Kazuistiky

30.6 Utřídění informací podle modelu M. Gordon

30.6 Utřídění informací podle modelu M. Gordon
 
 
Utřídění informací podle modelu Marjory Gordon ze dne 20. 11. 2013 před operačním výkonem a doplněna dne 21. 11. 2013 po operačním výkonu TTE (totální thyreoidektomii)
Doména 1: PODPORA ZDRAVÍ
20. 11. 2013 Pacientka byla vždy zdráva. Zná a vnímá svůj zdravotní stav. Pro udržení lepšího zdravotního stavu pravidelně sportuje a zdravě se stravuje. Lékařské doporučení dodržuje důsledně. Při jakýchkoli obtížích ihned navštíví lékaře. Operace se bála, ale věří, že jí pomůže a zlepší její zdravotní stav. Pacientka byla odeslána endokrinologem k operaci štítné žlázy pro recidivující relapsové stavy. Její obavy z operace již nejsou, jsou však obavy z toho, jak bude vypadat její zdravotní stav.
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: obava z operace a komunikace
21. 11. 2013 Nyní je pacientka po operaci štítné žlázy (totální thyreoidektomii). V důsledku operační rány na krku a zásahu do oblasti krční pacientka hůře mluví a chraptí. Bojí se, že nebude moci mluvit.
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: zhoršená komunikace (chraptí po operaci).
 
Doména 2: VÝŽIVA
20. 11. 2013 Pacientka se doposud stravovala převážně zdravou výživou. Problémy s polykáním neměla, bez zubní protézy, chuť k jídlu byla dobrá. Stav výživy přiměřený. Pacientka byla schopna najíst se sama a stravu přijímala ústy. Dietní omezení nebylo dieta č. 3 racionální. Za den se stravovala 5x denně. Příjem tekutin za 24 hodin zhruba 1,5-2 litry. Pocit sucha v ústech neměla, kožní turgor dobrý. Vlasy jemné vypadávaly, nehty se třepily. Pacientka na váze neubývala, držela se stále na stejné váze. Při její hmotnosti 70 kg a výšce 172 cm má BMI 24, tedy v normě.
Měřící technika: Body Mass Index – 24 (v normě)
Ošetřovatelský problém: 0
21. 11. 2013 Nyní po operaci má pacientka stravu v prvních hodinách tekutou. Za dvě hodiny po operaci může přijímat čaj po lžičkách. K večeři již může dostat bujón a mletou stravu. Podává se z důvodu operační rány na krku a tedy k šetření polykacích cest. Další dny dostává dietu č. 3 - mletou. Tekutiny může v podobě čaje a vody. Neměla by kyselé nápoje pro časté riziko zvracení. Denní příjem výživy a tekutin pak zaznamenáváme do ošetřovatelské dokumentace. Pacientka méně pije jen 1500 ml za 24 hodin z důvodu pooperační bolesti krku. Proto je doporučeno podání infuze dle infuzního listu. Stravu dodržuje 5x denně. Váhu má stále stejnou 70 kg.
Měřící technika: Body Mass Index – 24 (v normě)
Ošetřovatelský problém: zhoršený příjem potravy z důvodu operační rány na krku, riziko nedostatku tekutin
 
Doména 3: VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA
20. 11. 2013 Pacientka doma neměla žádné problémy s vylučováním moče ani stolice. Močila pravidelně bez obtíží. Stolice pravidelná jednou za den, barva normální, žádné známky krve.
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0
21. 11. 2013 Nyní první den po operaci je pacientka doprovázena sestrou na toaletu. První močení proběhlo 4 hodiny po operaci 100 ml. Stolice zatím nebyla. K večeru je pacientka zcela pohyblivá a na toaletu si dojde sama. Zapisujeme množství vyloučené moče pomocí sběrného džbánku na toaletě pacientky. Pacientka nyní močí 1000 ml za 24 hodin.
Měřící technika: P+V
Ošetřovatelský problém: 0
 
