Studijni_opory
3.1.2 Ošetřovatelský proces
3.1.2 Ošetřovatelský proces
a) Posuzování – získávání informací
Informace získané pozorováním, rozhovorem a fyzikálním vyšetřením sestry. Pohmatem, poklepem. Rozhovorem zjišťujeme, zda K/P má bolest, charakter bolesti, lokalizaci, typ, faktory podporující bolest, faktory tlumící bolest Pozorováním hodnotíme úlevové techniky, nonverbální projevy bolesti. Pohmatem zjistíme lokalizaci bolesti, progresi bolesti.
Anamnéza
- Lokalizace bolesti - místo
- Intenzita bolesti - škály bolesti
- Časový průběh bolesti - trvání
- Kvalita bolesti - popis bolesti - bodavá, řezavá
- Okolnosti ovlivňující bolest - stupňující, zmírňující faktory
- Chorobní procesy - akutní, chronické onemocnění
- Farmakologická anamnéza
Klinické měření
- Vitální funkce - TK, P, TT, D, Spo2
- Příjem a výdej tekutin
- Měření glykémie
Fyzikální vyšetření
- Barva kůže (infekce, nebo stupňovaní bolesti)
- Pocení
- Vitalita, pohybový režim, úlevová poloha
- Trávicí systém - nechutenství, odmítaní jídla
- Nervový systém - strach, labilita, agrese, mimika a gestikulace, slovní projev, stav zornic
Hodnocení laboratorních údajů
- CRP
- Krevní obraz
- Arteriální krevní plyny
b) Ošetřovatelská diagnóza
Chronická bolest v důsledku základního onemocnění (generalizovaný ca tlustého střeva.
Akutní bolest v souvislosti s operačním výkonem (perkutánní extrakce konkrementu).
Ošetřovatelské diagnózy podle NANDA Taxonomie II – diagnostická doména 4. Aktivita - odpočinek, 5. Vnímaní - poznávaní, 9. Zvládaní zátěže - odolnost stresu, 11. Bezpečnost - ochrana,12. Komfort.
Tabulka 1 Ošetřovatelské diagnózy podle NANDA Taxonomie II.
|
Ošetřovatelská diagnóza
|
Kód
|
|
Akutní bolest
|
00132
|
|
Chronická bolest
|
00133
|
|
Zhoršená pohyblivost
|
00085
|
|
Zhoršená verbální komunikace
|
00051
|
|
Riziko pádu
|
00155
|
|
Riziko traumatu
|
00038
|
|
Únava
|
00093
|
|
Poškozená kožní integrita
|
00046
|
|
Porušený spánek
|
00095
|
|
Strach
|
00148
|
|
Úzkost
|
00146
|
Zdroj: MAREČKOVÁ, Jana. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. 1. vyd. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-1399-3.
c) Cíle ošetřovatelské péče
Klient/Pacient má zmírněnou/odstraněnou bolest
d) Intervence sestry
- Zjistit a zhodnotit anamnézu bolesti
- Vytvořit důvěrný vztah mezi sestrou a pacientem
- Pravidelně hodnotit a zaznamenávat stupeň bolesti P/K
- Monitorovat a zaznamenávat FF
- Doporučit (aplikovat) nefarmakologickou analgezii
- Doporučit alternativní analgezii
- Zabezpečit klid a soukromí
- Zabezpečit kontakt s rodinou
- Sledovat psychický stav K/P
- Zabezpečit rehabilitaci
- Poskytovat psychickou oporu a podporu
- Informovat lékaře o stupňování bolesti
- Pravidelně aplikovat naordinovaná analgetika
- Důsledně vést ošetřovatelskou dokumentaci
e) Hodnocení
V rozhovoru s K/P hodnotíme subjektivní pocity úlevy bolesti, prostředky podporující zmírnění, nepřítomnost bolesti. Subjektivní informace korelujeme s objektivním měřením fyziologických funkcí, pozorováním pacienta a pravidelným vedením záznamu o bolesti. Záznam bolesti obsahuje, identifikační údaje K/P, datum a hodiny vývoje či ústupu bolesti, čas podání analgetika, čas informování ošetřujícího lékaře, razítko a podpis sestry. V případě, že stanovený cíl byl splněn, záznam o bolesti se ukončuje.