Osetrovatelska_pece_v_psychiatrii
13 Ošetřovatelská péče v gerontopsychiatrii
13 Ošetřovatelská péče v gerontopsychiatrii
13.1 Testovací otázky
Gerontopsychiatrie se začala ČR rozvíjet v polovině 20. století především díky aktivitám doc. MUDr. M. Vojtěchovského, CSc., MUDr. Q. Kümpela, CSc. a doc. MUDr. J. Bašteckého, CSc. (JIRÁK, 2013)
Gerontopsychiatrie řeší diagnostiku, léčbu a rehabilitaci duševních poruch u osob vyššího věku. Hraničním věkem pro rozlišení pacientů spadajících do oblasti gerontopsychiatrie je 65 let.
Geriatrie a tedy i gerontopsychiatrie jsou v současnosti velice rozvíjející se oblasti medicíny a ošetřovatelství, a to především z důvodu zvyšování délky dožití seniorů.
21. století je odborníky nazýváno stoletím demence, která se právě díky prodlužující se délce života stává jedním z nejčetnějších onemocnění současné populace.
Statistiky uvádějí, že 5% populace trpí demencí. Nejčastěji je zastoupena Alzheimerova choroba a udává se, že v populaci 65 letých je 15 % pravděpodobnost onemocnění Alzheimerovou chorobou. (RABOCH, PAVLOVSKÝ a kol., 2012)
Problematika demencí přesahuje odbornost gerontopsychiatrie. Ošetřovatelský personál se s pacienty trpícími demencí, v různých jejích typech a stádiích, bude stále častěji setkávat, snad kromě pediatrie (i když se demence může objevit i v dětském věku), ve všech odbornostech a ve všech typech zdravotnických zařízení.
Tato problematika je také velice aktuální v oblasti sociální práce, protože právě klienti trpícími demencí představují vysoké procento spotřebitelů sociální péče.
Projevy a chování seniorů, tím i jejich duševní poruchy, mají svá specifika, mezi která patří např.:
- polymorbidita
- psychiatrická komorbidita
- neschopnost verbalizovat své pocity nebo problémy
- somatické potíže (duševní poruchy se projevují tělesnými příznaky)
- dekompenzace somatického stavu se projevuje příznaky duševní poruchy
- hypochondrické zpracovávání různých stavů
- neúplné vyjádření klinických příznaků
- modifikované a atypické klinické obrazy
- častější/výraznější nežádoucí účinky psychofarmak
- sociální problematika (finanční zabezpečení, bydlení, nesoběstačnost, rodinné vztahy apod.) (LUŽNÝ, 2012)
Psychopatologické projevy duševních poruch ve stáří lze rozdělit na tři skupiny:
1. příznaky kognitivních funkcí (paměť, myšlení, intelekt, pozornost, úsudek, schopnost plánovat, organizovat, zpracovávat informace)
2. příznaky nekognitivních funkcí (vnímání, pudy, osobnost, emoce)
3. příznaky integrálních funkcí (vědomí, jednání, chování), které jsou dány součinností kognitivních a nekognitivních funkcí
Duševní poruchy v rámci gerontopsychiatrie lez rozdělit na dvě skupiny. Jednak duševní poruchy, které si pacient přináší z dospělého věku. Do této skupiny patří např. bipolární poruchy, závislosti na návykových látkách, psychotické poruchy, úzkostné poruchy, poruchy spánku apod.
Léčba těchto poruch již bývá nastavena, ale dříve či později vyvstávají problémy a komplikace spojené s charakteristikami sénia, především polymorbidity seniorů.
A dále to jsou duševní poruchy, které nově vznikají ve stáří. Jde např. o organické afektivní poruchy, organické úzkostné poruchy. V této oblasti se nejčastěji setkáváme s demencemi a deliriózními stavy (viz 11.4 Ošetřovatelská péče u deliriózního pacienta a 11.5 Ošetřovatelská péče u pacienta s organickým psychosyndromem).
