Kazuistiky

11.5.1 Popis fyzického stavu

11.5.1 Popis fyzického stavu
 
 
HLAVA A KRK
Subjektivně: není možné hodnotit
Objektivně: Hlava normocefalická, na čele a nosu četné oděrky
Oči – bulby ve středním postavení, skléry anikterické, zornice izokorické, miotické, fotoreakce bilaterálně výbavná
Uši – bez sekrece
Nos – NGS zavedena 5. den v levé nosní dírce, fixovaná náplastí
Dutina ústní – rty růžové, chybí levý horní 2. zub, sliznice klidné, jazyk suchý, mírně povleklý, zvýšená salivace, odsáváno hojně slin bez příměsi krve
Krk – štítná žláza nehmatná, náplň krčních žil v normě, arteria karotis bilat. hmatná. Z anesteziologické indikace provedena tracheotomie (vzhledem k předpokladu dlouhodobé ventilační podpory).
Tracheotomická kanyla Portex č. 9 (1. den), fixovaná, funkční, okolí ještě slabě krvácí.
 
HRUDNÍK A DÝCHACÍ SYSTÉM
Subjektivně: není možné hodnotit
Objektivně: Hrudník – pevný, souměrný, bez hmatné krepitace, při ventilaci se rozvíjí symetricky, dýchání slyšitelné v celém rozsahu, dorsobazálně bilat. oslabené, bez vedlejších dechových fenomenů. Dle CT vyšetření lehká oboustranná kontuze plic s plášťovým pneumotoraxem, která je léčená konzervativně. V trupu mírná oxémie 9,60 kPa. TCHK průchodná, z dýchacích cest se odsává střední množství hustšího bělavého sputa. UPV – režim PRVC – SIMV (PEEP 4, Fi02 0,45, PS 12, frekvence řízených dechů 14/min), ventilačnímu režimu se nebrání, saturace kyslíkem okolo 95–97 %. Při odsávání z dýchacích cest je vidět lehký náznak kašle, proto před odsáváním aplikován bolus Thiopentalu 100 mg intravenózně.
 
SRDCE A CÉVNÍ SYSTÉM
Subjektivně: není možné hodnotit
Objektivně: Srdeční akce pravidelná, sinusový rytmus, frekvence 85/min, EKG bez patologických změn. Pulzace na periferii hmatná, akra teplá, dolní končetiny bez otoků a zánětlivých změn. Na levém kolenu četná hlubší exkoriace. Zavedený trojlumenový CŽK přes véna subclavia l.dx. 5. den, sterilně krytý Tegadermem chlorhexidin glukonátem, okolí klidné, nejeví známky zánětu.
Monitorovaný à 6 hodin CVT, nyní 11 cmH2O.
Cestou arteria radialis l. dx. zaveden 2. den arteriální katétr k monitorování invazivního arteriálního tlaku. Oběh stabilní bez podpory katecholaminů, TK 130/70 torrů (MAP 80 mmHg).
 
BŘICHO A GIT
Subjektivně: není možné hodnotit
Objektivně: Břicho – v niveu, palpačně měkké, prohmatné, klidné, bez hmatné rezistence. Peristaltika neslyšitelná, stolice doposud nebyla. Játra hmatná pod pravým žeberním obloukem. Parenterální výživa kombinována s výživou enterální. Enterální výživa přes nasogastrickou sondu tolerována v malých dávkách. Odpad z NGS žádný.
 
VYLUČOVÁNÍ A POHLAVNÍ ÚSTROJÍ
Subjektivně: není možné hodnotit
Objektivně: PMK – silikonový, velikost č. 18, zavedený 5. den (od 26. 4. 2013), průchodný, odvádí čirou moč bez patologických příměsí.
Diuréza bez podpory diuretik, hodinová diuréza je dostatečná (120-150ml/hod.)
Výdej moči za posledních 24 hodin – 3390 ml.
 
POHYBOVÝ APARÁT
Subjektivně: není možné hodnotit
Objektivně: Poloha je pasivní, přísný klidový režim, pacient udržován v umělém spánku (analgosedace).
Páteř – 26. 4. 2013 provedena stabilizace fraktury těla obratlů Th3–Th4.
Levá horní končetina je v sádře, 26. 4. 2013 provedena zavřená repozice. Periferie teplá, dobře prokrvená.
Pravá horní končetina bez deformit, zaveden arteriální katétr cestou arteria radialis l.dx.
Pravá dolní končetina bez otoků, lýtka volná, periferní pulzace dobře hmatná.
Levá dolní končetina – na kolenu četná hlubší exkoriace.
Svaly nejeví známky atrofického postižení.
 
NERVOVÝ SYSTÉM
Subjektivně: není možné hodnotit
Objektivně: Pacient udržován v umělém spánku prostřednictvím kontinuální analgosedace v lineárním dávkovači z důvodu zachování komfortu při UPV a z důvodu zamezení bolesti vzhledem k nálezu na plicích a neurologickému postižení.
Hloubka sedace pacienta podle Ramsey sedation scale (škála určující hloubku sedace) je hodnocena stupněm č. 6.
GCS je 3. Na algický podnět bez reakce a při odsávání z dýchacích cest se objevuje malý náznak kašle. Na diskomfort reaguje změnou fyziologických funkcí, většinou zvýšením TK a tachykardií.
 
ENDOKRINNÍ SYSTÉM
Subjektivně: není možné hodnotit
Objektivně: Štítná žláza nezvětšená. Hladina glykémie 7,2 mmol/l. Dále endokrinní systém speciálně nevyšetřovaný.
 
IMUNITNÍ SYSTÉM
Subjektivně: není možné hodnotit
Objektivně: Pacient bez alergických reakcí. Lymfatické uzliny nezvětšeny.
TT: subfebrilie 37,5 °C.
 
KŮŽE A JEJÍ ADNEXA
Subjektivně: není možné hodnotit
Objektivně: Kůže je bledá, opocená bez centrální i periferní cyanózy. Kožní turgor je v normě. Predilační místa jsou bez patologických změn.
Na čele a nosu četné oděrky, dále hlubší exkoriace na kolenu LDK. Porušená celistvost kůže v místě zavedení invazivních vstupů (arteriální katétr, CŽK) a operační rány na krku (TCHS) a na zádech v oblasti hrudní páteře.
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše