Mikrobiologie a imunologie

8.7 Infekce matky, plodu a novorozence

8.7 Infekce matky, plodu a novorozence
 
 
Onemocnění během těhotenství probíhají komplikovanější formou a často může docházet k reaktivacím. Mnohé z infekčních onemocnění se mohou přenést na plod. Během porodu i během laktace matka i novorozenec jsou ohroženi infekcemi, většinou to bývá etiologicky jiné infekční agens než v průběhu těhotenství. Organizmus matky i plodu se chová odlišně kvůli změně v reakci imunitního systému – tzv. imunologický paradox.
 
Infekční onemocnění matky
Během gravidity mnohá infekční onemocnění mohou mít závažnější průběh. Jedná se především o virovou hepatitidu E, chřipku a infekce uropoetického systému. U infekcí uropoetického systému jde především o anatomické a hormonální důvody – dochází ke zpomalenému odtoku moči z ledvinných pánviček a močového měchýře. Na poševní sliznici se velmi často pomnoží kvasinky, které způsobují kandidovou vulvovaginitidu. K závažným infekcím v graviditě patří listerióza způsobená bakterií – Listeria monocytogenes. Ve většině případů probíhá inaparentně nebo pouze pod obrazem onemocnění chřipkou. Pro plod to však znamená vážné ohrožení a přítomnost bakteriemie je rizikem pro matku i plod. Dalším onemocněním je poliomyelitida, která před zavedením vakcinace probíhala u těhotných v paralytické formě s těžkými obrnami. Zhoršený průběh je známý také u malárie a kokcidiomykózy.
V souvislosti s infekcemi je potřeba myslet u gravidních na reaktivaci některých latentních infekcí. Většina reaktivací je tzv. klinicky němá, neprojeví se klinickými známkami infekce, pouze sérologickým nálezem. Tento fakt je velkým nebezpečím pro plod. K těmto infekcím patří – infekce cytomegalovirem, kdy se zvyšuje vylučování z cervixu a virus se může objevit i v mateřském mléce. Herpes simplex virus se může v průběhu gravidity množit v buňkách cervixu. Močí se ve zvýšené míře vylučují polyomaviry (onkogenní viry) a i EB - virus se ve zvýšené míře může vylučovat z orofaryngu a sérologicky nacházíme vyšší titry protilátek. Velká plocha narušené sliznice v děložní dutině se nachází u žen vždy po porodu nebo potratu a může být velkým rizikem pro vznik a šíření infekce. Sepsis puerperalis – horečka omladnic starých porodníků, původcem je Streptococcus pyogenes vyskytující se v nosu, hrdle nebo na rukou ošetřujícího personálu by se v současnosti již neměla objevovat. Současní původci infekcí poporodních stavů pocházejí především ze střevní nebo vaginální flóry matky, např. Escherichia coli, Klebsiella sp., Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae. Velké nebezpečí představují pro matku anaerobní bakterie, které jsou častými původci u kriminálních potratů, např. Bacteroides sp., Actinomyces spp., Clostridium perfringens. Při předčasném odtoku plodové vody, při retenci části placenty nebo při instrumentálních zákrocích hrozí také puerperální sepse. Objevení se horečky nebo očistků se zápachem v šestinedělí je indikací k odběru hemokultury a stěrů z děložního hrdla pro běžnou i anaerobní kultivaci.
U novorozenců tzv. neimunních matek může dojít k nákaze virem herpes simplex a ta se může přenést na matku. Kolonizace nosní sliznice novorozence kmenem Staphylococcus aureus nebo přímo infekce touto baktérií patří k běžnějším nálezům. Při kojení se může infekce šířit mlékovody nebo vzniklými ragádami do prsu, a to vyvolává mastitidu nebo mamární absces. Mikrobiologická laboratoř je povinna sledovat, zda stafylokokové kmeny izolované na jednom oddělení nemají shodné vlastnosti a jestli případně nevzniká ohnisko nozokomiální infekce.
 
Infekční onemocnění plodu a novorozenců
Všechny tyto infekce jsou následkem matčiny nákazy, která se přenesla na plod. Kongenitální (vrozené) infekce jsou označovány jako infekce plodu. Infekce získané těsně před porodem jsou prenatální. Neonatální infekce jsou způsobené infekčním agens z okolí novorozence. Novorozenci se setkávají poprvé s cizím prostředím v porodních cestách. Perinatální infekce jsou infekce získané během porodu, infekce postnatální jsou získané do 4 týdnů života novorozence.
 
