Rehabilitacni_osetrovatelstvi
17 Léčebná rehabilitace v traumatologii
17 Léčebná rehabilitace v traumatologii
17.1 Testovací otázky
Traumatologie je obor, který se zabývá prevencí, diagnostikou a léčením poškození pohybového ústrojí vzniklého úrazovým mechanizmem. Týká se poranění jak měkkých tkání (kloubní pouzdro, kloubní vazy, šlachy, svaly, chrupavka), tak skeletu.
Traumatologie řeší i poranění jiných systémů:
- poranění CNS – kraniocerebrální trauma a poranění míchy,
- poranění periferních nervů,
- poranění hrudníku – kontuze srdce, plic, pneumotorax, hemothorax,
- poranění břicha – játra, slezina, ledviny, pánevní orgány, střevo,
- poranění cév.
Obecně platí pravidlo: ke spojení struktur vazivové tkáně dochází po 3 týdnech, ke kompletnímu zhojení za 6 týdnů po úrazu. Hojení má tři 3 fáze: v místě traumatu probíhá zánět, postupná reparace tkáně a obnova porušené funkce tkáně.
V traumatologii pohybového aparátu rozlišujeme tato poranění:
- Rány - řezné, sečné, tržné, tržně zhmožděné, střelné a ztrátová poranění.
- Kontuze – prosté zhmoždění nebo décollement (vzniká působením síly, kdy dojde k posunu tkání proti sobě, následkem je vytvoření dutiny mezi vrstvami tkání a naplnění této dutiny krví, základní terapie je punkce, odstranění hematomu, komprese).
- Poranění šlach – otevřené nebo uzavřené, totální nebo parciální přerušení. Léčba: u kompletního přerušení – sutura šlachy, fixace na 2-6 týdnů, u parciálního – fixace 3-6 týdnů.
- Poranění svalu – diagnostické metody - UZ, MR. Klasifikace:
a) přímé poranění - svalová kontuze,
b) nepřímo – nerovnoměrnou zátěží, nekoordinovaným pohybem,
c) bez poruchy integrity nebo parciální či totální ruptura,
d) při porušení fascie – svalová hernie,
e) při hematomech ve svalech a jejich nesprávné léčbě dochází k osifikacím.
- Svalová křeč – nepřiměřená ztráta tekutin a iontů během výkonu, často postihuje svaly stehna, lýtka, léčba – přerušení výkonu, relaxace, protažení, masáž, iontový nápoj.
- Namožení svalu – typická přechodná bolest při zatížení svalu zpravidla s maximem 2. den po výkonu. Napínací bolest nad postiženým svalem, snížení svalové síly. Často u rekreačních sportovců. Léčba: odpočinek, ledová masáž, svalová masáž, mírná pohybová zátěž jiného charakteru. Lokálně aplikujeme gely a mastě proti bolesti a otoku.
- Natažení svalu – distenze, zpravidla nepřímým mechanismem, anatomická kontinuita je zachována. Může být akutní nebo chronické. Projeví se křečovitou bolestí, zvýšeným tonem a pocitem napětí. Natažení a natržení svalu lze odlišit ultrazvukem. Léčba: klidový režim, ledový zábal 15 min, lehká masáž, akupresura.
- Natržení svalu: vzniká nejčastěji nepřímým mechanizmem, dochází k poruše kontinuity svalových vláken a vzniku hematomu:
1. stupeň – fascie intaktní, postiženo 5 % vláken, hojí se 2-3 týdny,
2. stupeň – fascie intaktní, hematom, celistvost svalu není porušena, hojí se 2,5-4 týdny,
3. stupeň – přetržení četných svalových vláken, ruptura fascie, krvácení, hojí se 3-5 týdnů.
4. stupeň – kompletní ruptura svalu i fascie, nutná operace a následně dlouhodobá rehabilitace.
Ruptura se projeví ostrou bodavou bolestí, píchnutím ve svalu při pohybu a křečovitým omezením pohybu. Časně pozorujeme prohlubeň, která se časem zaplní krví. Léčba: komprese obinadlem, led na 15 minut, medikace, klid 2-5 dní, pak aktivní léčba (UZ, galvanoterapie, lymfodrenáž, laser, později vodoléčba, rázová vlna, LTV, strečink, cvičení). Čím je poranění blíže k úponu, tím je léčba delší. Zátěž ovolujeme po 3-5 týdnech.
- Poranění kloubů – distorze, subluxace, luxace.
a) Distorze – překročení fyziologického rozsahu kloubu, distenze, event. parciální ruptura kloubního pouzdra a vazů. Hematom, hemartros, omezení pohybu, ale je zachována stabilita.
b) Subluxace – vzniká nestabilita kloubu.
c) Luxace – kompletní ztráta kontaktu kloubních ploch, deformita kloubu, omezení pohybu, pružení při pasivním pohybu, často spolu se zlomeninou, parézou nervu a ischémií z poranění cév.