Termín demence zahrnuje onemocnění vyskytující se typicky ve stáří (kromě toxické, traumatické apod.). Jde o „syndrom obvykle chronického nebo progresivního rázu, zahrnující postupnou deterioraci korových funkcí (paměť, orientace, chápání, konkrétní i abstraktní myšlení, počítání, porozumění slyšenému i psanému slovu, úsudek apod.), dále pak deterioraci v emoční oblasti (otupení emocí, výskyt patických nálad i afektů), v motivaci, zhoršení fungování v sociální oblasti.“ (LUŽNÝ, 2012, s. 36)
Typickým znakem demence je její postupný nástup a trvalé zhoršování kognitivních funkcí. (RABOCH, PAVLOVSKÝ a kol., 2012)
V rámci demence dochází k postižení v oblasti (ABC schéma):
- A (Activity of Daily Living) - aktivit všedního dne
- B (Behavioral and Psychological Symptoms) – chování, emocí a psychotické symptomatologie
- C (Cognitive Functions) – kognitivních funkcí
Následující schéma (DEMeNTIA) znázorňuje nejčastější příčiny demence:
D (Degenerative Process/Drugs) – degenerativní procesy/farmakogenně navozená demence
E (Endocrinopathy) – endokrinologické poruchy
M (Metabolism) – metabolické poruchy
N (Nutrition/Normothense Hydrocephalus) – výživa/normotenzní hydrocefalus
T (Toxins/Trauma/Tumors) – toxiny/kraniocerabrální poranění/nádory
I (Ischemia/Infections) – ischemické příčiny /infekce
A (Age/Abuse/Autoimmunity/Atrophy) – věk, autoimunitní příčiny, mozková atrofie
Vzhledem k rozsáhlosti problematiky demencí existuje několik možných dělení.
Demence je dle závažnosti příznaků dělena MKN-10 na:
- mírnou – porucha paměti a dalších kognitivních funkcí je evidentní, ale není ještě překážkou pro samostatný život pacienta
- středně těžkou – porucha paměti a dalších kognitivních funkcí vyžaduje dopomoc pečujících
- těžkou – porucha paměti a dalších kognitivních funkcí je kritická
Demence dále můžeme dělit dle etiopatogeneze na:
a) atroficko-degenerativní
- Alzheimerova choroba
Začíná nenápadně, plíživě a její průběh bývá plynule progredující. První příznaky této demence se mohou objevit již před 65 rokem života. Nejdříve vždy dochází k poruchám kognitivních funkcí, kdy si pacienti začínají uvědomovat poruchy paměti, především v oblasti vštípivosti. V dalších stádiích se prohlubuje kognitivní poruchy, pacienti selhávají v činnostech denního života (z počátku v oblasti instrumentálních činností). V terminálním stádiu demence pacienti nepoznávají své blízké, okolí, jsou dezorientováni, plně závislí ve všech oblastech na ošetřovatelské péči.
Doba přežití od prvních příznaků je v průměru 7–10 let.
- demence s Lewyho tělísky
Postihuje většinou seniory (častěji muže) nad 75 let. Pro tuto demenci je typické časté kolísání stavu, je postižena především pozornost. Z ošetřovatelského hlediska je nutné brát v úvahu vysoké riziko pádu, protože bývá porušena chůze (hypertonicko-hypokinetický syndrom), dále se mohou objevovat halucinace, bludy, depresivní symptomatika. U demence s Lewyho tělísky se také častěji setkáváme s rozvojem deliria.
- demence při Parkinsonově chorobě
K rozvoji demence u pacientů trpících Parkinsovou chorobou dochází v 10–20 %. Pro tyto pacienty je typický nízkofrekvenční třes, šouravá chůze, porucha stability, dále pak bradypsychismus, bradylogie (zpomalená řeč), můžeme se také setkat se stereotypiemi v jednání nebo psychotickou symptomatologií.
- FTD - frontotemporální demence (např. Pickova choroba)
Pro tuto demenci je typický pomalý začátek, první příznaky se mohou objevit před 65 lety věku pacienta. Dochází k úbytku spontaneity, emočním výkyvům, pacient ztrácí přehled o sociální přípustnosti svého chování, objevují se příznaky jako moria, nepřizpůsobivost, hypersexualita, anetičnost, apatie, pika, dále i příznaky v oblasti řeči, jako např. perseverace, echolalie, agramatismy apod. až mutismus.
Pacienti bývají plně inkontinentní, mají poruchy stability a chůze, v terminálních stádiích hrozí nebezpečí aspirace z důvodu poruch polykání.
- demence u Huntingtonovy choroby
Pro Huntingtonovu chorobu jsou typické motorické příznaky ve smyslu choreatických pohybů, dysartrie (porucha artikulace), objevují se i poruchy polykání. V oblasti psychiatrických příznaků se setkáváme např. s agitovaností, impulzivitou, depresivní náladou, úzkostmi, poruchami soustředění, poruchami paměti apod.
Progrese onemocnění je pomalá, ke smrti dochází během 10–15 let. V pokročilých stádiích této demence dochází k imobilizaci pacienta (včetně mutismu), který je tedy plně odkázán na ošetřovatelskou péči ve všech oblastech.