1. Kongenitální – vrozené infekce
Mikroorganizmy obecně mohou plod poškodit a způsobit jeho potrat nebo může dojít k porodu mrtvého dítěte. Proti běžným mikroorganizmům je plod dostatečně chráněn plodovými obaly. Některé z infekčních agens ovšem pronikají přes tuto bariéru a plod infikují. V případě, že je infekce mírná, plod přežívá a narodí se dítě infikované kongenitálně - zjevně nemocné nebo s vrozenými vadami. Dítě pro svůj nezralý imunitní systém nedokáže infekci zlikvidovat a zůstává infikováno ještě dlouho po narození. Období gravidity a období, kdy došlo k infekci matky, je velmi důležitým faktorem, který určuje výsledek infekce plodu. První trimestr je pro plod obzvlášť rizikový, probíhá vývoj orgánů – organogeneze. Nejnebezpečnější je infekce virem zarděnek, který má na začátku gravidity teratogenní vliv na plod. Obvykle bývají postiženy ty orgány, které se vyvíjejí během prvních třech měsíců gravidity (oko, ucho a srdce). V prvním měsíci těhotenství je riziko poškození plodu 50%, ve druhém měsíci 25%, ve třetím měsíci 10%. Nízké riziko poškození plodu existuje i v dalších měsících gravidity. Kromě anamnézy a klinického nálezu je nutný k diagnóze laboratorní průkaz. Nejčastěji se jedná o průkaz protilátek ve třídě IgM a IgG a vyšetření avidity (síla vazby mezi protilátkou a antigenem v komplexu antigen-protilátka) IgG protilátek. V případě, že se jedná o čerstvou infekci, tzn. proběhlou v posledních 4-6 týdnech, tvoří se vysokoaviditní protilátky v malém procentu – avidita je nízká. Následkem infekce virem zarděnek pak může být jednak potrat na začátku těhotenství, jednak může dojít k vzniku vad oka (katarakta, mikroftalmie), vad vnitřního ucha (hluchota, poruchy Cortiho orgánu) a k vzniku vad srdce (ductus arteriosus patens). Kromě těchto onemocnění může zahrnovat syndrom kongenitální rubeoly postižení mozku (mikrocefalie, mentální retardace) a jater se slezinou (hepatosplenomegalie, trombocytopenická purpura, anemie), jakož i celkové příznaky (např. nízká porodní váha, neprospívání novorozence, zvýšená novorozenecká úmrtnost). Nemusí dojít k infekci každého plodu. Při matčině infekci ve 2. měsíci je postižena asi čtvrtina novorozenců, virus se vylučuje močí a z hrdla ještě několik měsíců po narození a může sloužit jako zdroj nákazy pro své okolí. Kongenitální infekce cytomegalovirem se rovněž projevuje psychomotorickou retardací, postižením sluchu, poruchami zraku, hepatosplenomegalií, trombocytopenickou purpurou a anémií. V těhotenství po primární infekci matky bývá nakaženo asi 40 % plodů. Desetina novorozenců se rodí se známkami kongenitální cytomegalie, u dalších se projeví mentální retardace, k poruchám sluchu obvykle dochází až později v dětství. Bezpříznaková infekce parazitem – prvokem Toxoplasma gondii u matky v těhotenství může vést k potratu, porodu mrtvého plodu nebo se u dítěte manifestuje jako kongenitální toxoplazmóza. Typickými příznaky jsou mikrocefalie s postižením CNS, chorioretinitis, hepatosplenomegalie, později se rozvíjí hydrocephalus. Dítě se velmi často rodí zdánlivě zdravé a příznaky se dostaví až za několik let. Další závažné onemocnění představuje pro plod i novorozence kongenitální syfilis. V našich zemích je příčinou selhání zdravotnického personálu. Pokud se podaří u těhotné diagnostikovat a zahájit terapii do 4. měsíce gravidity, k infekci plodu nedojde. Původce syfilis Treponema pallidum není schopna překonat placentu do cca 26. týdne gravidity. Ke klasickým příznakům vrozené syfilis patří: rhinitida, změny na kůži a sliznicích – tzv. lakové patičky, hepatosplenomegalie, lymfadenopatie, postižení kostí, zubů, chrupavek (typický je tzv. sedlovitý nos). V řadě případů jedinou známkou vrozené lues může být přítomný pozitivní sérologický nález.
Vrozená listerióza je další z onemocnění, které představuje nebezpečí pro plod. Je to poměrně vzácné onemocnění, ale infekce matky patogenem Listeria monocytogenes vždy postihne plod. Pokud ho neusmrtí, tak dojde k předčasnému porodu. U novorozence se rozvine listeriová sepse nebo meningitida. Mohou se také vytvářet abscedující granulomy. K nákaze novorozence může dojít během porodu, příp. i krátce po něm. Klinické příznaky jsou jako u pneumonie nebo meningitidy.
V prvním trimestru gravidity infekce virem varicella – zoster (VZV) může výjimečně způsobit vznik vrozených vad. Varicella u matky těsně před porodem je nejvíce nebezpečná pro dítě. V této době dítě není ještě chráněné mateřskými protilátkami a hrozí mu generalizovaná zničující infekce. Nebezpečné je však onemocnění matky těsně před porodem, kdy se onemocnění u dítěte může projevit až po porodu jako novorozenecká varicella. Při onemocnění matky v době 25 až 5 dní před porodem je průběh novorozenecké varicelly obvykle lehký a není život ohrožující. Při onemocnění matky v době 5 dní před porodem až 2 dny po porodu, je onemocnění u dítěte vážné a má až 5% smrtnost (důvodem je skutečnost, že matka nestihne předat dítěti protilátky proti onemocnění).
 Velkým rizikem je také infekce matky parvovirem B19 nebo virem herpes simplex (HSV). Zcela výjimečná je kongenitální tuberkulóza, ale případy kongenitální lepry v pozdějších stádiích těhotenství jsou ve světě popsány. U dětí narozených gravidním ženám po infekcích viry chřipky, dětské obrny a příušnic teratogenní vliv nebyl pozorován.
Počet HIV pozitivních nadále stoupá, proto lze předpokládat i stoupající počet infikovaných novorozenců.
Laboratorní diagnostika a průkaz vrozených infekcí je velmi obtížná. Přímý průkaz lze uplatnit u potracených plodů nebo mrtvě narozených novorozenců, pokud se jedná o infekci způsobenou cytomegalovirem, virem zarděnek, bakterií Listeria monocytogenes nebo např. parazitem Toxoplasma gondii. Přímý průkaz etiologického agens u živě narozených dětí uplatňujeme v případě kongenitální cytomegalie a zarděnek. Virus prokazujeme kultivací nebo imunofluorescencí v moči, v likvoru a v leukocytech. Výjimečně využíváme k mikroskopickému průkazu zástin nebo přímou imunofluorescenci, např. u kongenitální syfilis. Při podezření na vrozenou infekci u většiny případů se snažíme o průkaz sérologický. Důvodem jsou placentou procházející mateřské, resp. aktivně transportované IgG protilátky. Hladina IgG protilátek bude u novorozence stejná nebo vyšší než u jeho matky – vše se stanovuje z pupečníkové krve. IgM protilátky pro svou velkou molekulární hmotnost neprojdou a nejsou aktivně transportovány přes placentu, proto každá detekovaná hladina IgM protilátek u novorozence se považuje za jeho vlastní IgM protilátky a znamená, že infekce byla získaná před narozením. V průběhu prvních měsíců života vyšetřujeme pro potvrzení diagnózy paralelně krev matky i dítěte. Z krve dítěte mateřské protilátky postupně vymizí (poločas je cca 20 dnů), vlastní IgG protilátky zůstávají. Nepřímý – sérologický průkaz je velmi důležitý zvlášť u toxoplasmózy, kongenitální syfilis, zarděnek a infekce cytomegalovirem. Možnosti terapie jsou omezené a zahájit ji můžeme pouze u některých vrozených infekcí. U kongenitální syfilis je lékem volby jednoznačně penicilin. V léčbě kongenitální toxoplasmózy bychom využili Rovamycin, u listeriózy Ampicilin. Kongenitální infekce způsobené viry prozatím léčíme obtížně, např. vrozenou rubeolu nebo cytomegalovirovou infekci.
Proočkování populace proti zarděnkám hodně přispívá k prevenci vrozených nákaz.
 
Neonatální infekce
Novorozenec se obyčejně infikuje při průchodu infikovanými porodními cestami perinatálně nebo během porodu. Méně často dojde k nákaze krví matky. Riziko infekce novorozence se zvyšuje předčasným odtokem plodové vody. K infekcím postnatálním dochází v hygienicky nevyhovujícím prostředí. U kongenitálních infekcí převažují viry, u postnatálních jsou významnější bakterie.
Blenorrhoea neonatorum je konjunktivitida vyvolaná některým ze sérotypů D až K Chlamydia trachomatis anebo může být vzácně způsobená Neisserií gonorrhoeae. Vzhledem k úspěšné profylaxi – kredeizaci u všech novorozenců Ophthalmo–Septonexem, event. Opthalmo-Framykoinem je tato infekce velmi vzácná. Infekce Chlamydií trachomatis je nejčastější perinatální infekce a původce pochází z cervixu dělohy matky. Ve většině případů je to benigní onemocnění dobře reagující na lokální terapii. Velmi vzácně infekce pronikne do respiračního traktu a vyvolá pneumonii. Cervikální infekce matky způsobená papilomaviry se u novorozence manifestuje zřídka (vytvoření laryngeálních papilomů).
Soor (moučnivka) je kandidové onemocnění (Candida albicans) dutiny ústní u nedonošených novorozenců.
Během porodu se poměrně často přenáší na novorozence virus hepatitidy B (VHB). Infekce je většinou bezpříznaková a infikuje se valná většina dětí narozených matkám - nosičkám VHB.
K dalším virům, které se přenášejí perinatálně, patří HSV – herpes simplex virus, zejména typ 2. HSV 2 způsobuje těžký generalizovaný herpes neonatorum. K závažným patří rovněž perinatálně získaná infekce VZV – virus varicella zoster, enteroviry a HIV.
Infekce vyvolané beta-hemolytickými streptokoky skupiny B (Streptococcus agalactiae) jsou velmi vážné pro novorozence. Pokud chybí ochranné protilátky matce i novorozenci, existuje vysoké riziko, že kolonizace novorozence přejde při porodu do infekce. Tato infekce má dvě formy, časnou a pozdní. Časná forma infekce vzniká v průběhu 1 až 3 dnů po narození po komplikovaném nebo předčasném porodu. Klinicky zaznamenáváme obraz sepse s příznaky pneumonie nebo meningitidy. Vysoká je smrtnost a následky jsou těžké, případné přežití složité. Na poševní sliznici matky nacházíme streptokoky skupiny B, mnohdy ve velkém množství. Nastávající maminka si není ničeho vědoma, protože kolonizace je většinou bezpříznaková. Za týden i později po porodu pak vzniká pozdní forma infekce a probíhá jako meningitida. K dalším bakteriím, které vyvolávají novorozenecké meningitidy a sepse patří Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella spp., Proteus spp., Staphylococcus spp., Bacteroides spp., Haemophilus influenzae b, Mycoplasma hominis.
Záhy po narození je novorozenec především v nemocničním prostředí vystaven také patogenním mikrobům z prostředí. Riziko pro novorozence představuje zejména ošetřující zdravotnický personál. Nebezpečí infekce bakterií Streptococcus agalactiae a gramnegativními tyčinkami trvá i po narození. Staphylococcus aureus je původcem hnisavé konjunktivitídy, zánětu pupku – omphalitis, pyodermie, které vedou až k sepsi novorozenců. Výjimečně může Staphylococcus aureus – produkující epidermolytický enzym (exfoliatin) způsobit syndrom opařené kůže.
 
Obrázek 42 Syndrom opařené kůže
 
V případě, že je matka novorozence neimunní, v prvních týdnech po narození je velmi nebezpečný HSV. Všechny ostatní infekce probíhají vždy u novorozence hůře než u dospělých, např. salmonelózy – tendence vzniku sepsí a meningitid. Bakterie Pseudomonas aeruginosa může vyvolávat těžké průjmy. Vstupní branou infekce je i pupeční pahýl novorozence a může se třeba infikovat Clostridiem tetani, což následně vede ke vzniku tetanus neonatorum.
Mateřské mléko novorozence a kojence chrání před infekcemi, zejména gastrointestinálního traktu. Může obsahovat některé patogenní mikroorganizmy, např. virus zarděnek, CMV, virus lidské T-buněčné leukemie (HTLV-1) i HIV. Titry protilátek kromě HTLV-1 jsou nízké a mateřské mléko není závažným zdrojem infekce. Kojení se HIV pozitivním matkám nedoporučuje.
Laboratorní diagnostika i u neonatálních infekcí musí být rychlá a samozřejmě správná. U meningitid musí být klasická kultivační technika doplněna rychlými diagnostickými postupy. Význam má rychlá mikroskopická diagnostika patogena ze sedimentu likvoru - preparát se obarví Gramem a v séru, likvoru nebo moči prokazujeme přítomný antigen latexovou aglutinací. Musíme si uvědomit, že diagnostické soupravy zachytí i antigeny např. Escherichia coli nebo Streptococcus agalactiae, které reagují zkříženě s protilátkami proti buněčnému pouzdru Neisseria meningitidis skupiny B. Hladina bakteriémie u novorozeneckých sepsí bývá natolik vysoká, že etiologické agens je možné zachytit přímo v odebraném vzorku na hemokulturu. Pokud se jedná o uzavřené nádobky s hemokulturou a médiem určené přímo ke kultivaci do systému, např. Bactec, tak to možné není. Automat však během několika hodin pozitivní nález zachytí. Pro kultivaci Neisseria gonorrhoeae nebo Chlamydia trachomatis je nutno použít speciálních odběrových souprav a jiných způsobů kultivace či detekce mikrobiální DNA.
Terapie infekcí novorozenců se řídí antibiogramem a závisí na etiologickém agens, které danou infekci způsobuje.
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše