Osetrovatelska_pece_v_gynekologii
13.3.3 Endokrinní onemocnění v těhotenství
13.3.3 Endokrinní onemocnění v těhotenství
Diabetes mellitus
Heterogenní skupina onemocnění způsobených poruchou metabolismu cukru, tuku i bílkovin. Počet nemocných s diabetem 1. i 2. typu i gestačního diabetu v populaci neustále narůstá. V zemích s dobře organizovanou diabetickou péčí je perinatální mortalita dětí diabetiček srovnatelná s perinatální mortalitou ve zdravé populaci. Perinatální morbidita a výskyt VVV dětí matek s diabetem však dosahuje trojnásobné hodnoty oproti zdravé populaci. Frekvence výskytu diabetu prvního a druhého typu mezi těhotnými se pohybuje okolo 1,5–2 %. Gestační diabetes se vyskytuje přibližně u 4 % těhotných.
Prenatální péče
Péči pro těhotné ženy s diabetem je třeba poskytnout na pracovištích s personálem se znalostí problematiky diabetu v graviditě, nejlépe v perinatologických centrech s jednotkou intenzivní neonatologické péče. Je zde zajištěna spolupráce porodníka, diabetologa, neonatologa, ev. nutričního terapeuta, psychologa apod. Na počátku těhotenství je nutná co nejlepší kompenzace diabetu, což představuje prevenci vzniku vrozených vývojových vad, malformací a potratů. Těhotná má být poučena o možných komplikacích v těhotenství. Pomocí ultrazvuku vyloučíme hrubé morfologické odchylky plodu. Důležitý je včasný záchyt makrosomie a polyhydramnia pomocí ultrazvukového vyšetření. Provádí se obvyklý screening vrozených vad v I. a II. trimestru. Ve II. trimestru jsou časté menší komplikace, jako je infekce močových cest, vaginální mykózy, syndrom karpálního tunelu (poruchy citlivosti, parestezie, bolesti v zápěstí při edémech) či pálení žáhy. Ve III. trimestru je těhotná sledována v týdenních intervalech. Plánování porodu se odvíjí od aktuálního stavu pacientky, nejčastěji se doporučuje 39. týden těhotenství.
Klasifikace diabetu v těhotenství
Gestační diabetes mellitus – vzniká většinou po 20. týdnu gravidity (Porucha glukózové tolerance, Gestační DM)
Pregestační diabetes mellitus - DM 1. typu (bez komplikací, s komplikacemi), DM 2. typu (bez komplikací, s komplikacemi), Gestační diabetes mellitus v předchozích těhotenstvích.
Etiologie- hormonální změny v těhotenství vedoucí ke vzniku postreceptorové inzulinové rezistence nejčastěji mezi 24.–28. týdnem. Stoupající produkce placentárních hormonů (placentární laktogen, progesteron, kortizol), které mají diabetogenní efekt.
Rizikové faktory pro vznik gestačního diabetu - věk matky (s věkem nad 30 let výrazně stoupá riziko vzniku diabetu), pozitivní rodinná anamnéza, obezita, hypertenze, preeklampsie v předchozích graviditách, gestační diabetes v předchozích graviditách, varovným signálem přítomnosti gestačního diabetu může být v anamnéze porodní hmotnost plodu nad 4000 g nebo intrauterinní odumření plodu.
Komplikace pro matku
Akutní metabolické komplikace diabetu (hypoglykemie, diabetická ketoacidóza),
častější vznik hypertenze, preeklampsie až eklampsie, častá proteinurie, sklon k infekčním komplikacím.
Diabetická nefropatie: těhotenství je kontraindikované při diabetické nefropatii s hodnotami kreatininu nad 140 umol/l, hypertenzí léčenou kombinací 3 antihypertenziv a proteinurií přesahující 1g/l. Po porodu obvykle nastává návrat renálních funkcí, krevního tlaku i proteinurie k hodnotám před těhotenstvím.
Diabetická neuropatie: Periferní neuropatie nepřináší potíže, neboť těhotenství nevede k výraznějšímu zhoršení
Diabetická retinopatie: kontraindikací těhotenství je neléčená retinopatie, u proliferující retinopatie je možná laserová terapie i v průběhu těhotenství, existuje přímá souvislost retinopatie a vzniku preeklampsie.
Diabetická makroangiopatie: těhotenství je kontraindikováno při postižení velkých cév, zejména koronárních a cév dolních končetin.
Vliv diabetu na vývoj plodu
Zvýšené riziko spontánního potratu, předčasného porodu.
Diabetická embryopatie: vzniká u preexistujícího diabetu 1. a 2. typu, ne u gestačního diabetu, většina malformací vzniká do 7. týdne těhotenství, čím vyšší hladina glykovaného hemoglobinu na počátku těhotenství, tím vyšší je riziko vzniku vrozených vývojových vad plodu. Vrozené vývojové vady vznikají 3x častěji a postihují celou řadu orgánů.
Diabetická fetopatie – soubor funkčních a morfologických odchylek vznikajících ve III. trimestru těhotenství: růst plodu může být zrychlen (způsobeno zvýšenou dodávkou nutričních látek), tuk se ukládá v abdominální oblasti, bývají zvětšená játra, slezina i srdce, mozek zvětšen nebývá – plod je hypetrofický (makrosomický).
Intrauterinní růstová retardace – vzniká v důsledku poruch krevního průtoku v placentárním a uterinním řečišti.
Komplikace po porodu – nejčastěji dochází u makrosomických novorozenců k hypoglykemii, hyperbilirubinemii, hypokalcemii, polycytemii, RDS (syndrom dechové tísně), neurologickému postižení.
Náhlé odumření plodu v děloze - u diabetiček se vyskytuje až 4x častěji, největší riziko představují poslední 3-4 týdny těhotenství, proto u diabetiček 1. typu doporučujeme v některých případech preventivní hospitalizaci. Smrt z nejasné příčiny - zvažuje se hypoxie a acidóza plodu či pokles hladiny draslíku vedoucí k závažné srdeční arytmii. Děti diabetiček mají zvýšené riziko rozvoje DM v průběhu života.
intrauterinní komplikace |
I. trimestr |
- spontánní potrat
- vznik VVV |
II. trimestr |
- poruchy psychomotorického vývoje plodu | |
III. trimestr |
- vznik diabetického fetopatie
- porucha psychomotorického vývoje
- nitroděložní růstová retardace
- předčasný porod nezralého plodu
- syndrom náhlého nitroděložního úmrtí | |
poporodní komplikace |
časné komplikace |
- projevy diabetické fetopatie
- porucha psychomotorického vývoje |
pozdní komplikace |
- porucha glukózového tolerance v dětství
- obezita v dětství
- diabetes
- opoždění psychomotorického vývoje
- metabolického syndrom (obezita, diabetes, hypertenze, porucha lipidového metabolizmus, ateroskleróza, dna) |
Tab. 13.3.3.1 Komplikace pro plod při diabetu matky
Zdroj: Slezáková et al., 2011, s. 198
Symptomatologie - hyperglykemie (vzniká v důsledku nedostatku inzulinu – tj. jeho nedostatečné sekrece či inzulinorezistence)
Diagnostika - orální glukózo – toleranční test (oGTT) - je součástí prenatálního screeningu, který slouží k včasnému záchytu gestačního diabetu. Provádí se mezi 24.–28. týdnem těhotenství. Fyziologické hodnoty tohoto vyšetření uvádí následující tabulka:
oGTT |
hodnoty – starší hodnocení |
hodnoty – nové hodnocení |
nalačno |
do 5,5 mmol/l |
do 5,5 mmol/l |
po 60 minutách |
do 8,8 mmol/l |
------------------- |
po 120 minutách |
do 7,7 mmol/l |
do 7,8 mmol/l |
Tab. 13.3.3.2 Orální glukóza – toleranční test (oGTT)
Zdroj: Slezáková et al., 2011, s. 199
Laboratorní vyšetření – glykovaný Hb, biochemické vyšetření krve, biochemické vyšetření moči (přítomnost cukru, acetonu), clerarence kreatininu a proteinurie /24 hod., krevní obraz, endokrinologické vyšetření (nejč. vyšetření štítné žlázy).
Další vyšetření jsou selfmonitoring glykemie, vyšetření očního pozadí, neurologické vyšetření, sledování hmotnostního přírůstku, krevního tlaku.