- dále např. demence u multisystémové atrofie, neurodegenerativní demence, demence smíšené etiologie
b) sekundární (symptomatické)
- vaskulární demence
Vzniká na základě cerebrovaskulární poruchy. Demence vzniká při poruše nejméně 100 ml mozkové tkáně (v oblastech strategických pro paměť více než 50 ml). (RABOCH, PAVLOVSKÝ a kol., 2012)
Pro příznaky a průběh vaskulárních demencí je rozhodující lokalizace a velikost infarktového ložiska.
Dle MKN-10 jsou rozeznávány 4 podtypy vaskulární demence:
1. vaskulární demence s akutním začátkem
2. multiinfarktová demence
3. subkortikální vaskulární demence
4. smíšená kortikální a subkortikální vaskulární demence
- demence infekční etiologie
Např. demence vzniklé na podkladě HIV/AIDS, Lymeské boreliózy, klíšťové meningoencefalitidy apod.
- demence prionové etiologie
Do této skupiny patří např. demence vzniklé na podkladě Creutzfeld-Jacobovy choroby. Jde o velice progresivní demenci s dominantními neurologickými příznaky. Ke smrti dochází obvykle do 1 – 2 let.
- demence intoxikační etiologie
Mezi demence vzniklé na podkladě intoxikace je řazena také farmakogenní intoxikace, dále např. intoxikace oxidem uhelnatým nebo alkoholová demence.
- metabolicky podmíněné demence
Jde např. demence při Wilsonově chorobě, hepatálním selhávání, při hypovitaminózách, při tyreopatiích nebo po metabolickém rozvratu.
- traumaticky podmíněné demence (demence u kraniocerebrálních traumat)
Ke kraniocerebrálním traumatům může docházet jednorázově nebo opakovaně. Jsou popsány demence sportovců, u kterých docházelo k chronické traumatizaci kraniocerebrální oblasti (typicky u boxu, fotbalu, rugby)
- demence na podkladě normotenzního hydrocefalu
Pro normotenzní hydrocefalus je typická Hackimova triáda:
1. inkontinence
2. poruchy chůze
3. demence
- demence nádorové, paraneoplastické etiologie a vzniklé na základě jiného intrakraniálního expanzivního procesu (meningeomy, astrocytomy, dále např. při bronchogenním karcinomu, karcinomu pankreatu; aneurysma, absces)
Dělení demence dle lokalizace hlavních patologických změn:
- kortikální demence postihující především mozkovou kůru, do této skupiny patří např. demence Alzheimerova typu, demence s Lewyho tělísky nebo frontotemporální demence;
objevuje se neurologická symptomatologie ve smyslu afázie, agnozie (neschopnost rozpoznávat osoby/předměty), aparxie apod.
- subkortikální demence, která zasahuje podkoří, příkladem je demence při Parkinsonově nebo Huntingtonově chorobě;
typickým příznakem je bradypsychismus, apatie, extrapyramidové příznaky nebo autonomní dysregulace
a dále demence při postižení
- frontálního laloku, při které jsou typické poruchy chování a emocí
- temporálního laloku s poruchami paměti, řeči a často se objevujícími halucinacemi nebo iluzemi
- parietálního laloku
- při postižení dominantní hemisféry může docházet k agnozii, afázii, apraxii
- při postižení nedominantní hemisféry se může objevit neglect syndrom (pacient zanedbává/ignoruje druhou polovinu těla), anozognozie (neschopnost si uvědomovat svůj zdravotní stav)
- okcipitálního laloku, pro kterou jsou typické zánikové příznaky postižení asociačních oblastí (např. skotomy – výpadky zorného pole) nebo naopak iritační příznaky (např. zrakové pseudohalucinace, falešné zrakové vjemy: fosfény – mžitky před očima, scintilace – záblesky nebo dysmorfopsie – pokřivené tvary pozorovaného) (LUŽNÝ, 2012)
Jedním ze základních pilířů diagnostiky v gerontopsychiatrii je kromě např. zobrazovacích metod (CT, MR) i vyšetření kognitivních funkcí.
Mezi orientační škály hodnotící kognitivní funkce patří MMSE (Mini-Mental State Examination).
MMSE se skládá z 30 položek – otázek nebo úkolů. Každá správně zpracovaná položka je skórována 1 bodem. Maximální počet bodů při bezchybném provedení celého testu je 30 (viz níže vyhodnocení MMSE).
MMSE měří nespecifický, celkový kognitivní a mnestický (paměťový) výkon pomocí hodnocení:
- orientace
- pozornosti
- recentní paměti
- výbavnosti
- opakování instrukce
- splnění instrukce (třísložkové)
- splnění zapsané instrukce
- čtení
- psaní
- počítání
- pojmenovávání předložených věcí
- překreslení geometrického dvojobrazce dle předlohy
Vyhodnocení MMSE:
- normální nález: 27-30 bodů
- hraniční nález: 26 bodů
- lehká demence: 18–25 bodů
- středně těžká demence: 6–17 bodů
- těžká demence: méně než 6 bodů
Dalším hojně využívaným testem je CDT (Clock Drawing Test – test kreslení hodin), pomocí kterého se hodnotí nejen paměť, ale i pozornost, představivost, rozhodování a zrakově-prostorové funkce. Hodnotí tedy kognitivní funkce a také exekutivní složku celkového výkonu pacienta.
Tento test je na administraci velice jednoduchý. Pacientovi je dána instrukce, aby na volný list papíru nakreslil ciferník hodin, zakreslil obvyklým způsobem číslice a ručičky hodin dle zadaného času.
V odborné literatuře se můžeme setkat s celou řadou způsobů hodnocení. Nejčastěji se využívá tzv. Schulmanovo hodnocení, při kterém je maximální hodnocení 1 a za patologický nález je považována hranice mezi 2 a 3 body:
- bezchybné nakreslení ciferníku, zakreslení číslic a ručiček dle zadaného času: 1 bod
- drobné chyby v kresbě ciferníku a číslic neovlivňující správné zakreslení ručiček dle zadaného času: 2 body
- správné nebo lehce chybné zakreslení ciferníku a číslic s nesprávným zaznamenáním zadaného času: 3 body
- pacient není schopen zaznamenat zadaný čas, chybně zakresluje číslice (např. nerovnoměrné zakreslení číslic): 4 body
- zvýrazněné konstrukční a prostorové chyby (není možná interpretace zadaného času nebo popis ciferníku): 5 bodů
- nepochopení zadání, neprovedení instrukcí nebo provedení jiných úkonů, absence snahy pacienta: 6 bodů
Mezi další užívané testy kognitivních funkcí, které jsou již náročnější na čas i administraci patří např. MoCA (Montreal Cognitive Assessment), CAMCOG (Camgrige Cognition Examination), ACE (Addenbrook Cognitive Examination) a další.
Pro diferenciaci mezi atroficko-degenerativními demencemi Alzheimerova typu a vaskulárními demencemi se využívá Hachinského ischemické skóre. (LUŽNÝ, 2012)
Hachinského ischemické skóre se skládá ze 13 položek, kterým jsou přidělovány 1 nebo 2 body. Hodnotí se klinické příznaky a anamnestická data (např. posupují deteriorace kognitivních funkcí, noční zmatenost, deprese, somatické obtíže, hypertenze v anamnéze/v současnosti)
- 0–4 body: pravděpodobně se jedná o atroficko-degenerativní demenci
- 5–6 bodů: nerozlišující skóre (může se jednat o smíšenou demenci)
- 7 a více bodů: pravděpodobně se jedná o vaskulární demenci
V gerontopsychiatrii (ale i v geriatrii) lze hojně využívat i další škály, které představují velice efektivní hodnotící nástroj.
Pro hodnocení psychopatologii se např. užívá (viz 7. Diagnostika v psychiatrii):
- MADRS
- HAM-D
- HAM-A
Z ošetřovatelského hlediska je vhodné hodnotit:
- soběstačnost
Nejužívanějšími testy pro hodnocení soběstačnosti, tedy aktivit denního života (ADL), kde se např. hodnotí stupeň závislosti v základních denních činnostech např. příjem stravy, osobní hygiena, používání WC, chůze apod.) je Brthelové index, Katzův index nezávislosti, hodnocení funkční nezávislosti – FIM (Functional Independence measure), IADL (Instrumental Activities of Daily Living).
Mezi další škály, které se využívají, patří Dotazník soběstačnosti -
DAD (Disability Assesement for Dementia), jehož administrace probíhá rozhovorem s pečujícími. Škála zahrnuje hodnocení základních denních aktivit (činnosti důležité pro sebepéči jako je např. oblékání, hygiena, stravování), manipulace s přístroji/nástroji/pomůckami při denních činnostech (např. schopnost připravit si jídlo, telefonování, domácí práce, starání se o finance, užívání léků apod.) a trávení volného času (zájmy a činnosti s nimi související).
Dále je k dispozici např. Dotazník funkčního stavu - FAQ nebo Bristolská škála denních aktivit – BADLS.
- výkonnost/mobilitu
FTSST (Five Times Sit to Stand Test) – při tomto testu pacient sedí na židli bez opěrek, ruce má zkřížené na prsou a 5x co nejrychleji vstane a opět si sedne.
TUG (Timed Up and Go Test): pacient ze sedu vstane, ujde 3 m, otočí se, jde zpět k židli a posadí se.
Hand Grip Test (test ruční dynamometrie - síly stisku ruky): pacient má předloktí opřené o stůl, měří se pomocí dynamometru, který pacient stiskne 2x za sebou dominantní končetinou
MST (screeningový test mobility) obsahuje 9 hodnocených položek ve smyslu normální/abnormální. Jde o sed na židli, vstávání, stoj, stoj při tlaku na sternum pacienta, stoj v mírném záklonu, zdvižení předmětu ze země, chůze a otočení.
- stoj a rovnováha
V anamnéze (v rámci sběru informací od pacienta nebo v dokumentaci) hledáme informace o pádech v minulosti včetně jeho souvislostí.
Rombergova zkouška se provádí tak, že se porovnává stabilita pacienta ve stoji s otevřenýma a zavřenýma očima.
BBS (Berg Balance Scale) hodnotí posturální stabilitu pacienta během 14 úkolů s ohledem na míru soběstačnosti
Gaitův funkční test se využívá k hodnocení rovnováhy. Pacient sedí 60 s na židli, postaví se, 30 s stojí, přejde místnost, otočí se, vrátí se k židli a opět se posadí.
Tinetti Test je rozdělen na část hodnotící rovnováhu a chůzi. Hodnotí se sed na židli, stoupnutí ze židle, stabilita po stoupnutí, stabilita při tlaku na sternum pacienta, stabilita při zavřených očích, při otočení se o 360 ° a opětovné sednutí. V rámci chůze se hodnotí započetí chůze, délka a výška kroku, zvedání nohou (šourání), symetrie a kontinuita kroku, dráha pohybu, zapojení těla do pohybu, čas. Výsledné skóre je součet obou testů.
- riziko pádu
K hodnocení rizika pádu lze velice účinně využít výše uvedené testy pro stoj a rovnováhu nebo testy výkonnosti a mobility.
Mnohá zdravotnická zařízení si vytvářejí vlastní hodnotící škály. Častým nástrojem je Hodnocení rizika pádu dle Conelyové upraveno Juráskovou 2006, kde se k hodnocení využívají data z anamnézy, dotazů na pacienta nebo jeho blízkých a vyšetření soběstačnosti a schopnosti spolupráce.
Falls Risk Assessment (Stratify) je 5 bodový dotazník, kde se hodnotí, zda je pacient hospitalizovaný primárně pro pád, zda je agitovaný, zda má potíže se zrakem, které ovlivňují jeho denní činnosti, potřebuje-li pacient na toaletu častěji než 1x za 4 hodiny a dále je hodnocena jeho mobilita.
Při péči o nemocné s demencí je nutné vycházet z jeho aktuálního stavu. Jak již bylo uvedeno, demence je progredující onemocnění, tedy i ošetřovatelská péče se musí vyvíjet a reagovat na vzrůstající deficit sebepéče a individuální potřeby pacienta.
Z ošetřovatelského hlediska je třeba v rámci ošetřovatelského procesu brát v úvahu nejen možné výkyvy ve výkonech a spolupráci pacienta, ale při plánování dlouhodobých cílů i progres onemocnění.
Z počátku, ve fázi mírné demence, jsou nemocní téměř soběstační. Vyžadují lékařskou péči ve smyslu např. nastavení farmakoterapie, sledování, stabilizaci somatického stavu. Měl by být kladen důraz na poskytnutí informací o nemoci, jejího průběhu, prognózy apod. Do péče o tyto pacienty by také měli být zahrnuti rodinní příslušníci nebo blízcí pacienta. Také oni potřebují informace o průběhu nemoci, možných komplikacích apod. V této době je velice důležitá edukace, podpora nejen pacienta, ale také jeho blízkých, pomoc při plánování a hledání možností zajištění péče o pacienta, a to jak zdravotnické, tak i sociální.
Ve fázi středně těžké demence, kdy pacient již vyžaduje celodenní péči (sociální/zdravotnickou), se vychází z aktuální symptomatologie. Pečující personál pomáhá pacientovi zvládat stavy se změnami chování (neklid, agitovanost, agresivita, apatie, emoční labilita apod.), dále provádí dopomoc v činnostech, které pacient není schopen plně vykonat sám, přičemž je kladen důraz na zachování maximální možné míry jeho soběstačnosti. Nedílnou součástí péče o tyto pacienty je jejich aktivizace, zapojování do různých terapeutických programů apod.