Léčba: repozice, event. operační, fixace po dobu 3-6 týdnů. U distorze hlezna se v současnosti preferuje funkční léčba s fixací po minimální dobu.
- Poranění kostí - zlomeniny.
a) Hojení sekundární – svalkem je častější, pevnější, při fixacích se hojí 6 týdnů.
b) Hojení primární – u stabilních osteosyntéz, hojení trvá 3 měsíce.
RHB v době hojení: zlomeniny bez imobilizace (při léčbě stabilní osteosyntézou) zahrnuje péči o jizvu (laser, biolampa), šetrné uvolnění rozsahu pohybu, manuální lymfodrenáž, event. chladná vířivka. RHB u zhojené zlomeniny – postupně se povoluje plná zátěž končetiny, u imobilizovaných zlomenin se odstraňuje fixace a provádí intenzivní RHB s cílem uvolnění omezené pohyblivosti, úprava svalové nerovnováhy, měkké techniky, mobilizace, reflexní terapie, cvičení, UZ, elektroléčba, vířivka, cvičení v bazénu.
Léčebná rehabilitace při poškození míchy
Poškození míchy je jedním z nejhůře devastujících zdravotních postižení. Jedinci s lézí míchy netrpí jen ztrátou hybnosti či citlivosti na trupu a končetinách, ale rovněž poruchami autonomního nervového systému, tedy poruchou močení, defekace, poruchou sexuálních funkcí a dalšími riziky a komplikacemi.
Spinální program
Ve 20. století došlo k významnému rozvoji péče o paraplegiky, a to nejen v lékařské, ale i sociální oblasti. V roce 1992 byla v ČR otevřena první spinální jednotka centralizující péči o pacienty s míšní lézí. V současné době je zajištěna kontinuita péče o spinální pacienty od spondylochirurgických pracovišť v akutním stadiu (přibližně 1-2 týden od úrazu) přes spinální jednotky v subakutním stadiu (2-12 týden po úrazu) až po rehabilitační ústavy pro pacienty v chronickém stadiu (12-36 týden).
V ČR vzrůstá počet pacientů s míšní lézí ročně o 200-250 nových případů. K poškození míchy dochází nejčastěji úrazem, a to současně při poranění páteře, při kterém je komprimován páteřní kanál luxovaným obratlem, popř. kostními úlomky. Příčinou jsou převážně autonehody, pády z výšky a sportovní úrazy. Průměrný věk postižených pacientů je 30-35 let. Další skupinu míšních poškození tvoří neúrazové míšní léze, a to cévní myelopatie, záněty či nádory. Tito pacienti jsou starší kolem 60-70 let.
Terminologie:
- Paraplegie vzniká při lézi distálně od segmentu Th2.
- Tetraplegie vzniká při lézi v segmentech C -Th1.
- Pentaplegie léze je nad segmentem C4 - současné postižení bránice.
- Pokud odpovídá neurologický obraz úplnému přerušení míchy, jedná se o kompletní transverzální míšní lézi.
- Zachování částečného pohybu nebo čití pod úrovní léze svědčí pro nekompletní transverzální míšní lézi.
V neurologickém průběhu dochází k období míšního šoku, které začíná bezprostředně po vzniku míšní léze a trvá nejčastěji kolem 6 týdnů. Pozorujeme úplnou atonii, areflexii, anestezii. Nezřídka se po odeznění míšního šoku do určité míry obnoví citlivost i hybnost.
Metody hodnocení:
- K hodnocení neurologického obrazu pacienta používáme vyšetření podle ASIA (American Spinal Injury Association) protokolu. Stanoví úroveň míšní léze a její rozsah. Nejdříve se vymezuje motorická a senzitivní úroveň.
- K hodnocení funkčního stavu po poškození míchy se používá vyšetření SCIM (Spinal Cord Indepedence Measure) a testy chůze. SCIM zahrnuje zjišťování soběstačnosti, dýchání, vyprazdňování a mobility.
Systém léčebné péče
Pacienti s poškozením míchy vzniklým úrazem jsou urgentně překládáni na spádové spondylochirurgické pracoviště, kde jsou bezodkladně operováni. Operace má dvě fáze: míšní dekompresi a stabilizaci. Současně je zahájena medikace antiedematózní, antiulcerózní, antidepresivní, analgetická a prevence TEN. Již na ARO je třeba začít s intenzivní rehabilitací. Je-li pacient kardiopulmonálně kompenzován, překládá se na spinální jednotku. Tam je zajištěna komplexní ošetřovatelská, lékařská, rehabilitační a psychologická péče. Ošetřovatelská péče se zaměřuje na saturaci základních životních potřeb – příjem potravy, osobní hygiena, spánek, močení, defekace. Důraz je kladen na prevenci dekubitů, TEN, plicních komplikací, uroinfekce, nozokomiálních nákaz. Významnou součástí je psychologická intervence a sociální šetření.