Doména 4: AKTIVITA A ODPOČINEK
20. 11. 2013 Doma se pacientka ve volném čase ráda věnuje aktivně cvičení. Je sportovní typ. Ráda si čte, chodí na procházky s rodinou. Pacientka doma nikdy neměla problémy s usínáním. Spí dobře. Před spaním si ráda čte knihy. Ráno se probouzela vždy odpočatá a svěží. Doma odpočívá v podobě relaxace a poslechu hudby. Léky neužívala. Před operací občas špatně usínala z obav.
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0
21. 11. 2013 Nyní je u pacientky dočasně omezená hybnost po operaci, tedy úroveň soběstačnosti 2 (potřebuje minimální pomoc). Má operační ránu na krku a zaveden Redonův drén. Proto je omezená hybnost při otáčení a vstávání z lůžka. Mírně jí zatěžuje s sebou nosit Redonův drén. Po operaci je velký důraz kladen na časnou mobilitu pacientky a tedy brzké vstávání z lůžka. Oporou pacientce je sestra nebo sanitář. Večer po operaci je pacientka zcela nezávislá 0 a je schopna se najíst, umýt, obléci a dojít si na toaletu. Nyní po operaci pacientka vyslovuje problém s usínáním z důvodu operační rány. V noci se občas budí při otáčení, kdy se jí připlete Redonův drén. Lékař naordinoval Hypnogen (hypnotikum - sedativum) 1 tableta před spaním ve 22.00 hodin. Během hospitalizace si čte a poslouchá hudbu.
Měřící technika: dopoledne dočasně omezena soběstačnost (úroveň 2), po operaci odpoledne soběstačná (úroveň 0)
Ošetřovatelský problém: soběstačnost dočasně omezena, problém s usínáním
 
Doména 5: PERCEPCE/KOGNICE
20. 11. 2013 Pacientka nikdy neměla problémy s myšlením a učením, ráda čte. Nedělá jí problém se učit novým věcem. Obtíže s komunikací nikdy neměla. Pacientka byla při vědomí, plně orientovaná, viděla a slyšela dobře. Řeč byla plynulá. Velice dobře vnímala vše co se okolo ní dělo.
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0
21. 11. 2013 Pacientka po výkonu je orientovaná místem, časem a osobou. Nyní po operaci je pacientka při vědomí, plně orientovaná, vidí, slyší a rozumí dobře. Řeč je ztížená z důvodu operační rány a po operaci mírně chraptí. Má obavy, zda se stav zlepší (profesně je učitelka). Hůře mluví a chraptí. Je klidnější po edukaci lékaře, ví, že se jedná o přechodný stav.
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: chrapot, zhoršená komunikace, obavy z vývoje stavu
 
Doména 6: SEBEPERCEPCE
20. 11. 2013 Pacientka sebe popisuje jako optimistického člověka, který je vždy otevřený lidem. Je velmi společenská a ráda si zajde mezi přátele. Pacientka má strach ze ztráty blízkých a z operace. Se svým vzhledem je celkem spokojená.
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: strach z vývoje zdravotního stavu
21. 11. 2013 Nyní působí pacientka jako optimistický člověk. Ráda komunikuje se zdravotnickým personálem a pacienty. Strachuje se z toho, jak bude vypadat jizva po operaci. Proto jsem pacientce znovu vysvětlila průběh hojení a snažila se jí uklidnit. Nejeví známky nejistoty, nervozity a strachu.
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: strach z vývoje zdravotního stavu a operační jizvy
 
