřovatelského plánu péče.
2) Druhá fáze ošetřovatelského procesu
Dodržte diagnostické algoritmy pro aktuální, potencionální a diagnózy k podpoře zdraví (edukační). Vždy postupujte krok po kroku. A upřesněte s jakou Taxonomii NANDA (North American Association for Nursing Diagnosis International) pracujete a jakou využíváte didaktickou pomůcku k tvorbě. U aktuálních musí být přítomen minimálně jeden určující znak (příznak) -nenajdete-li jej - ošetřovatelská diagnóza není přítomna. Vyhledejte minimálně jeden související faktor - nenajdete-li jej - není přítomna. Ověřte, zda stav klienta/pacienta odpovídá definici ošetřovatelské diagnózy. Poté proveďte záznam včetně kódu. U potencionálních proveďte vyhledání minimálně jednoho rizikového faktoru (nenajdete-li jej – není přítomna). Ověřte, zda stav klienta/pacienta odpovídá definici ošetřovatelské diagnózy a proveďte záznam včetně kódu dokumentace. U diagnóz k podpoře zdraví proveďte tři kroky – rozpoznejte určující znak ke zlepšení zdraví (nenajdete-li jej – není přítomna). Ověřte, zda klientův/pacientův stav odpovídá definici ošetřovatelské diagnózy a proveďte záznam včetně kódu do dokumentace. Dodržte pravidla pro formulace ošetřovatelských diagnóz dle vybrané NANDA taxonomie (přiřaďte odpovídající kódy). Uveďte datum, od kdy trvá, proveďte záznam (datum) o zrušení platnosti ošetřovatelské diagnózy. Prioritu zdůrazněte pořadím v plánu péče. Priority stanovte podle aktuálního zdravotního stavu a funkční úrovně pacienta. Ty mohou mít vysokou, střední a nízkou prioritu. Pokud se setkáte s rozdílným vnímáním názoru na priority mezi sestrou a pacientem, je třeba o tom otevřeně diskutovat (např. sestra vidí prioritu v problému kouření, pacient ve své obezitě).
3) Třetí fáze ošetřovatelského procesu
Plán péče zpracujte několikadenní, pokud je to dle situace možné. Při zpracování ošetřovatelského plánu dodržujte pravidla odpovídající metodologii a koncepci ošetřovatelství. S obecně formulovanými očekávanými výsledky (cíli) se setkáváme v odborné literatuře. Jejich užití v konkrétním plánu je nutné upravit tak, aby splňovala kritéria individualizovaného plánu péče. Očekávané výsledky (cíle) musí být: individuálně specifikované, reálné, měřitelné, udávající časový rámec pro jejich dosažení a respektující přání pacienta a zdroje.
Součástí správně formulovaného očekávaného výsledku (cíle) má být:
- subjekt: klient, pacient, tělesná teplota, pulz atd.,
- chování: (demonstrující chování) chodí, pije, předvede, uvádí atd.
- kritéria:
a) stanovení podmínek: za kterých předvede určité chování např. pacient pomocí chodítka, dojde ke stolu, podmínky - za pomocí berlí, s použitím chodítka, v doprovodu atd.,
b) časový rámec: např. 1 x denně, do konce měsíce, za 24 hod. atd.
Příklady:
- Pacient vypije 3,0 l tekutin za 24 hod.
- Pacient pomocí chodítka dojde ke stolu na pokoji pětkrát během 24 hodin atd.
Intervencí:
- činnost sester představuje individualizovanou péči uspokojující specifické potřeby klienta/pacienta a zahrnující aktivní účast pacienta (pokud je to možné),
- přesně a jasně formulované, v logickém sledu, infinitivem,
- měly by odpovídat na otázky: Jak? Kdy? Kde? Doba/frekvence, množství atd.
Dále respektujeme pravidla pro realizaci samotné ošetřovatelské péče dle naplánovaných intervencí (závislých, nezávislých a vzájemně závislých). Dodržujeme standardní postupy pro vedení ošetřovatelské dokumentace. Proveďte záznam: kdy a kdo (jaký člen ošetřovatelského týmu) výkon provedl, v jaké části ošetřovatelské dokumentace provede záznam atd.