Obrázek: 13.3.3.3 Gestační diabetes mellitus (GDM) - měření glykemie
Terapie - těhotná s diabetem vyžaduje zvýšené sledování na specializovaném pracovišti. Udržení normoglykemie (kompenzovaný diabetes je prevencí komplikací plodu i matky!!!). Dietní režim – u porušené glukózové tolerance a gestačního DM někdy postačí v rámci terapie pouze omezení příjmu sacharidů (obvyklý denní příjem sacharidů je 225-275 g). Inzulinoterapie – užívají se humánní krátkodobě působící inzuliny, na počátku těhotenství potřeba inzulinu mírně klesá, poté stoupá, v průběhu těhotenství je možné i trojnásobné zvýšení dávky inzulinu oproti době mimo těhotenství (u diabetiček 2. typu užívajících PAD se nejlépe - ještě před koncepcí přechází na inzulinovou léčbu). Fyzická aktivita – formou aerobního cvičení schválená porodníkem (dle aktuálního stavu těhotné ženy), udržení normotenze (časté kontroly TK a včasná léčba hypertenze), předcházení uroinfekci (opakované kontroly moči, ev. odpovídající léčba).
Onemocnění štítné žlázy
Mezi poruchy štítné žlázy v těhotenství řádíme sníženou nebo zvýšenou funkci štítné žlázy. Projevy zvýšené funkce štítné žlázy, jako je tachykardie či zvýšená teplota kůže, však mohou v těhotenství nastat i vlivem některých těhotenských změn. Tyto změny mají vliv na ztíženou diagnostiku poruch štítné žlázy v těhotenství. Rovněž v léčbě zaznamenáváme jisté odlišnosti, především vzhledem k riziku poškození plodu radioaktivním jódem, chirurgickou či medikamentózní léčbou jinak běžně v léčbě onemocnění štítné žlázy využívanou. Neléčené thyreopatie jsou zvýšeným rizikem potratu.
Onemocnění nadledvin
Onemocnění nadledvin obecně je v graviditě poměrně vzácně, neboť tato onemocnění velmi často vedou k neplodnosti.
Onemocnění ledvin a močových cest v těhotenství
Nejčastějšími chorobami močové soustavy v graviditě jsou renální kolika na podkladě nefrolitiázy, uroinfekce, nefropatie při preeklampsii.
Onemocnění ledvin a močových cest může v graviditě: nepříznivě ovlivnit stav matky, způsobit selhání ledvin, vyvolat či zhoršit hypertenzi, preeklampsii, anemii (v důsledcích hematurie), nepříznivě ovlivnit stav plodu, vyvolat spontánní potrat, předčasný porod, způsobit intrauterinní úmrtí plodu, nepříznivě ovlivnit hmotnost plodu, jeho mortalitu a morbiditu.
Akutní pyelonefritida - častěji bývá postižena pravá ledvina.
Etiologie: infekční agens - nejčastěji Escherichia coli, rizikové faktory - DM, kameny v ledvinách, samotná těhotenství (útlak ureteru těhotnou dělohou, snížená peristaltika ureterů).
Symptomatologie - bolesti v bedrech, horečka, třesavka, zimnice, často nauzea, zvracení, dysurie.
Diagnostika - klinický obraz, palpační vyšetření, laboratorní vyšetření moči (kultivace, moč + sediment), UZ vyšetření.
Terapie - hospitalizace, antibiotika dle citlivosti, při průkazu dilatace horních močových cest drenáž ureterálním katetrem - stentem.
Chronická pyelonefritida - často latentní průběh, může vyústit až v selhání ledvin. Projevuje se hypertenzí, v moči je přítomná bakteriurie a proteinurie, v séru vysoká hladina kreatininu. Léčí se antibiotiky.
Urolitiáza - onemocnění charakteristické tvorbou a přítomnosti kamenů v močových cestách, které jsou obvykle tvořeny vápníkem či solemi kyseliny močové.
Symptomatologie - kolikovitá bolest a známky zánětu močových cest.
Diagnostika - ultrazvukové vyšetření
Terapie - konzervativní – spasmolytika, pitný režim (chirurgická léčba obvykle až po porodu).
Těhotenství při dialýze a po transplantaci ledvin
Pacientky podstupující dialýzu jsou většinou infertilní. Pouze 0,5 % ročně otěhotní, z toho pouze 30 % gravidit je úspěšných. Po transplantacích ledvin je příznivější prognóza, ale je nutný celkově dobrý stav a stabilizace ledvinných funkcí minimálně 2 roky po transplantaci. Přesto dochází až ve 40 % k potratu v I. trimestru. Vysoké je i riziko růstové retardace plodu a předčasného porodu.