Hematologie
2.3 Získané poruchy krevního srážení
2.3 Získané poruchy krevního srážení
Získané poruchy krevního srážení většinou doprovázejí jiná onemocnění, a to především jaterní poruchy a nádorová onemocnění. Získaná onemocnění bývají většinou multifaktoriální – postiženo je více systémů hemostázy. Současně může být postižen jak koagulační, tak antikoagulační systém, což do značné míry komplikuje léčbu těchto poruch. Tabulka 2.4 podává přehled o nejčastějších příčinách vedoucích k poruchám krevního srážení.
Syndrom diseminované intravaskulární koagulace (DIC) je získaná porucha charakterizovaná systémovou aktivací krevní koagulace, která vede k syntéze a ukládání fibrinu, což má za následek vznik mikrotrombů v nejrůznějších orgánech. Neustálá spotřeba a následné vyčerpání srážecích proteinů a krevních destiček vzhledem k probíhající koagulaci a tvorbě mikrotrombů způsobuje těžké krvácení. Dále pak je tato porucha spojena s poškozením fibrinolytického systému, které jednak přispívá k tvorbě mikrotrombů, a na druhé straně zase urychlená fibrinolýza může být příčinou silného krvácení. Výsledné poškození kapilárního řečiště vede k rozvoji syndromu multiorgánového selhání.
Syndrom diseminované intravaskulární koagulace je vždy doprovodnou poruchou k jinému onemocnění/patologickému stavu. K těmto stavům řadíme sepsi, polytrauma, gynekologické a porodnické komplikace, nádorová onemocnění, popáleniny, jaterní choroby, otravy, šok, či imunitní reakce. Na rozvoji syndromu DIC se mohou podílet:
a) endotoxiny
b) uvolnění velkého množství tkáňového faktoru
c) uvolnění velkého množství fosfolipidů
d) poruchy monocytárního/makrofágového systému
e) poruchy cévní stěny
f) kontakt s cizím povrchem (např. mimotělní oběh)
Klinické projevy syndromu DIC mohou být různé a o různé intenzitě. Objevují se mikrotrombózy, rozsáhlé trombózy až embolie, petechie, purpura, krvácení z ran, hematomy až těžké krvácení. Pro úspěšnost léčby syndromu DIC je podstatné odstranění jeho příčiny. V léčbě samotného DIC syndromu se doporučuje podávání transfuzí plazmy a koncentrátu antitrombinu, případně koncentráty erytrocytů a trombocytů.
Tabulka 2.4 Získané poruchy krevního srážení
|
Příčina
|
Působení
|
Projevy
|
|
|
Nedostatek vitaminu K
|
HON;
podávání antibiotik;
parenterální výživa;
porušená absorpce vitaminu K;
podávání antagonistů vitaminu K
|
vitamin K katalyzuje karboxylaci zbytků kyseliny γ-glutamové
- ovlivňuje syntézu faktorů koagulace II, VII, IX, X a proteinů C, S, Z
|
náchylnost ke krvácení
|
|
Jaterní
postižení
|
poruchy cévní stěny;
poruchy primární hemostázy;
nedostatek koagulačních faktorů;
zvýšená fibrinolytická aktivita;
dysproteinemie (porušená funkce proteinů nutných pro srážení);
vznik protilátek proti faktorům
|
játra jsou místem syntézy a i eliminace většiny faktorů koagulace – ovlivněny jsou jak srážlivé tak protisrážlivé funkce
|
krvácivé projevy
|
|
Uremie
|
cévní abnormality;
defekt krevních destiček;
porucha metabolismu buněk cévního endotelu;
zvýšená hladina antitrombinu;
zvýšená hladina faktoru VIII;
zvýšená hladina fibrinogenu;
snížená fibrinolytická aktivita;
snížení aktivity proteinu C
|
zvýšená hladina zánětlivých cytokinů a proteinů akutní fáze;
porucha koagulačního i fibrinolytického systému
|
abnormální krvácení – nejčastěji do GIT
|
|
Nádorová onemocnění
|
vlastní nádorové onemocnění
- prorůstání nádorů do cév
- útlak cév nádory
- aktivace krevních destiček
- vylučování nádorového prokoagulans
- exprese tkáňového faktoru
- indukce cytokinů
vliv léčby
postižení jater či dalších orgánů
|
kvantitativní i kvalitativní změny trombocytů;
aktivace fibrinolýzy;
rozvoj DIC;
aktivace a defekt plazmatických faktorů
|
solidní nádory – sklon k trombóze; leukémie – krvácivé projevy
|
|
Paraproteinemie
|
výskyt patologických proteinů – paraproteinů
|
paraproteiny mohou inhibovat působení a funkčnost destiček a koagulačních faktorů;
působit jako protilátky;
ukládat se v podobě amyloidu
|
krvácivé projevy
|
|
Trauma
|
poranění a masivní krvácení;
hypotenze;
snížená saturace tkání kyslíkem;
hemolýza;
podávání náhradních roztoků či masivních transfuzí;
|
hypotermie; acidóza; poruchy hemostázy; mikrovaskulární krvácení, rozvoj DIC
aktivace fibrinolýzy;
diluční koagulopatie
|
masivní krvácení
|
|
Sepse
|
infekce, sepse, septický šok –
systémová odpověď organismu na infekci
|
poškození endotelu; aktivace koagulace; inhibice fibrinolýzy; snížená aktivita inhibitorů krevního srážení;
rozvoj DIC
|
|
|
Hadí jedy
|
směs biologicky aktivních proteinů a peptidů (většinou toxických)
|
pro krevní destičky i pro všechny koagulační faktory je znám nějaký hadí jed, který ovlivňuje jejich funkci
|
|
HON: hemoragická choroba novorozenců;
Zdroj: autor
Specifickou skupinou získaných poruch krevního srážení jsou poruchy autoimunitní, způsobené autoprotilátkami, které ovlivňují funkčnost daných koagulačních faktorů. Tyto protilátky mohou být buďto specificky namířeny proti konkrétnímu koagulačnímu faktoru, nebo to mohou být nespecificky působící protilátky jinak označované též jako nespecifická antikoagulancia. Specifické protilátky jsou imunoglobuliny působící na jednotlivé koagulační faktory, kdy byla prokázána existence autoprotilátek proti koagulačním faktorům V, VIII, IX, X, XI, XIII, von Willebrandovu faktoru, protrombinu a proteinu S. Nespecifická antikoagulancia představují heterogenní skupinu autoprotilátek, které působí na různé druhy antigenů (např. proteiny C a S, protrombin, či fosfolipáza A2) a mají tedy rozlišný klinický význam.