V rámci aktivizace pacientů s demencí se využívá např.:
- trénink paměti
Zaměřuje se spíše na procvičování dlouhodobé paměti formou hry, které mají formu zjednodušených nesoutěživých her (např. skládání obrazců, doplňování slov podle první slabiky, doplňování říkanek, zjednodušené pexeso a jiné stolní hry).
Dále viz 10.5 Ošetřovatelská péče u pacienta s poruchou paměti.
- psychomotorický trénink
Využívá se jednoduchých cvičení a rytmizace za doprovodu říkanek apod.
- podpora naučených postupů
Tato metoda je často označována pouze jako „postupy“. Pacient v rámci této aktivity/terapie popisuje postup nějaké činnosti, kterou dobře zná tak, jakoby ji právě vykonával nebo jako kdyby ji ostatní pacienty/klienty učil. Nejčastěji jsou vybírány činnosti jako vaření oblíbeného pokrmu, popis cesty (např. z domova na chalupu nebo k dětem), vzory pletení, výroba nějakého předmětu, oprava (např. vodovodní baterie) apod.
- orientace v realitě
Při kontaktu s pacientem by měl každý člen zdravotnického/sociálního týmu pacienta informovat o čase, o místě, kde se nachází, představit se mu a připomenout, kdo jsou ostatní lidé, se kterými sdílí prostor; v rámci této strategie je třeba veškeré činnosti, které jsou u pacienta prováděny komentovat a zasazovat do kontextu tak, aby pacient pochopil co nejvíce souvislostí. Velice důležitým aspektem této metody je forma. Veškeré informace jsou sdělovány běžným hovorem. Samozřejmostí je správné oslovování pacienta. Orientace v realitě neslouží ke korekci chybných představ pacienta a je třeba ji provádět citlivě a přirozeným způsobem, protože při násilném způsobu může u pacientů naopak vyprovokovat agresi nebo jiné poruchy chování.
- senzorická stimulace
Využívá se hmatová, zraková a čichová stimulace. V rámci hmatové stimulace pacienti osahávají různé struktury, materiály apod. (dle stavu pacienta s nebo bez zrakové kontroly), mohou hledat rozdíly (hladké x hrubé, kovové x dřevěné apod.), vzpomínat, co se z jednotlivých materiálů vyrábí nebo kde se s nimi mohou setkat atd.
Čichovou stimulaci lze pojmout jako kognitivní cvičení, kdy pacienti na základě přičichnutí k sáčku/sklenici poznávají vůně. Je vhodné pro tuto aktivitu vybírat charakteristické vůně jako např. kávu, levanduli, skořici atd. Čichová stimulace se může využívat také jako aromaterapie.
Při zrakové stimulaci se využívá různých nesoutěživých her s barevnými papíry, obrazci nebo tvary (pacienti např. hledají v místnosti a na oblečení určenou barvu nebo tvar atd.)
- validace
Validace je technika, při které personál přijímá aktuální témata pacientů, akceptuje jejich potřeby a motivy a chování, empaticky přistupuje k pocitům pacientů a podporuje jejich sdělování. Jde o individuální přístup a řešení konkrétních situací.
- reminiscenční technika
Reminiscenční technika využívá dlouhodobé paměti pacientů, jejich vzpomínky. Personál navazuje na informace, které o pacientovi zná a vede ho k vyprávění, které napomáhá např. k uvědomění si co dělal, jak pracoval, jak žil, kde žil atd.
V rámci reminiscenční terapie se také využívají různé předměty, které má pacient s sebou. V různých zdravotnických nebo sociálních zařízeních jsou pacientům/klientům vytvářeny tzv. vzpomínkové kufříky nebo alba, kde se ukládají předměty, fotografie, dopisy apod., napomáhající pacientům uvědomit si a připomenout svou minulost a posílit tak uvědomění si sám sebe.
Reminiscenční techniky lze uplatňovat individuálně při každé vhodné příležitosti nebo i skupinově, jako organizovanou terapii/aktivitu.
Reminiscenční technika je také vhodná pro pacienty s pokročilou demencí, neboť pacienti reagují na známé podněty.
- ergoterapie
Ergoterapie poskytuje pacientům možnost seberealizace, zábavy a posílení soběstačnosti. Při ergoterapii je nutné vycházet z přání pacienta a přizpůsobovat jednotlivé činnosti jejich možnostem, vždy tak, aby měli z prováděných aktivit dobrý pocit.
