Hematologie
2.4.2 Trombotické mikroangiopatie
Trombotické mikroangiopatie jsou onemocnění, kdy se v mikrocirkulaci vytvářejí destičkové tromby, které interagují s cévním endotelem, což má za následek postižení orgánů. Jsou charakterizovány intravaskulární hemolytickou anémií, způsobenou mechanickým poškozením erytrocytů, přítomností schistocytů a trombocytopenií. Klinicky jsou definovány dvě základní jednotky: hemolyticko-uremický syndrom a trombotická trombocytopenická purpura.
Hemolyticko-uremický syndrom se manifestuje hemolytickou anémií, přítomností schistocytů, trombocytopenií a multiorgánovým postižením, kdy dominuje renální selhání, dále pak postižení myokardu a orgánů zažívacího traktu. Rozlišují se 2 druhy syndromu:
a) typický hemolyticko-uremický syndrom, jehož příčinou je infekce střeva vyvolaná některými typy Escherichia coli, které způsobují krvavé průjmy a produkují Shiga toxin zodpovědný za poškození endotelu a následný rozvoj trombotické mikroangiopatie. Shiga toxin proniká též do krevního oběhu, kde se váže na povrch trombocytů a monocytů a dostává se tak do ledvin, kde indukuje zánětlivou odpověď s produkcí cytokinů. Jedná se o častější typ syndromu, vyskytuje se asi u 90% nemocných s hemolyticko-uremickým syndromem, postihuje zejména děti. Klinickými projevy jsou těžká hemolýza a selhání ledvin, nejprve je moč velmi tmavá až černá, později pacient přestává močit úplně. Onemocnění je provázeno horečkami, nemocný je schvácený a zesláblý, objevuje se ikterus a příznaky anemického syndromu.
b) atypický hemolyticko-uremický syndrom, který z hlediska výskytu můžeme rozdělit na sporadický (jedna ataka onemocnění vyvolaná specifickou situací – léky, gravidita, maligní onemocnění) a familiární (geneticky podmíněný - mutace v různých genech regulujících komplement, kdy dochází k trvalé aktivaci jeho alternativní cesty). U tohoto typu syndromu se kromě selhávání ledvin projevuje i postižení plic, je přítomna výrazná trombocytopenie.
Dlouhodobě osvědčenou léčbou je podávání mražené plazmy či plazmaferéza, během které se dodá chybějící faktor či se odstraní protilátky cirkulující v plazmě namířené proti danému faktoru. Pro léčbu nemocných s těžkou formou atypického hemolyticko-uremického syndromu se využívá lék eculizumab, což je humanizovaná monoklonální protilátka proti komplementárnímu faktoru C5. Prognóza nemocných s typickým hemolyticko-uremickým syndromem je velmi dobrá, u většiny dochází ke kompletnímu uzdravení. Prognóza nemocných s atypickým hemolyticko-uremickým syndromem není tak optimistická, až u 70 % nemocných zůstává těžké renální poškození a první ataka onemocnění je spojena s vysokou (až 50%) mortalitou.
Trombotická trombocytopenická purpura je onemocnění charakterizované tvorbou mikrotrombů (bohatých na trombocyty) v malých cévách, která vede ke konzumpční trombocytopenii, mikroangiopatické hemolytické anémii a orgánové dysfunkci. Mikrotromby vznikají v důsledku nadbytku ultravelkých multimerů von Willebrandova faktoru, který je způsoben nedostatkem proteolytického enzymu ADAMTS13, jehož úkolem je štěpení ultravelkých multimerů von Willebrandova faktoru. Podle příčiny vzniku deficitu enzymu ADAMTS13 se rozlišuje vrozená a získaná forma trombotické trombocytopenické purpury. Vrozená forma je autozomálně dominantně dědičné onemocnění způsobené mutací v genu pro enzym ADAMTS13. Získaná forma je podmíněna přítomností autoprotilátek proti enzymu ADAMTS13. U 95 % pacientů s trombotickou trombocytopenickou purpurou se jedná o získanou formu onemocnění. Nejčastěji se toto onemocnění objevuje mezi 30. a 40. rokem života a to častěji u žen.
Dominujícími nálezy u trombotické trombocytopenické purpury jsou těžká trombocytopenie a příznaky hemolytické anemie jako zvýšená hladina volného hemoglobinu v séru a moči, zvýšená hladina laktát dehydrogenázy, hyperbilirubinemie, či snížené hladiny haptoglobinu. Onemocnění je též spojeno s různě vážným postižením ledvin a neurologickými poruchami - kvalitativní či kvantitativní porucha vědomí, křeče, bolesti hlavy. K potvrzení diagnózy se používá průkaz těžkého deficitu metaloproteázy ADAMTS13 a u získané formy i důkaz přítomnosti vysokého titru protilátek proti ADAMTS13.
K léčbě se využívá plazmaferéza, jejímž cílem je odstranění ultravelkých multimerů von Willebrandova faktoru, substituce chybějícího enzymu ADAMTS13 a u získané formy odstranění cirkulujících protilátek proti ADAMTS13. Terapeutickou alternativou je aplikace čerstvě mražené plazmy jako substituční léčby. Plazmaferézu je nutno provádět denně a to ještě nejméně 2–3 dny po dosažení remise – tj. po normalizaci počtu trombocytů, normalizaci hladiny laktátdehydrogenázy a ústupu klinických projevů. U získané formy je součástí iniciální léčby podávání imunosupresivně působících kortikoidů. Mortalita u neléčené trombotické trombocytopenické purpury dosahuje téměř 100 %, naopak je-li léčba zahájena včas, je prognóza velmi dobrá a u většiny nemocných dojde k vyléčení.