Osetrovatelska_pece_o_seniory
7.7 Terapie
7.7 Terapie
Delirium pro svou častou multifaktoriální etiologii vyžaduje komplexní přístup, mnohdy za účasti lékařů více specializací. Léčba probíhá v následujících krocích:
1. léčebně- preventivní opatření
2. identifikace a léčba vyvolávající příčiny
3. symptomatická léčba deliria
Léčebně preventivní opatření slouží jako primární nebo sekundární prevence deliria u rizikových nemocných či jako základní opatření při rozvíjejícím se či rozvinutém deliriu. Optimální je trvalá přítomnost sestry či blízké osoby. Pečujeme o celkový tělesný stav nemocného, zajišťujeme hydrataci a výživu a dle možnosti mobilizaci. Bráníme vzniku retence moči a stolice, odstraňujeme bolest. Snažíme se o stabilizaci chronického onemocnění a optimalizaci léčby. Je třeba úzká spolupráce s rodinou, kterou se snažíme zapojit do péče. Během léčby deliria monitorujeme stav nemocného, zajišťujeme vitální funkce, dohlížíme na jeho bezpečnost a bezpečnost okolí. V krajních případech (nezvládnutelný neklid s agresivitou) saháme po restriktivních opatřeních (fixační pomůcky), pro zajištění bezpečnosti pacienta a jeho okolí. Používáme je po nezbytně nutnou dobu se zajištěním nepřetržitého dohledu nemocného (FRANKOVÁ, 2007). CAVE: kurtování a fyzické omezování prohlubuje delirium a zvyšuje riziko úrazu (TOPINKOVÁ, 2010).
Tabulka Léčebně preventivní opatření
Zdroj: FRANKOVÁ, 2007
Cílená, pokud možno kauzální léčba základního onemocnění (např. vysazení toxické látky, podání antibiotika dle citlivosti, úprava biochemie). Při podezření na delirium u odvykacího stavu po alkoholu je důležité doplnit vitaminy (B1), minerály (hlavně hořčík a draslík), glukózu a tekutiny.
Hlavní opatření snižující výskyt deliria a zkracující trvání již přítomného deliria:
- optimalizace funkce CNS (vnitřní prostředí, zevní podmínky),
- vysazení anticholinergně působících léků a dle možnosti i léků s účinkem na CNS,
- monitorování bolesti a její dostatečná léčba, minimum bolestivých intervencí
- dostatečný a kvalitní spánek, biorytmů spánek-bdění, přes den denní světlo a aktivita, v noci klid a tma (noční lampa),
- aktivní hydratace (snížení pocitu žízně ve stáří), sledování příjmu tekutin, parenterální doplnění,
- sledovat vyprazdňování (retence moči, stolice),
- optimalizace příjmu potravy a stavu výživy,
- zákaz zneužívání fyzických omezení (kurtování, postranice u lůžka),
- včasná mobilizace, přiměřená fyzická aktivita,
- vhodná senzorická stimulace, kompenzace senzorických defektů (brýle, naslouchadlo, osvětlení, komunikace),
- emočně orientovaná péče (TOPINKOVÁ, 2010).
K vlastní farmakoterapii deliria přistupujeme u agitovaného, psychotického nebo nespolupracujícího nemocného (odmítá jídlo, pití, nezbytná vyšetření), případně u těžší nespavosti. Slouží k navození přiměřené sedace s cílem zajistit bezpečnost nemocného a jeho okolí, zabránit exhausci (vyčerpání), zlepšit spolupráci při vyšetřeních. Nemá jednoznačný algoritmus. Používají se antipsychotika a benzodiazepiny s krátkým vylučovacím poločasem. Léky jsou podávány frakcionovaně, v nejnižších účinných dávkách s ohledem na cestu aplikace (Tiaprid, Haloperidol, Melperon), antipsychotika II. generace (Risperidon, Sulpirid). Při přetrvávající agitovanosti je léčba doplněna benzodiazepiny s krátkým vylučovacím poločasem (Oxazepam, Lorazepam, Midazolam). Delirium nenasedající na demenci (F05.0) má zpravidla kratší trvání a lepší prognózu než delirium nasedající na demenci, objevuje se často jako komplikace známého základního somatického onemocnění, v pooperačním období apod. Při symptomatické farmakoterapii deliria bychom měli odlišovat akutní léčbu a doléčování (JIRÁK et al., 2013).
Symptomatickou léčbu a formu aplikace léků akutní léčby volíme podle typu deliria:
Hyperaktivní delirium – je vhodnější parenterální aplikace. Vhodný je lék Haloperidol, který nemá v menších dávkách výraznější nežádoucí kardiovaskulární účinky. Při intravenozním podání větší dávky však může Haloperidol ohrozit pacienta arytmií. Nejzávažnějším a nejčastějším nežádoucím účinkem je možný rozvoj extrapyramidových příznaků. Nejrychlejší a nespolehlivější je intravenozní aplikace, méně rychlý je účinek při podání intramuskulárním. U klidnějších nemocných lze podat lék perorálně buď v tabletách, nebo ve formě kapek. Rozsah dávkování je široký, proto je třeba se přizpůsobovat stavu pacienta a léky podávat ve správných časových intervalech během dne (JIRÁK et al., 2013).
Tabulka Farmakoterapie hyperaktivního deliria u geriatrického nemocného
Zdroj: FRANKOVÁ, 2007
Hypoaktivní a smíšené delirium – k potlačení nočních delirií je vhodné použít Tiapridal v jednorázové dávce. Výhodou je možnost parenterálního podání. Dalším vhodným preparátem je Melperon. U nemocných s komorbiditou Parkinsonovy nemoci a s demencí Lewyho tělísky, u nichž může dojít ke zhoršení příznaků, by neměl být podáván Haloperidol. Zde je vhodnější použít antipsychotikum, např. Tiapridal nebo Quetiapin. Použití benzodiazepinů s krátkým biologickým poločasem (např. Ozazepam, Midazolam) lze doporučit jen jako pomocnou léčbu tam, kde není dostatečný efekt dosud podaného antipsychotika nebo kde je v anamnéze nadužívání alkoholu, benzodiazepinů či jiných psychoaktivních látek a delirium zde může být součástí abstinenčního stavu. V praxi se podávají také nootropika, ale jejich účinnost v léčbě deliria nebyla prokázána. Jejich užití parenterálně ve vyšších dávkách je opodstatněné u deliria způsobeného cévní mozkovou příhodou nebo mozkovou hypoxií jiného původu. V tomto případě jde však o léčbu základního onemocnění, kterou indikuje zpravidla neurolog nebo internista (JIRÁK et al., 2013).
U dementních pacientů s přechodnými nočními deliriozními stavy lze přes den podávat vyšší dávky nootropik, na noc pak Tiaprid nebo Melperon, eventuelně v kombinaci s Midazolamem.
Delirium může vyústit v úplnou úzdravu v průběhu několika dnů až týdnů, přejít do amnestického syndromu či demence (pokud došlo k ireverzibilním změnám na mozku), nebo skončit smrtí (20-30 % nemocných). Každého staršího nemocného je třeba vyšetřit na možnou přítomnost známek deliria, u každého je třeba dodržovat léčebně-preventivní opatření!