- muzikoterapie
Muzikoterapie zahrnuje celou škálu možností od pasivního poslechu hudby, přes tanec vsedě, tleskání, využívání Orfových nástrojů (dřívka, bubínek, triangl apod.), zpívání, doplňování textů písní, výběr písniček dle určeného tématu až po tanec v párech
- bazální stimulace
Bazální stimulace je komunikační, interakční koncept, který se orientuje na všechny oblasti lidských potřeb. Ošetřovatelská péče je přizpůsobena stavu klienta a podporuje jeho vnímání, komunikaci a pohybové schopnosti.
Využívá různých technik, např. masážních, rehabilitačních, komunikačních atd.
- pastorační terapie (viz 8.4 Terapeutické aktivity)
- animoterapie např. canisterapie, felinoterapie (viz 8.4 Terapeutické aktivity)
Ve všech zařízeních, kde se pohybují pacienti s demencí, je žádoucí jasné označení místností (jednotlivých pokojů, jídelny, toalety, koupelny, pracovny personálu apod.). K označení je vhodné využívat obrázků a piktogramů.
Pro snadnější orientaci pacientů na oddělení je efektivní lineární řešení prostoru bez lomení chodeb, zákoutí atd. tak, aby pacient viděl přes celé oddělení a zároveň byl i viděn.
I ve stádiu středně těžké demence je vhodné využívat terapeutické aktivity (viz výše).
V rámci ošetřovatelské péče je kladen důraz na zachovávání soběstačnosti pacienta, sestra nebo pečující personál tedy dopomáhá pacientovi v činnostech, které sám nezvládne.
Je důležité si uvědomit, že pacient trpící demencí bude jen těžko verbalizovat své problémy, přání nebo potřeby. Sestry, na základě zjištěných informací, pacienta aktivně podporují ke spolupráci a angažovanosti při plánování a provádění péče.
V těžkých stavech demence a v terminálních stádiích je pacient plně odkázán na ošetřovatelskou péči. Postupně se stává pasivním příjemcem péče bez schopnosti, a také snahy, se na ní podílet.
V této fázi se již naprostá většina pacientů dostává do zdravotnického zařízení.
Kromě zvládání psychických příznaků, jako je úpadek kognitivních funkcí, rozvoj deliria apod. je třeba pečovat o somatické obtíže pacienta a celkově na jeho fyzický stav. U ležících pacientů je nutné se zaměřit na prevenci imobilizačního syndromu.
V souvislosti s péčí o pacienta s demencí se také setkáváme s tzv. problémovým chováním pacientů. Základní otázkou by vždy mělo být „pro koho je dané chování problémové“ – zda pro pacienta nebo pro ošetřující personál. S tím souvisí i důvod takového chování.
Častým důvodem neklidu pacientů je bolest nebo jinak nepříjemné pocity, které pacient neumí verbalizovat. Sestry a veškerý ošetřovatelský personál nebo pečující by se měli aktivně a opakovaně pacienta ptát na jeho potřeby.
Součástí péče o pacienty s demencí ve všech jejích stádiích je také péče o blízké, kteří o pacienta pečují. Sdílení domácnosti nebo „jen“ péče o dementního člověka je velice náročná, a to nejen fyzicky, ale především psychicky. Kromě neustálé pozornosti, která je především v domácím prostředí těmto lidem věnovat (např. z hlediska aktivizace, rizika pádu, orientace, somatických onemocnění či komplikací atd.), neproduktivní komunikaci apod. jsou domácí pečující vystavováni realitě stavu jejich blízkého, progresi onemocnění. Z tohoto důvodu je vhodné pečujícím nabízet např. edukační programy (jak pečovat o pacienta s demencí apod.), setkávání pečujících, kde mohou sdílet své zkušenosti, dovídat se nové informace, psychologickou podporu atd. a v neposlední řadě respitní péči.
Delirium je charakterizováno jako „… nespecifická diagnostická jednotka, která se projevuje závažnými poruchami funkce mozkové činnosti...“ (LUŽNÝ, 2012, s. 85)
Objevují se poruchy:
- vědomí - kvalitativní porucha vědomí
- zpracování reality - nesprávná interpretace situace a okolí
- orientace – dezorientace (místem, časem, osobou)
- myšlení – paralogie, inkoherence, bludy
- pozornosti – snížená nebo kolísající
- vnímání – iluze, halucinace
- jednání – agitovanost
- chování - neúčelné, agresivní nebo inhibované
- psychomotorika – hypoaktivita nebo hyperaktivita (rychlé přechody)
- emotivity – emoční labilita, excitace nebo apatie
- spánkového režimu (LUŽNÝ, 2012)
Dle MKN-10 jsou pro delirium (jiné než vyvolané alkoholem nebo jinými psychoaktivními látkami) daná diagnostická kritéria: zastřené vědomí, poruchy kognitivních funkcí, změny psychomotoriky, poruchy spánku a rychlý počátek příznaků a jejich proměnlivost v průběhu dne.
Deliriózní stavy mohou vzniknout na základě celé řady příčin, mezi které patří:
- metabolické příčiny – mozková hypoxie, dehydratace, iontová dysbalance, aj.
- endokrinologické příčiny – tyreopatie, poruchy adenohypofýzy, aj.
- farmakogenní deliria
- infekce – systémové, CNS
- intrakraniální expanzivní procesy, paraneoplazie u tumorů
- autoimunitní onemocnění
- neurologické onemocnění – iktus, epileptický záchvat, intrakraniální krvácení
- negativní vlivy prostředí – hyperstimulace, senzorická deprivace (u katarakty)
- abúzus psychoaktivních látek včetně alkoholu
- toxická deliria
- traumata
- bolest
Deliria mohou vznikat na základě výše uvedených příčin, mohou nasedat na demenci nebo se můžeme také setkat s pooperačními delirii či delirii smíšeného původu.
Z ošetřovatelského hlediska je třeba zajistit klidné a komfortní (teplotně, senzoricky)
prostředí pro pacienta a zajistit jeho bezpečí. Dle indikace lékaře je v některých
případech nutné přistoupit k omezení pacienta (viz 9.2 Restriktivní metody).
Vždy je třeba volit přiměřený způsob komunikace (užívat jednoduché věty, mluvit srozumitelně a dostatečně hlasitě, komentovat své činnosti, pacienta oslovovat, vhodné je i navázání fyzického kontaktu např. úchopem za ruku, atd.).
Pacient v deliriu vyžaduje komplexní ošetřovatelskou péči. Dále viz 10.3 Ošetřovatelská péče u pacienta s poruchou vědomí.
Přístup sester v rámci ošetřovatelské péče o gerontopsychiatrického pacienta lze shrnout do několika pravidel: zjistit v jakém místě a čase se pacient nachází a využít tuto informaci k hovoru, akceptovat individualitu pacienta a jeho osobnosti, pozitivní přístup, docenění emocí a práce s emocemi a mezilidských vztahů (především v rodinách pacientů), upřímnost a autenticita v péči o pacienty a v neposlední řadě nedirektivní přístup. (CALLAGHAN, WALDOCK, 2006)
Společným jmenovatelem péče o geriatrické pacienty ve všech odbornostech je podpora soběstačnosti, důraz na důstojnost pacienta, respekt, empatie, vlídnost a trpělivost.
Literatura:
CALLAGHAN, Patrick, Helen, WALDOCK. Oxford Handbook of Mental Health Nursing. Oxford: Oxford University Press, 2006. ISBN 0-19-856898-3.
DUŠEK, Karel, Alena VEČEŘOVÁ-PROCHÁZKOVÁ. První pomoc v psychiatrii. Praha: Grada Publishing, 2005. ISBN 80-247-0197-9.
DUŠEK, Karel, Alena VEČEŘOVÁ-PROCHÁZKOVÁ. Diagnostika a terapie duševních poruch. Praha: Grada Publishing, 2011. ISBN 978-80-247-1620-6.
JIRÁK, Roman et al. Gerontopsychiatrie [online]. Praha: Galén, 2013. ISBN 978-80-7262-960-2. [vid. 29. 4. 2013]. Dostupné z: http://search.seznam.cz/?q=historie+gerontopsychiatrie&sId=gAjD4h-rwWOS1eSNSidX&aq=-1&oq=historie+gerontopsychiatrie&sourceid=top&thru=&su=e
LUŽNÝ, Jan. Gerontopsychiatrie. Praha: TRITON, 2012. ISBN 978-80-7378-573-2.
MARKOVÁ, Eva, Martina VENGLÁŘOVÁ a Mira BABIAKOVÁ. Psychiatrická ošetřovatelská péče. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1151-6.
PLEVOVÁ, Jarmila, Zdeněk BOLELOUCKÝ. Psychofarmakoterapie vyššího věku. 2. vyd. Praha: Grada Publishing, 2000. ISBN 80-7169-954-4.
RABOCH, Jiří, Pavel PAVLOVSKÝ et al. Klinická psychiatrie v denní praxi. Praha: Galén, 2008. ISBN 978-80-72-62-586-4.
RABOCH, Jiří, Pavel PAVLOVSKÝ a kol. Psychiatrie. Praha: Karolinum, 2012. ISBN 978-80-246-1985-9.
WHO. MKN – 10: Mezinárodní klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů: desátá revize. – 2. Aktualizované vydání. Geneva: WHO, 2008. ISBN 92 4 154649 2.