Příklady:
- Pomoz aktivně se sebepéčí (dvakrát denně a dle potřeby) pacienta a zaznamenej úroveň spolupráce do ošetřovatelské dokumentace – všeobecná sestra.
- Zaznamenej hodnoty dechu a pulzu před, během a po fyzické aktivitě, v případě výrazných změn ihned informuj lékaře – všeobecná sestra,
- Sleduj příjem a výdej tekutin à 12 hodin, proveď záznam do zdravotnické dokumentace ráno a večer – všeobecná sestra atd.
Doplňkové či samostatné listy, škály ošetřovatelské dokumentace
Pro komplexní vedení ošetřovatelské dokumentace využijte i další možné části ošetřovatelské dokumentace. Uvedené informace odpovídajícím způsobem prokáží Vaše znalosti a dovednosti při realizaci komplexní péče o klienta/pacienta.
Příklady:
Sledování akutní bolesti,
Plán péče o dekubity a rány,
Překladová zpráva
Propouštěcí zpráva,
Nutriční anamnéza atd.
4) Čtvrtá fáze ošetřovatelského procesu
Realizované činnosti sestra zapisuje do formuláře či do příslušné kolonky ošetřovatelské dokumentace. Vybrané intervence dle specifik pracovišť i do zdravotnické dokumentace pacienta a stvrzuje svým podpisem provedení těchto činností. Uvědom si, že realizace ošetřovatelských strategií představuje šest významných aspektů: individuální přístup, potřeba zapojení a účasti klienta/pacienta, prevence komplikací (např. zásady asepse), zachování obranných mechanismů (např. celistvosti tkání a kůže), poskytnutí psychické pohody a podpory, přesné a pečlivé provádění všech ošetřovatelských aktivit.
5) Pátá fáze ošetřovatelského procesu
V průběhu hodnocení posuďte, zda došlo k dosažení stanovených očekávaných výsledků (cílů) a do jaké míry.
Příklady:
- cíle bylo dosaženo – pacientova bolest vymizela,
- cíl bylo dosaženo jen částečně – pacientova bolest se zmírnila o 2 stupně na škále intenzity bolesti, klesla ze stupně 5 na stupeň 3,
- cíle nebylo dosaženo - pacientova bolest trvá v intenzitě stupně 5.
Hodnocení ošetřovatelských intervencí probíhá průběžně s ohledem na individualitu pacienta, podle druhu kliniky, ale nejméně 1x týdně.
Dodržujte obecná pravidla:
- uveďte datum, kdy provádíte hodnocení,
- zhodnoťte dosažené cíle, očekávané výsledky: splnění, částečné splnění, nesplnění,
- doplňte odůvodnění při částečném či úplném nesplnění cílů,
- proveďte hodnocení naplánovaných a užitých intervencí, jejich účelnost nebo možné ukončení,
- poveďte revizi plánu péče,
- navrhněte modifikaci plánu péče,
- uveďte podpis sestry, která hodnocení provedla.
Rady pro vedení ošetřovatelské dokumentace
- pište pouze propiskou (modrou barvou), čitelně, záznam musí být nesmazatelný,
- pokud uděláte chybu, opravte ji: vodorovným proškrtnutím a podepište se, zapište správnou informaci,
- záznam provádí osoba, která péči vykonává nebo např. podávala léky (nezaznamenávejte výkon provedený někým jiným, nežádejte nikoho, aby záznam provedl za Vás),
- výkon zapište poté, co byl proveden,
- zaznamenej reakci nemocného na výkon, který jste provedli,
- nikdy nenechávejte nevyplněnou linku, tím zabráníte, aby někdo jiný zaznamenal informaci pod Váš podpis,
- nikdy nepoužívejte značky dtto (ta nemůže prokázat, že výkon byl proveden) místo využijte pro jiný způsob záznamu,
- používejte jen takové zkratky (např. TK, TT, per. os, i. v., i. m., s. c. atd.), které jsou v zařízení běžně používané,
- ošetřovatelskou péči zaznamenej pokud možno několika slovy, užívejte odbornou terminologii.