Osetrovatelska_pece_v_gynekologii
13.3.1 Onemocnění matky komplikující těhotenství
13.3.1 Onemocnění matky komplikující těhotenství
Raná gestóza
Je specifické onemocnění, které souvisí pouze graviditou. V prvním trimestru se vyskytuje raná (brzká) gestóza, která se projevuje nauzeou, zvracením a často i ptyalismem. Vyskytuje se přibližně u 70 % těhotných žen mezi 4.–8. týdnem těhotenství. Příčina není známa, léčba je zaměřená na zvládání symptomů.
Hypertenze v těhotenství:
Rozdělení:
- Preexistující hypertenze (chronická hypertenze)
- Preeklampsie (Eklampsie, Hellp syndrom)
- Chronická hypertenze se superponovou preeklampsií
- Tranzitorní těhotenská hypertenze
Preexistující hypertenze (chronická hypertenze)
Hypertenze nezávislá na graviditě, vzniká před těhotenstvím nebo před 20. týdnem těhotenství a přetrvává po porodu i šestinedělí. Chronická hypertenze je termín zavedený porodníky, v internistické terminologii existuje pouze termínpreexistující hypertenze, která je buď esenciální (neznáme příčinu) nebo sekundární (jako důsledek onemocnění některého z orgánů, nejčastěji ledvin).
Preeklampsie
Hypertenze v kombinaci s proteinurií, edémy mohou, ale nemusejí být přítomny. Vnik této komplikace většinou po 20. týdnu těhotenství, je vyvolaná samotným těhotenstvím.
Preeklampsie je závažné onemocnění vázané na trofoblast. Incidence tohoto onemocnění se pohybuje mezi 4–8 %. Dvakrát častější výskyt je u prvorodiček oproti vícerodičkám. Při tomto onemocnění, které je specifické pro těhotenství, dochází k multiorgánovému poškození organismu. Postihuje především důležité parenchymatózní orgány (ledviny, játra, mozek, plíce, placentu, krvetvorný systém a cévy). Etiologie není zcela známá, uvádí se řada teorií a rizikových faktorů jako vícečetné těhotenství, chronická onemocnění ledvin, diabetes mellitus, hypertenze, primigravidita. Komplikace jsou závažné, např. eklampsie, abrupce placenty, DIC (diseminovaná intravaskulární koagulopatie), encefalopatie, nefropatie, hepatopatie, intrauterinní růstová retardace plodu (IUGR).
Symptomatologie - hypertenze nad 140/90, proteinurie (v množství vyšším než 300 mg za den) a ev. edémy. Dělíme na lehkou a těžkou formu. Lehká forma: TK 140/90 – 160/110, proteinurie 300 mg až 5 g/24 hodin. Těžká forma: TK 160/110 a vyšší, proteinurie nad 5 g/24 hodin.
Klinicky má žena bolesti hlavy (cefaleu), poruchy vidění, má bolest v epigastriu, může zvracet.
Posun laboratorních hodnot k patologickým (hyperurikemie, zvýšení ALT a AST, hypoalbuminemie, u těžkých forem hemokoncentrace).
Příznaky a laboratorní nálezy nemusí být vyjádřeny všechny.
Diagnostika – v závažných případech je kauzálním řešením ukončení gravidity z vitální indikace matky. V mírných případech je možné pravidelné sledování TK, tělesné hmotnosti, edémů, kontrola laboratorních vyšetření - KO, urea, kreatinin, kyselina močová (zvýšení koresponduje s tíží onemocnění), mineralogram, JT, Hb, trombocyty, hemokoagulační vyšetření, CB, albumin, ELFO, clearence kreatininu, kvantitativní proteinurie. Sledování bilance tekutin, sledování vitality a stavu plodu – UZ (hmotnost plodu, množství plodové vody, stav placenty, flowmetrie), CTG, pohyby plodu.
Obr. 13.3.1.1 Vyšetření v těhotenství
Terapie - v závažných případech je kauzálním řešením ukončení gravidity z vitální indikace matky, v lehkých případech - léčba hypertenze, prevence křečí, vyrovnaná bilance tekutin, včasné ukončení těhotenství.
