Osetrovatelska_pece_o_seniory
11.3.2 Poruchy hydratace
11.3.2 Poruchy hydratace
Dehydratace je rizikovým faktorem determinujícím řadu onemocnění ve stáří, které jsou pro jedince vyššího věku limitující. Denní ztráty představují 2000–2500ml. Z tohoto množství odchází 1000–1500ml močí, 500ml pokožkou, perspirací 400ml a stolicí 100ml. Při silném pocení a horečce se potřeba tekutin zvyšuje o 1000–1500ml. Znalost tohoto údaje je klíčovým momentem v péči o nemocné seniory. Průměrná denní potřeba u zdravého jedince činí 1500–2500ml, což stačí k udržení diurézy a náhradě ztrát vody perspirací a kůží. Na dehydrataci ve stáří se podílí faktory dané věkem, dále vlivy iatrogenní (též sororigénie) a psychologické. Příčinné důvody dané věkem spočívají většinou ve strachu z příjmu většího´množství tekutin z obavy z inkontinence, především při omezení hybnosti.
Na další příčině participují bohužel i lékaři a zdravotničtí pracovníci, protože nedostatečně kontrolují medikaci svých pacientů. Dochází tím k polypragmazii a mnohdy i lékové intoxikaci, následným dyspeptickým obtížím a v důsledku toho i dehydrataci. Psychické příčiny mohou spočívat v pocitu nepotřebnosti, v polymorbiditě a sociální nejistotě vedoucí k depresivním náladám. Jedním z prvních příznaků může být nejen ztráta zájmu o okolí, rodinu, koníčky, ale i odmítání základních potřeb – příjmu tekutin, potravy. Je smutné, když tento stav bývá označen jak rodinou, tak mnohdy samotnými zdravotníky jako dekompenzace aterosklerózy. Rozpoznání primární příčiny zhoršení stavu pacienta je pak daleko složitější.
Existují tři typy dehydratace
Podle poměru jednotlivých součástí rozlišujeme tři typy dehydratace:
- hypertonickou, u které je ztráta vody větší než ztráta elektrolytů,
- izotonickou, kdy ztráta vody a elektrolytů odpovídá normálnímu poměru v extracelulární tekutině (ECT),
- hypotonickou – ztráta elektrolytů je větší než ztráta vody.
K hypertonické dehydrataci dochází při nedostatečném přísunu čisté vody bez ztrát Na+. Voda difunduje z intracelulárního prostoru do hypertonické extracelulární tekutiny, což je provázeno zvýšením sodíku v séru, kde je zvýšena i osmolalita. Tento stav může nastat při horečce, zvracení, průjmech, onemocnění ledvin. Vídáme projevy slabosti, apatie, někdy neklidu, halucinace. V objektivním nálezu nacházíme oschlý jazyk, snížení kožního turgoru, laboratorně zvýšení osmolality v moči a v séru, Na+ a Cl + v moči, v séru a urey, hemoglobinu, hematokritu a totálního proteinu v séru. Terapie spočívá v podání nápojů chudých na elektrolyty, např. slabý čaj, stolní voda nebo infuze nízkoprocentních cukerných roztoků. Sledujeme tekutinovou bilanci, diurézu, systémový tlak krve, při těžších stavech při hospitalizaci měříme centrální žilní tlak.
U izotonické dehydratace dochází ke zmenšení objemu extracelulární tekutiny. K tomuto stavu dochází při zvracení, průjmech, ztrátě tekutin do výpotků nebo píštělí, působením diuretické terapie dlouhodobě bez korekce dávkování a stavu kardiopulmonální kompenzace. U pacienta dochází k pocitu slabosti, tachykardii, poklesu systémového tlaku krve, poklesu kožního turgoru, tonu bulbů. Dochází ke kolapsu, rozvoji šokového stavu, poruše vědomí. Při hodnocení laboratorních výsledků zaznamenáváme nižší odpady minerálů – Na, Cl do moči, vzestup urey, hyperkalemii, hypernatremii, vzestup hemoglobinu, hematokritu, totálního proteinu. Podáváme dostatek tekutin, solí – slané polévky, ovocné šťávy, minerálky, izotonické roztoky NaCl. Při zvracení a průjmech Ringerův nebo Hartmanův roztok.
Při převaze ztrát sodíku nad čistou vodou hovoříme o hypotonické dehydrataci. Nebezpečí této dehydratace vzniká při hrazení tekutin pitím čisté vody nebo infuzemi glukózy při současném nedostatečném přísunu sodíku. Rovněž může nastat při chronických renálních chorobách, osmotické diuréze, u diabetu mellitu, při poruše centrálního nervového systému, velkých dávkách diuretik, laxativ a dlouhodobě neslané dietě. Projevy jsou téměř shodné s předchozími. Nastává pokles krevního tlaku, snížení kožního turgoru, bolesti hlavy, horečka, zmatenost, porucha vědomí až kóma. Laboratorně klesá osmolalita séra, dochází k hyponatrémii a dále dochází ke změnám obdobným jako v předchozích případech – tj. zvýšení hemoglobinu, hematokritu a totálního proteinu v séru. Terapeuticky dbáme na dostatečný přísun tekutin a solí. Doporučuje se pít málo a často. Parenterálně preferujeme podávání izotonických roztoků s pomalým vyrovnáváním osmolality a elektrolytů.
Důsledky hypohydratace a dehydratace se promítají v řadě onemocnění. Jestliže si uvědomíme, že v důsledku dehydratace dojde ke změnám hustoty tekutin a sekretů v těle, vyplývají z toho i poškození jednotlivých orgánů. Zahuštěním moči dochází k pomnožení bakterií, vypadávání různých nadbytečných elementů do moči. Dochází k infekci močových cest podpořené městnáním v močovém systému při hypertrofii prostaty u mužů a u žen poklesem dělohy. V důsledku déletrvající hypohydratace stav vyúsťuje v nefrolitiázu, tedy vznik ledvinových kamenů. Ke stejným změnám může dojít v oblasti žlučového systému, kde vzniká cholecystolitiáza (žlučové kameny v žlučníku) nebo choledocholitiáza (žlučové kameny ve žlučových cestách). V oblasti gastrointestinálního traktu je důsledkem chronická zácpa, tolik obtěžující seniory. Může přejít v subileózní až ileózní stavy (neprůchodnost střev), což končí zcela zbytečným operačním zákrokem. Dále se mohou vlivem lékové intoxikace objevit dyspeptické obtíže a stav hydratace se tím ještě více zhoršuje. Změny nevynechávají ani kardiovaskulární systém, kde mohou přispět ke vzniku infarktu myokardu či embolie. Zhoršením expektorace (vykašlávání) v důsledku zvýšené viskozity bronchiální sekrece při infektech horních cest dýchacích může dojít snadno k bronchopneumonii (zánět plic). Dehydratace neprospívá ani oblasti centrálního nervového systému, kde dochází především v letních měsících k tranzitorním ischemickým atakám nebo vzniku náhlých cévních mozkových příhod. Hypohydratace v předoperačním i pooperačním období může mít velmi nepříznivý vliv na průběh rekonvalescence, a tím i na větší zatížení následné péče. Návrat do plnohodnotného života se tak může značně prodloužit.
V rámci kvalitní péče o seniory by mělo být samozřejmostí dbát na dostatečnou rehydrataci, a to jak v domácím prostředí, tak během hospitalizace. V ambulantní péči je důležité sledovat příčiny dehydratace (HOLMEROVÁ, 2007), (TOPINKOVÁ, 2005).