Doména 7: VZTAHY MEZI ROLEMI
20. 11. 2013 Pacientka bydlí s manželem a dcerou v bytě 3+1. Manželství mají spokojené. Často jezdí na společné dovolené. Pacientka pracuje jako učitelka v mateřské školce. Má ráda děti a zaměstnání jí naplňuje. Je velice spokojená jak v zaměstnání, tak v osobním životě. Měla strach z odloučení od rodiny.
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0
21. 11. 2013 Nyní po operaci má pacientka časté návštěvy rodiny, které jí psychicky velmi podporují. Manžel s dcerou se velice o maminku bojí a jsou spolu v úzkém kontaktu. Strach z odloučení od rodiny nyní není. Po propuštění se o pacientku doma postarají.
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém:
 
Doména 8: SEXUALITA
20. 11. 2013 V sexualitě a reprodukčních schopnostech v tomto ohledu nikdy pacientka neměla problémy. Menstruace od 14 let, cyklus 28 dní pravidelně, nebolestivá. Jeden fyziologický porod, potrat 0, operace 0, komplikace během těhotenství nebyly. Antikoncepci užívá Triquilar p. o. 1x denně.
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0
21. 11. 2013 Nyní při hospitalizaci pacientka nadále užívá antikoncepci. Menstruace není.
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0
 
Doména 9: ZVLÁDÁNÍ/TOLERANCE ZÁTĚŽE
Stresové a zátěžové situace v běžném životě zvládá.
Občas se vyskytnou v rodině, ale s manželovou pomocí vše zvládne dobře. Používá relaxační metody.
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0
21. 11. 2013 Nyní po operaci pacientka nejeví známky stresu. Oporou je jí rodina, která jí je nablízku. Při zátěžové situaci pomáhá pacientce sestra nebo sanitář.
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0
 
Doména 10: ŽIVOTNÍ PRINCIPY
20. 11. 2013 Pacientka je nevěřící. V životních hodnotách na první místo staví zdraví, rodinu, práci, peníze, záliby, cestování, víru.
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0
21. 11. 2013 Při hospitalizaci pacientka nevyžaduje náboženskou pomoc. Je pro ni nejdůležitější rodina, která jí je nablízku.
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0
 
Doména 11: BEZPEČNOST/OCHRANA
20. 11. 2013 Pacientka nemá problémy s imunitou, cítí se zdravá. Zvýšenou teplotu, neměla už několik let. Necítí se ohrožena.
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0
21. 11. 2013 Po výkonu má pacientka ošetřenou operační ránu na krku a zaveden Redonův drén. Proto je omezená hybnost při otáčení a vstávání z lůžka. Mírně jí zatěžuje s sebou nosit Redonův drén. PŽK byl zaveden na operačním sále, bez komplikací. Je ošetřován dle standardu, průchodný bez známek infekce.
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: PŽK, operační rána
 
Doména 12: KOMFORT
20. 11. 2013 Pacientka je s pokojem a jeho vybavením spokojená. Prostředí považuje za komfortní. Žádnou bolest pacientka nemá. Jinak bolest snáší dobře, nemá z ní strach. Analgetika snáší dobře. Pacientka je od sestry edukována při příjmu, jak bude probíhat předoperační a pooperační péče.
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0
21. 11. 2013 Pacientka po návratu z operačního sálu pociťuje mírnou bolest v operační ráně (hodnotí jí intenzitou 3 na 10 stupňové škále). K bolestivosti přispívá manipulace s Redonovým drénem. Bolest se snažíme ovlivnit podáním léků dle ordinace lékaře. Pacientce je podán Novalgin (analgetikum) 1 amp. ve 100 ml fyziologického roztoku i. v. proti bolesti. Rána je sterilně ošetřena – bez komplikací. Pacientka ví, že se intenzita bolesti bude sledovat po výkonu pravidelně.
Měřící technika: VAS škála intenzity bolesti - hodnota 3 (na 10 stupňové škále)
Ošetřovatelský problém: bolest v operační ráně
 
Doména 13: RŮST/VÝVOJ
20. 11. 2013 Pacientka neměla v dětství žádné vývojové problémy.
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0
21. 11. 2013 Pacientka se ve škole velmi dobře učila, její rodina jí podporovala v zájmových aktivitách.
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše