Studijni_opory
9.1.2 Ošetřovatelský proces
9.1.2 Ošetřovatelský proces
a) Posuzování – získávání informací
Informace získané rozhovorem, fyzikálním vyšetřením sestry i vyšetřením moči. Pohmatem, poklepem. Rozhovorem zjišťujeme, zda K/P má obtíže při močení, bolest, charakter bolesti. Pohmatem zjistíme citlivost MM, naplnění MM, lokalizaci bolesti, progresi bolesti na pohmat a poklep.
Anamnéza
- Způsoby vylučování moči – frekvence, nynější změny, noční močení
- Popis moče – barva, vzhled, zápach
- Problémy s vyprázdňováním – množství, intervaly, bolesti, síla proudu, únik a jeho okolnosti, potíže ze začátkem močení
- Močové stomie a péče o ně – postupy, potíže při péči. Okolnosti ovlivňující bolest - stupňující, zmírňující faktory
- Používaní inkontinenčních pomůcek – vložky, pleny
- Faktory ovlivňující vylučování moče – léky, příjem tekutin a potravin, životní styl, psychogenní faktory, nemoci, faktory prostředí, diagnostické a terapeutické výkony
Klinické měření
- Vitální funkce - TK, P, TT, D
- Příjem a výdej tekutin
- Měření glykémie (D.M., D.I.)
Fyzikální vyšetření
- Inspekce
- Palpace
- Perkuse
Sldování moče
- objem – 60 – 120 ml/hod. (vztah k příjmu tekutin)
- barva – jantar, sláma
- zápach
- ovocný – aceton – D.M.
- přenikavý – bakterie – pyurie
- charakteristický – potraviny (česnek), léky (ATB)
- příměsi – hnis, hleny, písek
- měrná hmotnost
- urometr 1010 – 1025 g/ml
- spektrometr - refraktometr
Vyšetření moči orientačně pomocí lankustových papirků
- pH - kyselý (maso, živočišné bílkoviny)
- zásaditý (zelenina, citrusy, mléko a mléčné výrobky)
- příměsy (krev, bilirubín, ketony, bílkovina)
Labolatorni metody:
- Hamburgerův sediment
- Adisonuv sediment
- Sedimentace, morfologie moči
- Mikrobiologie
- Kreatinin – klirens
Zobrazovací metody:
- USG
- CT
- Urografie,
- Cystoskopie
Hodnocení laboratorních údajů
- CRP
- Krevní obraz
- Mineralogram – Na, K, Cl
- Urea, kreatinin, kyselina močová, bilirubin
- Bakterie v moči
Specifické metody při vyšetření inkontinence
- Mikční deníky
- přesné záznamy o vyprazdňování moče
- údaje se týkají frekvence, času, množství, frekvence úniku moče, okolností
- Marshalův test
- za vizuální kontroly sledujeme únik moči z předem naplněného močového měchýře
- Pad-test
- slouží k objektivizaci a kvantifikaci úniku moči. Pacientka si váží vložky za určitý časový interval. Během testu provádí standardní činnosti, které provokují únik moči.
b) Ošetřovatelská diagnóza
00023 Retence moči v souvislostí s blokáda moč. trubice (hypertrofie prostaty), projevující se pocit plnosti močového měchýře.
Definice: Neúplné vyprazdňování močového měchýře
Ošetřovatelské diagnózy podle NANDA Taxonomie II – diagnostická doména 1. Podpora zdraví, 3. Uvědomovaná zácpa (00012)
Vylučování a výměna, 4. Aktivita – odpočinek, 5. Vnímání – pozorování, 9. Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu, 11. Bezpečnost ochrana, 12. Komfort, Vyprazdňování moči.
Tabulka 1 Ošetřovatelské diagnózy podle NANDA I (vyprazdňování močového měchýře)
|
Ošetřovatelská diagnóza
|
Kód
|
|
Porušené vyprazdňování moči
|
00016
|
|
Stresová inkontinence moči
|
00017
|
|
Reflexní inkontinence moči
|
00018
|
|
Urgentní inkontinence moči
|
00019
|
|
Funkční inkontinence moči
|
00020
|
|
Úplná Inkontinence moči
|
00021
|
|
Retence moči
|
00023
|
|
Ochota ke zlepšení vyprázdňování moči
|
00166
|
|
Deficitní vědomosti
|
00126
|
|
Akutní bolest
|
00132
|
|
Riziko vzniku infekce
|
00004
|
|
Zhoršený komfort
|
00214
|
|
Úzkost
|
00146
|
Zdroj: HERDMAN HEATHER. Ošetřovatelské diagnózy. 1. vyd. Praha : Grada, 2010. ISBN 978-80-247-3423-1
c) Cíle ošetřovatelské péče
Klient/Pacient má obnovené normální (fyziologické) vylučování moče
d) Intervence sestry
- Vytvořit důvěrný vztah mezi sestrou a pacientem
- Zjistit a zhodnotit mikční anamnézu
- Pravidelně hodnotit a zaznamenávat stupeň bolesti P/K
- Hodnotit palpační citlivost nad symfýzou (plný MM)
- Doporučit vhodnou polohu při močení (sed)
- Aplikovat senzorické stimuly (tekoucí voda, mikce ve sprše)
- Zabezpečit klid a soukromí při mikci
- Asistovat při zavedení PMK nebo epicystostomie
- Edukovat o ČIK (čistá intermitentní katetrizaci)
- Důsledně sledovat bilanci tekutin (příjem + výdej)
- Důsledně sledovat močové reziduum (pod 50 ml)
- Odebrat moč na K+C
- Zajistit osobní hygienu (PMK)
- Monitorovat a zaznamenávat FF
- Aplikovat naordinované analgetika
- Zabezpečit kontakt s rodinou
- Sledovat psychický stav K/P
- Poskytovat psychickou oporu a podporu
- Informovat lékaře o stupňování bolesti
- Důsledně vést ošetřovatelskou dokumentaci
e) Hodnocení
V rozhovoru s K/P hodnotíme subjektivní pocity plnosti MM, frekvenci močení, proud mikce, hydratační režim. Subjektivní informace korelujeme s objektivním měřením fyziologických funkcí, pozorováním pacienta a pravidelným vedením záznamu o bilanci tekutin, močovém reziduu. V případě, že nedojde k fyziologickému vyprazdňování MM, pacient podstupuje operaci transureteralni resekci prostaty.