Eklampsie
Záchvat tonicko – klonických křečí navazujících na preeklampsii a nemajících příčinu v jiné mozkové patologii. V některých zvlášť závažných případech může vzniknout i bez předchozí preeklampsie, či dokonce může chybět i stadium křečí a žena rovnou upadá do kómatu (eclampsia sine eclampsia). Incidence eklampsie je 1 případ na 3800 porodů.
Etiologie - neadekvátně léčená nebo neléčená preeklampsie
Pategeneza - generalizovaný vazospasmus, následná hypoxie a edém mozku
Komplikace - krvácení do mozku, abrupce placenty, rozvoj DIC, selhání ledvin a srdce, edém plic
Symtomatologie – záchvat probíhá v 4 charakteristických fázích:
Prodromální fáze – neklid, záškuby mimických svalů, hlava nachýlená ke straně, silné bolesti hlavy, nauzea, zvracení
Tonické křeče – křeč žvýkacích svalů, apnoe, opistotonus (obloukovité prohnutí trupu), boxerské postavení horních končetin
Klonické křeče – zmítání se v nekoordinovaných pohybech, ruce vykonávají pohyb připomínající bubnování. Může trvat až několik minut.
Kóma – po vymizení křečí, doprovázeno mydriázou zornic, hyporeflexií, prohloubeným dýcháním. Bez léčby se záchvat může rychle opakovat.
Terapie při záchvatu - zajištění dýchacích cest, kyslík, mulem obalená lžíce mezi zuby, zajištění žilního vstupu, Diazepam a MgSO4 i. v., antihypertenzní léčba (infuze s Nepresolem), tracheální intubace a umělá plicní ventilace, permanentní katétr (příjem a výdej tekutin), rychlé ukončení těhotenství (mnohdy i v kómatu) císařským řezem bez ohledu na zralost plodu, kontinuální monitorování, u novorozence obvykle nutná resuscitace a intenzivní péče.
HELLP syndrom
(Heamolysis, elevated liver enzymes, Low Platelet Counts – název odvozen od začátečních písmen anglických názvů jednotlivých příznaků: hemolýza - H, zvýšená koncentrace hepatálních testů - EL, trombocytopenie - LP). Je závažnou komplikací těhotenství vyskytující se jako samostatná jednotka nebo v souvislosti s těžkou preeklampsií. Má typický laboratorní nález. Syndrom vykazuje až 10% perinatální úmrtnost a 3,5% úmrtnost mateřskou.
Etiopatogeneze - podstatou je poškození endotelu cév s generalizovaným vazospasmem, následným multiorgánovým postižením a aktivací koagulace. Příčina poškození endotelu není zcela jasná, existuje několik hypotéz.
Symptomatologie - bolest v epigastriu, nauzea, zvracení, otoky, nárůst hmotnosti, ikterus, hematurie, krvácení do GIT, rozvoj DIC v pokročilém stádiu onemocnění.
Diagnostika – sledujeme laboratorní vyšetření: KO (hemolýza, trombocytopenie), biochemie (zvýšení jaterních enzymů), koagulace a celkový klinický obraz.
Terapie - prioritní je urgentní ukončení gravidity císařským řezem před rozvojem DIC (onemocnění nelze ovlivnit konzervativní terapií, ta je vyhrazena pro poporodní období), v zabezpečení základních životných funkcí, aplikace náhradních roztoků,
úprava hemokoagulace, antikonvulzivní terapie, antihypertenziva, antitrombotická terapie, kortikoidy, ATB, hepatoprotektiva, při rezistenci na léčbu plazmaferéza, event. dialýza.
Preeklampsie superponovaná na preexistující hypertenzi
Zvýšení TK u preexistující hypertenze a vznik proteinurie - nasedají na již probíhající chronickou hypertenzi. Diagnostika, sledování matky i plodu a léčba jsou stejné jako u preeklampsie.
Tranzitorní těhotenská hypertenze
Vyvíjí se po 20. týdnu gravidity bez dalších symptomů. Dochází ke spontánní úpravě krevního tlaku během šestinedělí.