Pokud pacient zvládne vertikalizaci do sedu, dosáhne určitého stupně soběstačnosti v závislosti na úrovni míšní léze, jsou u něho nastaveny režimy močení, vyprazdňování, nemá komplikace, je odeslán do RÚ Kladruby, Luže-Košumberk, Hrabyně, kde pokračuje v intenzivní rehabilitace 5-6 měsíců. Poté je vybaven pomůckami, odeslán domů nebo do sociálního zařízení.
Zdravotní důsledky míšní léze a možné komplikace:
1. Autonomní dysreflexie je závažný akutní stav projevující se prudkým zvýšením krevního tlaku, které je způsobené neadekvátní vegetativní reakcí na podráždění pod místem léze. Vyvolávající příčinou je nejčastěji distenze močového měchýře (přeplnění močového měchýře při neprůchodnosti katetru), distenze střeva, náhlá příhoda břišní. Pacient udává prudkou pulzující bolest hlavy, zarudnutí, pocení, úzkost, hrozí krvácení do mozku. Obvykle stačí pacienta posadit a obnovit derivaci moče, podat antihypertenziva s rychlým nástupem.
2. Ortostatická hypotenze je způsobena déletrvající horizontální polohou pacienta v akutní fázi, plégií DK a trupu s nedostatečným návratem žilní krve z periferie. Léčbou a prevencí je postupná vertikalizace.
3. Tromboembolická nemoc, preventivně je indikována dlouhodobá heparinizace nebo warfarinizace.
4. Poruchy močení - pacient po poranění míchy není schopen se samovolně vymočit, zavádíme permanentní katetr nebo lépe epicystostomii. Je možná též intermitentní katetrizace – jednorázové cévkování po 3-4 hodinách s úpravou pitného režimu. Pacient se může cévkovat i sám. Po dvou měsících se provádí urodynamické vyšetření. Pacienti mají většinou trvale kolonizovaný měchýř bakteriemi. Při refluxu moči do ledvin hrozí pyelonefritis a event. až selhání ledvin.
5. Poruchy vyprazdňování - dysfunkce střeva a análního svěrače se liší podle výše léze. Vyprazdňování se děje obvykle stimulací čípky nebo manuálně. U pacientů hrozí obezita.
6. Poruchy sexuálních funkcí - podle výše léze různé kombinace poruch – porucha erekce, ejakulace u mužů, porucha lubrikace a dosažení orgasmu u žen. Přechodná amenorea se upraví. Poranění není příčinou neplodnosti.
7. Poruchy kožního krytu - na plegické části je kůže hůře prokrvena, při anestézii hrozí riziko dekubitů, popálenin, špatné je hojení všech defektů. Prevencí i léčbou v akutním a subakutním stadiu je důsledná mobilizace.
8. Septické stavy - z uroinfekce, při poruše ventilace z nedostatečné expektorace. U polytraumat jsou zdrojem různé zánětlivé fokusy a také vzniklé dekubity. Riziko představují všechny invazivní vstupy.
9. Bolestivé stavy - neuromuskulární typ bolesti v důsledku vynucené polohy, viscerální bolest, neuropatická bolest – z postižených nervových struktur.
10. Spasticita.
11. Paraartikulární osifikace - omezují hybnost v kloubu, vedou k ankylózám.
12. Osteoporóza vzniká z inaktivity. Hrozí zvýšený výskyt zlomenin – při pádech, nešetrné manipulaci. Prevencí je pravidelná vertikalizace.
Rehabilitace u pacientů s poškozením míchy zahrnuje nezbytně fyzioterapii i ergoterapii.
1. Fyzioterapie – respirační fyzioterapie, pasivní, aktivní techniky, expektorace.
2. Pasivní pohyby – součástí je i tzv. centrace kloubů, hlavně ramenního a kyčelního. Jde o kontinuální tlak na končetinu ve směru její osy do kloubní jamky, tím dochází ke stimulaci tlakových receptorů v jamce a k vyslání aferentních impulzů do oblasti míšního přerušení s potenciální reparační schopností. Vhodný je Motomed.
3. Aktivní pohyby.
4. Techniky měkkých tkání.
5. Vertikalizace – sed, stoj, Lokomat – vertikalizace spolu s mechanoterapií – pohyblivý chodník, závěsný systém, robotické ortézy – nutná synchronizace pohybů.
6. Fyzikální terapie – ulevuje od bolesti, synovitidy, artropatie, hojení defektů, jizvy. Elektroterapie, UZ, magnetoterapie, biolampa, vodoléčba.
7. Ergoterapie.
8. Sociální rehabilitace – spolupráce s rodinou, snaha o začlenění, schopnost pracovat, Centrum Paraple.
Literatura:
KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2010. 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1.